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腹腔镜手术治疗胃大部切除术后胆总管结石的效果观察雷霆

第二十五章腹腔镜胃手术

第二十五章腹腔镜胃手术第一节腹腔镜胃大部切除术第1例腹腔镜胃部分切除术由新加坡医生Peter Goh于1992年2月完成。目前腹腔镜胃部分切除术开展还不是很广泛，其主要原因：①手术操作比较复杂，掌握腹腔镜胃大部切除技术需要一个过程。②目前消化性溃疡的内科药物治疗效果已经相当理想，胃良性疾病需要进行胃部分切除的病例很少。③腹腔镜胃手术需要使用价格昂贵的内镜切割吻合器，手术费用相当高。因此，目前国内本手术仅在为数不多的几家医院开展。到目前为止，国内进行腹腔镜胃部分切除术不超过50例。对于胃的恶性肿瘤的腹腔镜胃切除手术，虽然目前已经有胃淋巴瘤、幽门或者胃窦部、胃体的癌肿进行了腹腔镜胃切除的报道，但是手术例数更少，目前还没有被大多数的外科医生所认同。主要是担心淋巴结清扫的彻底性，以及手术切除的范围能否达到开腹手术的标准；还担心在气腹状态下的腹腔镜手术如何防止肿瘤细胞的血行与种植转移问题。可以讲，腹腔镜胃切除手术还处于发展阶段，特别是胃恶性肿瘤的腹腔镜胃切除手术，现在还处于探索阶段。腹腔镜胃切除术的手术时间还比传统开腹手术明显长。尽管如此，即使开展的手术例数很有限，腹腔镜胃部分切除术的微创性优点仍然是明显的，如术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、下床早、住院时间短、腹壁疤痕小、并发症也比较低等。相信随着手术例数的增加，经验的积累，腹腔镜手术技术的普及，超声刀的普及以及切割吻合器价格的下降，腹腔镜胃部分切除术将会不断发展与完善。一、手术适应证与禁忌证 (一)适应证腹腔镜胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡病的适应证同开腹手术。包括：顽固性十二指肠溃疡、内科治疗无效的比较大的胃溃疡、慢性胃溃疡、怀疑有恶变的胃溃疡、伴有幽门梗阻、反复出血、穿孔的胃十二指肠溃疡。由于早期胃癌发现的增多和手术技术的改进，早期胃癌也被列入腹腔镜胃大部切除的适应证。 (二)禁忌证胃十二指肠溃疡合并急性大出血时，操作较困难，手术时问较长。但也有报告用内镜腔内手术技术迅速发现出血病灶，给予缝合止血。其他禁忌证包括：估计腹腔镜镜下难以清扫干净的伴有淋巴结转移的胃癌；有上腹部手术史、上腹部广泛粘连者为相对禁忌证；有严重出血倾向等其他不适合腹腔镜手术者。二、术前准备 (一)病人准备和常规开腹手术的术前准备相同，术前行胃镜或(和)钡餐检查明确诊断，怀疑有恶性变时需要进行活组织检查。术前备血，置胃管和尿管。伴有幽门梗阻的患者，在术前3天～5天开始每晚用温生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡；伴有严重贫血的患者，术前应输血以纠正贫血。 (二)麻醉选择选择气管插管全麻。 (三)特殊器械准备 1．5 mm、10 mm腹腔镜胃肠抓钳； 2.腹腔镜持针钳； 3．内镜用直线型切割吻合器：需准备45 mm、30 mm、60 mm钉仓，并准备蓝钉、绿钉、

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理发表时间：2015-09-16T10:11:46.797Z 来源：《健康世界》2015年1期作者：赵云 [导读] 黑龙江省北安管理局赵光农场医院 164021 在实施腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石过程中加强患者的围手术期护理可有效减少并发症发生。黑龙江省北安管理局赵光农场医院 164021 摘要：目的：分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理方法和护理效果。方法：收集我院2013年1月-2014年6月期间经腹腔镜联合胆道镜治疗的84例胆总管结石患者作为研究对象，随机分为试验组（42例）与对照组（42例），对照组患者给予一般性护理，试验组加强围手术期护理，对两组患者的感染、胆汁漏、出血、邻近器官损伤等并发症发生情况进行分析对比。结果：研究结果显示，试验组中仅出现一例较轻的出血和1例感染病例，无胆汁漏、邻近器官损伤等并发症发生，并发症发生率为4.76%，对照组中有2例感染，4例出血，3例胆汁漏，1例邻近器官损伤，并发症发生率为23.81%，试验组并发症发生率明显低于对照组（P<0．05）。结论：在实施腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石过程中加强患者的围手术期护理可有效减少并发症发生。关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石；护理方法；护理效果腹腔镜联合胆道镜的应用大大提高了胆总管结石的治疗效果，并降低了手术创伤，减轻了患者的痛苦。而由于手术的侵入性及患者体质原因等多方面因素，术后容易发生感染、出血等并发症，因此加强患者的护理非常重要[1]。为进一步分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的护理方法和护理效果，本文收集我院实施腹腔镜联合胆道镜治疗的84例胆总管结石患者进行了研究分析，现报道如下。 1 一般资料与方法 1.1 一般资料收集我院实施腹腔镜联合胆道镜治疗的84例胆总管结石患者，所有患者均经胰胆管造影术、B超检查和CT检查确诊，随机分为试验组（42例）与对照组（42例），试验组中男20例，女22例，年龄29岁-75岁，平均年龄（50.35±16.36）岁，其中有37例为胆囊结石性胆总管结石，另外5例为原发性胆总管结石合并急性胆管炎；对照组中男19例，女23例，年龄30岁-77岁，平均年龄（51.12±16.48）岁，其中有36例为胆囊结石性胆总管结石，另外6例为原发性胆总管结石合并急性胆管炎。两组患者一般资料比较差异不具统计学意义（P>0．05）。 1.2 方法对照组患者给予一般性护理，试验组加强围手术期护理，首先是在手术前加强患者的心理疏导，由于患者受到病情和手术的刺激，容易产生焦虑、烦躁等不良心理，并可能存在对手术期望值过大等心理，而术后恢复较慢，很容易引起患者不满；护理人员需积极主动与患者交流，为缓解讲解腹腔镜、胆道镜手术的特点和优势及病理特点等等，耐心的解答患者的疑问，提高患者对病情和治疗的认识，纠正不良心理和认知，根据实际情况对患者应用止痛剂等药物；并密切配合患者完善各种辅助检查，评估患者的体质状况，提高患者的心理、生理承受能力，确保手术顺利开展；按照规范做好备皮、皮试、配血等准备工作，尤其要做好肠道准备，叮嘱患者术前两天不可进食牛奶、豆类等产气食物，手术前一天可应用番泻叶冲水服，促进肠腔内积气及粪便排空，叮嘱患者保持良好的休息；其次是加强患者的术后护理，术后麻醉未清醒前让患者保持平卧位，并适当将头部偏向对侧，避免出现不适，患者清醒后改为半卧位，保持良好的引流和呼吸；观察患者的呼吸情况，对患者进行低流量氧气吸入，避免高碳酸血症发生；护理人员应加强患者的病情观察，尤其是监测其切口恢复情况、引流情况、腹部症状和体征变化情况，做好感染、出血、腹漏、临近器官损伤等并发症的预防；并根据实际情况协助患者早期下床活动，加强对尿管、胃管、T管、腹腔引流管等各种管道的护理，防治管道堵塞、松动等意外情况，并详细记录引流液的颜色、数量、性状，发现异常及时报告责任医师。 1.3效果判定标准对两组患者的感染、胆汁漏、出血、邻近器官损伤等并发症发生情况[2]进行分析对比。 1.4统计学方法运用SPSS.18.0统计软件加以分析，使用χ2检验统计计数资料，差异有统计学意义P＜0.05。 2 结果研究结果显示，试验组并发症发生率明显低于对照组（P<0．05）。具体情况见表1。 3 讨论腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有手术创伤小、下床活动早、组织损伤小、出血量低、恢复快、腹部无明显瘢痕等诸多优势而在临床上得到了广泛的应用，而由于手术操作的侵入性及患者体质原因等因素，加强患者的护理是保障手术顺利开展、提高手术效果和预后的关键[3-4]。通过本次研究可以看出，在实施腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石过程中加强患者的围手术期护理可有效减少并发症发生。参考文献： [1]章华丽，董咏梅，张若.三镜联合治疗胆囊及胆总管结石并发症的护理[J].护士进修杂志，2011，18：1694-1696. [2]席玉琴.预见性护理在预防胆总管结石患者ERCP术后并发症中的效果分析[J].护士进修杂志，2013，03：240-242. [3]党新云.经皮经肝胆管内镜治疗肝内胆管结石及胆总管结石的护理干预[J].现代中西医结合杂志，2013，13：1460-1461. [4]王桂杰，邢岩，纪秀杰，陈影.腹腔镜下治疗胆总管结石患者的护理[J].中国药物经济学，2014，10：154-155.

腹腔镜袖状胃切除术操作指南(完整版)

腹腔镜袖状胃切除术操作指南（完整版）一、背景中国肥胖症患病率逐年增加，肥胖症可以引发2型糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症、多囊卵巢综合征及睡眠呼吸暂停综合征等一系列代谢紊乱性疾病[1,2]。饮食控制、体育锻炼与药物治疗等方法对部分肥胖症的治疗效果并不理想，越来越多的临床证据表明，腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomyLSG）可以明显减轻肥胖症患者的体重以及改善肥胖相关代谢综合征[3-5]。其手术方式是通过沿胃小弯侧制作一个袖状或管状胃，利用其容量限制作用和胃的内分泌调节机制达到减重、缓解或治疗肥胖相关合并症的效果。腹腔镜袖状胃切除术最先是胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）的一部分，作为BPD-DS的一期手术以降低手术风险。后临床证据表明，大部分患者无需二期手术，也能达到良好的减重和缓解合并症的效果，且袖状胃切除术操作简单、手术时间短、并发症少等一系列优点，逐渐发展成为一种独立的减重术式[6]。我国大陆地区腹腔镜袖状胃切除术于2006年底至2007年初陆续开展[7-10]，目前开展腹腔镜袖状胃切除术的医院逐年增加，例数也逐年增多，目前例数已超过腹腔镜胃旁，占国内减重手术总量的60%左右，但仍缺少相应的规范手术操作指南[11]。因此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会

（Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery，CSMBS）于2018年9月组织编写首版《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018版）》，旨在对国内减重代谢领域的腹腔镜袖状胃手术操作进行规范化和标准化，为该领域的临床医生们提供标准规范手术操作步骤。二、腹腔镜袖状胃切除术步骤第一步：体位布局、套管穿刺体位布局：患者仰卧，根据医生习惯，可采取分腿位或并腿仰卧位，术者站在相应不同的位置。如果采用分腿“大字位”，术者站立于患者两腿之间，扶镜手站立于患者右侧，另一助手站立于患者左侧，器械护士位于左下肢外前方，主监视器置于患者头侧，另一监视器置于患者右侧（非必备）。如果采用并腿仰卧位，术者站立于患者右侧，助手和扶镜手站立于患者左侧，为符合人体工程学，建议至少两台监视器，均置于患者头侧，一台偏左侧供主刀术者用，另一台偏右侧供助手及扶镜手用。摆好体位后，双下肢使用间歇加压泵或者弹力袜/弹力绷带加压包扎，预防双下肢静脉血栓（图1）。套管穿刺：根据患者实际情况，包括身高、腹壁厚度、术者站位和操作习惯等情况、腹腔镜管的长度等，可在脐部用尖刀切开一1 cm纵切口，两位助手用两把巾钳在切口两侧提起腹壁，穿刺置入气腹针，确保气腹针

完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方法与技巧

万方数据

完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方法与技巧作者：牟一平，徐晓武作者单位：310016杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科;浙江大学微创外科研究所刊名：消化肿瘤杂志（电子版）英文刊名：Journal of Digestive Oncology(Electronic Version) 年，卷(期)：2011,03(3) 被引用次数：1次参考文献(7条) 1.Kim JJ;Song KY;Chin HM Totally laparoscopic gastrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers:preliminary experience[外文期刊] 2008(02) 2.Lee WJ;Wang W;Chen TC Totally laparoscopic radical BII gastrectomy for the treatment of gastric cancer:a comparison with open surgery 2008(04) 3.Kinoshita T;Shibasaki H;Oshiro T Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer:a report of short-term outcomes 2011(05) 4.Omori T;Oyama T;Mizutani S A simple and safe technique for esophagojejunostomy using the hemidouble stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy 2009(01) 5.Kinoshita T;Oshiro T;Ito K Intracorporeal circularstapled esophagojejunostomy using hand-sewn purse-string suture after laparoscopic total gastrectomy 2010(11) 6.Sakuramoto S;Kikuchi S;Futawatari N Technique of esophagojejunostomy using transoral placement of the pretilted anvil head after laparoscopic gastrectomy for gastric cancer 2010(05) 7.Kunisaki C;Makino H;Oshima T Application of the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopy-assisted total gastrectomy 2011(04) 引证文献(1条) 1.李晓辉.刘特彬.王锦祥OrVil经口抵钉座置入在腹腔镜食管-空肠(残胃)吻合的应用[期刊论文]-消化肿瘤杂志（电子版）2012(1) 本文链接：https://www.wendangku.net/doc/0614999548.html,/Periodical_xhzlzz201103002.aspx

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床

301 第 30 卷第 3 期2012 年 6 月广东医学院学报 JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL COLLEGE V ol. 30 No. 3Jun. 2012 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床分析陈　松，刘　琦，林　武，郑燕珩，熊大芾（广东省珠海市第二人民医院外科，广东珠海 519000）收稿日期：2012-03-06；修订日期：2012-05-26作者简介：陈　松(1973－)，男，学士，主治医师。对于胆总管结石或合并胆囊结石的治疗，传统的手术方管，胆囊管远端上钛夹后暂不切断，牵拉显露胆总管显露肝式具有创伤大、治疗时间长、术后患者恢复时间长等缺点，十二指肠韧带，打开胆总管前腹膜，穿刺后证实为胆总管胆囊结石伴有胆总管结石对早期的腹腔镜技术来说是腹腔镜后，剪开胆总管前壁约1.0 c ｍ，经剑突下戳孔，将纤维胆道胆囊切除术(LC)的禁忌证。近年来，随着腹腔镜技术的不断镜插入胆总管内，检查胆总管及肝内胆管，用取石篮取出结发展及纤维胆道镜技术的广泛应用，对胆管结石的治疗已不石。常规留置T 形管，经过右锁骨中线肋缘下穿刺引出固再局限于传统的开腹手术，而是逐渐发展为腹腔镜联合胆道定，腹腔镜下切胆囊，留置腹腔引流管，从腹部右腋前线穿[1] 镜、内镜等多种方案治疗。我院于2006年以来开展了腹腔刺孔拉出并固定。镜联合胆道镜治疗胆总管结石，现将我院2006年12月至传统组：术前0.5～1 h 静脉滴注抗生素预防感染，腹部2010年12月收治78例胆总管结石的治疗情况报道如下：常规备皮，采用气管内麻醉，取右上腹肋缘下斜切口，进腹后顺行或逆行切除胆囊，探查胆总管取尽结石后留置T 管，1　临床资料留置腹腔引流管。 1.1　一般资料比较分析两组患者的手术时间、手术出血量、住院时间78例中男31例，女47例，年龄22~70岁；胆总管结石并和切口感染、胆漏、残余结石等并发症的发生情况。胆囊结石48例，原发性胆总管结石30例。有腹痛、黄疸、发 1.4　统计学处理 22热或上腹部不适等病史者64例，经抗炎治疗好转后返院手术采用SPSS l3.0统计学软件进行t 检验和χ或校正χ检者(与最近一次炎症发作时间间隔6周以上)8例，无明确上述验，以P <0.05为差异有统计学意义。临床症状而经体检时B 超或CT 发现者6例。所有病例均经Ｂ2　结果超、CT 等检查明确胆总管扩张和胆总管结石，胆总管扩张直78例手术均获成功，无邻近器官损伤，无术中大出血及径为1.2～2.1cm ，既往均无上腹部手术史。死亡病例，所有患者均留置腹腔引流管及T 管。联合组38例1.2　手术分组中有1例因炎症粘连严重中转开腹手术，故不在统计之列。78例根据手术方式分成两组：一组采用传统开腹手术，两组病例中出现切口感染6例，经切口清创换药后均可愈行胆囊切除+胆总管切开取石+T 管引流术(传统组)，共40例；合；发生胆汁漏2例，膈下脓肿1例，经腹腔引流及积极抗炎另一组采用腹腔镜联合胆道镜取石手术(联合组)，共38例。支持治疗痊愈；胆道残石4例，术后6周经T 管瘘道胆道镜再两组的年龄、原发病、病情等无明显差别。次取石成功。比较两组术后恢复情况，联合组患者术后24～1.3　手术方法联合组：术前准备同开腹手术，采用气管内全麻，体位48 h 均可恢复饮食，且进食后无腹胀、呃逆、腹痛等不适；及穿刺点同腹腔镜胆囊切除术，CO 气腹压为13～15 mm 而传统组术后进食时间均需48 h 后，有12例进食后有明显腹２胀、腹痛等不适。 Hg 。进腹后探查，解剖胆囊三角，处理胆囊动脉，游离胆囊传统组术中出血量及平均住院时间均比联合组多(P <0.01)，术后并发症发生率及切口感染率也以传统组为高 (P <0.05)，而两组的平均手术时间无明显差别，见表1、2。摘　要：目的比较腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床效果。方法回顾分析2006年12月至2010年12月我院收治的78例胆总管结石患者，对比腹腔镜联合胆道镜和传统开腹手术治疗的临床效果。结果 78例手术均获成功，腹腔镜联合胆道镜组术中出血量及住院时间均较传统开腹手术组少[(40.3±10.9) mL vs (103.8±21.6) mL ，(8.0±2.2) d vs (12.1±2.3) d ，P <0.01]，术后并发症总发生率低(8.1% vs 25.0%，P <0.05)。结论腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石患者创伤小，效果好，且安全可靠。关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石 + 中图分类号：R 657.42 文献标识码：B 文章编号：1005-4057(2012)03-0301-02DOI: 10.3969/j.issn.1005-4057.2012.03.027

腔镜下全胃切除术手术步骤

腹腔镜下胃癌根治术(全胃）（吴国洋主任）适应症： 1.胃癌源位于胃体范围偏大者或者肿瘤的体积较大者。 2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。全胃切除术手术切除范围：应切除大网膜、胃全部、食管下段、十二指肠球部。食管切缘距肿瘤应在3 cm 以上,十二指肠切缘距肿瘤应在5cm以上麻醉：气管插管全身麻醉体位：人字位（包手）仪器：腹腔镜仪器、腹腔镜显示器、录像系统（显示器放于病人头部两侧）物品：布类包、手术衣、腹单、腔镜胃包、灯把、荷包钳（小头）、胸撑、纱手套（吴主任用）、胸科钳（备用）腔镜物品：30镜头、腔镜器械、无损伤钳、拉舌钳、生物夹钳+生物夹、10mm

钛夹钳+钛夹、5mm钛夹钳+钛夹(备用）、超声刀头（长）+超声刀连接线、一次性腹腔穿刺器12mm（国产）1套、强生或美外12mm Trocar1个（低温）、强生或美外5mm Trocar1个（低温）、血管夹钳+血管夹（备用）一次性物品：11#刀片、23号刀片、剖腹针（1包）、荷包线（小号）（1-2包）、3-0（8针）（2包）、0#PDS（1条）、电刀头（中长）、吸引器管(3条）、切口保护器（1包）、电线套（1包）1#4#7#慕丝（若干包）、三角纱（若干包），骨科纱（若干包）、5*12圆针(备用）、导尿包（1包）、油球（1包）、负压球（1个）、22#引流管（1条），切口敷贴7*7（5包）、切口敷贴9*15（1包）高耗：贝诺25吻合器（2把）、贝诺30闭合器1把、贝诺60闭合器1把、美外60-3.5mm腔内切割闭合器1把腹腔镜下全胃切除术（腔内配合）脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mm Hg。通常在脐孔处或在耻骨上10 mm处戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。根据不同的吻合方式必要时可将左下戳孔改为10 mm。探查:置入30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大小、与周围器官的关系,了解淋巴结转移及其他脏器情况,确定肠管切除的范围。

经腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石的方法及经验

经腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石的方法及经验摘要目的分析经腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石的方法及经验。方法80例胆总管结石患者，按照就诊顺序将患者分成对照组及观察组，每组40例。对照组患者施行常规开腹手术取石治疗，观察组患者施行腹腔镜胆总管探查术+取石治疗。观察两组患者手术成功情况，比较两组患者术后不良反应、手术时间、术中出血量、术后通气时间、住院时间以及肝功能指标。结果两组患者手术均顺利完成，成功率均为100.00%。观察组术后不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组手术时间、术后通气时间以及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后5 d，两组患者总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）以及谷丙转氨酶（ALT）水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论经腹腔镜胆总管探查治疗胆总管结石可获得良好的治疗效果。关键词腹腔镜；胆总管；结石【Abstract】Objective To analyze the method and experience of laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Methods A total of 80 choledocholithiasis patients were divided by visiting order into control group and observation group，with 40 cases in each group. The control group was treated with routine laparotomy for lithotomy，and the observation group was treated with laparoscopic common bile duct exploration + lithotomy. The operation condition in two groups was observed and comparison were made on adverse reactions，operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative ventilation time，hospitalization time and liver function indexes between the two groups. Results The operation in two groups all successfully completed，with success rate as 100.00%. The observation group had lower incidence of postoperative adverse reactions than the control group，and the difference had statistical significance （P＜0.05）. The observation group had shorter operation time，postoperative ventilation time and hospitalization time than the control group，and less intraoperative bleeding volume than the control group. Their difference had statistical significance （P＜0.05）. In postoperative 5 d，both groups had no statistically significant difference in total bilirubin （TBIL）and aspartate aminotransferase （AST）and alanine aminotransferase （ALT）levels （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration shows excellent treatment effect in the treatment of choledocholithiasis. 【Key words】Laparoscopic；Common bile duct；Stones 隨着现代社会的不断发展，人们生活方式也随之改变，这就导致很多疾病的发病率逐渐提高，比如胆囊结石等，而其伴发症胆总管结石也逐年上升，发病率约占胆囊结石患者总数的10%～15%。结石是由诸多因素引起的胆汁理化性质及成分发生异常变化，致使胆固醇达到饱和状态，很容易发生沉淀结晶进而

胆囊结石病历模板

主诉: 反复右上腹闷痛半年现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“ 1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石 4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。既往xx: 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。个人xx: 出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史: 否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 xx T 36℃P 86次/分R 19次/分神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内 0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。辅助检查：肝胆B超（本院 2007.11.15）： 1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石

胃癌(经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术)临床路径

胃癌（经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）临床路径一、胃癌（经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。 1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。 2.行经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术（ICD-9-CM-3：4 3.7 005）。（二）诊断依据。根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。 1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。 2.体征：早期胃癌无明显体征。上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。 3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA2 4.2等）。 4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无

盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。（三）选择治疗方案的依据。根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。 1.根据检查结果，评定术前分期； 2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术。（四）标准住院日为11-18天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码，拟行经腹腔镜根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-7天。 1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

腹腔镜胆道镜联合治疗胆总管结石

微创手术是本世纪外科医学领域热门话题之一。腹腔镜下联合胆道镜胆总管切开取石，并术后T管引流，是近年来刚刚开展起来的一项高难度腹腔镜手术。潍坊市中医院肝胆胰外科于2009年率先开展此手术，至目前为止，我院已成功实施此手术数百例，得到了广大患者及家属的好评并积累了大量的经验技术。特别是经胆囊管途径联合胆道镜治疗胆总管结石，具有痛苦小、损伤小、术后愈合快等优点，是腹腔镜手术理念的又一次更新，并可免去术后“T”管引流之苦，是一种目前治疗胆总管结石的最理想的治疗手段。目前为止，潍坊地区仅潍坊市中医院肝胆胰外科可以开展此术式。该术式在国内仅有少数省级以上医院微创中心可以成功开展。腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，疗效确切、优点多，但操作复杂，脱颖而出的技术，需要有熟练的内镜操作技术，利于该技术的推广。此类手术的成功实施，标志着我院腹腔镜、胆道镜技术又上了一个新的层次，将会使更多的病人获益，最大限度的使病人得到微创治疗，达到快速康复的目的。该术式相比传统开放手术，其优势在于： 1、不开刀，腹部仅有四处0.5-1.0cm小戳孔。 2、经胆囊管途径联合胆道镜治疗胆总管结石者术后仅留置腹腔引流管一根，术后3天拔除，无须留置T管。 3、住院时间缩短至7至10天，传统开放手术须14天左右。 4、取石彻底，镜下可清晰检查胆总管全程，确保无结石残

留，避免患者二次手术的痛苦。 2016年2月，67岁的患者周先生因反复右上腹疼痛不适10年，再发伴寒战高热7天入院。之前于当地医院就诊考虑肠梗阻、胆囊结石伴慢性胆囊炎等并给以保守治疗，入院给予相关检查发现患者胆总管明显扩张（2.0cm）并胆总管内大量结石、胆囊内无结石。患者既往30年前因胃穿孔型毕II式胃大部切除术。潍坊市中医院肝胆胰外科为周先生制定了腹腔镜肠粘连松解术+胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查取石+T管引流术完成手术取净结石。术中探查见腹腔广泛粘连，于胆总管内取出大量结石（如图），周先生术后康复快，2天即可恢复体力下床活动并行流质饮食，术后8天出院。术后疤痕微小，外观如常，生活自理，达到快速康复的目的。（如图）潍坊市中医院肝胆胰外科学科带头人王京涛主任认为：好的技术，不仅为患者解除痛苦，也可以改变医疗资源分布不均的问题，让患者不出潍坊，亦可以享受国内一流水平的诊疗服务。

腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石手术中的应用

腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石手术中的应用摘要目的探讨腹腔镜联合胆道镜行胆总管结石手术的方法及临床效果。方法回顾性分析36例胆总管结石患者的临床资料，对其应用腹腔镜及胆道镜治疗，观察其临床效果。结果36例患者在双镜联合下胆总管结石全部取净，手术时间为2 h左右，术后胃肠功能平均恢复时间为2 d，3例患者出现胆漏，经1周左右的引流予以拔除引流管，所有患者均治愈出院。术后随访6个月，所有患者均未出现黄疸、腹痛等症状。结论双镜联合行胆总管切开取石、一期缝合术，是一种行之有效的手术方法，值得进一步推广和应用。关键词腹腔镜；胆道镜；胆总管结石胆总管结石是一种常见病、多发病，传统的胆道手术方法患者住院时间长、痛苦大。随着腔镜及胆道镜技术的成熟，双镜联合胆道探查是治疗胆总管结石的微创方法[1]。本研究回顾性分析2010年6月～2014年6月无锡市人民医院收治的36例胆总管结石患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜联合胆道镜行胆总管结石手术的疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本组胆总管结石患者36例，男16例，女20例；年龄22～75岁，平均年龄49岁。入院时均有不同程度的腹痛、发热或黄疸等表现，患者术前行腹部超声、磁共振胰胆管成像（MRCP）或CT检查等明确诊断。胆总管直径1.0～ 2.5 cm，平均直径1.8 cm；胆总管单发结石6例，多发结石30例。34例患者合并有胆囊结石，所有患者均行擇期手术。 1. 2 纳入标准和排除标准纳入标准：①心、肺等重要器官功能良好，能耐受长时间气腹，无手术禁忌证；②胆总管内径>1 cm；③胆总管下段无狭窄。排除标准：合并有肝内胆管结石。 1. 3 手术方法术前准备同开腹手术，患者取平卧位，全身麻醉成功后，Trocar位置同四孔法腹腔镜胆囊切除术，解剖胆囊三角，游离胆囊管予以夹闭，分离出胆总管前壁，用电钩纵型切开1.5 cm，能用取石钳取出胆总管内结石，先尽量取尽结石，再用胆道镜取出残余结石，对于影像学提示胆总管下端难以取出的结石直接在胆道镜下取出，或用钬激光碎石，再用取石网套取碎块，并冲洗至结石取尽。所有患者均用5-0可吸收缝线行胆管一期缝合。在文氏孔放置引流管，从腋前线操作孔引出。 1. 4 随访采用电话随访或门诊就诊，随访时间至术后6个月。 2 结果 36例患者在双镜联合下胆总管结石全部取净。术中无胆总管壁出血及胆总

胆总管结石的护理查房

护士长：今天我们查房的内容是讨论胆总管结石的有关知识及护理，首先来回忆一下结石的分类及夏柯氏三联征，请xx来回答李娅：结石分三类；胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石夏柯氏三联征：腹痛、寒战、高热、黄疸下面请责任护士xxx作简要的病例介绍。余川艳：胆总管结石的护理一、术前护理: 1饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。 2.术前用药：严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂缓解，但应避免使用吗啡，因吗啡有收缩胆总管的作用，可加重病情。 3.病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。 4.术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。二、护理诊断（术前） P1.疼痛：与胆绞痛有关 P2.焦虑: 与担心手术有关 P3知识缺乏：缺乏术前准备及本疾病的相关知识。护理措施： P1疼痛：目标：病人主诉疼痛有所缓解，病人能运用有效方法减轻疼痛。护理措施： 1.为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 2.建议病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。 3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。 P2.焦虑: 目标：病人能说出焦虑的原因及自我感觉，病人恢复对治疗的信心，积极配合。措施：耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。 4.经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。 O1：患者主诉腹痛缓解 O2患者积极接受手术治疗，康复愿望强烈护理诊断（术后） P1. 生活自理能力缺陷——与手术及术后放置引流管有关 P2. 疼痛:与手术切口疼痛有关 P3. 有感染的危险：与手术创伤和术后留置引流有关

腹腔镜下胃大部切除术的配合(建议收藏)

人取仰卧分腿头高脚低位，双腿分开外展15度，骶尾部、踝部用柔软垫垫好，以保护皮肤减少摩擦，左手补液用托手架固定好，右手放到床边，约束带固定，并于右肋下胃区位置垫约10~15cm长方形软枕，妥善固定尿管及胃管。.。。...文档交流 2、放置和连接仪器设备。主监视器置于靠近患者右肩的位置，另一个副监视器置于靠近患者左侧头部上方。主刀者站于病人两腿之间，第一助手站于左侧，第二助手站于病人右侧.协助手术医师接好摄像头、冷光源、气腹管、电凝线、并调节好参数。根据手术需要设定控制气腹压力12~15mmHg，如气腹压力过低则影响术野，过高则对患者的通气及血流动力学产生一定的影响，心肺功能不全的患者易发生高碳酸血症及心律失常。当术者镜体放入10mm戳卡后，关闭无影灯，调整手术床头高脚低向左倾斜30度,床头抬高25度，这样能使整个胃暴露出来，便于操作。与洗手护士清点小纱布、缝针，做好护理记录.。。.。.。文档交流 3、术中密切观察.术中严密观察患者的生命体征,定时查看尿管、胃管通畅情况，发现问题及时处理。胃肠重建时将胃管调至所需位置，重建后再次调整胃管至所需位置并固定，防止拖出、移位...。。。.文档交流三、洗手护士配合. 提前20min洗手上台,检查手术器械，清点小纱布、缝针、器械，协助医生消毒铺巾。与巡回护士将各种管道、导线连接在仪器上，并检查调试腹腔镜清晰度。递给术者11号尖刀分别打4个孔:一个位于脐孔下缘，为光镜观察孔；另外两个分别于左右侧腹各一孔，

腹腔镜下胃大部切除术的配合

腹腔镜下胃大部切除术的配合腹腔镜胃大部切除术是近年来国内开展的一项新技术，具有手术视野清晰、创伤小、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短、腹壁瘢痕小以及对机体免疫功能影响小、并发症较低等优点，深受广大患者欢迎。一、术前准备 1、心理护理。术前访视向患者介绍有关手术知识、注意事项、麻醉方式，有针对性的讲解腹腔镜下胃大部切除术的优缺点，减轻患者的心理负担。使其以良好的心态配合手术。 2、仪器设备。包括腹腔镜、电视摄像系统、冷光源、冲洗吸引设备、二氧化碳气腹机、高频电刀。术前检查各仪器性能，确保系统顺利运行。 3、腹腔镜专用器械。包括10mm 戳卡2个、5mm 戳卡2个、30度光学视管镜、气腹针、剪刀、分离钳、无损伤抓钳、6cm内镜直线切割吻合器及一次性钉匣、多功能持针器、可吸收线、标本袋等。 4、器械灭菌。可耐受高温灭菌的器械采用高压蒸汽灭菌法，不耐高温的器械采用过氧化氢低温等离子灭菌，摄像头、冷光源则用腔镜保护套保护。二、巡回护士的配合 1、麻醉与体位。病人入室后，先行左上肢静脉留置针穿刺，协助麻醉师完成气管插管全身麻醉，麻醉后给予无菌导尿并留置导尿管。病人取仰卧分腿头高脚低位，双腿分开外展15度，骶尾部、踝部用柔软垫垫好，以保护皮肤减少摩擦，左手补液用托手架固定好，右手放到床边，约束带固定，并于右肋下胃区位置垫约10~15cm长方形软枕，妥善固定尿管及胃管。 2、放置和连接仪器设备。主监视器置于靠近患者右肩的位置，另一个副监视器置于靠近患者左侧头部上方。主刀者站于病人两腿之间，第一助手站于左侧，第二助手站于病人右侧。协助手术医师接好摄像头、冷光源、气腹管、电凝线、并调节好参数。根据手术需要设定控制气腹压力12~15mmHg，如气腹压力过低则影响术野，过高则对患者的通气及血流动力学产生一定的影响，心肺功能不全的患者易发生高碳酸血症及心律失常。当术者镜体放入10mm戳卡后，关闭无影灯，调整手术床头高脚低向左倾斜30度，床头抬高25度，这样能使整个胃暴露出来，便于操作。与洗手护士清点小纱布、缝针，做好护理记录。 3、术中密切观察。术中严密观察患者的生命体征，定时查看尿管、胃管通畅情况，发现问题及时处理。胃肠重建时将胃管调至所需位置，重建后再次调整胃管至所需位置并固定，防止拖出、移位。三、洗手护士配合。提前20min洗手上台，检查手术器械，清点小纱布、缝针、器械，协助医生消毒铺巾。与巡回护士将各种管道、导线连接在仪器上，并检查调试腹腔镜清晰度。递给术者11号尖刀分别打4个孔：一个位于脐孔下缘，为光镜观察孔；另外两个分别于左右侧腹各一孔，右侧为主操作口，左侧为辅助操作口；再一个位于脐上约5cm正中，亦为辅助操作口。根据手术需求传递器械，术中一旦出现术野模糊，使用碘伏擦拭腹腔镜镜头，能够使局部形成防雾膜，使手术视野迅速变清晰。及时清理超声刀头，防止刀头结焦痂过多影响切割功能。使用内镜直线切割吻合器时正确安装钉匣，避免因安装错误而浪费钉匣或损坏吻合器。术中传递缝针缝合、小纱布擦拭时要随时提醒术者拿出以免遗漏，关闭腹腔前与巡回护士认真清点纱布、缝针、器械。由于腹腔镜手术器械较多，洗手护士应熟练掌握各器械的性能、构成、拆卸及正确连接方法，每台手术均检查腹腔器械的完整性及数目。熟练掌握器械名称、用途，术中

腹腔镜手术治疗胃大部切除术后胆总管结石的效果观察 雷霆

第二十五章 腹腔镜胃手术