骨搬运技术在下肢创伤后感染性骨缺损治疗中的应用

骨搬运技术在下肢创伤后感染性骨缺损治疗中的应用

?986?中华创伤骨科杂志2009年lO月第11卷第lO期ChinJOrthopTrauma,October2009,V01.11,No.10

创伤后感染性骨缺损被大家公认为骨科治疗中最具挑战性的难题,患者往往由于多处软组织窦道形成,下肢短缩、畸形,邻近关节僵硬,多种耐药细菌产生等而不得不接受截肢。自体游离骨移植是治疗少量骨缺损的金标准。但如果骨缺损较大,则自体骨源无法满足填充缺损的需要。此外,移植.受体骨骨不愈合以及骨爬行替代时间过长以致无法完成骨重建的问题也很突出。因此,Jain和Sinha(¨认为,单纯自体骨移植方法只适合于小于4cm的骨缺损。异体骨移植可解决骨源缺少的问题,但因术后感染、骨不连、再骨折等并发症较多,因而在长骨节段性骨缺损治疗中的应用较少。而且,异体骨也受到准备和保存方面的限制。如骨缺损合并急性感染或既往有反复感染史,情况则更为复杂。无论是自体骨还是异体骨,都是无活力组织,在血供不足的环境下容易滋生细菌,加剧感染。即便感染基本控制,但由于大段植骨后创面难以关闭以及植骨后骨吸收或感染复发等问题,使我们不得不放弃游离骨移植。

带血管的游离腓骨移植被证实为治疗大段骨缺损(大于6cm)的有效办法,但技术要求极高,创伤较大,若血管化失败易造成移植腓骨坏死。而且,采用带血管的游离腓骨移植治疗下肢骨缺损时,经常由于强度不够造成应力骨折或假关节形成121,在骨重建完成前。需要很长时间的支具保护。

骨搬运技术具有操作相对简单、对软组织损伤较小、软组织覆盖较简单、骨缺损可由相同直径的骨块充填及骨重建确实等优点而得到广泛使用。有学者推荐该技术作为治疗大于6cm的胫骨感染性骨缺损的金标准I”。

二、骨搬运技术治疗感染性骨缺损的优点和不足

骨搬运技术治疗感染性骨缺损的优点有:在骨牵张过程中,骨与软组织的血供会增加,可在一定程度上避免感染复发。另外,在治疗过程中还可施加外力或依靠骨形成自行矫正成角和旋转畸形14J。因而,骨搬运技术特别适用于伴有深部软组织瘢痕化、局部血供不足、肢体畸形的感染性骨缺损患者。

Khaleel和Pool(5l报告骨搬运技术也存在诸多不足,如治疗时间长、患者需忍受持久的慢性疼痛以及由此导致患者存在不同程度的心理问题,钉道感染,外固定支架笨重导致患者行动不便,骨延迟愈合需要附加植骨等。但是,作为一种肢体挽救手术,与其他方法比较,骨搬运技术治疗感染性骨缺损具有明显优势。

三、骨搬运技术治疗感染性骨缺损的操作要点及注意事项

1.截骨:因干骺端部位血运丰富,骨面大,松质骨成骨能力强,通常选取在健康的干骺端作为截骨点。避免在硬化骨和髓腔有感染迹象的部位截骨。如骨缺损较大,可行双极截骨、双骨块同时搬运的办法,有望缩短伤口愈合和骨愈合时间。保持低能量截骨,注意保留完整骨膜及保护软组织和髓腔血运。对于股骨,我们习惯采用股骨远端截骨,此处软组织较少,易于操作,但应注意防止损伤重要的血管神经。

2.固定:术中应仔细检查固定的确切程度和下肢力线。固定不确切易造成骨纤维愈合、下肢力线不良、术后疼痛等。关于使用单臂支架还是环形支架,仍无统一意见。EI.Rossryl61推荐对于骨质鼍较好和缺损较少(3~5cm)的患者,使用单臂支架;而对于骨质疏松和缺损较大(>5cm)的患者,使用环形外固定支架。我们认为,较之环形支架,单臂支架操作方便、使用快速、学习曲线短、护理简单、支架轻巧因而患者耐受性较好,如使用得当,能提供足够的稳定性和一定的纠正畸形能力。

3.辅助措施:由于在成骨时间上,骨愈合期远远大于骨牵张期,早期拆除外固定支架减少患者痛苦一直是骨科医生努力的重点。黄雷等171借助髓内钉改良骨搬运技术,在移植骨块到达对接位置后即拆除外固定支架,减少了外固定支架的固定时间。但是对于活动的感染性骨缺损,该方法并不合适。对静止的感染性骨缺损,我们认为也应仔细评估患者病史和感染状态,因为复发感染甚至造成髓内感染对患者来说将是灾难性的后果。有学者主张在骨段对接位置处植骨以促进骨愈合或做适当的肢体短缩以消除骨间隙。本组患者中,我们因担心感染的问题,未予植骨,只是在骨块到达对接位置后做持续加压以促进骨愈合。低强度脉冲超声波能促使人骨膜细胞向成骨细胞生长,具有一定的促进骨折愈合的能力18J。本组患者中,作为辅助措施,我们对1例骨延迟愈合患者和1例小腿软组织严重损伤后瘢痕化的患者使用了低频脉冲超声波治疗。

由于吸烟能破坏骨新生血管,我们建议患者在治疗过程中禁烟。本组l例患者在治疗过程中不听从医生意见长期吸烟,出现骨愈合延迟。一期短缩肢体能使骨断端重新获得直接对位,从而促发骨愈合过程,同时能改善局部血供,有利于软组织修复。但是,过度短缩会导致血管危象,多少长度才是血管能忍受的“阈值”仍无定论。本组患者中,我们仅对2例骨缺损小于3cm的患者采用此种方法治疗。

四、骨搬运技术的适应证

对于单纯创伤性骨缺损,骨缺损小于3cm,植骨多可奏效。一般地,骨搬运主要用于急性创伤后大于3cm的骨缺损重建。对于感染性骨不连、慢性骨髓炎、恶性肿瘤骨段切除等原因造成的骨缺损,由于感染和肿瘤的存在而不适合游离骨移植,作为一种肢体挽救措施,骨搬运技术是值得考虑的办法。在儿

圈1感染性左胫骨骨不连术前X线片(a)。右下肢瘢痕形成(b);行胫骨远端截骨Orthofix环形支架固定(c),术后7d开始行骨搬

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运,术后11个月x线片示骨愈合(d,e)

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作者:高堪达, 王秋根, 黄建华, 陶杰, 李豪青, 高伟, 李凡, 吴晓明

作者单位:上海交通大学附属上海市第一人民医院骨科,200080

刊名:

中华创伤骨科杂志

英文刊名:CHINESE JOURNAL OF ORTHOPAEDIC TRAUMA

年,卷(期):2009,11(10)

参考文献(8条)

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5.Khaleel A;Pool RD Bone transport 2001

6.EI-Rossry MA Acute shorting and Re-lengthening in the management of bone and soft tissue loss in complicated fractures of the tibia 2007

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本文读者也读过(8条)

1.王奇.李红.方冰.饶放萍.刘胜才.周光宇.庄颖.韩东.刘建环行外固定支架固定骨搬运治疗胫骨大段骨及软组织缺损8例[期刊论文]-江西医药2010,45(6)

2.丛海波.隋海明.王晨霖.李金晟.王祝民.杨庆民.吴红军.乔永平.翟建国.汪步兴骨搬运治疗四肢大段骨缺损的临床研究[期刊论文]-中华骨科杂志2008,28(7)

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本文链接:http://m.wendangku.net/doc/07080e7bfab069dc502201e2.html/Periodical_zhcsgkzz200910021.aspx

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