骨质疏松整体护理病历
骨质疏松患者的整体护理
基本资料
**床，罗**，女，82岁，患者因在公交车上跌倒致腰背部疼痛伴活动受限3+天入院，查体见右足背皮肤瘀血约2*2cm，远端血供好，右膝关节无明显肿胀，胸9棘突压痛，右侧第10肋腋部压痛，未扪及明显骨擦感，双下肢感觉正常，右足背压痛，右膝部轻微压痛，上下肢肌力及肌张力正常，腰活动受限伴疼痛，翻身困难。
患者自入院以来，饮食睡眠及小便均正常，大便不易解出便秘，心理状态为焦虑。
目前诊断
1、胸9，腰2椎压缩性骨折
2、右侧胫骨平台压缩性骨折
3、右第11肋骨骨折
4、骨质疏松
阳性检查结果
1、胸椎正侧位片示：（1）胸椎骨质疏松，致多个椎体单纯轻微压缩骨折。
（2）胸椎轻度退行性改变。
2、双源CT示：胸9及腰2椎体变扁，腰2椎体左侧为主呈楔形变。
3、右侧正位片示：右足骨质疏松。
4、下肢动脉超声示：双侧下肢动脉粥样斑。
5、骨密度检查示：骨质疏松。
6、膝关节CT示：考虑骨折改变，双膝关节骨质疏松。
7、小便常规示：红细胞，白细胞，隐血均为阳性。
8、血常规检查示：血沉↑，淋巴细胞↓
治疗
1、密盖息肌注。
2、盖三醇，弥可保，麻仁丸等口服。
3、雪山金罗汉外用，行疼痛护理。
4、超短波，超声波，中频脉冲电治疗等物理治疗。
护理诊断
1、舒适度改变：疼痛与骨折和骨质疏松有关。
2、自理能力下降：与骨折和疼痛有关。
3、排便异常：便秘，与行肠断切除手术和活动减少有关。
4、潜在并发症：与长期卧床有关。
5、焦虑
护理目标
1、缓解疼痛
2、患者能自行行走，完成一些力所能及的事。
3、排便得到改善和恢复。
4、未发生压疮和肺部感染。
5、心理状态得到改善。
护理措施
1、舒适度改变的护理
（1）严格卧床休息，减少活动
（2）遵医嘱予以各种物理治疗方法和疼痛护理，缓解疼痛。
（3）予以密盖息肌注等帮助钙吸收，通过改善骨质疏松以达到缓解疼痛的目的。
（4）交给病人一些在急性疼痛发作时分散注意力的简便方（磨练数字，有节律的呼吸，听音乐或在疼痛加重时增大音量）
（5）向病人讲解非介入性止痛措施：
a，通过搓擦，按摩或热水擦洗背部来促进放松。
b，交一些特殊的放松方法：如缓慢有节奏的呼吸或深呼吸，握紧拳头或打呵欠等
2、自理能力下降的护理
（1）24h留陪伴，帮助病人接受必要的辅助。
（2）与病人一起制定一个短期目标。促进学习的主动性和减少失败。
（3）鼓励病人积极配合治疗，对于病人的进步给予肯定。
（4）将患者常用的物品放在易于拿取的位置，方便患者拿取。
（5）在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动。
（6）指导患者行患肢的主被动运动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。
3、排便异常：便秘的护理
（1）指导患者多进食粗纤维饮食，并介绍含纤维素多的食物种类，讲解饮食平衡的重要性。
（2）鼓励每天至少喝1500~2000ml的水。
（3）按摩腹部，以促进肠蠕动。
（4）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
（5）遵医嘱予以麻仁丸口服，并向病人解释长期服用缓泻剂的不良反应。
（6）记录大便的次数和颜色，形状。
4、潜在并发症的护理
（1）指导协助患者翻身，每2h一次，防止发生压疮。
（2）保持床头平坦以减轻下滑摩擦。
（3）保持床单清洁平整无渣屑，翻身时切勿拖拉拽。
（4）保持骶尾部皮肤清洁干燥，排便后，清洗骶尾部皮肤。
（5）每次改变体位时，注意观察皮肤有无压红，按摩受压部位，并做好记录。
（6）指导患者进行深呼吸吹气球等，防止肺部感染。
（7）指导患者进行有效的咳嗽咳痰及翻身拍背，促进痰液的排除。
5、焦虑的护理
（1）给予心理护理，增强患者恢复的信心。
（2）向病人讲解其他病人恢复的病例，增强患者恢复的信心。
（3）鼓励患者积极配合治疗，通过缓解症状来减轻病人的焦虑。
（4）多与病人谈论轻松愉快的话题
护理评价
1、患者疼痛明显缓解
2、能自行行走，并能完成一些力所能及的事。
3、便秘明显改善，由以前的3~4天一次变为现在1~2天一次，大便性状由
干燥变为软便。
4、未发生压疮及肺部感染。
5、患者能积极配合治疗，对康复出院充满信心。
护理整体病历
护理整体病历 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染 入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖
活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分） 活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评分：9分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分） □躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分） □听力退化（1分）□尿频尿急（1分） □腹泻（1分）□使用助步器（2分） □关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）
护理整体病历
护理整体病历 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质
营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分） 营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）
总评分： 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1分）□使用助步器（2分）□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分） 总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分： 4 分 对疾病的认识：认识
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容： （1）入院病人评估表（即护理病历首页） 病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。 （2）护理记录单（PIO） 是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
内科完整病历范文(完整)
内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史：无。 个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10
护理整体病历
护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质
营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分） 营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评
分： 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1分）□使用助步器（2分）□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分） 总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分： 4 分 对疾病的认识：认识
住院病历质量监控管理制度1
住院病历质量监控管理制度 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 （1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 （2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。 （3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理 二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作
(完整word版)护理病历之对高血压病人的护理
护理病历 对高血压病人的护理(内科) 【病人资料】 陈某，男性，50 岁教师 头痛、头昏、呕吐、烦躁、四肢麻木、语言不清、跛行 2 小时前，病人在驾驶摩托车时突然感到头昏、头痛、四肢麻木，前来我院内科门诊检查，自述语言不清，测血压为( 160/120 mmHg ) ，为进一步诊治，收治入院，入院时走路跛行需搀扶进病房。近2 日感恶心、头晕、失眠、乏力，小、大便尚正常。走路跛行有高血压史8 年，无遗传性及感染性疾病史，子女均健康。 生活习惯与自理程度：有烟酒史20+ 年，生活能自理。 心理社会评估：病人对血压增高缺乏应有的认识，一直未进行过治疗。 身体评估：T:36.8 ℃ P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa (160/120 mmHg )，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部无肿大，无脓性分泌物。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。测：左侧肌力Ⅳ级，右侧肌力Ⅲ级。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb10/L ，WBC5.2x104/L 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：高血压 【护理诊断和护理目标】 ( 一)舒适度的改变 与高血压、颅内压增高、降压药物有关。
1 诊断依据 （1）主观资料：头昏、呕吐。 （2）客观资料：血压：160/120mmHg 。 2 预期目标病人能说出血压升高引起的身体不适的应付机制自述舒适感增加。 （二）睡眠型态紊乱与血压不稳定引起的身体不适、紧张情绪、不适应住院环境有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉入睡困难、易醒、多梦。 （2）客观资料：失眠、乏力。 2 预期目标病人2 内进入正常睡眠。 （三）知识缺乏 与认识能力限制、缺少信息、缺乏指导有关。 1 诊断依据 （1）主观资料：病人主诉有烟酒史20+ 年。 （2）客观资料：一直未进行过治疗 2 预期目标病人2-4 周能说出使血压升高的诱发因素能叙述保持血压稳定的方法能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。 （四）潜在并发症-- 高血压危象 与不按时服药、缺乏良好的饮食习惯、休息不当有关。
护理病历书写基本规范及要求
护理病历书写基本规范及要求 唐山厚德康复医院 主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。 一、护理病历的内涵 （一）护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用
（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。 （四）护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是
内科完整病历范文
内科完整病历范文 内科完整病历范文 入院病历 姓名辛志强工作单位职业 性别男住址上海市凤阳路716号 年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00 婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10:00 籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10:00 民族汉病情陈述者本人 主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄 过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。 呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。 循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
住院病历电子模板大全精
住院病历 姓名:白素贞职业:公务员 性别:女住址:浙江省杭州市西湖区 年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40 民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40 籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 主诉: 进行性吞咽困难3月余。 现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。 个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。 月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。 婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦。 生育史:26岁顺产一子。 家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。 体格检查 T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
完整病历范文
内科 完整住院病历范文
内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
骨质疏松症 课题讲稿
病因 1.特发性（原发性） 幼年型成年型、经绝期、老年性。 2.继发性 ①内分泌性皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症、原发性甲状旁腺功能亢进症、肢端肥大症、性腺功能低下、糖尿病等。②妊娠、哺乳。③营养性蛋白质缺乏、维生素C、D缺乏、低钙饮食、酒精中毒等。④遗传性成骨不全染色体异常。⑤肝脏病。⑥肾脏病慢性肾炎血液透析。⑦药物皮质类固醇、抗癫痛药、抗肿瘤药（如甲氨蝶呤）、肝素等。⑧废用性全身性骨质疏松见于长期卧床、截瘫、太空飞行等；局部性的见于骨折后、Sudecks骨萎缩、伤后骨萎缩等。⑨胃肠性吸收不良胃切除。⑩类风湿性关节炎。?肿瘤多发性骨髓瘤转移癌、单核细胞性白血病、Mast-Cell病等。?其他原因骨质减少、短暂性或迁徙性骨质疏松。 2临床表现 1.疼痛 原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%～80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，弯腰、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体压缩变形，脊柱前屈，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛。若压迫脊髓、马尾神经还影响膀胱、直肠功能2.身长缩短、驼背 多在疼痛后出现。脊椎椎体前部负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2毫米左右，身长平均缩短3～6厘米。 3.骨折 是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。 4.呼吸功能下降 胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。 3检查 1.实验室检查 （1）血钙、磷和碱性磷酸酶在原发性骨质疏松症中，血清钙、磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后数月碱性磷酸酶水平可增高。 （2）血甲状旁腺激素应检查甲状旁腺功能除外继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症者血甲状旁腺激素水平可正常或升高。 （3）骨更新的标记物骨质疏松症患者部分血清学生化指标可以反应骨转换（包括骨形成和骨吸收）状态，这些生化测量指标包括：骨特异的碱性磷酸酶（反应骨形成）、抗酒石酸酸性磷酸酶（反应骨吸收）、骨钙素（反应骨形成）、Ⅰ型
完整住院病历范文
完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区栋单元 联系电话： 电子邮件：无 入院日期： 记录日期： 病史叙述者：本人 主诉：腰痛天 现病史：患者自述天前骑摩托车从米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状.未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳.为求进一步诊治，遂于日入我院就诊，门诊检查示“，椎体压缩性骨折”，收入我科.患者受伤以来精神，食欲及大小便正 常. 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种. 系统查询：、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛. 、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿. 、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降. 、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变. 、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史. 、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤. 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变. 、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等. 、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等. 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟余年，包日，未戒烟. 婚姻生育史：岁结婚，有个女儿，家人均体健. 家族史：否认家族遗传史. 体格检查： ℃次分次分 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合.
骨质疏松症患者的日常注意事项
骨质疏松症患者的日常注意事项 上一篇 / 下一篇 2006-12-16 21:03:22 / 天气: 晴朗/ 心情: 高兴/ 个人分类：骨关节炎/骨质疏松专题 查看( 340 ) / 评论( 0 ) / 评分( 0 / 0 ) 1．多吃含钙丰富的食品：一般认为，钙吸收率为53％的乳制品是补钙最佳食品。以牛乳最好，其次是乳酪、黄油和酸奶等。但有些人讨厌牛奶味道或引起腹泻。讨厌牛奶味道者可试将脱脂乳粉或奶酪粉撒到咖哩、汉堡、煎鸡蛋或稀粥等食品上；或把牛奶倒入酱汤内混合食用。引起腹泻者可少量多餐，且餐后喝温牛奶，或向奶油汤中加入牛奶，使身体对乳糖逐渐习惯，或改喝酸奶和豆奶。另外，晒干的沙丁鱼50克中含有700毫克钙，鲹科鱼、鲐鲅鱼及瑕虎鱼等都富含钙，在体内的吸收率达38％，可作为很好的钙源，但应注意的是这些海鱼含盐分多，应尽量把盐洗掉，痛风患者要少吃。 2．菜肴应荤素结合、低盐为佳：植物性食品与动物性食品含有的营养成分种类不同,营养成分的状态、可吸收性也不相同,菜肴荤素搭配可使摄入的营养成分更均衡。但注意的是，菠菜、蕹菜、竹笋和茭白等含草酸高,草酸可影响钙吸收，在烹饪时宜先在开水中焯一下,使部分草酸溶于水而降低草酸含量。低盐饮食可预防高血压等心脑血管疾病,还可减少钙从尿中的排出，并可避免因其他疾病引发的骨质疏松症。 3．不吸烟和少饮酒：吸烟对骨质影响可能与烟草中的烟碱有关，烟碱能增加骨吸收，抑制骨形成。若每天吸20支烟，25～30年后骨量就会下降8 %～1 0 %。酒精引起骨质疏松的原因是多方面的,主要与抑制成骨细胞功能、影响性激素分泌、干扰维生素代谢及甲状旁腺激素分泌等有关。适量的饮酒可减少骨量的丢失,而过量饮酒则会增加骨量的丢失。在各类酒中，啤酒和蒸馏酒致骨质疏松的作用最明显，而葡萄酒作用不明显。 4．减少咖啡、浓茶及富磷食物的摄入：动物肝脏、碳酸饮料、可口可乐等含磷较高，高磷摄入可导致中等程度的继发性甲状旁腺功能亢进，钙调节激素持续性紊乱,可加速骨质的丢失。过多摄咖啡者骨量减少速度快（但如钙摄取充分,则不受咖啡的影响）。大量喝茶或喝浓茶，会使尿钙排泄增加，还可引起消化道中的钙、蛋白质和其它营养成分难以吸收,因此饮茶要适量。 5．不随意用药：某些药物如强的松、肝素、甲氨蝶呤、甲状腺素、苯妥英钠等对骨代谢有不良影响，用药时要权衡利弊。 6．加强运动（尤其是户外运动）：运动是骨重建的决定性因素,负荷运动可增加骨量，可预防骨丢失，还可改善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒及其不良
完整病例范文
完整住院病例 06级临床2班周士文学号（20065111252） 姓名:杨树广性别:男 年龄:73岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:农民 出生地:湖南保靖住址:湖南省保靖县茶溪村 入院日期:2011-01-12 记录日期:2011-01-12 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉：反复咳嗽咳痰10余年，气促3年，加重伴双下肢浮肿1周。 现病史：患者于10年前每于天气变化或感冒后即出现咳嗽咳痰，咳白色粘痰自服感冒药或去乡医处予抗炎治疗后，症状缓解，但病情反复，以冬春季节多发，每年累计3个月以上，3年前患者症状加重并出现气促，予抗炎治疗方可缓解，1周前患者着凉后再次出现咳嗽咳痰气促，以活动后加重于乡镇医院给予抗炎治疗（具体不详）症状未见缓解，并出现双下肢浮肿、腹胀、食欲缺乏，现在要求入院进一步治疗，患者至发病以来纳差、睡眠欠佳，小便减少，大便正常，体重无明显变化。 既往史：过去体质较弱。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史及接触史，无外伤手术史、无输血史及食物药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 1．呼吸系统：见现病史，无胸痛、盗汗、咯血。 2．循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。 3．消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。 4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。 5．血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 8．关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。 个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，有烟酒嗜好，烟2包/天，酒半斤/天，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住条件一舨。 婚姻史：26岁结婚,配偶健康，夫妻关系和睦。育有一子一女，均健康。 家族史：家族无遗传病及类似病史可询。
儿科整体护理病历
儿科护理病历 【病人资料】 李某，男性，12岁，初一学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 , （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，L.予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (一）恐惧 与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据 (1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。 (2)客观资料：肉眼血尿。 2 预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 （二）排尿异常 与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据 （1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。 （2)客观资料：尿检红细胞满视野。 2 预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。
骨质疏松症患者的健康教育
骨质疏松症 骨质疏松症的症状： 1. 疼痛 原发性骨质疏松症最常见的症症，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。 2. 身长缩短、驼背 多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。 3. 骨折 这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。 骨质疏松症的高危人群 有以下因素者属于骨质疏松症的高危人群：老龄；女性绝经；母系家族史（尤其髋部骨折家族史）；低体重；性激素低下；吸烟；过度饮酒或咖啡；体力活动少；饮食中钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）；有影响骨代谢的疾病；应用影响骨代谢的药物。 积极预防老年性骨质疏松： 骨质疏松症是一种系统性骨病其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而骨折的危险性大为增加，即使是轻微
的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。该病常见于绝经后妇女和老年人。骨质疏松症在骨折发生之前通常无特殊临床表现，因此，预防重于治疗。随着我国老年人口的增加，骨质疏松症发病率处于上升趋势，老年性骨质疏松在中国乃至全球都是一个值得关注的健康问题。 老年性骨质疏松的预防重点在于防止骨质进一步丢失，要保护好脆弱的骨质，就要从日常的生活习惯做起。 1、适当体育运动: 适度的运动有益于肌肉和骨骼的健康，能增进肌肉的张力和弹力，增强骨骼的耐受力，增加骨骼的流血量，使骨骼营养良好，推迟骨骼的老化。老人参加运动要注意掌握好运动量，运动太多、太少都不适宜；并且要注意安全，运动的时间应该选择在光线充足的时段。其次要选择好运动的场地，应以熟悉的环境为宜，不要选择同时有青年人在进行剧烈活动的场所，以免受到冲撞而造成损害。 2、注意合理营养: 钙是骨骼维持强度所必需的要素，富钙食品有助于钙代谢平衡，利于骨矿物质沉积，充足的蛋白质有助于骨基质形成。老年人饮食中钙量常常不足，这与食量减少，食欲差，消化功能减退等因素有关，因此要注意富钙食品的摄入，如牛奶、鸡蛋既能提供优质蛋白，又含有丰富的钙、磷。其他还有绿色蔬菜、豆类及豆制品、鱼虾、海产植物、贝类等。各种维生素的摄入对防治骨质疏松也很重要。 3、防止跌倒:老年人的骨骼因为疏松而变得脆弱，但只要保护得好，
护理整体病历
历 江西中医药高等专科学校 范悦琪 患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40 年余，再发加重半年 体温：C 脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无
是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管
排便：其他压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2 分）活动方式：卧床不起（1 分）营养：不足（2 分） 分） 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄〉75或小于5岁（1分） □老年痴呆（1 分） □躁动、躁狂（2 分） □体位性低血压（1 分） □听力退化（1 分） □腹泻（1 分） □关节僵硬变形（1 分） □肌力下降（2 分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（ □使用降压（各1 分） 总分〉=4分或ICU患者提示为高危人群 对疾病的认识：认识照顾者对疾病的认识：基本了解入院宣教：已完成 方法：讲解 宣教对象：配偶接受能力：能接受 潮湿：潮湿（2 分） 活动能力：完全不能移动（1 分） 摩擦力/ 剪切力：已存在问题（1 总评分：9 分 □意识障碍（2 分） □智力障碍（1 分） □眩晕、头晕、乏力（2 分） □视力退化（1 分） □尿频尿急（1 分） □使用助步器（2 分） □行动不便、步行不稳（2 分） □瘫痪（1 分） 1 分） ■V口ICU （＞4 分） 总评分：4 分
护理整体病历
护理整体病历 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪
患者入院护理评估单 姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染 入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常口腔黏膜：完整 食欲：正常
睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分） 活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分） 营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评分： 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）
□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分） □听力退化（1分）□尿频尿急（1分） □腹泻（1分）□使用助步器（2分） □关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分）□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分） 总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群 总评分： 4 分 对疾病的认识：认识 照顾者对疾病的认识：基本了解 入院宣教：已完成 方法：讲解 宣教对象：配偶 接受能力：能接受