3例椎间孔镜下髓核摘除术失败原因及对策分析
3例椎间孔镜下髓核摘除术失败原因及对策分析
【摘要】目的总结椎间孔镜下髓核摘除术失败的原因，探讨相应对策。方法：回顾分析2012年6月-2015年8月，我科实施的80例椎间孔镜下髓核摘除术的病例资料，其中有3例失败，中转为开放性手术的患者，通过分析其失败原因，制定相应的对策。结果：手术失败原因分别为：出血、疼痛及硬膜外高压。结论：通过分析手术失败的原因，制定相应的对策，能更好的指导临床工作，避免类似情况的发生。
经皮椎间孔镜下髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的最微创的手术方法，由于其具有创伤小，恢复快，临床效果优良等特点【1-3】，目前正得到越来越多的骨科医生及患者的关注。同时因为术野暴露小，操作空间有限，该手术方式对术者专业技术水平要求较高，需要具备良好的立体空间思维，学习曲线陡峭【4】，临床中亦不乏手术失败，中转为开放性手术的实例。通过分析失败原因及制定相应对策，将更好的指导临床工作。自2012年11月-2015年8月，我院共计开展椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者80例，其中有三例镜下手术失败，中转为开放手术，现总结如下，以供同道借鉴。
一资料与方法
1.1一般资料：自2012年11月-2015年8月在我院由同一
组手术医生实施的椎间孔镜下髓核摘除术，共80例，男44例，女36例，年龄范围为22-64岁（平均42岁），病史从3月-10年不等。所有病例术前都行CT/MRI/X片确诊，影像学检查与临床症状，体征相一致，正规保守治疗3月无效，术前常规血液检查，影像学检查无明显手术禁忌。
1.2手术器械：采用德国 Joimax 公司生产的THESSYS 脊柱椎间孔镜手术系统。
1.3 术前影像学检查：常规行CT/X/MRI检查，明确椎间盘突出的严重程度，确定椎间孔形态，椎间隙高度，排除合并严重狭窄及不稳，制定穿刺策略。
1.4手术方法：局部麻醉，健侧卧位，C臂机透视定位，穿刺成功后，扩张软组织，环锯扩大椎间孔，置入工作套管，接入内窥镜系统，取尽镜下所见突出物，充分松解神经根，松解范围：头端至出口根；尾端至侧隐窝。无明显出血后退镜，缝合切口。术后六小时后在腰围辅助下可适当下地活动，第二天开始功能锻炼。
二结果
手术成功77例，失败三例，病例一：70岁女性，L4/5椎间盘突出，病史14月，术中出血较多，热凝止血失败，导致血盲，改为后路开窗治疗，手术失败原因为出血。病例二：49岁男性，L5/S1突出，病史6月，置入工作通道过程中出现剧痛，无法继续手术，二期改开放手术治疗。失败原因考
虑为疼痛。病例三：65岁女性，Le4/5椎间盘突出，病史16月，术中出现颈痛，颈强直的颅内高压表现，对症治疗后无好转，二期改为开放性手术。失败原因考虑为持续硬膜外高压导致的颅内高压。以上病例经开放性手术治疗，术后恢复良好，愈后满意。
三讨论
3.1出血由于椎间孔镜下手术视野小，操作范围有限，一旦发生无法控制的出血将严重影响手术操作，甚至终止手术，术中出血的主要原因有以下几点：①医源性损伤椎管内外血管；②患者基础条件的影响，包括术前是否服用活血药物，是否合并严重的骨质疏松，有无凝血功能减退等。③术者止血技能的熟练程度。目前采用的镜下止血方法有：①双极射频热凝止血。椎管及椎间孔内的静脉丛出血可用双极射频烧灼止血，不但其精确有效，而且不易损伤神经[5]，操作过程中注意不能急于求成，因由浅入深，逐层充分止血。②工作套管压迫。暂时无法通过射频热凝的出血可采用工作套管压迫的方法，但若是出血较大，亦有失败的可能，由于套管的虹吸效应，导致出血内涌，加重血盲。③提高硬膜外压力，可通过提高冲洗水袋位置或堵住出水口实现，对于导致视野模糊的少量渗血可以通过提高冲洗水压力而止血[6-7]，但此方法不能长时间使用，因为持续长时间的硬膜外高压会导致继发性颅高压症，出现头晕头痛、恶心呕吐、视物模糊、
耳鸣、血压升高等不良反应，严重时甚至会导致手术中止。
④填塞明胶海绵或止血纱。将明胶海绵或止血纱放置到出血区并用髓核钳轻轻压迫，能起到明显效果。术前详细了解患者的基础条件，术中熟练使用各项止血技能，是预防该失败因素的前提条件。
3.2疼痛贺石生【8】等通过统计分析25具尸体椎间孔镜工作区域的解剖数据，认为健康成人L1-L2内镜工作直径应<5.5mm，L2-3<6.6mm，L3-4<7.3mm，L4-5<8.0mm，L5-S1<7.5mm。但目前使用较为广泛的joimax系统，导杆直径为3.0 ~50 mm ，套管为
4.0 ~6.0 mm ，环锯为
5.5 ~7.5 mm ，因此必须用环锯切割部分关节突关节。如果椎间隙高度明显小于椎间孔镜工作通道直径，或者穿刺点定位不良，将使得接入内镜系统的操作过程变得极其困难，在治疗高位椎间盘突出时将更加明显，置镜过程有时会因为挤压神经根导，致难以忍受的根性疼痛表现，从而中止手术。
为了降低神经损伤风险，使患者保持神志清楚，方便医患沟通，并且减少其它麻醉方法的危险和并发症，椎间孔镜手术通常采用局部麻醉。由于脊柱节段组织神经分布具有重叠性的特点【9】，其不仅接受相应节段脊神经后支的分布，还有上下相邻节段的神经后支分布。这种解剖上的特点就决定了单独浸润麻醉某个点并不能达到完美的麻醉效果。另外椎管内壁的感觉神经分布更为丰富，既有出椎间孔后返回的
脊膜支，也有交感神经的分支以及二者的交通支【10】。这也进一步导致局部麻醉失效的可能性。白一冰等【11】报道，约3.9%的患者，通常是病程较长，长期服用非甾体抗炎药和（或）活血化瘀中药，接受按摩推拿治疗的，术中易容易出现剧烈疼痛，有人认为加用静脉基础麻醉或改用硬膜外麻醉可有效缓解该种情况的发生【12-13】，也有学者回顾性分析局麻、硬膜外麻醉和全身麻醉对患者的影响后认为硬膜外麻醉更适合PELD【14】。但目前仍以局麻应用较多。而术中疼痛的发生与个体差异，痛阈高低，心理因素等方面的关系目前尚无定论。
3.3硬膜外高压在咬除黄韧带，内镜进入硬膜外腔时，有部分患者会出现颈部疼痛不适的表现，部位多见于C4-T1节段的双侧椎旁区域，由于PELD术中需采用高压力液体灌洗，当黄韧带咬破后大量的灌洗液立即进入硬膜外腔，并且流向颈段，从而形成硬膜外高压，Joh JY【15】等研究表明，当颈部硬膜外腔压力高于37mmhg时，容易导致颈部疼痛不适，此压力正好相当于微循环灌注压，引起微循环障碍【16】，由于微循环障碍导致动脉供血不足或是静脉回流障碍，从而引起颈部疼痛，严重时导致颈强直。Gun Choi【17】等则认为在低位硬膜外灌洗时，灌洗液会将脊髓推向头侧，牵拉脊神经根，导致蛛网膜下腔及颅内高压，但其研究没有测量颅内压，仅仅测量了硬膜外腔的压力，并且该压力高达 110 mm
Hg( 1 500 mm H2 O) ，若按照此压力推算，即使20% ～ 30% 的压力传到鞘内也足以引起严重的颅内高压，但我们目前术中尚未发现有出现严重呕吐，头痛等颅内压升高的表现。临床上也未见相关文献报道，由于脊髓蛛网膜下腔置管测量颅内压存在较大风险，直接经颅有创置管测压又明显有悖于伦理，因此对于术中硬膜外压力与颅内压力的相关性目前并没有明确结论。能够肯定的是适当降低灌洗液冲洗速度，减少冲洗时间，适当抬高床头，提高操作效率是避免该种情况发生的预防措施【18】。虽然我们病例三中出现了颈痛，颈强直的表现，但是这种个别现象的出现是与颅内压升高有关还是与硬脊膜撕裂或是其他因素所致（心理因素，个体差异等），可能需要进一步的加强术中监测和更大样本的研究才能发现真实原因。
椎间孔镜手术操作失败改为开放性手术，不仅加大了患者的创伤，延长康复时间，同时对其心理也是一种沉重的打击，通过分析失败病例的原因，提高操作水平，避免类似情况的发生，是每个医务工作者的责任。
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椎间孔镜下椎间盘摘除配合
椎间孔镜下椎间盘摘除术 1、麻醉方式 局麻+神经安定。 2、手术体位 患侧向上全侧卧位、腰部抬高。 3、手术用物 (1)器械：椎体成形+椎间孔镜器械。 (2)布类：LP辅料+LP夹单。 (3)特殊用物 2%利多卡因*2+罗哌卡因*1+20ml生理盐水、10ml注射器；尖刀片、光纤、镜头、椎间孔镜射频刀头、脑科薄膜、 C臂机套、长无菌保护套、3000ml 盐水数袋、冲洗管、8*24角针、1#丝线。 4、手术步骤与配合 （1）.患者于全侧卧位、腰部抬高，常规消毒铺巾，贴脑科薄膜尾部先卷起，不要将其放下至手术床下。 （2）.便面局部注射麻醉药。 （3）.用长针头在C臂定位，确定节段。 （4）.用尖刀切开皮肤，逐层扩大软组织通道。 （5）.置入细导丝作引导作用，使用插入针（1-3）在C臂下定位病变节段后外侧安全三角入路（椎间孔途径）。 （6）.再次利用导针引导骨钻扩大工作通道≤6mm的骨钻使用细导针；≥6mm的骨钻使用粗导针。 （7）.扩大工作通道后置入工作套筒。 （8）.连接椎间孔镜及射频消融刀，连接冲洗液体。 （9）.摘除突出髓核，必要时做直腿抬高试验，神经根减压后，彻底止血。（10）.再次置入扩张器彻底引流出通道内冲洗液后缝合皮肤。 5、护理要点 （1）.正确核对患者，准确了解患者基本情况。 （2）.安全、正确摆置手术体位，体位安置舒适、合理，防止体位并发症：患者全侧卧位、腰部抬高。 （3）.正确摆置手术仪器，一般主刀站患者背侧，C臂机及腔镜系统放患者腹侧。
（4）.洗手护士用物准备充分，提前20min洗手摆台。（5）.熟悉手术器械及手术步骤，安全快速配合手术（6）.妥善保管标本
经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症
经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症 作者：赵学军， 左玲， 傅志俭， 宋文阁， ZHAO Xue-Jun， ZUO Ling， FU Zhi-Jian， SONG Wen-Ge 作者单位：山东大学附属省立医院疼痛科,济南,250021 刊名： 中国疼痛医学杂志 英文刊名：Chinese Journal of Pain Medicine 年，卷(期)：2013,19(1) 被引用次数：2次 参考文献(7条) 1.宋文阁;傅志俭疼痛诊断治疗图解 2000 2.Yeung AT Minimally invasive disc surgery with the Yeung endoscopic spine system (YESS) 1999 3.Hoogland T Transforaminal endoscopic discectomy with foraminoplasty for lumbar disc herniation 2003 4.宋文阁;傅志俭;马玲硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究[期刊论文]-中华麻醉学杂志 1998(4) 5.宋文阁;傅志俭疼痛诊断治疗手册 2003 6.MacNab I Negative disc exploration:an analysis of the causes of nerve root involvement in 68 patients 1971 7.Wang M;Zhou Y;Wang J A 10-year followup study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy 2012 引证文献(2条) 1.李再宝经皮椎间孔镜下突出物切除治疗腰椎间盘突出症[期刊论文]-山东医学高等专科学校学报 2013(5) 2.张兆振.杨豪.郭会卿.李沛.郑福增腰椎间盘突出症的国内外研究进展[期刊论文]-风湿病与关节炎 2013(6) 本文链接：https://www.wendangku.net/doc/008331145.html,/Periodical_zgttyxzz201301004.aspx
最新全部步骤(椎间孔镜)手术
STORZ椎间孔镜技术操作步骤 概念 德国STORZ 的TESSYS?椎间孔镜技术是一种“由外向内（ outside-in）”技术。使用由德国STORZ公司专利的、独特设计的椎间孔镜和相应的配套手术器械，从病人身体侧方或侧后方进入椎间孔，在工作三角区实施手术，工作套管放在硬膜外腔，神经根的下部，因此，可以避免损伤神经根。工作套管不放在椎间隙，从椎间盘纤维环之外使用STORZ独特设计的一套完整 的手术器械，在内窥镜直视下摘除突出的髓核组织后，使用美国ellman公司独特设计的、可控制长度和弯曲角度的双频射频机专用的Trigger-Flex双极技术消融残余组织、止血、和利用局部热收缩的原理，封闭破损的纤维环。手术时，病人在完全清醒的状态下，医生和病人之间可以互相交流。可以根据情况采取侧卧位或俯卧位实施手术。手术过程简单，整个手术过程可以不到1小时，病人在手术后当天就可以出院。手术可以在门诊手术室完成。与目前其它的脊柱微创髓核摘除技术相比，STORZ椎间孔镜技术适应症更广、更微创、损伤更小、效果更明显、恢复更快。 TESSYS?椎间孔镜技术原理图示 安全三角区用椎间孔镜和相应配套器械在安全三角区摘除突出的髓核手术入路侧面观手术入路背面观手术入路轴向观手术前L5-S1左侧尾端突出髓核随碎片解压后的神经根手术后L5-S1左侧尾端
手术前L3-L4外侧向椎间盘突 突出的髓核碎片解压后的神经根手术后出 标准配置器械和设备 椎间孔镜 STORZ提供两个系列的椎间孔镜。一个是独特设计的专门配 合其光电一体机的椎间孔镜，另一个是可以与其它光源和摄 像系统兼容的椎间孔镜。椎间孔镜的工作通道最大可以达到 3.7 mm。 手术器械 STORZ 提供一整套完整的手术器械。既可以实施椎间孔镜下手术，也 可以实施经皮穿刺手术。 环钻 STORZ专门为扩大椎间孔设计的环钻可以安全有效地扩大椎间孔，不 会损伤到神经和其它软组织。 射频机: 脊柱外科专用的Ellman(Elliquence) 4.0/1.7 MHz双频射频机。专门 为髓核消融和纤维环收缩设计的两档双极功能（双极消融和加力双 极消融）。专利的独特设计的可伸缩、可弯曲双极射频电极可以通 过椎间孔镜的工作腔达到工作部位，根据手术的需要任意改变工作 方向。 选配件 治疗椎管狭窄器械 STORZ专门为治疗椎管狭窄独特设计的一套完整手术器械可以通过 椎间孔镜的工作通道治疗椎管狭窄。 光源摄像一体机 STORZ专门为脊柱微创手术独特设计的光源摄像一体机。
椎间孔镜下后路颈椎间盘突出髓核摘除术中的护理配合
椎间孔镜下后路颈椎间盘突出髓核摘除术中的护理配合 发表时间：2019-06-11T09:47:49.147Z 来源：《医师在线（学术版）》2019年第07期作者：张雪王燕飞霍亚利 [导读] 认为严格适应症，规范精细护理配合，熟练掌握器械运用是配合椎间孔镜颈椎间盘突出髓核摘除手术成功的关键。 中国人民解放军第八十一集团军医院 075000 椎间盘突出患者在椎间孔镜下行颈椎间盘突出摘除术中的护理配合方法进行分析与总结。7例手术采取相应的手术方法和护理配合方法，手术期间无其它并发症，术后取得满意效果。认为严格适应症，规范精细护理配合，熟练掌握器械运用是配合椎间孔镜颈椎间盘突出髓核摘除手术成功的关键。 关键词:椎间孔镜;颈椎间盘突出;髓核摘除术;护理配合 颈椎间盘突出症是指颈部椎间盘因急性或反复轻微损伤使其纤维环破损、髓核膨出压迫颈神经和脊髓而引起一系列症状者 ［1］。其中包括髓核的膨隆、突出及脱出，均表示为颈椎病的不同阶段。颈椎病严重影响患者的生活质量，介于人们的生活质量不断提高，对该疾病的手术效果和手术切口要求不断提高。目前，经皮椎间孔镜下的脊柱微创手术已逐渐成为腰椎间盘突出和颈椎间盘突出症脊柱外科治疗的重要手段。本院于2016年10月至12月，对7例颈椎间盘突出患者行椎间孔镜下后路椎间盘髓核摘除术，效果良好，现将手术配合方法报告如下。 1临床资料 1．1一般资料 本组患者共7例，男4例，女3例。年龄42至78岁，平均年龄为56岁。7位患者均为颈椎间盘突出症患者，主要以神经根型颈椎病的临床表现为主，影像学检查提示颈髓受压。 7例患者均采用椎间孔镜下后路颈椎间盘突出髓核摘除术。 1．2手术方法 待患者全身麻醉后，手术医生、麻醉医生、巡回护士三方再次核查患者信息无误，将患者摆置为俯卧位，头架固定头部，常规消毒、铺巾、贴膜;C臂透视下定位，自颈后正中线相应椎间隙水平患侧旁开1 cm做长约8 mm切口，切开皮肤;置入Joimax工作管道及椎间孔内窥镜，常温3L袋等渗液通过工作管道持续灌注，内窥镜下直视下找到病变椎间盘间隙;先用射频电极给视野中软组织止血，工作管道进入椎板间隙后方，用磨钻磨除部分上下椎板及少许关节突以行椎管扩大成形术，建立骨窗隧道，再用蓝钳咬除部分黄韧带，进入椎管;用蓝钳清除硬膜外脂肪组并用射频电极止血暴露颈椎硬膜囊和神经根，见椎间盘在神经根腋下部位突出明显，卡压神经根，交替使用抓钳，蓝钳取出突出的椎间盘髓核组织，使压迫神经根的椎间盘髓核组织完全清除，再次探查，见神经根松解良好。最后用射频电极做纤维环髓核成形及切口止血;退出内窥镜，充分止血，缝合切 口，无菌辅料覆盖。 1．3结果 7例患者手术过程顺利，手术时间持续1－2 h，术中无不良反应，术后四肢活动良好，患者满意。 2手术配合及护理 2．1术前配合 2．1．1术前访视 术前一天由手术室护士到病房了解手术患者的病情和各项检查结果，并向患者说明手术的大致原理和过程，并做好心理开导，提供成功案例鼓励患者及其家属，使其更有信心面对，同时向患者说明手术前所要做的各项准备及注意 事项。 2．1．2物品准备 手术安排在层流级别较高的骨科专用手术间，手术间配有可以透过X线的多功能手术床;仪器准备包括:C臂机，内窥镜系统，射频消融仪，动力磨钻仪器，电刀和吸引器;环氧物品包括:椎间孔镜头及光纤和镜头线，射频消融电极，磨钻套件，定位针，穿刺针，抓钳，髓核钳，枪状咬骨钳，蓝钳，导管扩张鞘等;一次性物品包括:一次性冲水管，脑科贴膜，C臂罩，一次性防水中单，三通接头，小血垫及少量纱布，尖刀片，大三角针及一号线以及防压疮贴和止血贴膜;药品包括:3L袋等渗液2－4袋，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠10支，氨甲苯酸4－8支，亚甲蓝1支(用时稀释成4倍);其它物品:备1．0或2．0克氏针各2枚用于定位，俯卧位垫一套，脊柱头架整套，医用胶及蓝色画线笔。2．2．1巡回护士配合 2．2．1．1安置患者体位认真核对患者各项信息无误后，脱去患者衣物，并在脚上开通静脉通道，切皮前30－60 min内使用抗生素;全身麻醉后，用输液贴保护住患者双眼，然后手术医生、麻醉医生和手术室护士三方再次核对患者信息无误后，开始协助医生将患者安置俯卧位:患者头部用脊柱头架固定，在胸、髂嵴下放置回型垫，将胸部和髂嵴垫起，腹部悬空，上肢合于身体两侧并用曾德兰设计的腰背式约束带约束好［2］，避免患者皮肤与手术床直接接触，下肢屈曲，踝关节自然下垂，膝关节，小腿前侧放置软垫［3］。手术医生用医用胶从患者两侧肩膀往后轻轻拉紧并粘到患者腰背部对侧床沿，以固定住患者，防止患者向头侧滑位;麻醉医生检查气管通道及生命体征监测连线，确保管道通畅，患者安全;巡回护士则用提前准备好的10 cm×40 cm左右大小的贴膜从患者肩膀沿着脖子盖住耳朵贴到头上侧，防止消毒液往下流灼伤下侧皮肤。 2．2．1．2仪器设备摆放以俯卧位为标准，椎间孔镜系统，C臂机放于患者右侧上身部位;磨钻仪器和射频消融仪放置于右侧下肢部位;3L袋等渗液加2支氨甲苯酸注射液悬挂于患者左侧头部一侧;器械台放置于左侧下肢部位，于手术床呈45°角，便于取器械。 2．2．1．3观察病情严密观察患者生命体征的变化及术中并发症的发生，如血管损伤，脑脊液漏等，及时备好抢救药品;根据手术步骤的进展，及时提供术中所需物品。及时补充冲洗液体，如有需要，根据手术的需要调节液体的悬挂高度以更好调节冲洗流速。 2．2．2器械护士配合提前30 min洗手上台，整理并清点器械，仔细检查器械的完好性齐全性，按用到的先后顺序排好;协助医生消毒、铺巾、贴膜、定位，并顺着冲洗液水流方向将有漏斗口的45 cm×30 cm脑科手术贴膜贴上，便于将冲洗液收集引流出去;连接好光源和摄像
椎间孔镜下椎间盘摘除
腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径 一、腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腰椎间盘突出（ICD-10：M51.202） 行腰椎间盘突出经皮经椎间孔镜髓核摘除术80.5901 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生） 1.症状、体征提示。 2.影像学提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生） 1.手术方式：经椎间孔入路脊柱镜下腰椎间盘突出髓核摘除术。 2.手术途径：经皮穿刺。 （四）标准住院日为≤8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:M51.201腰椎间盘突出疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间经简单
处理不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、电解质、血沉、C反应蛋白； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）心电图、胸部X片； （5）腰椎MRI、腰椎间盘CT、腰椎正侧位片。 2.根据患者病情可选择的项目：腹部彩超、心脏彩超、血生化、血脂、肺功能测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2009〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.术中用药：局麻常规用药。 （九）术后住院恢复≤4天。 1. 术后用药：根据情况予脱水、消炎镇痛等治疗。 2. 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2009〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗
3例椎间孔镜下髓核摘除术失败原因及对策分析
3例椎间孔镜下髓核摘除术失败原因及对策分析 【摘要】目的总结椎间孔镜下髓核摘除术失败的原因，探讨相应对策。方法：回顾分析2012年6月-2015年8月，我科实施的80例椎间孔镜下髓核摘除术的病例资料，其中有3例失败，中转为开放性手术的患者，通过分析其失败原因，制定相应的对策。结果：手术失败原因分别为：出血、疼痛及硬膜外高压。结论：通过分析手术失败的原因，制定相应的对策，能更好的指导临床工作，避免类似情况的发生。 经皮椎间孔镜下髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的最微创的手术方法，由于其具有创伤小，恢复快，临床效果优良等特点【1-3】，目前正得到越来越多的骨科医生及患者的关注。同时因为术野暴露小，操作空间有限，该手术方式对术者专业技术水平要求较高，需要具备良好的立体空间思维，学习曲线陡峭【4】，临床中亦不乏手术失败，中转为开放性手术的实例。通过分析失败原因及制定相应对策，将更好的指导临床工作。自2012年11月-2015年8月，我院共计开展椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者80例，其中有三例镜下手术失败，中转为开放手术，现总结如下，以供同道借鉴。 一资料与方法 1.1一般资料：自2012年11月-2015年8月在我院由同一
组手术医生实施的椎间孔镜下髓核摘除术，共80例，男44例，女36例，年龄范围为22-64岁（平均42岁），病史从3月-10年不等。所有病例术前都行CT/MRI/X片确诊，影像学检查与临床症状，体征相一致，正规保守治疗3月无效，术前常规血液检查，影像学检查无明显手术禁忌。 1.2手术器械：采用德国 Joimax 公司生产的THESSYS 脊柱椎间孔镜手术系统。 1.3 术前影像学检查：常规行CT/X/MRI检查，明确椎间盘突出的严重程度，确定椎间孔形态，椎间隙高度，排除合并严重狭窄及不稳，制定穿刺策略。 1.4手术方法：局部麻醉，健侧卧位，C臂机透视定位，穿刺成功后，扩张软组织，环锯扩大椎间孔，置入工作套管，接入内窥镜系统，取尽镜下所见突出物，充分松解神经根，松解范围：头端至出口根；尾端至侧隐窝。无明显出血后退镜，缝合切口。术后六小时后在腰围辅助下可适当下地活动，第二天开始功能锻炼。 二结果 手术成功77例，失败三例，病例一：70岁女性，L4/5椎间盘突出，病史14月，术中出血较多，热凝止血失败，导致血盲，改为后路开窗治疗，手术失败原因为出血。病例二：49岁男性，L5/S1突出，病史6月，置入工作通道过程中出现剧痛，无法继续手术，二期改开放手术治疗。失败原因考
椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术术后护理分析
椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术术后护理分析 发表时间：2017-10-19T13:21:31.747Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第14期作者：王满珍 [导读] 对椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术的患者实施术后护理的效果进行分析。 井冈山大学附属医院江西吉安 343100 摘要：目的：对椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术的患者实施术后护理的效果进行分析。方法：选取自2015年9月-2017年7月的45例椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术的患者作为研究对象，在术后给予相应的护理，分析其护理后并发症的发生率和术前、术后的疼痛评分。结果：护理后，45例患者均在术后3-7d下床活动，8-12d出院，无并发症的发生，且术后患者的疼痛感评分明显低于术前，组间数据对比存在明显的差异P<0.05。结论：椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术对患者的影响较大，在术后给予有效的护理可以提高治疗效果，预防并发症的发生，减轻患者的疼痛，效果明显，值得临床推广。 关键词：椎间孔镜下；腰椎间盘髓核摘除术；术后护理 椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术是目前治疗椎间盘突出的新型微创手术，其治疗后创伤效、出血少，患者恢复快，因此被临床广泛应用。而不论何种手术均会对患者产生一定的伤害，在术后给予有效的护理能够显著提高其治疗效果，减少并发症的发生，促进恢复。本文就椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术的患者在术后实行相应的护理，对其护理效果进行分析，现将内容汇报如下。 1资料与方法 1.1基础资料 选取自2015年9月-2017年7月的45例椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术的患者作为研究对象，男性和女性分别为25例，20例，年龄42-78岁，平均年龄（57.5±2.5）岁，病程2-8个月，平均病程（4.5±0.5）个月，所有患者均符合腰椎间盘突出症的诊断，且均采用椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术治疗，符合手术指征；排除标准：排除不符合手术指征，具有严重的外伤、心、肝、肾等重要脏器的损伤的患者。分析两组的基础资料显示，资料数据可以进行统计学分析P>0.05。 1.2护理方法 对椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术的患者实施相应的护理：①体位护理：术后将患者安全送入病房，采取3人平托的方式将其放在病床上，然后去枕平卧6h，待患者呼吸、血压平稳后可翻身，在翻身过程中以及翻身后要保持脊柱在同一水平上，在脊背处垫较硬的枕头，防止发生旋转扭曲、推拉等。②病情观察：术后要对患者生命体征进行密切观察，每30min巡视一次，同时告知看护家属若患者出现任何不适症状，应立即通知医护人员，待患者麻醉清醒后对其双下肢的感觉、肌力、神经根压迫等进行评估，若出现异常应立即报告医生。同时密切观察其伤口，积极预防伤口感染和出血[1]。③功能锻炼：术后应视患者情况及时给予相应的功能锻炼，在初期，若患者活动受限，则应由护理人员进行被动训练，注意患者的耐受程度，待患者可以自行训练时，应指导其采取正确的方式进行训练，（1）直腿抬高运动：患者仰卧于床上，左右腿交替抬起，抬至最大限度后放下，再抬另外一只，交替进行，3-5次/d，每次5min，也可以手扶栏杆进行，能够有效防止神经粘连；（2）腰背肌运动：首先指导给患者进行五点支持训练，知指导患者取仰卧姿势，将双膝屈曲，将足跟、头部、双肘作为支撑点，将骨盆缓慢抬起，使得膝关节与腹部保持在同一平面，缓慢放下，1-2次/d，每次30min，在14d后进行飞燕式运动，避免久坐和剧烈运动[2]。④饮食指导：术后患者应注意饮食，多食用高蛋白、易消化、维生素和纤维丰富的食物，注意保持大小便通畅，少吃甜食、面食以及难以消化的食物，同时注意应营养搭配，多进食新鲜的蔬菜水果，促进身体的恢复。 1.3观察指标 分析其护理后并发症的发生率和术前、术后的疼痛评分。 1.4统计学方法 计量资料以表示，用t值检验，计数资料以“%”百分比表示，用值检验，数据用SPSS19.0版软件进行计算，若P<0.05，则表示数据具有统计学意义。 2结果 2.1分析护理后的并发症和治疗效果 结果45例患者均恢复，无并发症发生，患者在术后3-7d下床活动，8-12d出院，恢复较好。 2.2分析术前和术后疼痛评分 对术前、术后疼痛程度的评分进行分析，结果术前其VAS评分为（4.68±1.24）分，术后其VAS评分为（2.71±0.32）分，组间数据对比差异显著（t=10.319，P<0.05）。 3讨论 随着社会的不断发展，生活压力的不断增大，较多的工作性质使得腰椎间盘突出症的发病率逐渐增高，其发病后常见的临床症状为腰痛、腿痛，严重影响着患者的生活。临床上对于腰椎间盘突出症的治疗常常以手术治疗为主，而传统的手术治疗伤口较大，出血较多，患者术后容易发生感染，且引起较多的并发症，不利于患者的恢复。而椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术则是一种微创手术，术后患者恢复快、效果好，但是手术均会对患者的身体造成一定的损伤，因此应在术后实施相应的护理，从而提高其治疗效果，促进身体的恢复[3]。手术往往会对患者的身体造成较大的伤害，术后给予相应的护理则可以促进身体的恢复，减少伤口的感染等。通过对患者的体位进行指导，使其处于舒适的体位下，然后继续接受治疗，提高其舒适度和满意度；然后密切观察病情变化，防止不良反应的发生，通过对其饮食的指导，给予患者足够的营养支持，积极预防便秘，同时配合药物治疗，促进身体的康复。根据患者的恢复情况，指导康复训练，根据其具体情况制定相应的康复计划，督促患者以正确的方式按时训练，有效促进肢体功能的恢复，促进腰椎功能的愈合，减少并发症的发生，同时预防畸形愈合。经文本研究显示，实施手术护理后患者均较好的康复，无并发症的发生，且疼痛程度有明显的减轻，表明实施相应的护理效果显著。 综上所述，对于椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术的患者给予术后护理的效果明显，值得临床采纳。
椎间孔镜下椎间盘摘除(1)
腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径一、腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腰椎间盘突出（ICD-10：M51.202） 行腰椎间盘突出经皮经椎间孔镜髓核摘除术80.5901 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状、体征提示。 2.影像学提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.手术方式：经椎间孔入路脊柱内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术。 2.手术途径：经皮穿刺。 （四）标准住院日为≤8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:M51.201腰椎间盘突出疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间经简单
处理不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、电解质、血沉、C反应蛋白； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）心电图、胸部X片； （5）腰椎MRI、腰椎间盘CT、腰椎正侧位片。 2.根据患者病情可选择的项目：腹部彩超、心脏彩超、血生化、血脂、肺功能测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2009〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.术中用药：局麻常规用药。 （九）术后住院恢复≤4天。 1. 术后用药：根据情况予脱水、消炎镇痛等治疗。 2. 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2009〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
椎间孔镜下椎间盘摘除(1)上课讲义
椎间孔镜下椎间盘摘 除(1)
腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径一、腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腰椎间盘突出（ICD-10：M51.202） 行腰椎间盘突出经皮经椎间孔镜髓核摘除术 80.5901 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状、体征提示。 2.影像学提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.手术方式：经椎间孔入路脊柱内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术。 2.手术途径：经皮穿刺。 （四）标准住院日为≤8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:M51.201腰椎间盘突出疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间经简单处理不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、电解质、血沉、C反应蛋白； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）心电图、胸部X片； （5）腰椎MRI、腰椎间盘CT、腰椎正侧位片。 2.根据患者病情可选择的项目：腹部彩超、心脏彩超、血生化、血脂、肺功能测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2009〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.术中用药：局麻常规用药。 （九）术后住院恢复≤4天。 1. 术后用药：根据情况予脱水、消炎镇痛等治疗。
经皮内镜下经腰椎间孔腰椎间盘髓核摘除术操作规范
经皮内镜下经腰椎间孔腰椎间盘髓核摘除术操作规范 （maxMorespine椎间孔镜技术） 一、【适应症】： 1.腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经严格的保守治疗6～8周无效或已造成急性神经功能障碍者，包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘，最佳适应证为单节段的外侧型突出。 2．尽管保守治疗有效，但症状很快复发，且反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者；或者虽然症状体征都不十分严重，但病史较长，诊断明确，患者有手术治疗要求者。 3.无论病史长短，一旦出现神经根麻痹损害者，如拇趾伸肌肌力Ⅳ级以下。 4.中央型椎间盘突出合并马尾神经损害，如大小便功能障碍，CT 显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。 5.合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出。 6.突出物有钙化的椎间盘突出。 7.有神经根受压的阳性体征，如直腿抬高试验（+）、拇指伸屈试验（+）、膝或跟腱反射减弱等。 8.影像学检查与临床症状、体征相一致。 9.愿意接受椎间孔镜手术并承担穿刺失败需转行开放手术风险者。 二、【禁忌症】： 1.有脊柱畸形、肿瘤或曾行化学溶盘术以及腰椎滑脱等节段性不稳定表现者。 2.合并有严重内脏功能异常或其他身体状况异常不能承受手术者。 3.有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者。 4.出凝血功能障碍出血性疾病或正使用抗凝药物者。
5.妊娠妇女以及女性月经期间者。 6.术前感染者 （1）手术部位的感染：手术切口及附近（15cm内）有感染； （2）非手术部位的感染：如泌尿系统感染、呼吸系统感染等，常通过血运发生椎间盘炎及硬膜外感染； （3）潜在感染：糖尿病患者血糖控制不佳； （4）免疫力低下：长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂。 7.有严重心理障碍、手术恐惧等心身性疾病者。 8.症状、体征表现与影像学检查不一致者。 9.期望值过高术前经过充分的交流沟通，患者及家属期望值仍过高者。 三、【操作方法】： 第一步：病人体位 如果采取侧卧位，则患侧朝上，背部朝向术者，在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。如果采取腑卧位，则患侧朝向术者，在腹部、额部、膝部各放一支架，踝部垫一软枕，髋关节和膝关节保持微屈。 第二步：确定进针路线 首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入L5/S1，进针点一般要旁开中线12-14cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。 第三步：消毒、铺巾、连接（调试）椎间孔镜手术系统 严格按照外科手术消毒、铺巾规范进行。并连接（调试）椎间孔镜手术系统以备用。 第四步：麻醉、穿刺置管 （一）手术采用静脉镇静（镇痛）＋局麻：在麻醉医生静脉镇静（镇痛）基础上，患者俯卧或侧卧位由手术医师行穿刺点局部浸润麻醉，再经穿刺点插入18G的穿刺针，穿刺路径上逐层注射0.5%利多
11椎间孔镜下腰椎间盘突出摘除术的手术配合
龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/008331145.html, 11椎间孔镜下腰椎间盘突出摘除术的手术配合 作者：刘锁梅 来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第10期 【摘 ;要】目的：探讨局麻下侧后方经皮腰椎间孔镜下腰椎间盘突出摘除术的手术配合。方法：回顾分析42例经皮腰椎间孔镜术的术前准备、术中配合及愈后情况并进行总结分析。结果：42例患者均手术成功，平均手术时间（66±18）min，平均出血（15±5）ml，未发生硬脊膜破裂、神经根损伤等并发症。结论：充分的术前准备，符合生理功能的体位安置，熟练的手术配合及精心的护理是手术顺利完成的重要保障。经皮椎间孔镜下髓核摘除的损伤较小，手术的时间较短，出血量少，术后不易留疤，脊椎结构不受影响，术后恢复快且疗效显著[1]。目前已广泛应用于临床。 【关键词】腰椎间盘突出;症椎间孔镜;手术配合 【中图分类号】R473.32;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）10-0127-01 腰椎间盘位于相邻两个椎体之间，由髓核和纤维软骨环两部分组成，是腰椎关节的组成部分，对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用，形状像个压扁的算盘珠。腰椎间盘突出主要症状为腰部钝痛，可以在几年中反复出现，大腿上部，小腿甚至足部和脚趾针刺感以及麻木感，抬腿有明显的引拉样放射性疼痛。 我院自2016年8月～2018年12月对42例有手术适应症的患者行经皮椎间孔镜下髓核摘除术，其中后路35例，侧路7例，效果良好。现进行报道如下 1;一般资料 所选患者共42例，其中女15例，男27例，年龄23-76岁，平均54.5岁。突出节段均为L2/3或L5/Sl，均伴有不同程度单侧下肢放射痛及麻木感，直抬腿试验阳性。 2;术前准备 2.1术前访视术前l天护士到病房访视患者，告诉患者禁食禁饮，介绍手术室的环境、麻 醉方法，并指导患者练习手术体位等，让患者以便更好地配合手术.建立良好的护患关系[2]。 2.2物品准备
椎间盘髓核摘除术
椎间盘髓核摘除术 一、麻醉方式：硬麻或局麻 二、手术体位：俯卧于脊柱弓形手术架上，双上肢向前平放，膝、踝关节垫以软枕。 三、手术切口：腰椎后路正中切口 四、物品准备：椎间盘包、基础包、手术衣、剖腹单、椎间盘器械一套、冰生理盐水、手术巾、手套、酒精棉球、缝线、吸引器皮条、负压引流球、小纱布2只、中纱布另加6块、脑棉数块。肾上腺素*1支、0号可吸收线。 五、手术步骤 1、消毒皮肤，手术野贴手术薄膜。 2、脑外科薄膜。 3、以病椎为中心，依次纵形切开皮肤、皮下及腰背筋膜，递20号刀或电刀切开，纱布条于切口两侧压迫止血，椎板拉钩暴露，准备好两根较长绷带。 4、递电刀于棘突中线切开棘上韧带与椎旁肌附着处 5、骨膜下分离侧骶棘肌，于椎板与肌肉间填塞干纱布，显露椎板，递骨膜剥离器剥离。 6、探查，确认病变的椎间隙 7、剪除病变椎间隙的腰椎棘突：递瘠土咬骨剪，剪去棘突，圆头咬骨钳修整，充分暴露椎板。 8、切除椎间板韧带及黄韧带，递刀柄或电刀在近中线附近切开黄韧带。 9、探查硬膜囊有无粘连：递神经剥离子2根，将人带下的粘连分开，递吸引器头吸血，并用冰盐水冲洗止血。 10、切除椎板，扩大椎板间隙：递术者需要的椎板咬骨钳，咬除椎板，递神经剥离子，便咬边探查，并用纱布接取咬下的骨块。 11、暴露椎管，在神经拉钩的保护下，切开后韧带：递神经根拉钩，保护神经根，递11#刀切开后韧带和纤维环。 12、摘除髓核：递术者所需要的髓核钳，并用纱布接取咬下的髓核，装入小杯中保存，以备术后标本送验。 13、冲洗切口，彻底止血：递冲洗球，生理盐水，冲洗切口，洗引器头吸净血及碎骨渣，递电刀、干纱布止血。 14、必要时放置引流管兵固定。 15、清点手术用品无误后缝合切口：8*20三角针7#撑线缝和肌肉及筋膜，0号可以吸收线，再次清点手术用品，8*20三角针4#撑线缝和皮肤，有齿镊对和皮肤。
后路镜腰椎间盘髓核摘除术术后病人的护理
护理查房 后路镜腰4/5椎间盘髓核摘除术术后病人的护理 陈素华 2013.10.29 姓名罗翠姑性别女年龄45岁 病室907 床号18 住院号60888 入院诊断： 中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 病情摘要 患者罗翠姑，女，45岁，因“反复腰痛4个月，左下肢麻痛5天”于2013年10月15日17：30时由门诊收入院，步行入院。患者自诉约4个月前无明显诱因下出现腰部酸胀痛，久站，久行及弯腰后症状加重，平躺及休息后症状缓解，当时无双下肢麻痛，无间歇性跛行，曾在当地卫生院输液治疗（具体不详），症状可改善，但反复发作；5天前自觉腰痛加重，床上翻身困难，伴左小腿外侧麻痛，放射至足背部，无右下肢放射痛，无间歇性跛行，为求治疗前往铺门镇卫生院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”并住院治疗，但效果不佳，为求治疗今日来我院就诊。门诊拟“腰椎间盘突出症”收住我科。入院症见：神清，精神可，自觉腰部酸胀痛，床上翻身困难，伴左小腿外侧麻痛，放射至足背部，无右下肢放射痛，无间歇性跛行，纳寐可，二便调。舌红苔黄腻，脉滑。入院后按医嘱予对症处理，完善相关检查。 10.19 12：00 术前插尿管保留，引出黄色尿液。15:15予术前针鲁米那0.1肌注后送手术室手术，18:20术毕回房清醒，T36.5℃，P70，R20，BP112／73mmHg,SPO299％，术口敷料干燥，保留尿管通畅，引出黄色尿液，引流管通畅，引出暗红色血液因麻醉作用，未能评测肌力。术后予吸氧心电监护各6小时，嘱其绝对卧床休息，轴样翻身。21:00患者诉术口疼痛难惹，遵嘱予氯诺昔康8mg+灭菌用水肌注后疼痛缓解。22:20患者双下肢活动自如肌力5级，双侧踝背伸踇背伸肌力4级右踇背伸肌力5级，皮肤感觉正常。37?h引流量70ml。 10.21 12:30按医嘱予拔尿管，后能自解小便。15:00医生予拔除引流管，敷料干燥。10.22 06:00患者诉腰部及左下肢疼痛难忍，遵尹医生医嘱予氯诺昔康8mg+灭菌用水肌注后疼痛缓解19:00测体38.2℃，嘱其多饮水。23:00体温37.2℃. 10.26 16:00遵嘱带患者下地并引导式试验，自述无不适。 10.29 10:00尚未到术口拆线时间，其要求出院，将此时出院的危害性，比如术口开裂及术口感染等情况告知患者本人及家属，其仍坚持要求出院，予签字结账出院。嘱其戴腰围三个月，避风寒，慎起居，畅情志；注意休息，加强腰部功能锻炼，卧硬板床，避免剧烈运动，定时到当地卫生院术口换药及拆线；如有不适请随诊。其表示理解并配合。 查血检 血常规 白细胞10.60 嗜酸性粒细胞比率6.4 嗜酸性粒细胞0.67 肝功生化 总胆红素21.69 总胆汁酸22.1
椎间盘髓核摘除术
今日于手术室在全麻下行L4-5，L5-S1开窗减压椎间盘髓核摘除术。患者取左侧卧位，麻醉生效平稳后，常规消毒铺巾。于L4-S1后正中直切口，切开皮下组织，阔筋膜，分开骶棘肌显露L4-5L5-S1右侧椎板，切除L4-5椎板间黄韧带，用椎板咬骨钳咬去上下部分椎板，暴露出硬脊膜及神经根，术中见L4-5纤维环破裂，髓核脱出压迫神经根，神经根有粘连，用髓核钳取出脱出髓核及椎间隙髓核组织，扩大侧隐窝术，生理盐水冲洗椎间隙，见神经根松弛，同样行L5-S1开窗减压，用明胶海绵覆盖硬脊膜，碘伏、生理盐水反复冲洗手术切口，充分止血后，上血浆管引流，清点纱布器械无误，逐层间断缝合手术切口，清洁敷料包扎。术毕，术中失血约200ml，术后病人安全返回病房。 术后诊断：1.L4-5椎间盘突出症2.L4-5L5-S1椎间盘彭出 措施：L4-5椎间盘摘除术L5-S1开窗减压 今日于手术室在全麻下行L4-5，L5-S1开窗减压今日于手术室在全麻下行L4-5，L5-S1开窗减压椎间盘髓核摘除术。患者取右侧卧位，麻醉生效平稳后，常规消毒铺巾。于L4-S1后正中直切口，切开皮下组织，阔筋膜，分开骶棘肌显露L4-5L5-S1右侧椎板，切除L4-5椎板间黄韧带，用椎板咬骨钳咬去上下部分椎板，暴露出硬脊膜及神经根，术中见黄韧带肥厚，腰椎管狭窄，L4-5髓核突出压迫神经根，神经根有粘连，空针穿刺确定椎间隙后，用尖刀十字切开纤维环，用髓核钳取出脱出髓核及椎间隙髓核组织，扩大侧隐窝术，生理盐水冲洗椎间隙，见神经根松弛，同样行L5-S1开窗减压，用明胶海绵覆盖硬脊膜，碘伏、生理盐水反复冲洗手术切口，充分止血后，上血浆管引流，清点纱布器械无误，逐层间断缝合手术切口，清洁敷料包扎。术毕，术中失血约200ml，术后病人安全返回病房。 肌腱吻合术 今日于手术室在臂丛麻醉下行左拇指伸肌腱断裂食指固有伸肌腱转移术。患者取仰卧位，麻醉生效平稳后，常规消毒铺巾。上止血带，于右腕桡侧直切口，切开皮下组织，筋膜，分开暴露出拇长伸肌腱术中见拇长伸肌腱变性坏死，为黄褐色，缺失约3cm，切除坏死肌腱至正常肌腱，分开食指伸肌腱，估计长度后在掌部切断，从腕横韧带抽出，然后沿拇长伸肌腱腱鞘位置与拇长伸肌腱远端用4个0可吸收线编织吻合，长度以拇指功能位无张力，活动拇指吻合牢固，碘伏、生理盐水反复冲洗手术切口，松止血带，充分止血后，清点纱布器械无误，逐层间断缝合手术切口，清洁敷料包扎。术毕，术中失血约100ml，术后病人安全返回病房。术后诊断：左拇指伸肌腱断裂措施：左拇指伸肌腱断裂食指固有伸肌腱转移术，石膏外固定。
《3例椎间孔镜下髓核摘除术失败原因及对策分析》
《3例椎间孔镜下髓核摘除术失败原因及对 策分析》 目的总结椎间孔镜下髓核摘除术失败的原因，探讨相应对策。方法：回顾分析xx年6月-xx年8月，我科实施的80例椎间孔镜下髓核摘除术的病例资料，其中有3例失败，中转为开放性手术的患者，通过分析其失败原因，制定相应的对策。结果：手术失败原因分别为：出血、疼痛及硬膜外高压。结论：通过分析手术失败的原因，制定相应的对策，能更好的指导临床工作，避免类似情况的发生。 经皮椎间孔镜下髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的最微创的手术方法，由于其具有创伤小，恢复快，临床效果优良等特点【1-3】 ，目前正得到越来越多的骨科医生及患者的关注。同时因为术野暴露小，操作空间有限，该手术方式对术者专业技术水平要求较高，需要具备良好的立体空间思维，学习曲线陡峭【4】 ，临床中亦不乏手术失败，中转为开放性手术的实例。通过分析失败原因及制定相应对策，将更好的指导临床工作。自xx年11月-xx 年8月，我院共计开展椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者80例，其中有三例镜下手术失败，中转为开放手术，现总结如下，以供同道借鉴。一资料与方法 1.1一般资料。自xx年11月-xx年8月在我院由同一组手术医生实施的椎间孔镜下髓核摘除术，共80例，男44例，女36例，年龄范围为22-64岁（平均42岁），病史从3月-xx年不等。所有病例术
前都行ct/mri/x片确诊，影像学检查与临床症状，体征相一致，正规保守治疗3月无效，术前常规血液检查，影像学检查无明显手术禁忌。 1.2手术器械。采用德国joimax公司生产的thessys脊柱椎间孔镜手术系统。 1.3术前影像学检查。常规行ct/x/mri检查，明确椎间盘突出的严重程度，确定椎间孔形态，椎间隙高度，排除合并严重狭窄及不稳，制定穿刺策略。 1.4手术方法：局部麻醉，健侧卧位，c臂机透视定位，穿刺成功后，扩张软组织，环锯扩大椎间孔，置入工作套管，接入内窥镜系统，取尽镜下所见突出物，充分松解神经根，松解范围：头端至出口根；尾端至侧隐窝。无明显出血后退镜，缝合切口。术后六小时后在腰围辅助下可适当下地活动，第二天开始功能锻炼。二结果手术成功77例，失败三例，病例一：70岁女性，l4/5椎间盘突出，病史14月，术中出血较多，热凝止血失败，导致血盲，改为后路开窗治疗，手术失败原因为出血。病例二：49岁男性，l5/s1突出，病史6月，置入工作通道过程中出现剧痛，无法继续手术，二期改开放手术治疗。失败原因考虑为疼痛。病例三：65岁女性，le4/5椎间盘突出，病史16月，术中出现颈痛，颈强直的颅内高压表现，对症治疗后无好转，二期改为开放性手术。失败原因考虑为持续硬膜外高压导致的颅内高压。以上病例经开放性手术治疗，术后恢复良好，愈后满意。三讨论 3.1出血由于椎间孔镜下手术视野小，操作范围有限，一旦发生