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1.老年人入院评估

老年人入院评估

姓名：性别：出生年月：婚姻状况：

住址：身份证号码：

监护人（家属）姓名：与入住老人关系：联系电话：

一、一般检查（□中打√标识）

1.生命体征

T：℃；P：次/分；R：次/分；BP：/ mmHg；体重：kg 2.视力

良好□左：模糊□左：

右：右：

3.听力

正常□左：减退□左：严重减退□左：

右：右：右：

4.口腔

正常□溃疡□假膜□

5.伸舌

正常□左偏□右偏□

6.鼻唇沟

正常□左变浅□右变浅□

7.牙龈

正常□红肿□出血□溃疡□

8.牙

义齿□缺齿□

9.大便

正常□便秘□腹泻□失禁□

10.小便

尿频尿急□尿痛□尿中断□失禁□

11.全身营养状况

良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶病质□12.皮肤、粘膜

正常□黄染□发绀□水肿□潮红□

13.肢体静脉检查：

14.压疮

无□有□部位：大小：× cm 深度： cm 15.导管情况

无□胃管□气管□鼻导管□尿道管□

导管是否通畅通畅□不通畅□

16.肌力：0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级

上肢左：下肢左：

右：右:

二、一般评估

1.意识

清楚□模糊□嗜睡□烦躁□昏迷□

2.表情

正常□冷漠□痛苦□

3.记忆力

近期（良好□减退□）远期（良好□减退□）

4.辨别能力

能否辨别：性别（能□否□）钱币（能□否□）子女（能□否□）5.理解能力

完全理解□部分理解□无法理解□

6.表达能力

清晰表达□含糊表达□不能表达□

7.情绪状况

低落□正常□亢奋□焦虑与忧虑□抑郁□自杀意念□

8.行为症状

游荡□语言粗鲁□行为粗鲁□破坏性行为多疑□9.睡眠

正常□入睡困难□

10.咀嚼能力

有□无□

11.吞咽能力

有□无□

12.自主能力

全部自理□协助□偏瘫□全瘫□13.活动能力

自行下床行走□坐椅子□卧床□自行翻身□辅助翻身□14.来护理院前居住地址

家庭□老年公寓□护理院□医院□其他□

15.本次入院目的

医疗护理□出院后康复护理□临终关怀□

三、现病史（神经、呼吸、消化、心血管等）

四、过去史、家族史、手术史、药物过敏史（阳性记录）

五、各系统及主要脏器功状况（体格检查发现）

六、辅助检查

七、处理意见

暂不收治入院治疗□收治本院治疗□建议转送上级医院治疗□八、收治本护理院后的治疗护理方案护理等级：护理

评估小组：组长

院领导：

年月日

住院患者病情评估制度

住院患者病情评估制度为了保障患者的医疗安全～根据卫生部《医院管理评价指南,2011年版,》、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求～制定本制度。一、所有住院患者～入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估～医师在入院记录中记录～护士在患者入院评估表中记录。二、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径～根据疾病的诊疗规范～对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估～用于指导对患者的诊疗活动。三、患者评估的重点范围包括但不限于:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估～包括手术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估四、患者病情评估规范: 1、患者病情等级根据病历分型分为“A、B、C、D”四个等级。医师要在患者入院24小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。 2、病例分型标准: A型:一般病例——凡病种单纯～病情稳定,包括诊断明确～病情稳定的肿瘤患者,、无其他合并症的一般住院病例。 B型:普通急症病例——凡急需紧急处理～但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。 C型:复杂疑难病重病例——凡病种或病情复杂～或具有合并症,病情较重～诊断治疗有很大难度～预后较差的病例。 D型:病危病例——凡病情复杂危重～有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者～住院期间随时有生命危险的病例。

五、患者病情评估的程序: 1、病例分型由值班或经治医师在接诊患者时及时全面地了解分析病情后～作出分型判断～24小时内记录在“入院记录”中。 2、住院患者再评估:如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断～入院3天内由主治医师及以上职称的人员按病例分型标准修改入院时不适当的分型～但不得随意将一般病例定为疑难病例病重病例、不得随意将疑难病重病例定为一般病例、也不得因患者病情在住院后有了新的发展或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例分型。病例分型需修正时～相应的病程记录,上级医师查房,中应体现上级医师的修正意见和理由～并应有医师签名。住院超过30天的患者应再次进行病情评估,病历分型,。出院应对病情进行最后评估。如住院期间患者病情发生变化～则根据病情重新进行评估。七、手术前病情评估: 手术前一天由主管医师根据患者病情及辅助检查结果～对患者进行综合评估～并将评估结果记录在术前小结中。八、麻醉前病情评估: 1、麻醉前病情评估主要是对患者合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估, 2、麻醉前病情评估是以患者详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础～以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据～对患者诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发患者生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测～所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向患者或亲属,法定代理人,说明。 3、麻醉前评估的重点:循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)～凝血功能和肝肾功能。

患者入院评估制度

住院患者风险评估制度为保障患者安全，减少医患纠纷，促进医患和谐，强化医务人员对患者的责任意识、风险意识和质量意识，建立我院住院患者风险评估制度。一、要求医师对所有住院患者进行风险评估。根据病史、临床症状、体格检查、辅助检查、健康史、心理状况、社会状况和经济因素等方面的内容，同时考虑到患者的某些需求，如教育、出院计划及其他会诊的需求等进行综合评估，评出三个风险等级：一般、病重、病危。对一般风险等级患者进行科内会诊；病重患者进行全院会诊；病危患者进行全院会诊，同时给家属下达病危通知单。对于某些特定的患者群体，如儿童及老年人、终末期患者或疼痛患者，在评估过程中尽量给予人体化的关注。二、经治医师须在８小时内完成对新入院患者的首次评估，书写首次病程记录，并在２４小时内完成大病历的书写；主治医师须在患者入院后４８小时内评估患者将记录于主治医师查房记录中，内容包括补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析研究及诊疗计划等；带组教授须在患者入院后７２小时内评估患者并记录于教授查房记录中，内容包括对病情的分析和诊疗意见等。

三、在下列情况下，须随时将对患者的评估内容记录于病程记录中：（一）患者病情变化；（二）患者诊断改变或诊疗计划改变；（三）患者需要急诊手术；（四）判断药物或其它治疗是否有效及患者是否能转院或出院。四、对急诊患者即时评估，迅速落实诊疗措施；对症状危急、有生命危险的患者延时评估，实行先抢救后评估。评估时以保证患者安全为原则，不能为评估而评估，耽误急救时间。五、医师必须在评估后及时与患者或家属沟通，做好病情告知工作：一是告知评估结果、初步诊断、目前治疗方案；二是告知诊疗过程中可能出现的风险或不良后果、下一步措施和注意事项等；三是评估后医院不能诊疗或治疗效果不能肯定时，及时与患者及家属沟通，做好知情告知。在告知的同时，履行签字手续。拟手术患者的术前谈话可替代本项内容。六、住院患者风险评估的核心内容是将对患者的风险评估贯彻于诊疗过程的始终，并做好相关记录。在患者入院时记录于《患者入院时医患沟通记录单》，住院期间记录于《患者住院期间医患沟通记录单》，出院前记录于《患者出院时医患沟通记录》。

1.老年人入院评估

老年人入院评估姓名：性别：出生年月：婚姻状况：住址：身份证号码：监护人（家属）姓名：与入住老人关系：联系电话：一、一般检查（□中打√标识） 1.生命体征 T：℃；P：次/分；R：次/分；BP：/ mmHg；体重：kg 2.视力良好□左：模糊□左：右：右： 3.听力正常□左：减退□左：严重减退□左：右：右：右： 4.口腔正常□溃疡□假膜□ 5.伸舌正常□左偏□右偏□ 6.鼻唇沟正常□左变浅□右变浅□ 7.牙龈正常□红肿□出血□溃疡□ 8.牙义齿□缺齿□ 9.大便正常□便秘□腹泻□失禁□ 10.小便尿频尿急□尿痛□尿中断□失禁□ 11.全身营养状况良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶病质□12.皮肤、粘膜正常□黄染□发绀□水肿□潮红□ 13.肢体静脉检查： 14.压疮无□有□部位：大小：× cm 深度： cm 15.导管情况无□胃管□气管□鼻导管□尿道管□ 导管是否通畅通畅□不通畅□ 16.肌力：0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级上肢左：下肢左：右：右:

二、一般评估 1.意识清楚□模糊□嗜睡□烦躁□昏迷□ 2.表情正常□冷漠□痛苦□ 3.记忆力近期（良好□减退□）远期（良好□减退□） 4.辨别能力能否辨别：性别（能□否□）钱币（能□否□）子女（能□否□）5.理解能力完全理解□部分理解□无法理解□ 6.表达能力清晰表达□含糊表达□不能表达□ 7.情绪状况低落□正常□亢奋□焦虑与忧虑□抑郁□自杀意念□ 8.行为症状游荡□语言粗鲁□行为粗鲁□破坏性行为多疑□9.睡眠正常□入睡困难□ 10.咀嚼能力有□无□ 11.吞咽能力有□无□ 12.自主能力全部自理□协助□偏瘫□全瘫□13.活动能力自行下床行走□坐椅子□卧床□自行翻身□辅助翻身□14.来护理院前居住地址家庭□老年公寓□护理院□医院□其他□ 15.本次入院目的医疗护理□出院后康复护理□临终关怀□ 三、现病史（神经、呼吸、消化、心血管等）四、过去史、家族史、手术史、药物过敏史（阳性记录）

医院患者病情评估制度

***医院患者病情评估制度一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。七、护理对患者的病情评估（一）初次评估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容

入院评估制度

入院评估制度集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#

入院评估制度在老年人进入养老机构时，得到老年人同意后应对其进行入院评估，对老年人的生理、精神、经济条件、生活状况进行综合分析和评价，包括健康史、精神状况、自理能力、功能活动等，还要对褥疮、跌倒意外、自杀等需要注意的老人意外风险进行专项评估，以便科学确定对老年人服务的类型，并明确护理补贴等各项福利的领取资格和标准。评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。全面评估应在十四天内完成，并建立健康档案。例行评估每年不少于一次，主要回顾和总结老年人目前面临的健康问题。当老年人健康出现重大变化或危急状况时，要展开即时评估，采取处理措施和下一步照顾计划。这些评估记录都要纳入到老人的健康档案中，保存期不得少于15年。这将成为老人入院、转介、出院、制订老人照顾计划和风险控制的依据。入院健康评估服务应由经养老服务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定，可从事健康评估服务工作的专业服务人员来完成。评估内容包括养老服务机构为住院老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的划分。内容应涵盖住院老人的健康状况、健康史、精神状况、功能评估、自理能力、社会功能、决

定能力、风险评估、健康档案等，使用医学、护理学和养老服务行业的专业术语。基本资料包括姓名、居民身份证号、性别、出生日期、文化程度、家庭成员和婚姻状况等个人基本信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。健康史包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题的信息。精神状况包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的心理和行为问题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。功能活动包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。社会功能包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会支持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。评估室基本设备参照《医疗机构基本标准（试行）》的相关条款执行。设有谈话和处置空间，采光通风良好，附近有卫生间。配备专职评估员。配有体检设备设施器具，日常活动能力检查设施设备及器具及心理测量工具。

入院患者病情评估制度科

患者病情评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，特制定医院患者病情评估及治疗方案修改制度。 1.医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。 2.医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 3.病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 4.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 5. 对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 6. 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 7.所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 8.当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的时候，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改。 9.对于重大的治疗手段的修改或者变更时，主管医生必须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任决定是否向医务科报告。 10.对于向病情加重方向的治疗手段变更；对于无创转有创治疗的变更；对于使用有重大副作用治疗手段的变更；对于扩大手术范围的变更；对于破坏性手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，由科主任决定是否上报医务科，同时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。 11.对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。 12.对于涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照医学伦理的规定进行。 13.对于涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。 14.以上对患者病情评估及治疗方案修改制度，希望各临床科室认真执行，并将实际工作中遇到的问题反馈到医务科，以便改进。

患者病情评估与术前讨论制度

4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。【C】 1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4.对相关岗位人员进行培训。【B】符合“C”，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。

患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

老年患者管理制度2020

老年患者管理制度 1、老年患者的定义：年龄在65周岁以上的老年患者。在诊疗、护理过程中要充分考虑老年人在生理、心理、情感、认知等方面的改变，以确保他们的安全。 2、老年患者在医院期间的监护： 2.1防坠床：通过使用床栏、家属陪护等措施防止坠床发生； 2.2防跌倒：保持地面清洁干燥、无障碍；厕所、走廊配有扶手；穿合适的鞋子；使用拐杖等；行动不便、视力欠佳者应有家属/护工陪护； 2.3防走失：随身佩戴家庭地址及家人电话号码等信息，患者离开病房时有家属/护工陪同，暂时离开时告知护士； 2.4防假牙误吸：手术、气管插管、睡眠、病情危重等情况下，应取下活动性假牙； 2.5转运过程的安全：转运老年患者时，尽量使用轮椅和平车，并有专人陪护； 2.6皮肤保护：老年患者由于皮肤弹性差，末梢神经敏感性降低，对各种有害刺激的保护性反应降低，加之老年患者不愿活动，所以很容易发生压疮、烫伤，应予以关注； 2.7防止血液动力学改变：因心血管系统调节能力差，体位变化过快易引起血液动力学改变，体位改变应缓慢。 2.8用药安全：药物的选择、用法和剂量要合理，监督老年患者准时服药。2.9防血栓:对长期卧床老人加强翻身及肢体活动,防止深静脉血栓。 2.10所有报警装置和呼叫系统应始终处于功能状态。 3、设备的获取和使用：每个住院病房至少配备一至两辆轮椅和一辆平车，供有需要的患者使用，使用前告知使用方法。 4、老年患者转运必须有经过培训的护工护送。 5、记录 5.1医生在入院时评估患者的活动功能、认知反应能力、视觉、牙齿、皮肤等，记录在病史和体格检查单。 5.2护士在入院时评估患者的活动功能、认知反应能力、牙齿、皮肤、坠床/跌倒的风险等，记录在相应的护理记录单上：护理入院评估单、ADL 护理等级评分表、Braden压疮评分表、跌倒/坠床评分量表。 5.3护士对所有住院患者，每日皮肤评估一次；高危压力性损伤者（≤9分）每班评估，记录在Braden压力性损伤评分表，有病情变化，随时评估记录。 5.4护士对所有住院患者，跌倒评估每日一次；有病情变化，随时评估记录。 5.5护士对患者/家属做好预防坠床/跌倒的教育，记录在健康教育单。

入院评估制度丨养老院制度

入院评估制度一、在老年人入住护理院时，得到老年人同意后应对其进行入院评估，主要对其的生理、精神、经济条件、生活状况进行综合分析和评价，包括健康史、精神状况、自理能力、功能活动等，还要对褥疮、跌倒意外、自杀等需要注意的老人意外风险进行专项评估，以便科学确定对老年人服务的类型。二、评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。全面评估应在十四天内完成，并建立健康档案。三、例行评估每年不少于一次，主要回顾和总结老年人目前面临的健康问题。当老年人健康出现重大变化或危急状况时，要展开即时评估，采取处理措施和下一步照顾计划。这些评估记录都要纳入到老人的健康档案中，保存期不得少于15年。这将成为老人入院、转介、出院、制订老人照顾计划和风险控制的依据。四、入院健康评估服务由院长、医生、护理主管来完成。五、评估内容抱老人的健康状况、健康史、精神状况、功能评估、自理能力、社会功能、决定能力、风险评估、健康档案等，使用医学、护理学和养老服务行业的专业术语。六、具体情况 1、基本资料包括姓名、居民身份证号、性别、出生日期、文化程度、家庭成员和婚姻状况等个人基本信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。

2、健康史包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题的信息。 3、精神状况包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的心理和行为问题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。 4、功能活动包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。 5、社会功能包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会支持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。

住院患者病情评估制度完整版

住院患者病情评估制度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

住院患者病情评估制度为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011年版）、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。? （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

福利院出入院管理制度

出入院管理制度欢迎入住本院，凡是本人自愿，符合入住条件，年龄满60周岁以上（含60岁），适宜集体生活，按时交纳相关费用者，均可申请入住，签订养老服务合同手续。申请离院（退住）需提前10日书面向院方申请。一、入住条件（一）没有精神类疾病，包括：精神分裂、严重抑郁症、有自杀倾向、有狂躁/焦虑症状或攻击性行为等；（二）没有传染性疾病，包括但不限于：肝炎、肺结核等；（三）没有严重的皮肤病或传染性皮肤病；（四）已患有严重压疮，须配合药物及外科治疗的，须另外签订免责协议；（五）作息规律正常，没有妨碍其他老人正常生活的习惯；（六）老人患病，家属积极配合送医院接受治疗的；（七）适应集体生活的。二、入住体检提供2个月内二甲医院进行健康体检的报告，体检内容包括：生化全套、胸片、肝功加两对半、心电图、骨密度测量等项目。办理入住时需携带体检报告、病历及出院小结。三、护理等级评估本院实行护理等级评估制度、分区住养、分区护理。老人入住时须经我院评估小组，综合对您的年龄、生活自理能力、患病情况、社会功能、精神状况、视力等多项进行首次评估，初定护理等级；入住后经14*24小时的观察、评估测试，再进行二次评估，确认您的服务需求和护理等级。您及您的家属需对我院评估情况进行确认及认可，方可签订养老服务合同。四、入住资料 1、您需准备身份证、户口本及复印件各一份，监护人（家属）身份证、户口本及印件各一份。 2、入住需缴纳保障金人民币一万元（10000元）。退住离院时一次性结算清楚支付给您。五、注意事项

1、如住养老人存在思想问题、心理障碍、生理疾病等方面的问题，监护人应协助配合我们做好老人的工作，使他（她）安心住养。 2、入住长者生活用品自备。易燃、易爆、易腐及电热毯、电暖器等大功率电器及其它危害人体健康和设施安全的物品不允许带入院内。 3、签订自由外出协议的老人，外出时需办理请假手续，并佩戴信息卡，外出期间发生任何意外责任自负。未签订自由外出协议的须有家属陪伴请假后外出。 4、住养老人突发病情，监护人应在接到电话通知后及时赶到或在指定医院急诊室守候，涉及费用由监护人支付。 5、文明住养，维护社会公德，爱护公物，节约用电、用水，若损坏公共设施按情节照价赔偿。 6、亲属、访客探望，需遵守本院探视管理制度，维护环境整洁、安静，需留宿应在院办办理手续。 7、入住老人不允许在院里饲养宠物。六、不符合住养条件已经入住，但出现下列情况之一者，养老服务合同自行终止，请主动配合离开本院。（一）患有传染性疾病的；（二）患有精神疾病的；（三）隐瞒病史而未及时治疗导致不良后果的；（四）不遵守院方规定，严重妨碍其他老人正常生活且经劝告无效的；（五）多次不按时、足额缴纳入住费用的或拖欠入住费用达2个月及以上的；（六）中断住养时间超过一个月的；（七）经评估老人服务需求增加需上调护理等级的，但乙方（老人）或丙方（监护人）不同意的；（八）乙方患病需要送医治疗，但乙方（老人）或丙方（监护人）拒绝去医院治疗的；（九）其他不适应或不适合集体生活的。

入院评估制度

风险评估、健康档案等，使用医学、护理学和养老服务行业的专业术语。基本资料包括姓名、居民身份证号、性别、出生日期、文化程度、家庭成员和婚姻状况等个人基本信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。健康史包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题的信息。精神状况包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的心理和行为问题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。功能活动包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。社会功能包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会支持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。评估室基本设备参照《医疗机构基本标准（试行）》的相关条款执行。设有谈话和处置空间，采光通风良好，附近有卫生间。配备专职评估员。配有体检设备设施器具，日常活动能力检查设施设备及器具及心理测量工具。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事

(完整版)新患者病情评估管理制度、操作规范和程序[1]

患者病情评估管理制度（附：住院病人风险评估表）一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师和护士。五、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率：对重危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评估；对病情稳定的慢性患者至少4-5天进行评估。

患者病情评估操作规范与程序为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

患者病情评估制度

患者评估管理制度为保障医疗质量，使患者得到客观科学的评估及合理、有效的治疗，特制定本制度，请各科室遵照执行。一、目的: 保障患者从入院到出院全程诊疗中，能够得到医务人员客观、科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果及时做出科学的诊疗和护理计划。二、评估人资质、评估对象及时限: 对患者进行评估的卫生专业人员应当具备在本院注册的执业资质。医师对接诊的每位患者均须进行病情评估，一般患者入院24小时内进行评估，急危重患者立即评估。医师在入院记录、首次病程中记录，护士在患者入院护理评估报中记录。病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估用于指导对患者的诊疗活动。三、对患者者的评估应当贯穿于整个医疗护理活动过程中，患者评估的重点范围包括但不限于:门诊评估、住院患者评估、手术前评估、手术后评估、麻醉前评估、麻醉后评估、疑难危重病人评估、住院患者再评估，病情变化时评估、转运前评估、出院前评估。四、患者病情评估的操作规程与程序: (-)医师对门诊患者进行评估时，严格按照评估结果拟定全面的诊疗方案，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门诊治疗。假如患者拒绝住院治疗，医师必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并由患者或其近亲属签字。

㈡入院患者初评估:对于新入院患者，值班或经治医师、护士应对患者病情进行首次准确全面的评估，做出正确的诊斯，并依据疾病诊治、护理规范，及时制定出合理、有效的诊疗计划、护理方案，并告知患者或者其委托人，并按照病历书写规范要求，在规定的时展内完成首次病程记录、入院记录的书写，新入院患者在首次病程中进行首次病情评估及在入院记录中进行病例分型并记录。人院后首次主治医师查房和72小时内副主任(主任)医师查房时要对病情进行动态评估，并对诊疗方案的适宜性进行核准，将病情评估结果记录于病程记录中。首程书写要求:患者评估的结果需有“病情评估”四个字明确体现，急危重症患者:要有病情评估量化表(重点科室:ICU、新生儿科、产科)。㈢住院患者再评估:对入院后发生病重、病情变化等特殊情况的患者，主管医师应及时向上级医师请示，与上级医师或科主任共同再次评估，必要时申请会诊、病例讨论，再集体评估。对本院不能治疗或治疗效果不能肯定的、对应用新的诊疗效果不能肯定的，均应及时与家属沟通、协商确定治疗方案，并做好必要的知情告知。住院超过30天的患者，15天或31天再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情再评估，重点针对患者长期住院、再次住院的原因、再次手术的原因及再次手术风险等进行评估。转科病历必须在转出、转入记录记录中对患者的病情进行评估，转入后上级医师需进行再次评估并记录在病程记录中。㈣手术前(麻醉科、手术科室)对患者进行手术风险评估，要求在术前小结、术前讨论、麻醉前访视记录中体现手术风险评估情况，填写“手术风险评估表”。手术医师、麻醉师、巡回护士共同道照“手术风险评估制度”规定的流程。实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。手术前一天由主管医师根器患者病情及辅助检查结果，对患者进行综合评估，并将评估结果记载在术前小节中。手术后第一日要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录，麻醉前、麻醉后麻醉师均需对病人进行评估，并按要求书写麻醉前访视记录、麻醉后访视记录。㈤对于急、危重症患者实行病情危重程度评估，根据患者病情变化及时评估，调整治疗方案，组织会诊、抢救等。

入院评估制度

成都市新都区白鹤岛康疗院入院评估制度在老年人进入养老机构时,得到老年人同意后应对其进行入院评估,对老年人的生理、精神、经济条件、生活状况进行综合分析和评价,包括健康史、精神状况、自理能力、功能活动等,还要对褥疮、跌倒意外、自杀等需要注意的老人意外风险进行专项评估,以便科学确定对老年人服务的类型,并明确护理补贴等各项福利的领取资格和标准。评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。全面评估应在十四天内完成，并建立健康档案。例行评估每年不少于一次，主要回顾和总结老年人目前面临的健康问题。当老年人健康出现重大变化或危急状况时，要展开即时评估，采取处理措施和下一步照顾计划。这些评估记录都要纳入到老人的健康档案中，保存期不得少于15年。这将成为老人入院、转介、出院、制订老人照顾计划和风险控制的依据。入院健康评估服务应由经养老服务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定，可从事健康评估服务工作的专业服务人员来完成。评估内容包括养老服务机构为住院老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的划分。内容应涵盖住院老人的健康状况、健康史、精神状况、功能评估、自理能力、社会功能、风险评估、

健康档案等，使用医学、护理学和养老服务行业的专业术语。基本资料包括姓名、居民身份证号、性别、出生日期、文化程度、家庭成员和婚姻状况等个人基本信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。健康史包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题的信息。精神状况包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的心理和行为问题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。功能活动包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。社会功能包括社会活动的参与程度、自身感受等信息,还应包括社会支持、社会评价等信息,可以有选择的使用精神卫生评定量表。

入院评估

入院评估收集资料：①病人的姓名、性别、年龄、籍贯、文化程度、职业、民族，以了解病人角色适应过程中的各种问题。②病人此次住院的入院时间、方式、初步诊断及主诉。③病人过去健康史、家族史及有无药物过敏史。④病人生命体征、身高、体重、意识状态、面色、体形、表情、皮肤及四肢活动度。⑤病人的饮食、食欲、睡眠、排便、嗜好及生活自理能力。⑥病人的情绪、心理感受、就业状态、住院有无顾虑、近期事件、对现实的态度、家庭对患者的健康需要是否满足、信仰。⑦病人专科情况资料，利于了解病人存在的专科问题。呼吸系统一、病史 1、患病经过如呼吸系统常有的咳嗽、咳痰等常见症状。了解患者的年龄，发生时间，诱因，主要症状发生的频率性质，程度，持续时间，加剧或者缓解的因素，以及伴随症状。 2、既往史了解患者有关检查结果及服药史，药物疗效等。 3、心理里社会资料呼吸系统疾病多为慢性病，了解患者对疾病的认知程度，了解患者平时的应对方式，了解患者家庭及社会支持情况。二、身体评估 1、一般状态病人的营养状况、体型、声音、面容、体位和皮肤 2、头、颈部口腔、气管、血管、淋巴结等情况 3、胸部注意有无皮下气肿、胸壁和胸骨压痛、胸壁静脉曲张等循环系统一、病史 1、患病经过了解患者起病时间，主要症状特点（症状出现的部位、严重程度、持续时间、发作的频率、诱因），有无伴随症状（如心绞痛发作时是否伴随恶心，呕吐，大汗，有无血压变化），是否出现并发症。 2、病人目前情况，是否由于什么诱因加剧病情，如进食，排便等。 3、有无与循环系统疾病相关的疾病如DM、甲亢、风心、贫血、反复链球菌感染。 4、饮食 5、家族史 6、心里状况二、身体评估 1、生命征脉搏的速率、节律，呼吸的节律、深度，血压 2、一般状况体重，身高，面容（如二尖瓣面容），皮肤情况 3、胸部检查有无心前区的隆起等 4、腹部有无腹水及肝颈静脉反流征，提示右心衰消化系统一、病史 1、患病经过患病的起始时间和情况，有无诱因。包括性质、部位、程度、时间、持续性，加剧话缓解的原因 2、生活史出生地和生活地，年龄，性别、职业、经济情况、有无疫水和疫源接触史 3、生活或方式日常生活是否规律，包括学习，工作睡眠，及工作压力 4、饮食习惯二、身体评估 1、营养状态体重、皮下脂肪厚度，有无消化系统疾病史 2、皮肤和黏膜有无黄染，出血倾向 3、腹部检查腹部轮廓有无膨隆及凹陷，腹部紧张度等。

老人入院评估制度流程

①关爱之家场地和设施无过错情况下，住养老人在自行走动或活动时发生跌倒造成骨折、身体损伤等事故； ②住养老人原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发疾病及猝死； ③住养老人隐瞒入住前身体隐患痼疾的； ④住养老人在自行饮食时出现吞咽堵塞而造成窒息的； ⑤住养老人服用自配药品及自身原因致身体受到损伤，而致残致死的； ⑥住养老人食用非养老机构提供的食物出现食物中毒的； ⑦住养老人自身原因造成的走失或引发的各类纠纷； ⑧住养期间因非养老机构责任而发生的事故及意外；

老人入院评估制度

老人入院评估制度 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

扬中市油坊镇长旺高兴桥老年关爱之家老人入院评估制度一、分析体检报告老人入住前，应按养老机构要求提供其最近两个月内由二级甲等以上医疗机构出具的体检报告。体检报告内容应包括胸透、肝功能、骨密度、血糖、血常规等，以及养老机构认为应该提供的检测项目。体检报告对于老年人能力评估至关重要，它是快速判断住养老人基本身体状况，判定护理需求的重要依据。因此，老年人如有住养需要，首先要准备好符合养老机构具体要求的体检报告。二、通过观察询问，初步判定能力等级为了使老人在试住期就能接受较有针对性的护理服务，养老机构首先会对新入住老人进行初评，了解其基本行为能力和精神认知状况，如考察他们肢体协调能力、语言表述力、记忆力等。通过知识问答、对话交流、询问家属的方式进行，工作经验丰富的护理人员会通过直接观察、间接询问、借助道具等方法，对老人进行基本评估。某些养老机构对新入住老人需到评估室接受包括用餐进食、洗澡梳妆、穿衣穿裤、平地行走、上下楼梯、如厕等在内的对于日常生活活动能力以及精神状况的初评，从而为确定护理等级和入住区域等提供较为准确的依据。三、依据评估体系，得出系统评估报告通过初评的老人，便会进入养老机构开始试住生活，并在试住期间完成系统评估。养老机构在整合各种参考量表基础之上，会构建起一个评估体系，对新入住老人的日常生活能力、精神认知能力、感知觉与沟通、社会参与和适应能力、营养状况、疾病等进行全方位的综合评定。对新入住老人的综合评估内容包括基础资料、能力认知及肢体功能评估、营养安全评估及康复护理需求、病史及常规体检、辅助检查日常用药及诊断、综合照护建议等；评估参照的量表主要有日常生活能力评估、精神状态评估、感知觉与沟通评估、社会参与评估、营养风险筛查表（NRS2002）、简易智能状态测试量表（MMSE）、Berg平衡量表，以及跌倒、压疮、走失、吞咽等功能表。评估小组中的医护人员、康复师、心理师、营养师、社工会根据各自的专业领域，就相关量表中的问题对老人进行询问与观察，如营养师会根据营养风险筛查表（NRS2002）对老人的营养安全进行评估。一周之内，评估小组会出系统测评结果，并制定相应的护理方案。四、养老机构根据住养老人提供的《体检报告》，对其身体健康状况进行综合评估后，暂定护理等级，出示《意外风险告知书》并确定试住期。试住期间费用与正式入住一致，养老机构需要承担老人试住期间应负的相应责任。