促进临床合理用药的持续改进措施

促进临床合理用药的持续改进措施《处方管理办法》已由卫生部发布，于2007年5月1日起施行。为确保《处方管理办法》在医院及时得以贯彻落实，进一步规范处方管理和用药行为，提高处方质量，促进合理用药，防范医疗风险，保障医疗安全，特制定一下具体措施:

1、由药剂科负责对医院用药情况进行全面清理，收集汇总同一通用名项下的不同商品名药物信息，提供医院药事管理委员会决策;

2、召开医院药事管理委员会会议，严格按照《处方管理办法》的相关规定，对医院基本用药和特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂量规格药品进行遴选;对医院药品采购供应管理制度(试行)进行修改完善，使其与《处方管理办法》的基本原则相一致;

3、根据医院药事管理委员会遴选的医院基本用药和特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂量规格药品，由药剂科编印成册，并进行药品通用名和商品名对照，下发医院各科室(部门)，方便临床使用。此后，门诊、住院处方及医嘱不允许出现任何形式的药品商品名。在此基础上制定医院基本用药目录;

4、进入医院基本用药目录的药品，医师可根据临床需要开具处方使用。进入特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂量规格药品目录的药品，确因治疗需要，必须使用时，可由医师开具处方，经科主任审核签字后方可使用(如遇危急重症患者，可先用药，随后补签字);

5、药剂科和医务处将根据医院的性质、功能和任务定位拟定医院药品处方集，提交医院药事管理委员会通过执行;

6、医院药事管理委员会将借鉴现代医药科学研究成果，结合临床用药情况，每年对医院基本用药目录进行一次筛选和更新;

7、按照《处方管理办法》的规定，未取得处方开具、调剂规定资格的临床医学和药学专业技术人员，不得从事处方开具和调剂工作;

8、医院药事管理委员会将定期或不定期对不合理处方进行点评和通报;

9、自2007年5月1日起，药剂科不得计划、购进医院药事管理委员会未遴选通过的药品，如出现临床治疗特殊需求的情况，必须按照《河柴医院药品采购供应管理制度(试行)》规定的程序申请审批通过后，方可采购使用;

10、麻醉药品和精神药品的使用和管理，如出现与《处方管理办法》不一致的情况，按照《处方管理办法》执行。

河柴医院药械科

XX县人民医院合理用药、合理检查、合理检查制度及措施

XX县人民医院 关于合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费 的管理办法 根据《黔南州新型农村合作医疗责任追究办法》、《2015年新农合补偿方案》、《黔南州城镇职工及居民医保定点医疗机构服务协议》等文件规定，为规范医务人员的诊疗行为和用药行为，减轻患者不必要的经济负担，以科学诊治为原则，以合理为核心，以规范行为为目的，以降低费用为目标，结合本院的情况制定本制度。 一、管理规定 1、严格按照各科疾病临床诊疗指南和医院临床路径、单病种等规定进行合理检查、合理用药和合理治疗。 2、按照新农合和社保规定，严格执行住院标准，杜绝“小病大治”现象。 3、对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，不允许大包围检查，以降低病人不合理检查费用。如医生认为没有必要而病人及家属要求检查的，告知检查费用自费并签字。 4、在诊疗过程中，根据病情需要选择合理的检查项目，费用较低的检查能明确诊断的，不得选择费用高的检查。非病情需要，病人及家属要求检查的进行签字确认并在病程中进行说明；病人及家属拒绝检查经解释无效的，经病人或家

属签字确认后相关情况病程中详细记录，已开单的及时退费。 5、严格落实“同级医院检查结果互认制”，在同级医院已作的检查认可（将检查单或复印件收入病历），不再进行该检查，必要时需复查的病程中必须记录复查的原因，尽量为患者节省检查费用。 6、在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材，应严格掌握适应症，保证质量，不可滥用，且预先要将使用的必要性和材料的价格向患者或家属交代清楚，征得其同意并签字后完善相关审批手续方可使用。 7、医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中要严格根据病情、药品说明书，同时考虑药物的成本与疗效比，选择适宜的药物、制定合理的治疗方案。避免非病情需要的选用作用相同的两种及两种以上药品。执行用药方案时要密切观察疗效，用药指针及改变治疗方案的原因必须在病程中作详细的记录。病人及家属拒绝治疗经解释无效的，经病人或家属签字确认后在病程中详细记录。 9、抗菌药物使用严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级应用管理办法》执行。各临床科室严格掌握抗菌药物治疗联合应用和预防应用的指征，严格抗菌药物分类分级管理，严格执行医院标本送检及根据药敏选择抗菌药物相关规定，严禁抗菌药物滥用。

促进临床合理用药的持续改进措施

促进临床合理用药的持续改进措施《处方管理办法》已由卫生部发布，于2007年5月1日起施行。为确保《处方管理办法》在医院及时得以贯彻落实，进一步规范处方管理和用药行为，提高处方质量，促进合理用药，防范医疗风险，保障医疗安全，特制定一下具体措施: 1、由药剂科负责对医院用药情况进行全面清理，收集汇总同一通用名项下的不同商品名药物信息，提供医院药事管理委员会决策; 2、召开医院药事管理委员会会议，严格按照《处方管理办法》的相关规定，对医院基本用药和特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂量规格药品进行遴选;对医院药品采购供应管理制度(试行)进行修改完善，使其与《处方管理办法》的基本原则相一致; 3、根据医院药事管理委员会遴选的医院基本用药和特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂量规格药品，由药剂科编印成册，并进行药品通用名和商品名对照，下发医院各科室(部门)，方便临床使用。此后，门诊、住院处方及医嘱不允许出现任何形式的药品商品名。在此基础上制定医院基本用药目录; 4、进入医院基本用药目录的药品，医师可根据临床需要开具处方使用。进入特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂量规格药品目录的药品，确因治疗需要，必须使用时，可由医师开具处方，经科主任审核签字后方可使用(如遇危急重症患者，可先用药，随后补签字); 5、药剂科和医务处将根据医院的性质、功能和任务定位拟定医院药品处方集，提交医院药事管理委员会通过执行; 6、医院药事管理委员会将借鉴现代医药科学研究成果，结合临床用药情况，每年对医院基本用药目录进行一次筛选和更新;

7、按照《处方管理办法》的规定，未取得处方开具、调剂规定资格的临床医学和药学专业技术人员，不得从事处方开具和调剂工作; 8、医院药事管理委员会将定期或不定期对不合理处方进行点评和通报; 9、自2007年5月1日起，药剂科不得计划、购进医院药事管理委员会未遴选通过的药品，如出现临床治疗特殊需求的情况，必须按照《河柴医院药品采购供应管理制度(试行)》规定的程序申请审批通过后，方可采购使用; 10、麻醉药品和精神药品的使用和管理，如出现与《处方管理办法》不一致的情况，按照《处方管理办法》执行。 河柴医院药械科

2013抗菌药物临床合理用药全年年工作总结

2013年抗菌药物临床合理应用工作总结 加强临床合理用药管理，是医疗质量和医疗安全的重要内容，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的重要保障。2013年进一步加强以抗菌药物为主线的合理用药工作，取得了一定的成效，现将上半年总结汇报如下： 一、加强领导，完善制度。 1.医院成立药事管理与药物治疗学委员会及抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。 2.年初医院制定颁发《2013年保定市第二医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 二、明确责任，落实到人。 院长是医院抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科室负责人是科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，主管医师是患者抗菌药物临床应用第一责任人。明确个临床科室抗菌药物合理应用各项控制指标，包括：1.临床合理使用抗菌药物情况；2.住院患者使用抗菌药物的百分率；3.抗菌药物使用强度；4.清洁手术预防使用抗菌药物百分率；5.清洁手术预防使用抗菌药物人均使用天数；6.药敏送检率； 7.血管介入手术预防性使用抗菌药物情况等。院长与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状；全院医生签署了合理使用抗菌药物承诺书，把抗菌药物合理应用情况作为科室全面质量考核内容，严格落实抗菌药物处方点评奖罚制度。 三、加强教育培训，提高认识，营造合理用药的良好氛围 页脚内容1

呼吸内科合理用药持续改进总结分析

呼吸内科合理用药持续改进总结分析 · 呼吸内分泌科2016年4月份各项药品使用指标完成情况如下表： 数据分析： 一、2016年4月我科基本药物使用比例84.15%，较上月增加5.07%，超出指标33.15%,超额完成；微生物送检率97.12%，较上月增加8.12%，超出指标37.12%；使用抗菌药物前送检率44.23%，超出指标14.23%，超额完成指标。门诊基药使用比例、门诊抗菌药物使用率，药比均等指标，均控制在指标范围内，呈良性运作。但2016年4月份我科抗菌药物使用强度169.69 79.08 26.5 94.32133.21 88.89 84.15 34.590.83169.69 97.12 51 35 90 130 60

IUD，较上月增加36.48 IUD，超出指标39.69 IUD。 二、结合医院药师管理报告反馈及科室自查我科药品使用存在以下问题： 4月份呼吸内分泌科出院人次230人次，抗菌药物使用天数1609天，抗菌药物使用强度169.69 IUD，较上月增加36.48 IUD，严重超出指标39.69 IUD。 三、原因分析 1、抗菌药物使用疗程长、联合用药时间长、用量大。 呼吸内分泌科收治病种特点，感染及合并感染患者占90%以上，且老年体弱患者居多，合并其他内科疾病，患者病程长，住院时间长，抗菌药物使用疗程长，联合用药时间长、用量大导致抗菌药物使用强度大。 2、我科抗菌药物使用前微生物样本送检率不够，个别医师经验性选药级别高。 我科收住院患者多为呼吸系统感染，抗菌药物使用多为治疗性用药，患者收住院抗菌药物使用前送检结果未回，个别医师存在经验性用药，选用的抗菌药物级别较高，导致抗菌药物使用强度大。 3、病历书写问题 病程记录抗菌药物使用，用药指证分析不到位，或用药原理分析错误。【知识介绍】 1、序贯治疗( sequential antibiotic therapy ,SAT)是在感染的早期阶段采用静脉(肌内)方式给药,疗程为2-3 d ,待临床症状基本稳定或改善后,改为性质基本相同的口服药继续治疗。序贯治疗要求同一药物有静脉和口服两种剂型，其优势在于可缩短静脉用药时间,减少静脉炎及细菌耐药性的

中医院合理用药、合理检查、合理检查制度及措施

XX县中医医院 合理检查、合理用药、合理治疗管理制度 为规范医务人员的诊疗行为和用药行为，减轻患者不必要的经济负担，以科学诊治为原则，以合理为核心，以规范行为为目的，以降低费用为目标，重点针对诊治过程中对医疗费用影响较大的检查、用药、耗材及治疗措施制定本制度。 1、严格按照卫生部制定的《临床诊疗指南》和《医院临床路径工作规范》进行检查、用药和治疗。 2、某些单纯或典型的疾病，检查项目要适可而止，能不做的检查不做，如最常见的普通感冒、临床症状典型，胸部摄片检查并非必须。 3、对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，可检查可不检查的，尽量不检查或少检查，以降低病人不合理检查费用。如病人确需进行CT等大型仪器检查，取得患者或家属同意后方可实施。 4、在诊疗过程中，给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查，费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查项目。 5、严格落实“同级医院检查结果互认制”，在同级医院已作的检查认可，不再进行该检查，尽量为患者节省检查费用。 6、严格执行收费标准，医生在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材，以减少浪费，降低耗材费用，凡包括在手术费以内的消耗材料，不另行收费。

7、在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材，应掌握适应症，保证质量，不可滥用，且预先要将使用的必要性和材料的价格向患者或家属交代清楚，征得其同意并签字后报医务科审批方可使用。 8、各级各类医务人员在诊疗过程中对各类药物的使用应坚持“合理用药”的评价指标：安全、有效、简便、及时、经济。对临床用药应进行动态监控。 9、医生应尽量做到早期诊断、正确诊断、正确选用、合理使用，提高药物使用效益，减少浪费，节约资源。同一类或同一性质的药品应严格控制重复使用。 10、医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。 11、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 12、使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 13、医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药

医院合理用药管理制度

医院合理用药管理制度 为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。 一、药事管理与药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科室合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、

肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未经取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、药学部应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品事故的发生。 六、严格控制门诊大处方。 七、实行处方点评和病历点评制度。 八、严格控制药品收入占业务总收入的比例。 九、实行抗药物超常预警与动态监测制度。 十、加强药品不良反应监控工作。

临床合理用药持续质量改进(处方点评)

指导临床正确用药持续质量改进项目资料 项目名称：提高门急诊处方的合格率 实施部门：临床药学室 实施时间：2017年1-6月 XX医院药剂科

提高门急诊处方合格率 持续质量改进PDCA 循环示意图 P （Plan ） 针对1-6月份的《医院抽取处方量的5%进行检查，对不合理情况展开干预。 C （Check ） 临床药师加大对不合理处方的监控，检查干预结果，对不合理处方进行拦截及干预。 A （Act ） 门急诊处方不合理现象得到一定程度的改善，逐步规范门急诊处方质量。 D （Do ） 临床药师对不合理处方归类分析，同时制作PPT 进行宣教。

XX医院质量持续改进记录单

一、项目：提高门急诊处方合格率 二、改进前现状调研 1．数据收集 抽查2017年1月门急诊处方1096张，合理处方397张，占36.22%。不合理处方699张，占63.78%，其中不规范处方637张，占总处方数58.12%；用药不适宜处方60张，占总处方数5.47%；重复不合理处方2张，占总处方数0.18%。具体不合理处方情况如下表： 表1 2017年1月抽查的1096张处方中不合理处方发生率统计 2．结果分析 处方不合理现象主要表现为处方前记内容不规范，绝大多数只写“XX市”，部分写“1”，不填具体地址也没有联系电话、诊断不全（处方中临床诊断为“体检”的现象比较普遍）或诊断与用药不符、单张处方用药超过5种以及时间依赖性药物用法不适宜等；此外极少部分是由于医生疏忽或责任心不强，出现签名不规范、使用商品名开具处方、个别医师处方用药时间过长的现象。 3．结论

抽查2017年1月门急诊处方1096张，不合格率达63.78%，而且也出现相同的处方相同的错误发生在同一个医生身上，我们也会对此采取相应措施来降低不合格处方率。 三、解析（鱼骨图） 四、对策拟定 1．制定《XX医医院处方点评管理细则》、成立处方点评工作小组，并在院内网上发布，加强医护人员对处方点评相关知识的学习； 2．通过开展合理用药讲座、现场点评、专题报道等形式增加医师和药师培训的机会； 3．负责审方的药师认真学习《医院处方点评管理细则》，提高相关知识水平； 4．每个月按处方量的5%抽取处方进行点评，对点评结果归纳总结及时反馈临床医生，发布在院内网、医务公开栏进行公示，并院周会上通报。 五、采取措施后，处方合格率明显升高 通过一系列措施的实施，不合理处方现象发生率明显下降，通过抽查 2017年6月1300张门急诊处方，评价结果如下表： 表2 2017年6月抽查的1300张处方

中医院合理用药、合理检查、合理检查制度及措施

中医院合理用药、合理检查、合理检查制度及措施XX县中医医院 合理检查、合理用药、合理治疗管理制度 为规范医务人员的诊疗行为和用药行为～减轻患者不必要的经济负担～以科学诊治为原则～以合理为核心～以规范行为为目的～以降低费用为目标～重点针对诊治过程中对医疗费用影响较大的检查、用药、耗材及治疗措施制定本制度。 1、严格按照卫生部制定的《临床诊疗指南》和《医院临床路径工作规范》进行检查、用药和治疗。 2、某些单纯或典型的疾病～检查项目要适可而止～能不做的检查不做～如最常见的普通感冒、临床症状典型～胸部摄片检查并非必须。 3、对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性～可检查可不检查的～尽量不检查或少检查～以降低病人不合理检查费用。如病人确需进行CT等大型仪器检查～取得患者或家属同意后方可实施。 4、在诊疗过程中～给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查～费用较低的检查能明确诊断的～不得再进行同一性质的其他检查项目。 5、严格落实“同级医院检查结果互认制”～在同级医院已作的检查认可～不再进行该检查～尽量为患者节省检查费用。 6、严格执行收费标准～医生在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材～以减少浪费～降低耗材费用～凡包括在手术费以内的消耗材料～不另行收费。 7、在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材～应掌握适应症～保证质量～不可滥用～且预先要将使用的必要性和材料的价格向患者或家属交代清楚～征得其同意并签字后报医务科审批方可使用。

8、各级各类医务人员在诊疗过程中对各类药物的使用应坚持“合理用药”的评价指标:安全、有效、简便、及时、经济。对临床用药应进行动态监控。 9、医生应尽量做到早期诊断、正确诊断、正确选用、合理使用～提高药物使用效益～减少浪费～节约资源。同一类或同一性质的药品应严格控制重复使用。 10、医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中～针对具体病人选用适宜的药物～采用适当的剂量与疗程～在适当的时间～通过适当的给药途径用于人体～达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的～同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。 11、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案～执行用药方案时要密切观察疗效～注意不良反应～根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 12、使用中药,含中药饮片、中成药,时～要根据中医辨证施治的原则～注意配伍禁忌～合理选药。 13、医生制定用药方案时应根据药物作用特点～结合患者病情和药敏情况～强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径～同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用～可用低档药的就不用高档药～尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响～降低药品费用～用最少的药物达到预期的目的。 14、抗菌药物使用严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级应用管理办法》执行。各临床科室严格掌握抗菌药物治疗联合应用和预防应用的指征～严格抗菌药物分类分线管理～严格二线、三线抗菌药物审批签字制度～严格控制抗菌药物滥用和重复使用。

临床合理用药管理制度

临床合理用药管理制度 为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品使用带来的不良反应，制定本规定。 一．总则 加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国《药品管理法》、国务院《麻醉药品精神药品管理条例》、卫生部《处方管理办法》等法律法规，学习医院的有关文件，认真学习相关的业务知识，提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。 二．管理措施 1．认真学习业务 全院职工加强业务学习，不断提高药物的使用水平。由医务科、组织有关医疗及药物知识的业务学习，提高专业水平。 2．监管组织落实 充实完善药物合理应用评价领导小组。 3．完善管理制度 （1）医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药物及肿瘤辅助治疗药物、生物制品等药物进行监控，依据规定合理使用上述药物。 （2）完善合理用药的点评制度，作好合理用药的点评工作。

4．临床医生使用药品时，应合理用药，合理施治，严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品，使药物选择合理，给药途径合理，使用方法合理，减少患者的不良反应和经济负担。合理用药评价工作应重点检查上述内容。 5．提高全院业务人员的知识水平，采取集中学习、个人自学的方式掌握药品知识，掌握上级有关合理用药的规定。认真开展三基训练，掌握知识技能，服务临床，服务患者。 6．开展合理用药评价工作 （1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。 （2）医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院 。（3）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。 （4）按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评。 （5）药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。 （6）药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，提交医院。

临床合理用药检查督导小组工作方案

邵阳市中医医院 临床合理用药检查督导小组工作方案 各科室： 为认真保证《邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定》（邵中医发〔2011〕51号）落实到实处，特制定此工作方案。 一、分工及职责 组长：罗博：负责全面工作。 副组长：曾立清：协助组长执行全面工作。 成员： 1、谢小兰：负责督查医德医风督查及监管检查督导小组工作的公平性； 2、蒋晓艳：负责提供被抽查的归档病历； 3、肖祥书、肖新辉、陈少丽及临床科室主任：负责对临床用药情况为主的临床工作进行检查；肖新辉还负责准备一定时间段的门诊处方； 4、陈少丽：负责对院感情况进行检查； 5、陈萍：负责对医保、新农合等总费用控制情况的检查； 6、岳邵新：负责所有被抽查病历费用清单的收集、药品占比的计算； 7、质控办周核：负责对临床用药等情况进行检查、分析、

评价并提出改进、处罚建议； 8、徐安：负责经济管理措施的执行落实； 二、掌握“临床合理用药监管基本原则”、“临床合理用药监管细则”和“重点监管的主要不合理用药情况” （一）临床合理用药监管基本原则 1、按照《邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定》（邵中医发〔2011〕51号）的要求，各临床科室住院患者药品费用占医疗总费用比例控制在“标准”以内。见表1。 2、医保患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的4％；新农合患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的5％。 3、中药饮片、院内专科制剂暂不纳入科室药品费用比例控制计算范围。 表1：各临床科室住院患者药费占比（西药+中成药/总住院费用）控制标准

（二）临床合理用药监管细则 1、临床合理用药基本原则 ⑴医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 ⑵医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等范围，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，由科室向医院药事管理委员会提出申报、业务院长审批、医务科同意并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 ⑶医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。 2、抗菌药物临床应用分级管理 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及患者社会经济状况、药品价格等因素，严格按照《邵阳市中医医院抗菌药物临床应用分级管理制度》（邵中医发[2011]43号）执行。

临床合理用药规范标准

临床合理用药规范 （版本号：HLYY00） 为进一步加强合理用药管理，建立统一、规范的药物临床使用管理机制，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，制定本细则。 一、抗生素使用原则 1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。凡怀疑细菌感染者，必须采集标本作细菌培养且应力争在使用抗菌药物前采集标本作细菌培养 2. 联合使用抗菌药物指征：病因未明的严重感染；单一药物不能控制的严重感染 (败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎)；多种细菌引起的混合感染 (需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌)；二重感染 (细菌+真菌)；需长期用药且细菌易产生耐药的感染 (结核病)；以两联为宜，且相互间具协同或相加作用。未经全院讨论，一律不允许使用三联抗菌药物。 3. I类手术围手术期抗菌药物预防应用：对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件1）选择抗菌药物。以下手术原则上不允许预防使用抗菌药物：甲

状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术、冠脉造影等血管介入诊断手术。I类手术预防使用抗菌药物给药方法及时间：在术前～2小时内给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 4. 一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。感染患者待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后可再继续用药3天。 5. 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。其他感染性疾病治疗要参照致病菌药敏试验结果选用该类药物。 6. 抗生素品种见“常州市中医医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2015版）”。 7．常见手术预防用抗菌药物见附件1。 二、神经（含脑细胞、脊髓）营养药、脑细胞保护药、改善颅内血管循环药物（静脉用或肌注用）使用原则 第一诊断为脑血管病或脑神经病变的患者同时使用不超过两种。第一诊断为其他疾病但伴随有脑血管病或神经病变的患者，脊髓及周围神经损伤患者不得同时使用两种或两种以上，必要时结合口服西药、中药汤剂进行调整。超出以上范围使用的需要有临床诊治指南Ⅰ级推荐或循证医学A级证据支持，否则视为不合理用药。

药剂科质量安全管理与持续改进方案

药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％；⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

皮肤科医院合理用药合理检查合理检查制度及措施

滑县秦剑复美医院 合理检查、合理用药、合理治疗管理制度 为规范医务人员的诊疗行为和用药行为，减轻患者不必要的经济负担，以科学诊治为原则，以合理为核心，以规范行为为目的，以降低费用为目标，重点针对诊治过程中对医疗费用影响较大的检查、用药、耗材及治疗措施制定本制度。 1、严格按照卫生部制定的《临床诊疗指南》和《医院临床路径工作规范》进行检查、用药和治疗。 2、某些单纯或典型的疾病，检查项目要适可而止，能不做的检查不做，如最常见的普通感冒、临床症状典型，胸部摄片检查并非必须。 3、对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，可检查可不检查的，尽量不检查或少检查，以降低病人不合理检查费用。如病人确需进行CT等大型仪器检查，取得患者或家属同意后方可实施。 4、在诊疗过程中，给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查，费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查项目。 5、严格落实“同级医院检查结果互认制”，在同级医院已作的检查认可，不再进行该检查，尽量为患者节省检查费用。 6、严格执行收费标准，医生在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材，以减少浪费，降低耗材费用，凡包括在手术费以内的消耗材料，不另行收费。 7、在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材，应掌握适应症，保证质量，不可滥用，且预先要将使用的必要性和材料的价格向患者或家属交代清楚，征得其同意并签字后报医务科审批方可使用。 8、各级各类医务人员在诊疗过程中对各类药物的使用应坚持“合理用药”的评价指标：安全、有效、简便、及时、经济。对临床用药应进行动态监控。 9、医生应尽量做到早期诊断、正确诊断、正确选用、合理使用，提高药物使用效益，减少浪费，节约资源。同一类或同一性质的药品应严格控制重复使用。 10、医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。 11、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 12、使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 13、医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。 14、抗菌药物使用严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级应用管理办法》执行。各临床科室严格掌握抗菌药物治疗联合应用和预防应用的指征，严格抗菌药物分类分线管理，严格二线、三线抗菌药物审批签字制度，严格控制抗菌药物滥用和重复使用。 15、新型农村合作医疗的农民和医保病人，医师要按照《河南省基本医疗保险药品目录》

临床合理用药管理办法

临床合理用药管理办法 为了加强我院药事管理工作，促进临床合理用药，保证用药的安全性、有效性、经济性，全面提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本办法。 一、临床合理用药的基本原则 1、医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。 2、医师在诊疗过程中应该严格遵循各种疾病临床诊疗指南和各种临床诊疗技术操作规范，根据临床诊断按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法用量、禁忌症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案。执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师要根据临床观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案。 3、医师制定用药方案时要根据药物作用特点，结合患者病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径和药物经济性。同时，应该严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、《中成药临床应用指导原则》等相关规定。 4、临床各科室应该按照病种临床路径管理标准和方法实施临床

路径管理，遵循各病种的临床路径，规范诊疗流程，并同步填写病例临床路径表。 二、临床合理用药的组织机构 由管理部门、临床科室、药学部的专家组成临床合理用药监督小组，分管院长任组长，定期组织进行临床合理用药的监督、评议。 三、临床合理用药的监督管理 1、临床合理用药监督小组每季度对督查结果进行分组讨论、汇总、确认存在的问题，最后结果进行通报公布，对确认存在不合理检查、用药情况的个人视情节轻重给予惩罚，对因不合理检查、用药而导致的医疗纠纷及事故等，按相关规定处理。 2、临床科室主任为各临床科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题，督查结果纳入医疗质量考核内容，并与科主任考核、责任意识考核挂钩。 3、药学专业技术人员要严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药适宜性进行审核，发现不合理用药情况要告知用药医师，情况严重的应拒绝调配并登记，定期向临床合理用药评议小组报告。 4、建立超说明书用药的监控和干预机制，诊疗过程中医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症，如因医疗创新需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书，使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

合理用药整改情况

合理用药点评及整改情况 根据“第四季度医疗机构出院病历合理用药点评情况通报”精神，目前我院在合理用药方面存在很多不足之处，院领导对于此次通报内容高度重视，责成相关科室对点评中指出的不合理用药情况进行核查，责任落实到科室、到个人，深入分析及查找原因，不合理用药具体情况及初步拟定促进医院合理用药整改措施如下： 一、不合理用药具体情况 1、无指征用药，如门冬氨酸鸟氨酸粉针、甘露聚糖肽注射液、灯盏细辛注射液、醒脑静注射液、果糖注射液、复方氨基酸注射液、磷酸肌酸钠粉针、门冬氨酸钾镁注射液、前列地尔粉针、还原型谷胱甘肽粉针。 2、选药不适宜，如肾功能不全的患者给予秋水仙碱片、左氧氟沙星注射液，泌尿系损伤选用头孢硫脒粉针。 3、药物用法用量不合理，如秋水仙碱片、泮托拉唑粉针、头孢美唑粉针超剂量给药。 4、手术预防性使用抗菌药物给药无明确指征。 5、手术预防性使用抗菌药物给药时机不合理，多为术后给药。 6、给药途径不适宜，如地塞米松不宜雾化吸入。 7、药物配伍不合理，如维生素C注射液与胰岛素配伍使用。 8、药物溶媒选择不当，如丙氨酰谷氨酰胺注射液未与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合后输注。 9、联合用药不适宜，如甲硝唑氯化钠注射液+地塞米松注射液+

枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊+硫糖铝咀嚼片。 10、重复给药，如灯盏细辛注射液与灯盏生脉胶囊同时使用。 11、抗菌药物疗程过短。 二、合理用药整改措施 1、为加强医院合理用药监管，坚决抵制不合理用药，对于通报中涉及到的相关药品，医院将将根据其不合理使用的严重程度，对其进行暂停使用或退出医院基本用药供应目录等处罚。 2、对于不合理用药涉及到的科室及个人，医院将采取院内通报、绩效处罚等措施，对于屡次出现不合理用药问题的个人，将予以更为严厉的处罚，必要时暂停其处方权。 3、为做到奖罚分明，在处罚的同时，对于点评中未出现任何问题，在合理用药方面较为突出的个人，医院将予以全院表扬及适当的绩效奖励。 4、医院应以多种方式组织对医务人员进行医德医风及合理用药知识的宣传教育，深入学习和了解药物的药动学和药效学特点及新药知识，不断提高自身的业务水平、学术水平及用药水平，提高认识，增强合理使用药物的自觉性。 5、积极开展药师下临床工作，临床药师利用药学专业知识为医务人员提供药学服务，开展药物咨询工作，大力宣传合理用药，为临床的安全合理用药提供专业意见和建议，以减少临床不合理用药情况的发生。

临床药物治疗合理用药管理规定

临床药物治疗合理用药管理规定 令狐采学 一、为加强医院临床用药管理，临床医师在临床用药治疗应遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”的相关规定，合理使用药品。 二、合理用药是指医务人员在临床药物治疗过程中，针对具体病人选用适宜药物，采用适当的剂量和疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受与用药有关的损害。医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。 三、临床医师在使用药品给病人治疗时，必须遵照药品说明书的适应症、用法用量正确使用药品，对禁忌症、不良反应、药物的相互作用等情况要熟知，并详细询问病人的药物过敏史或对所拟使用的药品既往药品不良反应情况，避免禁忌症患者使用该种药品，因不负责任所致的医疗差错或引发的医疗纠纷，当事医师要承担相应的责任。 四、“临床诊疗指南”及“临床路径”中规定使用的药品，医师应根据规定，优先使用。医院药物治疗和药事管理委员会应首选引进此类的药品供临床选用。 五、药物与治疗学委员会是临床合理用药管理机构，负责全院合理用药管理工作。下设临床合理用药监督小组，成员包括：药剂、医务、院感、护理、检验、临床专家，主要工作包括：结合实际制定医院临床合理用药监督管理，根据医院合理用药情况提出合理用药目标和干预方案，并组织实施；定期开展合理用药评价，对各科室药物使用情况进行分析、通报，对存在的问题及时提出整改措施，对违规行为进行处罚；定期组

织全院医务人员进行合理用药知识宣教培训，努力提高医院合理用药水平。 六、医务人员应加强合理用药知识学习，不断提高自身的业务水平及学术水平。 七、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用的药物，必须在病历上作出分析记录。 八、临床用药过程中应根据药物作用特点和患者情况个体化设定给药方案，经济、合理的选择药物，防止药物的过度使用和不合理使用。 九、各科室应密切注意患者用药后的反应，认真监测药物不良反应，一旦发生不良反应，要尽快采取正确有效的救治措施并按规定及时上报。 十、医院建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，积极开展药品动态监测、处方点评等合理用药的行政干预和技术干预工作，临床合理用药检查与医疗质量评估的结果与绩效考核挂钩。医院应严格新药审批制度，药剂科应开展好合理用药咨询工作，积极宣传合理用药知识，加强合理用药信息收集、交流，为临床提供合理用药参考。 十一、充分发挥临床药师在合理用药中的作用和地位。临床药师应坚持上临床，积极参与医师药物治疗，提供药物信息，提出合理用药建议，做好以病人为中心的药学服务工作。 十二、药学专业技术人员按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核。

促进临床合理用药持续改进措施

促进临床合理用药持续改进措施 促进临床合理用药持续改进措施 一、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行 评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进 临床药物合理应用的过程。 三、每月对住院病人用药情况进行抽查，统计住院病人抗菌药物使用率，并对限制类及特殊类用药情况进行跟踪，查看是否有越级 使用抗菌药物。 四、每月对医院所有药品用药数量和金额前十位品种及抗菌药物进行统计排名。 六、医务科、药械科对不合理用药、药品费用比例必须做好干预工作。 促进临床合理用药持续改进措施[篇2] 1、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行 评价，发现存在或潜在的.问题，制定并实施干预和改进措施，促进 临床药物合理应用的过程。 2、处方点评工作每月开展一次。每次抽查100张门急诊处方， 检查内容包括处方书写、使用通用名称、药品用法用量、抗菌药物 的规范使用、处方合理用药 评价、处方药品费用等，并要求各临床科室组织医务人员认真学习，总结经验。 3、每月对住院病人用药情况进行抽查，统计住院病人抗菌药物 使用率，并对限制类及特殊类用药情况进行跟踪，查看是否有越级 使用抗菌药物。

4、每月对医院所有药品用药数量和金额前十位品种及抗菌药物 进行统计排名。 5、落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，对医务 人员进行合理用药知识培训与教育，制定并落实持续质量改进措施，促进合理用药，保证患者用药安全具有重要意义。 6、医务科、药械科对不合理用药、药品费用比例必须做好干预 工作。

临床药物治疗合理用药的管理规定.doc

临床药物治疗合理用药管理规定 一、为加强医院临床用药管理，临床医师在临床用药治疗应遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”的相关规定，合理使用药品。 二、合理用药是指医务人员在临床药物治疗过程中，针对具体病人选用适宜药物，采用适当的剂量和疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受与用药有关的损害。医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。 三、临床医师在使用药品给病人治疗时，必须遵照药品说明书的适应症、用法用量正确使用药品，对禁忌症、不良反应、药物的相互作用等情况要熟知，并详细询问病人的药物过敏史或对所拟使用的药品既往药品不良反应情况，避免禁忌症患者使用该种药品，因不负责任所致的医疗差错或引发的医疗纠纷，当事医师要承担相应的责任。 四、“临床诊疗指南”及“临床路径”中规定使用的药品，医师应根据规定，优先使用。医院药物治疗和药事管理委员会应首选引进此类的药品供临床选用。 五、药物与治疗学委员会是临床合理用药管理机构，负责全院合理用药管理工作。下设临床合理用药监督小组，成员包括：药剂、医务、院感、护理、检验、临床专家，主要工作包括：结合实际制定医院临床合理用药监督管理，根据医院合理用药情况提出合理用药目标和干预方案，并组织实施；定期开展合理用药评价，对各科室药物使用情况进行分析、通报，对存在的问题及时提出整改措施，对违规行为进行处罚；定期组织全院医务人员进行合理用药知识宣教培训，努力提高医院合理用药水平。 六、医务人员应加强合理用药知识学习，不断提高自身的业务水平及学术水平。 七、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应证、药