超声介入规范

第十七章 介入超声
第一节 概 述
介入超声是在超声成像基础上发展起来的一门新技术．其主要特点是在实时超声的监视或引导下，针对体内的病变或目标，通过穿刺或置管技术以达到进一步诊断或治疗的目的。介入超声属于微创技术，相当于用一次精确的小手术来替代大手术。因此，对操作医师素质要求较高，须具备良好的超声成像的基础理论知识，较丰富的超声检查临床经验和较全面的临床诊疗知识。须经过正规的培训和严格的考核才能上岗。介入超声技术属于有创操作，应有专门的介入超声室并严格执行无菌操作规范。整个操作过程须有专门人员密切配舍，以保证整个操作过程的顺利完成。
【适应证】
1．诊断性介入性超声
(1)穿刺抽液化验检查。
(2)穿刺抽吸细胞学检查。
(3)穿刺切割组织病理检查。
(4)穿刺或置管后注药行X线造影。
(5)术中介入超声诊断。
2．治疗性介入性超声
(1)抽液(注药或不注药)。
(2)引流(单纯、清洗或加注药)。
(3)药剂注入(乙醇、抗生素、血凝剂、溶血剂、抗肿瘤药及免疫制剂等)。
(4)物理能量导人(射频、微波、核素、冷冻、高强聚焦超声、激光等)。
【禁忌症】
1．灰阶超声显示病灶或目标不明确，不清楚或不稳定者。
2．严重出血倾向者。
3． 伴大量腹水者。
4．穿刺途径无法避开大血管及重要器官者(粗针及治疗性穿刺更列为禁忌)。
5．化脓性感染病灶如脓肿可能刚穿刺途径而污染胸膜腔或腹膜腔。
【术前准备】
1．在穿刺之前，超声医师必须掌握病人的病史和病情，明确穿刺目的，尤其要明确穿刺目
的是诊断性还是治疗性。然后，用超声仪细察病灶或目标，研究穿刺引导是否可行。同时结台具体适应证和禁忌证的规定，确定病人是否适宜做介入超声并通知病人实际情况。
2． 化验与器械
(1)检查血常规和凝血三项。
(2)必要时，检查心功能，肝功能及肾功能。
(3)治疗前1 周停服抗凝剂(如阿司匹林等)。
(4)操作前禁食8h，腹胀明显者应事先服用消胀药或清洁灌肠。
(5)做好病人及其家属的术前淡话，并签署知情同意书。
完成超声引导探头及穿刺针，导管等介入操作器械的清洁、消毒。
3．介人超声室的基本要求
(1)操作间实用面积不<20m2，易于清洁，灭菌，保持低尘，人室换鞋、戴帽、戴口罩。
(2)要求有图像清晰、分辨率高的超声诊断仪，并配备有专用超声引导穿刺探头及引导架。后者于介入应用前须清洁、消毒灭菌。
(3)麻醉设备需备有局麻针、局麻药(皮试)。开展介入治疗的介入超声室宜请麻醉科医师来建立全身麻醉及相关心肺功能监控系统。
(4)针具导管及辅助物品需备有穿

刺针，活检针、导管针，导管、导丝、引流管，自动活检枪、负压吸引器等。
(5)治疗设备需备有激光治疗仪、微波治疗仪、射频治疗仪，高能聚焦超声治疗仪、冷冻治疗仪等。
【检查方法】
l． 患者体位根据病灶或目标所在部位可选取仰卧位、侧卧位或俯卧位。在侧卧位时。须用沙袋等方法维持病人体位稳定。
2． 皮肤穿刺点的选择。用灰阶超声显示病灶或目标后，确定皮肤进针点。
3． 对穿刺区域进行常规消毒铺手术巾。
4．局麻后，用穿刺探头扫描病灶或目标，嘱患者屏气不动后，迅速将穿刺针沿着超声仪屏幕上的引导线穿刺进入预设的穿刺点。
5．根据每例病情的要求具体完成穿刺、活检、抽液引流，注入物或导入能量等诊断或治疗操作。
6． 介入操作完毕后，病人留观l～2h．注意观察呼吸，脉搏，血压以及有无加剧性的疼痛、咯血、尿血等异常表现有可疑异常情况者再用超声观察有无内部出血。
【注意事项】
1．介入超声的突出价值不仅在于微创，更重要的在于定位精确。否则，无论穿刺活检或介入治疗都可能导致失败，高质量的超声显像仪，精确简便的引导穿刺系统以及既掌握理论又具有丰富经验并经过严格训练的超声专业医师，是保证介入超声在临床成功应用的三要素，缺一不可。
2．并发症的预防及处理原则
(1）开展介入超声必需严格掌握适应症、禁忌症。操作者必须事先验证所用超声引导系统的准确性，并且具备了做精确穿刺理论知识和实际经验；在实施介入操作时，若目标不清楚，针尖位置未确定，不宜进行活检或治疗操作。
(2)穿刺操作要求准确、快速，一次到位。禁止针尖显示不清条件下反复试穿。
(3)介入治疗后，必须认真严密观察病情。任何异常情况发生，如疼痛加剧，胸闷憋气，咯血、尿血等，必须认真查清原因，同时给予针对性的有效治疗，情况严重的病例，应及时请内外科及影像科大夫会诊，以明确原因，及时正确处理，同时进行抢救处理。
(4)介入超声室突发急症抢救主要有三类：内出血，过敏反应及迷走神经反射性心动过缓，针对以上情况先准备好复苏(基础生命支持，输液、纠正休克、止血及抗过敏等急救的设备条件及药物准备与工作人员的训练。
第二节 超声引导穿刺细胞学检查和组织学检查
一．细针抽吸细胞学活检
【适应症】
1． 经影像学检查发现腹部肿物或病变，需进一步确定其性质为良性或恶性者。包括肝、胆、胰、肾等内脏实性肿物，以及位于腹壁腹膜和腹膜后性质不明的肿物。
2．经影像学检查发现的位置浅表的胸部肿物，需进一步确定其性质为良恶性者。包括周围

型肺肿瘤，胸壁和胸膜肿物或病变。
3．经影像学如超声等证实的浅表部位的肿物，如甲状腺肿物、颈部其他肿物，肿大的淋巴结、转移性肿瘤等。
4．原因不明的含液性病变，如不典型肝肾囊肿，血肿和可疑脓肿，治疗前需明确其性质者。
【禁忌症】
1． 具有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低。
2． 位于肝表面较大的癌肿、血管瘤、包虫囊肿，而且穿刺针无法通过一段正常肝组织进入病灶者。
3． 肾上腺肿瘤疑为嗜铬细胞瘤或异位嗜铬细胞癌者。
4．影像学检查疑为动脉瘤的囊肿。
5．穿刺针途经可能损伤邻近重要器官，如：肺和腹部大血管者。
6．急性胰腺炎发作期。
7．中等量以上膜水。
8． 体质过度衰弱和气喘、咳嗽等难以合作者。
【术前准备】
1．实时超声诊断仪，一般采用扇扫或小凸阵探头，附加超声导向装置，也可采用普通凸阵探头或线阵探头，附加导向装置。胸膜部采用3~5MHz，浅表部位宜采用5~7MHz以上的探头。
2．穿刺针采用20~23G带针芯的细穿针(Ciba针)．针长15cm、18cm、20cm，根据需要选择。
3．引导针选用18G针．长7cm。引导针仅用于穿刺胸腹壁软组织．不进入胸腹腔，用于防止细针偏向或弯曲，也可减少沿针道的污染。
4．有出血倾向的患者应查血小板计数和出血时间、凝血时间或凝血酶原活动度。
5．患者禁食8～12h。
6． 向患者做必要的解释，说明局麻、穿刺等步骤，消除紧张情绪。
【检查方法】
l．患者一般取仰卧位，亦可根据病灶穿刺部位选取侧卧位或俯卧位。
2． 先用普通探头扫查，初步确定穿刺点，用色笔做好皮肤标记。
3．对穿刺区域进行皮肤常规消毒，铺消毒巾，换用已消毒的穿刺探头(或将探头用无菌乳胶套覆盖，套内探头表面涂耦合剂)，再次确定穿刺点和穿刺角度，将穿刺导向线对准穿刺取样目标，估测穿刺深度。
4．1％利多卡因溶液5ml对皮肤，胸腹壁肌肉、胸膜或腹膜逐层浸润麻醉。
5．在局麻部位，将带针芯的引导针刺入胸腹壁软组织(勿刺破胸膜或腹膜)。然后，重复用消毒探头及导向器瞄准穿刺目标，注意初步固定探头和导针穿刺方向。
6．取出导针针芯，通过导针插人穿刺针，穿刺针尖勿穿透胸腹膜。
7．当屏幕上目标显示最清晰时，嘱患者屏住呼吸，将引导针对准目标并充分固定探头与穿刺角度。将穿刺针迅速推进，直至针尖强回声进入病灶或肿块边缘预定的穿刺位置。
8．拔除针芯，接上5ml注射针管抽吸。在保持负压的条件下，使针尖在病灶内小幅度上下提插3～4次，解除负压并迅速退针。嘱患者自由呼吸。
9．迅速将抽吸物推置于玻片上，

用推片法将抽吸标本均匀涂片。立即用95％乙醇固定，染色后显微镜观察。
10．为保证取样标本的阳性检出率，降低假阴性率，需重复进针穿刺和上下提插动作，取样3～4次。抽吸过程中，针尾"一旦见红"(少量血性液体)，立即停抽针，以防标本被血液过分稀释。
【注意事项】
1．严格掌握适应证，穿刺术前核实有无出血倾向等有关检查。
2．患者接受穿刺前，必须由其本人或委托的监护人对超声引导穿刺申请单表示同意并签字(注：申请单上必须开列可能产生的并发症，如出血、感染等)。
3．穿刺点和穿刺途径的选择原则是，病灶离体表最近，又能避开其他重要脏器．如；胆囊、胆管、胰腺、肺下缘、肝下缘和大血管。
4．严格注意无菌操作。
5．上腹部肿物穿刺过程中，嘱病人屏气不动，尤其注意避免咳嗽和急剧的呼吸运动。
6．对于较大肿物尽可能在其周边开始取样，避开肿物中心坏死液化区，提高肿瘤细胞的检出率。
7．穿刺完毕后病人需休息1～3h，按穿刺脏器不同进行术后护理。例如：肝、肾活检后，按肝肾穿刺常规进行术后护理。
8．向患者本人或家属交代可能发生的延迟并发症，以便及时向医生报告并及时处理。
二．组织学穿刺活检
【适应证】
1．经影像学检查发现的腹部肿物或局限性病变，需明确其病理组织学诊断者。
2．前列腺肿物或其他病变。
(1)前列腺特异性抗原pSA显著增高。
(2)直肠指诊发现前列腺硬结，或指诊阴性仍不能排除前列腺癌远处转移者。
3．临床内科、儿科、肾病科医师送检的肝肾实质弥漫性病变，需明确其病理组织学诊断者。包括肝活检(肝硬化、慢性肝炎、非均匀性脂肪浸润、硬化与弥漫型肝癌鉴别、肝糖原贮积症)和肾活检(肾病、肾炎的诊断与分型，不明原因的血尿、高血压等)。
4．浅表器官肿物病理组织学诊断。包括：颈部和甲状腺肿物、浅表淋巴结肿大、乳腺肿块等。
5．经CT或超声检查证实的位置表浅的胸部和纵隔实性肿物，如：周围型肺肿物、胸膜肿物、胸壁肿物，前纵隔或后纵隔实性肿物等。
【禁忌证】
1．具有出血倾向和凝血机制障碍者。
2．中等量以上膜水。
3．严重阻塞性黄疸。
4．一般情况差，恶液质、心肺功能不全或检查难以合作者。
5．位于肝包膜下较大的肝癌和血管瘤，穿刺针无法先通过一段非肿瘤的肝实质者。
6． 疑为肾上腺嗜铬细胞瘤者。
7．穿刺途径难以避开肺、胆囊、肝外胆管以及大血管者。
8．胰腺炎合并胰管扩张者宜谨慎。
【术前准备】
1．超声诊断仪一般采用扇扫或小凸阵探头，附加导向装置。也可采用普通凸阵探头或线阵探头，附加导

向装置。胸腹部采用3~5MHz，浅表部位宜采用5～7MHz以上的探头。经直肠前列腺活检，采用5~9MHz端射式腔内探头。
2．备手动负压抽吸式"配套活检针"，如Sure-cut针或Sonopsy-C1针。有
16G、18G、21G、22G、23G之分。通常选择21G(细针组织学活检)和18G(相对粗
针活检)，后者有被自动活检取代的趋势。
3． 备自动活检装置(活检枪)，配以专用的内槽式切割针。有14G、16G、18G、20G。通常选用18G(相对粗针)和20G(细针)。
4．引导针，原则上选择比活检针略粗一些的针管，例如18G活检针需用16G引导针，20~23G活检针可用18G引导针。
【检查方法】
1．患者一般取仰卧位，或根据病灶穿刺部位选取侧卧位或俯卧位。
2．先用普通探头扫查，初步确定穿刺点，用色笔做好皮肤标记。
3． 对穿刺区域进行皮肤常规消毒。
4． 铺消毒巾，换用已消毒的穿刺探头，再次确定穿刺点和穿刺角度，将穿刺引导线对准穿刺取样目标，估测穿刺深度，用1％利多卡因溶液5ml对皮肤、皮下、胸腹壁肌肉、胸膜或腹膜逐层浸润麻醉。
5． 在局麻部位将带针芯的引导针刺入胸腹壁软组织(勿刺破胸膜或腹膜)，然后重复用消毒探头及导向器瞄准穿刺目标，注意初步同定探头和导针穿刺方向，
6．取出导针针芯，通过导针插人穿刺针，穿刺针尖勿穿透胸腹膜。
7．当屏幕上目标显示最清晰时，嘱患者屏住呼吸，将超声引导线对准目标井充分固定探头与穿刺的角度。将穿刺针迅速推进，直至针尖强回声进入病灶或肿块边缘预定的穿刺位置。
8． 手动负压抽吸，以肝穿刺为例。提拉配套活检针的针栓后，在患者屏气条件下，迅速将针推入肿块内2~3cm，停顿1～2s，然后旋转360度退针，将标本置入10％福尔马林溶液中固定，准备送病理检查。如此重复取材2～3次。
9．自动活检，以肝穿为例。将配以专用活检针的自动活检装置，在患者屏气条件下，迅速进针直至肿块边缘，立即掀按扳机，"枪响退针"。患者可以恢复自由呼吸。将标本置于10％福尔马林溶液中固定，准备送病理检查。如此重复取材2～3次(注：前列腺活检可能多达4～6次)。
【注意事项】
1．严格掌握适应证，穿刺术前核实有无出血倾向等有关检查，
2．患者接受穿刺前，必须由本人或委托的监护人对超声引导穿刺申请单表示同意并签字(注：申请单上应注明特定脏器穿刺活检可能产生的相应的穿刺并发症，如：出血、感染、气胸、咯血、血尿、便血、血精等)。
2． 穿刺点和穿刺途径的选择原则，以肝穿刺为例。病灶离体表最近，又能避开重要脏器，如：胆囊、胆管、胰腺、肺下缘、肝下缘和大血管。
4．严格注意无菌操作。
5． 上腹

部肿物穿刺过程中，嘱患者屏气不动，尤其注意避免咳嗽和急剧的呼吸运动。
6．对于较大肿物尽可能在其周边开始取样。避开肿物中心坏死液化区，提高肿瘤细胞的检出率。
7．穿刺完毕后病人需休息l～3h再离去，视穿刺部位而定。例如：肝、肾活检后，按肝肾穿刺常规进行术后护理。
8．向患者或家属交代术后注意事项和可能发生的延迟并发症。一旦发生，应及时向医生或医院报告以便及时处理。
9．自动活检法不适合于含液体为主的肿物，也不适合对真皮和质地很坚硬的高度纤维化、钙化的肿物活检(避免针的前端弯曲)。
第三节 超声引导穿刺治疗
【适应证】
1．浆膜腔(胸膜腔、腹膜腔、心包腔)积液或积脓。
2．>5cm单纯性肝囊肿伴有临床症状者。
3．>5cm单纯性肾囊肿伴有临床症状者。
4．胰腺囊肿(以慢性假性囊肿为主，急性胰腺炎产生的假性囊肿应观察6周以上，对迅速增大需抽液减压者)。
5．肝脓肿。
6．腹部脓肿。
7．3～5cm(<3cm为佳)肝癌经皮穿刺乙醇治疗。
8．阻塞性黄疸临床需要进行胆管穿刺置管引流者。
9．超声导向肝癌微波治疗。
10．超声导向肝癌射频治疗。
11．其他疾病的适应证，可在医师建议下，由医患双方协商决定。
【禁忌证】
1．超声检查未能证实上述病变或声像图显示不清者。
2．肝脓肿液化前期或液化不充分者。
3． 严重出血倾向，出血、凝血机制障碍者。
4．对乙醇过敏者，不能用乙醇进行硬化治疗。
5．虽有浆膜腔积液，但积液量极少者(心包腔积液暗区宽度在0．5cm以下者)。
6．肝囊肿其囊腔与胆道有交通者。
7．重度黄疸伴肝功能衰竭倾向以及有明显肝硬化伴大量腹水患者，肝脏不宜进行超声引导穿刺治疗。
8．合并其他严重疾病，患者一般情况差，或患严重心、肺疾病，精神高度紧张不合作者，及治疗中需呼吸配合而患者难以配合者。
9 ．恶性肿瘤全身已多处转移者宜谨慎。
【检查方法】
l．浆膜腔积液腔内积液量大，穿刺治疗不需要超声引导，积液量少或呈包裹性以及穿刺有困难者，临床需借助超声引导穿刺抽液治疗，其方法及程度如下：
(1)患者取坐位(腹膜腔探测也可取卧位)先在患侧常规穿刺部位探测，确定有否积液，测量积液厚度，大体估计积液量多少。借助引导线确定穿刺途径与穿刺点，并在体表做好标记。常规部位探测不到积液，可根据临床提供的资料，在其他部位探测定位。
(2)常规消毒、铺洞巾。
(3)超声医师藏消毒口罩、帽子、手套。
(4)穿刺探头若事先已消毒可直接取用，也可在使用当时用表面消毒剂涂擦，再装配消毒导向器，在进行以上程序中严格执行无菌

操作。
(5)探测时应用消毒耦合剂或灭菌生理盐水代替，右手持探头，左手操作仪器，与术者共同确认途径及穿刺点。
局部麻醉(常用1％～2％普鲁卡因或利多卡因)。
(7)在实对超声图像监视下，让患者在平静呼吸状态下，暂停呼吸，借助穿刺引导线，迅速将针(18～20G，1.2～0.9mm)刺入，同时注视图像上穿刺针方位，到达目标(积液腔)后，可嘱平静呼吸。开始抽液后，抽液全过程宜尽量使针尖保持在积液中心部位，观察液量减少的情况，及时向术者通报，密切配合术者要求。
留取标本送检。
(9)积液抽尽后或术者决定终止抽液时可拔针，针眼局部消毒加封。
(10)穿刺后应注意患者反应及一般状况。心包腔穿刺治疗，需有专人观察，测量脉搏等措施。
(11)浆膜腔积脓，在抽脓后是否需冲洗或注入药液由临床专科医师决定。
2．肝、肾囊肿或脓肿穿刺治疗
(1)确定病灶位置，大小等。借助穿刺引导线确定穿刺途径，穿刺点在体表做好标记。
(2)～操作方法和程序与上述"浆膜腔积液"中(2)～相同。
(9)单纯性囊肿囊液抽尽后，可注入无水乙醇，注入量一般为抽出液量的1/5～1／4，最大量不宜超过50m|，注入后在囊腔内保留5min，抽出弃之，再注入5ml保留在腔内。
(1 0)脓腔冲洗、注药：脓肿患者抽脓后，可用无菌生理盐水反复冲洗，冲洗后腔内可注入药液，药液种类、剂量应根据脓肿性质等病情决定，必要时也可在超声导向下置管引流。
(11)退针时，可用少量麻药边退边注，尤其在肝包膜外，可减轻乙醇外溢刺激而引起腹痛。拨针后，穿刺点局部消毒加封。
3．．胰腺囊肿 穿刺治疗针选用20～22G(0.9～0.7mm)，囊内有感染或积脓者可进用18～20G(1.2～0.9mm)，穿刺途径在上腹部应注意避开肝、胆、脾及大血管。其他操作方法和程序与上述"浆膜腔积液"中(2)～(9)相同。诊断不明确或疑诊胰腺囊腺癌者，抽吸液体应涂片做细胞学柱查，并防止囊液外露至腹腔。
4． 无水乙醇治疗肝癌
(1)确定病灶位置、大小、数目，借助穿刺引导线确定穿刺途径，摆好穿刺体位。标记穿刺点，训练患者呼吸配合动作。
(2)～操作方法和程序同"浆膜腔积液"。
(7)在超声图像监视下，借助引导线穿入诱导套针(18G、50mm长)，嘱患者在平静呼吸状态下，暂停呼吸。迅速沿诱导套针刺入乙醇注射针(2lG，150mm长)到位后可嘱恢复平静呼吸。
注视穿刺针刺入病灶中央区，如未能到位，可退出后适当调整穿刺方位。
(9)实时超声可观察到注射乙醇后在瘤体内弥散声像，可酌情由深至浅或变换方向注射．尽可能使其弥散至整个瘤体。
(10)乙醇注射剂器以瘤体直径估计，每次量大体上以每1cm瘤体直径

注射1ml。 3～5cm瘤体一次注射量约2~5ml，根据患者状况，间隔7～lO天注射一次或每周l～2次。4～6次为一个疗程，疗程总量约20～30ml左右，疗程次数及大肝癌的治疗，可根据具体病情决定。
(11)退针，预防乙醇外溢于针道，造成退针后腹痛，可边退边注人少量麻药。
(12)术后可留室观察l～2h，首次治疗或术后反应明显者，可留院观察一天。离院时，顶约复查和再次治疗时间。
5．阻塞性黄疸胆管穿刺置管引流(PTCD）
(1）根据临床要求，明确引流目的，超声检查了解扩张胆管情况，通常选择左支主干、左外上支外下支、右外下支或右肝管，借助穿刺引导线确定穿刺途径，在体表做好穿刺点标记。
(2)～操作方法和程度与前述"浆膜腔积液"中(2)～相同。
(7)超声引导穿刺置管引流(PTCD)。皮肤穿刺点用消毒尖头手术刀切一小口(约3mm)，让患者在平静呼吸状态下，暂停呼吸，在实时超声监视下，迅速将带有塑料套管的穿刺针(17G或18G)沿穿刺引导线刺入肝内至扩张胆管目标处，拔出针芯可见胆汁外溢，把导丝自针孔
引入目标胆管，再将套管向前推进，到位后，退出穿刺针和导丝，并将引流管缝扎固定于皮肤。术后引流、清洁、监护由临床科室管理。
【注意事项】
1．声引导穿刺治疗是一种微创治疗方法，方法简便、安全、经济、痛苦少，对部分疾病具有较高疗效。微创治疗是当代医学发展的趋势，应推广使用。
2．穿刺治疗前应了解病史(包括麻醉药品、酒精等过敏史)及治疗目的，诊断应明确，审核是否适应进行超声引导穿刺治疗。
3．治疗前应作出血、凝血时间及凝血酶原时间测定，进行血小板及血常规检查及一般体检项目(包括血压、心率测定)，必要时应检查EKG及肝、肾功能．
4．若患者同时有其他感染性疾病或严重咳嗽者，应在治愈后，再择期进行穿刺治疗。
5．准备好必需的器具如：消毒穿刺包、导向器、针具、导管、穿刺探头等；治疔盘和药品配备(包括无水乙醇、麻醉药、生理盐水等．并备急救药以防万一)，检查药械是否齐全，仪器与参与人员均应在治疗前充分作好安排，因此穿刺治疗需预约日期进行。
6．穿刺治疗用乙醇可选用浓度95％以上医用纯乙醇；或浓度为99．5％以上的医用分析醇。
7．穿刺治疗有微小创口，全过程必须遵守无菌操作。
8．治疗前，一般不必严格禁食，可食少量清淡半流质食物。
9．选择穿刺途径时注意避开血管及目标以外的胆道与脏器。
10．治疗前应让患者或其亲属知情，了解疾病诊断，治疗目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生的不适症状、并发症及意外情况等。让患者或其亲属充分考虑，要明确

表示同意接受治疗，并需履行协议签字。
11．医务人员应对患者高度负责，严格遵守各项操作规程，对精神紧张患者。应帮助消除紧张心理，必要时可给适量镇静剂。穿刺中要求呼吸配合者，事先应加以训练。
12．治疗后一般留科室观察片刻至两小时。无不适可离院。必要时，可留院观察l天。离院患者应就近休息，并互告联系方式，嘱次日来院超声复查并预约再次治疗或随访日期。治疗结束后，术者应及时记录治疗过程、患者反应等资科。
13．超声引导穿刺治疗除上列适应证外，尚有对甲状腺肿物、肝包虫囊肿、卵巢囊肿等穿刺治疗以及一些具有专科特色的穿刺治疗项目。这些项目有经验单位可根据实际情况开展，一般由医师建议下，让患者充分知情，并表示同意，方可在协议签字后进行。
第四节 肝肿瘤介入性超声治疗新技术
近年来，超声指导下的肝肿瘤介入治疗发展很快，开展较多的有：①超声引导射频消融治疗；②超声引导微波冶疗；③高能聚焦超声刀。但需指出，目前，这方法仅在某些有条件的医院开展，本节将简要介绍前两者的应用情况。
一、超声引导射频消融治疗肝肿瘤
射频消融术(RFA)产生的热消融灶是通过发射,460kHz左右的高频电流而产生的，在超声引导下将15G电极针刺入肿瘤内，推开内套针，其顶端有7～9根细电极针呈伞状展开，通电后电极针电场内的组织发生离子震荡、摩擦生热>100C并传导至周围组织，产生一个球形消融灶，使肿瘤组织干燥凝固坏死而达到治疗效果。
RFA为不能手术切除的原发性肝癌和化疗、放疗疗效差的转移性肝癌提供了有效而安全的微创治疗手段，对早期肝癌更能取得与手术切除相似的效果。重视规范化治疗方案和操作技术，有助于提高RFA治疗肝肿瘤疗效。
【适应证】
目前，多数研究者将射额消融用于不宜手术切除或不能耐受手术或拒绝手术的患者。但小肝癌一般能取得更好的疗效。
适应证为：
1 肝癌单发肿瘤≤6. 5cm，或2～3个肿瘤，最大病灶<6cm。
2．肝肿瘤位置不佳或位于两叶或侵犯大血管，不适宜手术切除者。
3．肝脏多发转移癌，肿瘤数目少于5个，最大肿瘤直径<3～4cm；肝内单发转移癌在原发癌手术切除前治疗。
4．患者不能耐受全身化疗或局部其他治疗、放疗疗效不显著者。
5．≤2cm的微小肝癌前病变。
6．肝脏肿瘤切除术后复发者。
【禁忌证】
1．弥漫型肝癌合并癌栓。
2．严重全身衰竭或抵抗力下降(白细胞<3×10，9／L)。
3．伴活动性感染者。
4．凝血功能障碍(血小板<50x10，9／L，出凝血时间延长)未纠正期。
5．装有心脏起搏器者及严重的大动脉瘤患者应慎重，必

要时应在专科医生监护下进行。
【术前准备】
1．对患者进行体检，询问病史，有心脑血管疾患及糖尿病者需了解病情，做好用药准备。
2．术前做增强CT检查，确定病灶大小、部位、数目。
3．肝功能及血常规、AFP或CEA等检查。
4．充分向患者介绍解释治疗过程、并发症等，征得患者及家属同意认可并签字。
5．患者空腹6h以上，行镇痛安定麻醉及局麻，以便患者更好配合。
6．建立静脉通道，滴注液体，并便于给药。
【检查方法】
1．对照CT检查结果行超声多切面扫查，测量肿瘤最大径。
2．根据肿瘤大小制定治疗方案和消融模式、程序。
3．用5．0cm伞径治疗>3．5cm肿瘤，须行多点重叠消融。
4．充分局部麻醉从皮肤至消融区肝被膜(1％利多卡因lOml)。
5．超声引导下，把针刺入定位点并推开内套针，通电开始消融。
6．用探头从多方向、多部位观察电极针在肿瘤的位置，以便及时纠正补针。
7．为防止治疗中微气泡强回声干扰，常先做深部或近膈区域的病灶，并按治疗方案完成消融数目。
8．达到消融的温度和时间后，收回内套针，设置针道温度达80℃左右即可缓慢拔针。
9．按治疗方案进行逐个病灶消融，完成肿瘤及安全范围的整体消融灭活治疗。
l0．治疗完毕后常规超声扫查，观察肝周及腹腔内有无积液、积血，以便及时发现并处理并发症。
【注意事项】
l．需消融治疗的病灶应有明确的病理学诊断或相应可靠的其他影像学诊断，如肝癌切除术后复发灶经CT增强检查证实。
2．肿瘤较大或血供丰富者先行TAE栓塞、阻断血供，继行RFA治疗，可获得较满意疗效。
3．消融范围须超出肿瘤周边0. 5～1.0cm正常肝组织，以确保肿囊消融灭活。降低局部复发。
4．贴近膈顶部小肿瘤超声定位较困难，也易灼伤膈肌，必要时开腹术中RFA更为安全彻底。
5．外生性肿瘤或贴近消化管肿瘤布针时须谨慎，防止灼伤消化道并发肠瘘。
6．肝表面肿瘤治疗开伞时动作要轻缓，注意不要推挤提拉，以防肝表面撕裂：避免在一个针眼多次进针以减少瘘道形成等。
7．手术中应观察血压、脉搏、呼吸等生命体征。
8．术后留观l～2h，无不适可出院，3h后可进清淡半流食。
9．术后一个月行CT、MRI检查或超声造影检查，判断肿瘤有无活性，以后每三个月检查一次，发现复发及时补充治疗；注意肝肾功能检测，积极采取适当的综合治疗(包括TAE、化疗、中医中药保肝等)。
10．术后一般有轻度腹痛和发热<39℃，注意观察并向患者事先充分说明
二、超声引导微波治疗肝癌
超声引导微波凝固治疗技术是20世纪90年代发展起来的一门新技术。超声显示肿瘤后，将

针型微渡电极精确插入，辐射微波，组织升温达54～60℃，使蛋白凝固细胞坏死。根据超声显示肿瘤的三维结构特征，将有效微波热场准确覆盖于整个肿瘤，则一次微波治疗即造成整个肿瘤完全凝固坏死。由于微波使生物组织致热效应是离子加热及偶极子加热的综合效应，故升温效率高、速度快，凝固区组织坏死均匀、彻底。并且无放疗、化疗的不良反应。目前，主要用于肝癌的介入治疗，并可采用经皮或术中两种凝固方式。该项技术的操作者必须经过正规学习与严格训练。
【适应证】
微波凝固治疗的适应证较广。为了达到根治的目的，应遵循基本原则如下：肝内肿瘤不超过3个，肿瘤直径≤5cm，无血管内或远处转移灶，肝功能为Child A级或B级。对于中、晚期肝癌病人的较大或巨块型肿瘤，微波可作为一种有效的减小肿瘤手段以达到减轻痛苦、延缓发展、延长生命的目的。
具体的适应证主要是：
1．原发性肝癌。
2．肝转移癌特别对不能手术切除的患者。
3．肝癌术后复发及肝内转移者。
【禁忌证】
1．严重凝血功能障碍：血小板<50×109／L，凝血酶原时间>25s，凝血酶原活动度<40％。
2．大量腹水。
3．肝功能Child C级。
4．肝癌弥漫浸润型并肿瘤结节显示不清者。
5．肿块位置较高为肺底所遮盖，无适宜的穿刺途径者。
6．肿瘤在肝门区靠近l、2级肝管或胆囊，或在肝下缘靠近胃肠道者，若无法避免损伤以上结构者，应视为禁忌。
【术前准备】
1．器具(1)高质量灰阶超声仪或彩超仪并带穿刺探头及引导器。
(2)微波凝固治疗仪，频率2 450MHz，输出功率20～80W连续可调。
(3)针型微波辐射电极，具耐热、防粘特性。
(4)微波电极引导针，14G，表面需经绝缘，隔热和防粘处理。
(5)热敏电阻测温针20G，治疗中测温用。
2．患者
（1）治疗前患者检查肝功能、血小板、凝血酶原时间和活动度。
(2)糖尿病者测血糖，药物控制血糖降至基本接近正常。高血压病人应控制血压至接近正常水平。
(3)50岁以上病人应查肝肾功能，做心电图和×线胸片检查，
(4)治疗当日病入禁食、水8h，建立静脉通道。经皮微波治疗可在局麻和静脉麻醉两种条件下进行，但即使局麻也应加用基础麻醉镇静剂和止痛药。可肌注地西泮(安定)10mg，哌替啶10mg。
【检查方法】
l．首先，超声显示肝肿瘤的位置确定皮肤穿刺点，并摆好病人体位。
2．对手术区常规皮肤消毒，铺无菌巾。用无菌穿刺探头显示肿块，确定电极应置入的位置及深度。
3．麻后，尖刀破皮，在超声引导下用14G引导针经皮穿刺到达肿瘤预定的靶点，拔出针芯后送入微波电极至引导针尖端，后退引导针，

露出微波电极前端至少3. 7cm。
4．微波电极及测温针置入后可给予静脉麻醉，随即启动微波仪治疗。
5．治疗凝固范围须超过肿块外缘5mm。对<2cm的肿块，一般将微渡电极置于其中心，一次辐射即可凝固灭活。对于>2cm肿块。根据肿块大小，须置入多根微波电极，用多点组合高温热凝固整个肿块。
6．根据不同需要，输出功率选用范围40w至60w，作用时间为300～600s。
【注意事项】
1．准确地穿刺引导微波电极置入预定的肿瘤部位是保证疗效的关键。要求操作技术熟练加患者呼吸动作的配合。
2．微波电极引导针为14G粗针，穿刺发生偏差后，禁止反复试穿刺，正确的做法是，只要引导针进入了肿块区，应置入微波电极并启动微波辐射，造成组织凝固。然后，针对所缺部分，再穿刺置入电极并辐射微波，达到对整个肿块的灭话。
3．导针穿刺肝脏后拔出针芯若发现出血，或是发现肝被膜下出血时，应立即置入微波电极并启动微波辐射直至出血停止。
4．滋养血管较丰富的肿瘤，先用高功率微波(70～80W)凝固阻断肿瘤滋养血管，其后再用微波治疗肿瘤、将显者提高热凝固疗效。
5．邻近大血管的肿瘤部分，因血流散热，升温难以达到凝固时，可加大功率或多点补足能量以保证凝固效果。
6．微波治疗时，注意保护肝门部1、2级肝管、邻近肝脏的胃肠道，以及与肿块相邻的皮肤。
7．在达到肿瘤完全凝固灭活的同时，应尽可能减少对周围肝组织的损伤。
8．微波治疗后应定期随访。判断疗效的方法与指标是，声像图上肿块的大小、回声及血流改变，CT及MRI增强扫描及甲胎蛋白检测，必要时再活检。