眩晕2014优势分析重点讲义资料

眩晕（原发性高血压）中医诊疗

方案临床疗效总结分析报告

广州市白云区中医医院内一科

一、基本情况

眩晕（原发性高血压）是国家中医药管理局确定的第二批优势病种之一，从2014年1月至2014年12月，广州市白云区中医医院内一科纳入优势病种应用中医诊疗方案治疗眩晕（原发性高血压）住院患者共124例，纳入临床路径77例，完成73例，变异9例，入组率62.1%，完成率94.8%，变异率11.7%。平均住院日5.95天。

应用的主要治疗方法有：中药汤剂、中成药、耳针、外治法（药枕、中药沐足）。

二、诊疗方案应用情况分析

（一）诊疗方案中主要治疗方法应用情况

中药饮片使用率78.2%，中成药（包括中药注射液）使用率100%，中医特色疗法使用率97.6%，辨证施治率100%。

其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证应用口服中药汤剂97例（78.2%），辨证静脉滴注中药注射液117例（94.3%），辨证选择口服中成药84例（67.7%），耳针治疗62例（50.0%），外治法（中药沐足）治疗117例（95%），外治法（药枕）治疗84例（67.7%），内科基础治疗,124例（100%）。

（二）应用情况分析

按照应用比例将依从性分为三个层次：好（>75%），中等（25%—75%）和差（<25%），采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等。具体而言，依从性好的治疗方法包括：静脉滴注中药注射液、口服中药汤剂、中药熏洗和内科基础治疗等；依从性中等的治疗方法有：口服中成药、耳针（耳穴压豆）、和药枕。

依从性好的治疗方法，分析其原因，具有以下特点：1.治疗方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医生的依从性好，如内科基础治疗的降压疗效肯定，应用较好；2.通过宣传及普及教育，随着群众对中医中药的了解不断增加，对中医外治法的熟悉，患者接受度明显提高；如辨证静脉滴注中药注射剂、中药沐足治疗均得到患者乃至民众的认可，被患者广泛接受；3.药枕作为新开展项目，气味芳香，收效显著，尤适用于肝阳上亢、肝风内扰的病证，对痰瘀互结者同样适用，对改善头晕、失眠症状有显著疗效，患者接受度高，自3月份正式开展以来使用率几乎达到100%，因1、2月份在新项目讨论阶段未正式应用，故统计数据中应用只有84例，占67.7%。

分析依从性中等的治疗方法的原因，主要有以下三个方面：1.部分患者对中医、中药认识不足，认为口服中药、中成药起效慢，降压疗效不明显，不肯服用中药或口服中成药。因此应用比例较低；与之相对应的是西药长效制剂，缓释制剂降压效力持久、稳定性好，提高了用药的依从性，故患者多选择西药治疗；2、部分患者合并症多，如高血压合并冠心病、糖尿病、腰腿痛、胃

炎等等，口服药物种类繁多，故拒绝使用中成药；3、口服中成药相比降压西药价格相对昂贵，我院地处广州郊区、农村居民为主，经济条件一般，难以长期承受高昂药费。4.某些疗法虽然体现了中医药治疗的特色，如耳穴压豆，但尚未经过大样本临床研究证实其疗效，从而限制了其临床使用，如其他疗法中的一些特色疗法，未被广泛接受。

三、疗效评价与分析

1．评价标准

（1）中医证候学评价

采用《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解（证候计分下降≥50%）。

（2）疾病病情评价

推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版（World Health Organization Quality of Life Assessment）和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用《中国高血压防治指南（2010年修订版）》进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。

降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病＜130/80mmHg；60～69岁＜140/90mmHg，如能耐受，还可进一步降低；70～79岁＜150/90mmHg，如能耐受，还可进一步降低；肾功能受损蛋白

尿＜1g/d者＜130/85mmHg；肾功能受损蛋白尿＞1g/d 者＜125/75mmHg。

2．疗效分析

采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：以症状改善、是否达到降压目标为主要评价指标；有并发症者进一步评价其改善程度。本治疗方案的疗效分析如下：（1）改善症状

124例患者头晕头痛改善122例（98.4%）；未改善2例（1.6%）。

案例1：曹某某，女，75岁。病历号：97459，主因“头晕伴恶心欲呕1周”入院。症见头晕，天旋地转感，恶心呕吐，伴胸闷，纳眠欠佳。舌暗红，苔白腻，脉滑。查：T 36.5℃，P46次/分，BP198/85mmHg，神清，双瞳孔等大等圆，双眼球轻微震颤，双侧鼻唇沟对称，四侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：中医诊断：眩晕（痰瘀互结），西医诊断：1.高血压病3级极高危组2.冠心病？窦性心动过缓。进入路径后口服半夏白术天麻汤合通窍活血汤3剂后头晕明显好转，无恶心呕吐，无天旋地转，仍伴胸闷，继续给予静滴天麻素熄风止晕，口服心宝丸温补心阳，宣痹通络，治疗1周，症状明显好转后出院。

病例基本信息表

序号病历号姓名性别年龄入院时间出院时间

1 91086 梁×女70 2014-1-04 2014-1-06

2 80669 曹×女87 2014-01-10 2014-01-15 ……

122 97989 曹×女52 2014-12-05 2014-12-09

（2）改善血压水平

124例患者血压改善120例（96.8%）；未改善4例（3.2%）。

案例1：患者戴某某，男，74岁，病历号65934，主因“反

复头晕7年余，再发1天”入院，入院症见精神疲倦，头晕，活

动后有气促，纳眠欠佳，大便秘结。舌暗红，苔薄，脉弦细，查：BP174/100mmHg，心率57次/分，律齐，神经系统查体无异常。

属我科优势病种“眩晕”中“阴虚阳亢”证。根据诊疗方案予静

滴天麻素注射液平肝熄风，麻仁润肠丸润肠通便，口服中药汤剂“天麻钩藤饮”，并采用中医特色治疗，中药枕川芎菊花枕清利

头目，安神助眠，及中药沐足以引血下行、活血通络。治疗7天

后患者头晕症状明显改善，出院时血压为135/68mmHg,已稳定下

降至正常水平。

病例基本信息表

序号病历号姓名性别年龄入院时间出院时间

1 91086 梁×女70 2014-1-04 2014-1-06

2 80669 曹×女87 2014-01-10 2014-01-15

……

120 97989 曹×女52 2014-12-05 2014-12-09

（3）减轻并发症的发生和严重程度

124例患者中，有2例（1.6％）患者为入院同时合并有腔隙性脑梗塞或处于脑梗塞恢复期，经治疗后神经系统相关症状有所好转。在住院期间新发急性心脑血管事件的病例为零。

案例1：患者叶某某，女，68岁，病历号92609。本次因“反复头晕2年，再发伴恶心呕吐6小时”于2014年03月31日入院。入院急查头颅CT：右侧基底节腔隙性脑梗塞。测BP160/95mmHg，见头晕、伴视物旋转，恶心呕吐，无肢体乏力，神经系统查体基本正常，四肢肌力肌张力如常。双侧巴氏征（-）。舌淡，苔薄白，脉弱。诊断：1.高血压病2级极高危组 2.腔隙性脑梗塞。辨为肾气亏虚证，予中药汤剂“补肾和脉方”加减。方中以黄精、桑寄生、杜仲、女贞子补肾气益肾精，泽泻泻肾之虚火，当归滋阴养血，党参补元气以培肾气，白术健脾补气，补后天之气，川芎、天麻、蔓荆子熄风定眩，地龙通经脉。连服3剂，同时静滴天麻素熄风止眩，配合中药沐足补脾益气，耳穴压豆、药枕改善睡眠等特色疗法。经治疗后患者血压下降至正常水平，头晕等症状消失，自觉无明显肢体乏力，查体见四肢肌力肌张力无改变，病理征阴性。

病例基本信息表

序号病历号姓名性别年龄入院时间出院时间

1 91086 梁×女70 2014-1-04 2014-1-06

2 80669 曹×女87 2014-01-10 2014-01-15

……

120 97989 曹×女52 2014-12-05 2014-12-09

四、中医药的作用分析

（一）高血压临床治疗难点分析

当前，多数学者认为，理想的降压药物应具有如下特点：①能有效地降低血压而不产生耐药性；②不良反应极少；③不影响患者的生活质量；④不增加心血管的危险因素；⑤能逆转靶器官的损害；⑥服用方便，可长期服用；⑦价格适宜。中药降压药物的潜在优势正在于能较多地体现以上特点，尤其是中药组方严谨，用药不仅在于降压，而往往在于根据病人的整体情况针对病因病机和证候的表现，坚持标本兼顾，综合治疗，一般情况下安全有效而极少有毒副作用。高血压病程长，终身服药。

难点：目前主要的困难在于，①汤剂服用不方便，有部分患者不愿意口服中药。②有少部分患者抵制中药，认为疗效不肯定。

解决思路：①进行剂型改进，②加强中医药的宣传，让更多的患者认识中医药的优势。

（二）中医药的作用分析

高血压病在中医中多归为眩晕范畴，病在清窍，与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标，以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之。治疗当虚补实泻，

调整阴阳，临床应权衡标本缓急轻重，酌情论治。在临床上我们主要分为阴虚阳亢、肝火亢盛、痰瘀互阻四证。阴虚阳亢选用天麻钩藤饮，方中天麻、钩藤、石决明均有平肝熄风之效，用以为君。山栀、黄芩清热泻火，使肝经不致偏亢，是为臣药。益母草活血利水，牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生能补益肝肾，夜交藤、朱茯神安神定志，俱为佐使药。在临床应用中，心肾不交者，加夜交藤、阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神，肺肾阴虚者，加沙参、麦冬、玉竹等滋养肺肾；肾阴亏虚者，并用杞菊地黄丸。肝火亢盛选用调肝降压方，方中柴胡、香附、佛手疏肝理气，夏枯草、黄芩、栀子、丹皮清肝热，菊花、钩藤清热平肝。若肝火扰动心神，失眠、烦躁者，加磁石、龙齿、珍珠母、琥珀清肝热且安神。肝火化风，肢体麻木、震颤，欲发中风者，加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕平肝熄风，清热止痉。痰瘀互结选用半夏白术天麻汤合通窍活血汤，呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；脘闷、纳呆、腹胀者，加白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；肢体沉重，苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿；耳鸣、重听者，加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍；畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；天气变化加重，或当风而发，可重用川芎，加防风、白芷、荆芥、天麻等以理气祛风。肾气亏虚选用补肾和脉方，方中以黄精、桑寄生、杜仲、女贞子补肾气益肾精，泽泻泻肾之虚火，当归滋阴养血，党参补元气以培肾气，神疲乏力，少气自汗等气虚证者，加用黄芪，可用到60克，以补气固表，益气行血；若见面色晄白无华兼血虚

者，可并用归脾汤或加熟地、阿胶、紫河车粉等；心悸怔仲、不寐者，加柏子仁、朱砂等。

五、本专科其他中医治疗方法应用情况

未使用方案外其他疗法。

附：病例基本信息汇总表

序号病历号姓名性别年龄入院时间出院时间联系电话

1 91086 梁×女70 2014-1-04 2014-1-06 138********

2 80669 曹×女87 2014-01-10 2014-01-15 137******** …………

124 97989 曹×女52 2014-12-05 2014-12-15 159********