输精管结扎手术知情同意书

输精管结扎手术知情同意书

姓名年龄岁康复室床号身份证

因本人需采取长效避孕措施,经医生介绍各种避孕方法后,我已了解输精管结扎是用手术的方法切断、结扎输精管,使精液中不含精子,而达到永久性避孕的目的。本人自愿选择输精管结扎手术进行避孕。

通过咨询我了解了输精管结扎手术的主要优点是:避孕有效率高,手术操作简便不影响睾丸功能。但术中、术后个别人可能发生:出血、血肿和感染等。还有极少数可能出现附睾郁积症、痛性结节、自然再通、影响夫妻性生活等。医生提醒我,为保证避孕效果术后需采用其他避孕方法3个月,经复查无精子后方可解除。

我清楚了输精管结扎手术的主要优点和缺点,也知道了由于个体差异,在现在医学科学技术条件下,施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果,该服务机构的医生就本页背面的共条内容,已充分向本人(近亲属)说明,一旦发生所述情况或手术意外,医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗,最大限度地保证我的安全;如属手术并发症,将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。

对于输精管结扎手术的优缺点和可能发生的不良后果,我能充分理解,结合本人情况,且愿意承担上述风险,同意施行输精管结扎手术。

受术者签名:

家属签名(与受术者关系)

年月日时分

手术医师签名:

年月日时分

相关推荐
相关主题
热门推荐