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病历ABCD分型

病历分型

将病人分为若干类型，便于临床医疗质量控制，其用途①作为制定诊疗计划和互利措施的依据；②为判断病历医疗质量的“内生变量”；③为衡量病历组合的依据。

A型：即一般住院病人：凡病种单纯，病情较稳定的病人，如肿瘤病人但病情单纯者，为一般住院病例。

B型：即一般急诊病人：凡需紧急处理，但病种单纯的病例。

C型：即疑难住院病人：凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症，病情较重的急、慢性病，诊断治疗均有很大难度，预后又差，但不需要抢救的病人。

D型：即危重病人：凡病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等之一脏器功能衰竭，需要抢救的病人。

以上分型，一般以入院时的诊断和病情为依据，如确在入院时即已潜在疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断，经主任医师或副主任医师同意可改变入院时不适宜的分型。不能因病情在住院后有了新的发展或因诊治不当致病情恶化时而改变入院时的病历分型。病历分型记录于首次病程记录和入院记录中。

病例分型标准

一、病例分型是医院医疗质量管理的基础为什么要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。下面就病例分型技术方法和特点作简要介绍。一、病例分型特点 1.分型方法简便易掌握：“四型三线”分型法的优点是从诊疗行为角度判别病情，把判断病情与规范医疗行为结合在一起，易理解、易掌握。比“要素分型法”更易操作，不易混淆。 2.各病例组的同质性好：同组病例具有相同的诊断，相似的病情、疗程、诊疗措施和卫生资源消费需求；从统计学分析各型病例组内变异小，各组间的差异大。慢支并据组合病例中C型和D型病例所占比例判定病种病例复杂性和病情严重度就比较客观。 4.病例组合方法可以满足不同的管理需求：对服务对象的评价比如军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病统筹病人和医疗保险病人均可以分别组合，达到同类病例相比的

要求。对服务单位的评价比如医院、科室、医生，也可以根据需要任意查询。 5.有利于制定病例质量、费用指标：医疗单位病例组合方法的延续性为病种质量、费用的纵向管理奠定了基础，上一年度病种病例分型质量、效率、费用中位值、上限值，按“总量控制、结构调整”的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。 6.在分型指标的选择上，有意地剔除了诊断、住院日、医疗费3个与病情相关的结果性指标。选用其它原始变量指标判别病情，主要是为了达到管理目的，即根据判定的病情分析评价住院日长短、医疗费高低是否与疾病、病情相符。二、技术要点 1.病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。 2.病案首页和医嘱的填写要正规不漏项：病例单元病情变量的选择，主要从病案首页和医嘱中选取变量。误填和漏填都会影

病例分型标准及方法

病例分型标准及方法 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

病例分型标准及方法一、疾病分型 A型、B型、C型、D型二、病例分型标准 1.病例分型基本标准 2.“四型三线”分型法

一般处理紧急处理不需处理需要抢救（A）（B）（C）（D）口诀：“单纯病例AB型，复杂病例CD型；紧急处理是B型，需要抢救是D型三、一般还可依据下列条件进行简单的分型（1）年龄〉70岁，或新生儿大多为CD型病列；（2）入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例；（3）入院时情况：入院时情况为危急重症的均为CD型病列；（4）出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；（5）入院后确诊日期：确诊时间〉7天者为CD型病例；（6）病理诊断：恶性肿瘤改变着为CD型病例；（7）抢救：凡经抢救者为CD型病例；（8）手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型；（9）会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；（10）护理等级：一级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例；（11）有三个以上诊断多位CD型病例；（12）接受输血的为CD型病例；

（13）凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。四、具体病例分型方法（1）首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型；（2）CD型病例可根据病情的危急程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；（3）判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；（4）不同等级的医院在以上基本分型的基础上，可根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治。D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标；（5）病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人出院时在首页上做出标记。病例归档后由科室负责质量管理的人员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进行复核。（6）个医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标准，建议以各医院各型病例的三年均值为宜，并公布全院个科室的指标，将超标率作为医疗质量检查的一项内容。（7）病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，内容包括各型病例总数、百分率、CD型病例率（大型医院>7000人的CD型病例发生

病历分型标准

附件六：病例分型质量管理及分型标准　　１．分型概念　病例分型概念起源于美国ＤＲＧｓ（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（ＣＳＩ），弥补了ＤＲＧＳ未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。　病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。深圳市卫生局对病例分型标准具体规定为：　Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。　Ｂ型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。　Ｃ型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。　Ｄ型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。　２．分类方法　为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行ＡＢ型和ＣＤ型分类。　根据卫生部２００２年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。从首页中提取１０项指标作为初步分型标准：　 ⑴　年龄：新生儿、＞７０岁均为ＣＤ型病例； ⑵　入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功

能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为ＣＤ型病例；　 ⑶　入院时情况：入院时情况为危、急的均为ＣＤ型病例；　 ⑷　出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为ＣＤ型病例；　 ⑸　入院后确诊日期：确诊时间＞７天者为ＣＤ型病例；　 ⑹　病理诊断：恶性肿瘤改变为ＣＤ型病例；　 ⑺　抢救：凡经抢救者为ＣＤ型病例；　 ⑻　手术操作：急诊手术者为Ｂ、Ｄ型，三级以上手术均为ＣＤ型病例；　 ⑼　会诊情况：院际会诊、远程会诊者为ＣＤ型病例；　 ⑽　护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣＤ型病例。　根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备以上１０项指标中任何１项条件者，均可分为ＣＤ型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。　３．分型方法　 ⑴　首先根据首页分类法分出ＣＤ型病例，ＡＢ型病例则根据入院时情况即可简单分型；　 ⑵　ＣＤ型病例可根据病情的危重程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；　 ⑶　判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否因诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；　 ⑷　不同等级的医院在以上基本分型标准的基础上，可根据各自

病例分型管理基本概念

附件2 病例分型管理基本概念、定义、公式说明一、基本概念病例分型基本概念的形成，是根据医疗质量管理的需要，并在实践中逐步深化并不断完善和充实起来的。 1．病例是指已经或正在接受医疗服务的病人和疾病实例，是病人和疾病统计计数的最小单元。 2．病种按国家统编临床医学教科书所采用的疾病诊断名称，并与国际疾病分类（ICD—9或ICD—10）相对应的疾病名称。病种质量管理所指病种是对病例单元第一诊断疾病所做的归类。 3．病例分型病例分型是依据患者的病情和相应基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型。 4．病例分型管理病例分型管理，是根据住院病例病情演变和相关医疗处置方式的特征，对病例分组分类，以利实行诊疗行为、病例质量费用提示性全程引导、实时控制。是病例医疗技术、质量效率及成本效益的综合管理方法。病例分型管理结构符合近年来提出的医疗质量新概念：以病例为确认医院服务质量的基本单元；以病情作为病例分型的基本特征，将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内，把非质量因素排除在质量判定范围之外，采用数据化方法，综合判定病例的医疗服务质量和医疗经费消耗。 5.医疗质量新概念医疗质量新概念是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。传统的医疗质量概念只能形成分解性的医疗质量指标，而未能形成个案病例的综合质量概念即个案医疗质量概念；而且以治愈率、病死率等疾病转归为质量指标很容易混淆医疗质量范围与非质量范围的界限。近年来，有的学者提出了医疗质量新概念：①以病例为确认医疗服务质量的综合单元； ②按病例单元将医疗服务质量诸特性包罗在质量判定范围之内；③医疗服务质量特性基本达

病历书写规范试题与答案

病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 9、问诊正确的是（） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

病例分型质量管理及分型标准

病例分型质量管理及分型标准 1.分型概念病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了DRGS未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。解放军二炮总医院张力教授在国内外研究的基础上，采用模拟医师诊断治疗方法，提出以“三线四型法”对病情分型：A型单纯普通型；B型单纯急症型；C型疑难复杂型；D型疑难危重型。深圳市卫生局2002年版《医疗服务质量评估办法》中对病例分型标准具体规定为： A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。 B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。 C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。 D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。综上，病例分型的总体思路应是：以病人入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。 2.分类方法为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行AB型和CD型分类。

根据卫生部2002年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。从首页中提取10项指标作为初步分型标准： ⑴年龄：新生儿、>70岁均为CD型病例； ⑵入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例； ⑶入院时情况：入院时情况为危、急的均为CD型病例； ⑷出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例； ⑸入院后确诊日期：确诊时间>7天者为CD型病例； ⑹病理诊断：恶性肿瘤改变为CD型病例； ⑺抢救：凡经抢救者为CD型病例； ⑻手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例； ⑼会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例； ⑽护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备以上10项指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。 3.分型方法

医院病历分型

医疗病历分型标准病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型 A型：一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者 B型：一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者 C型：疑难重症病例凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者 D型危重病例凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者病例医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度 1. 重度：严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者 2 .中度影响及临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。 3 . 轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。病例（案）医疗质量评定标准单项否决的重度缺陷 1. 整份病历首页未填写（无首页）。 2. 无入院记录。 3. 入院记录未在24小时内完成。 4. 无首次病志。 5. 首次病志未在8小时之内完成。 6. 无手术记录。 7. 手术记录未在术后24小时内完成。 8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。 9. 无出院记录。 10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。 11. 无麻醉记录。

湖南省病案医疗质量判定标准与增补标准

省住院病例评定标准病历缺陷重度 1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致重度后果者。 2、主管医生对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。 3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。 4、病案中缺本规规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规》中明确规定的时限完成各医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。 5、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意人不符合规规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。 6、电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名、缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规，导致重度后果者。 7、介入治疗全过程在病历中无详细记录（按手术规书写）;缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗容记录，导致重度后果者。 8、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。中度 9、病历（案）出现上述2-7项的缺陷，但未导致严重后果者。 10、主治医师在患者入院48小时，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。 11、入院记录（包括表格式入院记录）、再入院记录、24小时入、出院

或死亡记录容不符《病历书写规》要求，或超过24小时完成书写。 12、入院记录缺食物、药物过敏（名称）史、输血史、传染病史者。 13、首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；诊疗计划容缺检查项目名称及治疗具体措施。 14、患者入院8小时完成首次病程记录。 15、病程记录未能真实反映病情演变；病情危重患者未能及时下病危医嘱；缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录；缺所采取的诊疗措施及效果分析记录；缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述一项者。 16、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。 17、新入院患者48小时缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗的指导性意见者；D型病例入院者12小时缺上级医师查房记录。 18、住院或留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。 19、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时完成；申请会诊的医师在会诊后24小时未执行会诊医嘱者（说明理由除外）；急诊会诊医师未能在申请单发出10分钟到场，并未在会诊结束后即刻完成会诊记录。 20、交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录容不符合本规要求。 21、患者住院一个月缺病情阶段小结或小结容不符合本规要求。 22、缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；介入置耗材病历中未贴标签无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录容不符合本病历书写规要求。 23、出院记录或死亡记录未能在出院或死亡24小时完成或记录容不规。 24、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。 25、住院患者死亡和住院24小时死亡后7天缺死亡讨论记录者；记录

病例分型

姓名：床号：住院号：时间：年月日时诊断评估者 1、病例分型标准：单纯型复杂型 A 型单纯普通病例：中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。一般处理！ C 型复杂疑难病例：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。慎重处理！ B 型单纯急症病例：中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。紧急处理！ D 型复杂危重病例：病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较 C 型短，费用消耗多。积极抢救！ 2、“四型三线”分型法：中线单纯AB型复杂CD性一般处理紧急处理不需抢救需要抢救（A）（B）(C)（D）口诀：“单纯病例AB型，复杂病例CD型；急需处理是B型，需要抢救是D型” 3、一般还可依据下列条件进行简单的分型：

(1) 年龄＞ 70岁或新生儿大多为CD型病例； (2) 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。 (3) 入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD型病例。 (4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例。(5) 入院后确诊日期：确诊时间＞7 天者为CD型病例。 (6) 病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例。 (7) 抢救：凡经抢救者为CD型病例。(8) 手术操作：急诊手术者为B 、D型，三级以上手术均为CD型病例。 (9) 会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例。 (10) 护理等级：I 级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。 (11) 有三个以上诊断多为CD型病例。 (12) 接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

医院病历分型

医院病历分型-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

病例分型标准

病例分型标准 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

取用的主要变量是：年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。 (1)年龄＞70岁或新生儿均为CD型病例； (2)入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例； (3)入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD型病例； (4)出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例； (5)入院后确诊日期：确诊时间＞7天者为CD型病例； (6)病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例； (7)抢救：凡经抢救者为CD型病例； (8)手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例； (9)会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例； (10)护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。 (11)有三个以上诊断多为CD型病例。 (12)接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。第二步：在第一步分型分出CD、AB型的基础上，再根据A、B、C、D型的特点进一步分型。 (1)首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型。

病例分型标准及方法

病例分型标准及方法一、疾病分型 A型、B型、C型、D型二、病例分型标准 1.病例分型基本标准

2.“四型三线”分型法一般处理紧急处理不需处理需要抢救（A）（B）（C）（D）口诀：“单纯病例AB型，复杂病例CD型；紧急处理是B型，需要抢救是D型三、一般还可依据下列条件进行简单的分型（1）年龄〉70岁，或新生儿大多为CD型病列；（2）入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例；

（3）入院时情况：入院时情况为危急重症的均为CD型病列；（4）出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；（5）入院后确诊日期：确诊时间〉7天者为CD型病例；（6）病理诊断：恶性肿瘤改变着为CD型病例；（7）抢救：凡经抢救者为CD型病例；（8）手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型；（9）会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；（10）护理等级：一级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例；（11）有三个以上诊断多位CD型病例；（12）接受输血的为CD型病例；（13）凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。四、具体病例分型方法（1）首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型；

（2）CD型病例可根据病情的危急程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；（3）判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；（4）不同等级的医院在以上基本分型的基础上，可根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治。D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标；（5）病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人出院时在首页上做出标记。病例归档后由科室负责质量管理的人员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进行复核。（6）个医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标准，建议以各医院各型病例的三年均值为宜，并公布全院个科室的指标，将超标率作为医疗质量检查的一项内容。（7）病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，内容包括各型病例总数、百分率、CD型病例率（大型医院>7000人的CD型病例发生率48.05%，中型医院3001-7000人的为38.01%，小型医院〈3000人的为28.54%、CD率可以作为医疗工作量的校正指标。平均住院日、平均费用、费用超标率、各型死亡率。（8）有条件的医院可在医院HIS系统中安装病例分型质量管理程序，对病例分型及费用实施实时控制。五、疾病分型转归标准

病例分型方法

病例分型方法一、病例分型定义： A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。 B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。 C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。 D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。部分C、D病例如下所列： 1、入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为C或D型病例； 2、病理诊断：恶性肿瘤为C或D型病例； 3、会诊情况：院际会诊、远程会诊者为C或D型病例； 4、护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为C 或D型病例。二、病例分型与质量关系： CD率（CD率=同期出院顾客CD型病例数÷同期出院顾客病例总数）可用来表达医疗机构救治疑难、危重病例的技术水平。CD型病例是医疗服务质量高位运行的客观指标，通过分型质量监控既反映了医疗机构的工作强度，又反映了医疗机构的技术水平，解决了医疗服务质量管理技术因素难以量化的深层次问题。三、专科分型：为了便于对临床上某些专科AB型和CD 型病例进一步分型，根据专科特点提出以下专科分型标准，供临床分型参考。（一）外科

A型病例：诊断明确的择期一、二级手术病例；无明显活动性出血的单纯软组织创伤；入院时已确诊的非手术病人；术后辅助治疗的非恶性肿瘤病例。诊断明确的骨病非手术病例；肢体骨良性小肿瘤/骨病手术病例；肢体骨折术后处理病例；择期截指/趾手术病例。 B型病例： 24小时实施手术的普通急诊病例；生命体征稳定的腹部单脏器或肢体创伤；无颅出血的头部创伤病例；非手术处理的急腹症病例。无并发症的肢体及锁骨胸肋骨骨折病例；各类肢体关节脱位及组织损伤病例；急诊截指/趾手术或断指再植手术病例；手/足部创伤清创吻合手术病例；非手术处理的骨病急诊病例。 C型病例：择期三、四级手术病例；诊断为部脏器肿瘤的非手术病例；生命体征稳定的复合创伤；合并手术绝对禁忌症的非手术病例；探查手术病例；多学科协作择期手术病例；术后辅助治疗的恶性肿瘤病例；合并创伤并发症的肢体骨折病例；头部/躯干骨病手术病例；生命体征稳定的躯干部骨折病例；

[基础]病例分型标准

[基础]病例分型标准病例分型标准依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型; A 型 (单纯普通病例):中青年患者居多、普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。 B 型 (单纯急症病例):中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。 C 型 (复杂疑难病例):中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。 D 型 (复杂危重病例):病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较 C 型短，费用消耗多。根据四型三线分型法，划为单纯病例 AB 型、复杂病例 CD 型。对正在住院的病例，主管医师依据每天病情变化，在疾病的动态演变中随时分型。实时动态跟踪病例分型管理，提高医疗服务质量。 “四型三线”病例分型法第一步:病人住院后，相关科室的主管医师根据病人的病情和基本医疗行为特征进行病例分型。按照“四型三线”理论采用先划中线的原则初步划分为 AB 型和 CD 型病例。

2004 年修定的《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。分型取用的主要变根据卫生部量是:年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。 (1) 年龄, 70 岁或新生儿均为 CD 型病例; (2) 入院诊断:心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为 CD 型病例; (3) 入院时情况:入院时情况为危重急症的均为 CD 型病例; (4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为 CD 型病例; (5) 入院后确诊日期:确诊时间, 7 天者为 CD 型病例; (6) 病理诊断:恶性肿瘤改变者为 CD 型病例; (7) 抢救:凡经抢救者为 CD 型病例; (8) 手术操作:急诊手术者为 B 、 D 型，三级以上手术均为 CD 型病例; (9) 会诊情况:院级会诊、远程会诊者为 CD 型病例; (10) 护理等级: I 级、特级、重症监护、特殊护理者为 CD 型病例。 (11) 有三个以上诊断多为 CD 型病例。 (12) 接受输血的为 CD 型病例凡具备以上 12 项指标中任何 1 项条件，均划分为 CD 型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。第二步:在第一步分型分出 CD 、 AB 型的基础上，再根据 A 、 B 、 C 、 D 型的特点进一步分型。 (1) 首先根据首页分类法分出 CD 型病例， AB 型病例则根据入院时情况即可简单分型。

病历书写规范+体格检查

1. 主诉写作要求下列哪项不正确( ) (A).指出疾病主要属何系统 (B).指出疾病的急性或慢性 (C).指出疾病并发症的可能 (D).指出疾病的发展及预后 (E).文字精练、术语准确您所做的答案:() 正确答案:(D) 2. 病程记录的书写下列哪项不正确( ) (A).症状及体征的变化 (B).检查结果及分析 (C).各级医师查房及会诊意见 (D).每天均应记录一次 (E).临床操作及治疗措施您所做的答案:() 正确答案:(D) 3. 主诉的含义下列哪项正确( ) (A).指病人的主要症状或体征及其看病的时间 (B).指病人的主要症状或体征及其起病的时间 (C).指病人的主要症状或体征及其持续的时间(病程) (D).指病人的主要症状或体征及其发作的频率 (E).指病人的主要症状或体征及其严重的程度您所做的答案:() 正确答案:(C) 4. 病历书写不正确的是( ) (A).入院记录需在24小时内完成 (B).出院记录应转抄在门诊病历中 (C).接收记录由接受科室医师书写 (D).转科记录由原住院科室医师书写 (E).手术记录由参加手术者均可书写您所做的答案:() 正确答案:(E) 5. 有关病志书写不正确的是( ) (A).首志由经管的住院医师书写 (B).病志一般可2到3天记一次 (C).危重病人需每天或随时记录

(D).会诊意见应记在病志中 (E).应记录各项检查结果及分析意见您所做的答案:() 正确答案:(A) 6. 问诊正确的是( ) (A).你心前区痛反射到左肩吗？ (B).你右上腹痛反射到右肩痛吗？ (C).解大便有里急后重吗？ (D).你觉得最主要的是哪里不适？ (E).腰痛时反射到大腿内侧痛吗？您所做的答案:() 正确答案:(D) 7. 病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者，按病例分型此病例属于( ) (A).A型病例 (B).B型病例 (C).C型病例 (D).D型病例 (E).E型病例您所做的答案:() 正确答案:(D) 8. 需紧急处理，但病种单纯的病例，按病例分型此病例属于( ) (A).A型病例 (B).B型病例 (C).C型病例 (D).D型病例 (E).E型病例您所做的答案:() 正确答案:(B) 9. 3岁以下的儿科住院病历( ) (A).询问预防接种史 (B).询问生产史 (C).两者均要 (D).两者均不要您所做的答案:()

病例分型标准

一、二、病例分型是医院医疗质量管理的基础为什么要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。下面就病例分型技术方法和特点作简要介绍。一、病例分型特点 1.分型方法简便易掌握：“四型三线”分型法的优点是从诊疗行为角度判别病情，把判断病情与规范医疗行为结合在一起，易理解、易掌握。比“要素分型法”更易操作，不易混淆。 2.各病例组的同质性好：同组病例具有相同的诊断，相似的病情、疗程、诊疗措施和卫生资源消费需求；从统计学分析各型病例组内变异小，各组间的差异大。慢支并据组合病例中C型和D型病例所占比例判定病种病例复杂性和病情严重度就比较客观。 4.病例组合方法可以满足不同的管理需求：对服务对象的评价比如军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病统筹病人和医疗保险病人均可以分别组合，达到同类病例相比的要

求。对服务单位的评价比如医院、科室、医生，也可以根据需要任意查询。 5.有利于制定病例质量、费用指标：医疗单位病例组合方法的延续性为病种质量、费用的纵向管理奠定了基础，上一年度病种病例分型质量、效率、费用中位值、上限值，按“总量控制、结构调整”的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。 6.在分型指标的选择上，有意地剔除了诊断、住院日、医疗费3个与病情相关的结果性指标。选用其它原始变量指标判别病情，主要是为了达到管理目的，即根据判定的病情分析评价住院日长短、医疗费高低是否与疾病、病情相符。二、技术要点 1.病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。 2.病案首页和医嘱的填写要正规不漏项：病例单元病情变量的选择，主要从病案首页和医嘱中选取变量。误填和漏填都会影响分型结果。

病例分型标准

病例分型标准依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型； A型（单纯普通病例）：中青年患者居多、普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较B型病例长，费用一般低于CD型，高于B型病例。 B型（单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。 C型（复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。 D型（复杂危重病例）：病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较C型短，费用消耗多。根据四型三线分型法，划为单纯病例AB型、复杂病例CD型。对正在住院的病例，主管医师依据每天病情变化，在疾病的动态演变中随时分型。实时动态跟踪病例分型管理，提高医疗服务质量。 “四型三线”病例分型法第一步：病人住院后，相关科室的主管医师根据病人的病情和基本医疗行为特征进行病例分型。按照“四型三线”理论采用先划中线的原则初步划分为AB型和CD型病例。根据卫生部2004年修定的《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。分型取用的主要变量是：年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。 (1)年龄＞70岁或新生儿均为CD型病例； (2)入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例； (3)入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD型病例； (4)出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例； (5)入院后确诊日期：确诊时间＞7天者为CD型病例； (6)病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例； (7)抢救：凡经抢救者为CD型病例； (8)手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例； (9)会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例； (10)护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。 (11)有三个以上诊断多为CD型病例。 (12)接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。第二步：在第一步分型分出CD、AB型的基础上，再根据A、B、C、D型的特点进一步分型。 (1)首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型。 (2)CD型病例可根据病情的危重程度，有否循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭之一者，需要积极抢救与否，再划分为C或D型。AB型再根据有否需要紧急处理划分A或B型；

医疗机构门诊病历书写质量评估标准

医疗机构门诊病历书写质量评估标准一、门诊出诊病历（100分）书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目 5 门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。缺就诊日期（急诊时间）扣2分。缺患者姓名，科别，（病案号）扣2分。缺性别，年龄扣1分。主诉 5 初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。缺主诉，扣5分。主诉描述欠准确，扣3分。现病史 20 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。缺现病史，扣20分。现病史描述与主诉不相关，扣10分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。

缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。既往史和其他病史 5 重要的或与本病样关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。缺既往史，扣5分。既往史和其他病史记录有缺欠，扣3分。查体 20 查体按顺序进行，先写一般状况，要胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。缺查体记录，扣20分。查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体片描述欠规范，扣2分。处理 20 记录根据病情需要要做的各种化验及影像学检查项目。记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：①术前患者知情同意书； ②术前常规检查须齐备； ③有检查、治疗的操作记录或手术记录。处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。病休时间：写清休息时间及复诊时间。诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 ⒎记录向患者交代的重要注意事项。无处理记录，扣20分。有治疗措施无相应记录，扣5分。治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。缺术前常规检查，扣3分。所开辅助检查缺适应指标，扣5分。