2017年护理文书书写要求规范
护理文书书写规
为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求
1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。
2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。
4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据
实补记。
7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。
8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制容必须校对，不同患者的信息不得复制。
二、护理病历书写的主要容
1.体温单(电子版）
2.护理记录单(电子版）
2.1护理记录单（科、外科、妇、产科、儿科用）
2.2.母婴同室婴儿护理记录单
3、入院评估单(电子版）
3.1入院护理评估记录单（、外、儿科、妇科用）；
3.2产科入院护理评估记录单
4.输血安全记录单
5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单）
6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单）
7. 住院患者自理能力评估表（Barthel）
8.手术护理记录单
8.1手术器械、敷料清点单
8.2术中护理记录单
8.3手术安全核查表
8.4手术风险评估表
9.健康教育计划单
10.病区交班报告
三、护理病历书写的主要要求
（一）体温单（电子版）
1.体温单格式与容
体温单为表格式，按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏；具体容包括患者科室、、床号、住院病历号、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入量、体重等。
2.体温单填写要求
2.1.眉栏：眉栏项目包括：、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、诊断，各项目容的录入统一使用信息科录制的格式,个人不得随意修改，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位；床号的书写要求直接写床号，不写病室，比如“5病室10床”就书写为“10”。
2.2.一般项目栏：一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
①.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010－03－26）；续页体温单的第1日应填写“月－日”，其余6天只填写日；如在本页当中跨月或跨年度，则应填写“月－日”或“年－月-日”。
②.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
③.手术后天数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，连续书写14天，第二次手术在日期栏写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，连续填写至末次手术的第14天。例：第一次手术后3日又做第二次手术即写3（2）、1/4、2/5、3/6……14/17。
2.3.生命体征绘制栏
（1）.体温
①.在体温单相应的格顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、转出、出院、死亡等及其时间。按24小时制记录，要求精确到分钟，竖波折号占位依据信息科设置。手术、请假不写具体时间（以医嘱时间为准），转入时间由转入科室填写。
②.体温符号：口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示。
③.每小格为0.1℃，按实际测量度数，绘制于体温单35℃－41℃之间，相邻温度用直线相连。
④.常规体温每日测试2次（6:00/14:00）；新入院病人,测体温、脉搏、呼吸4次，，次日后体温正常者改常规测试；
⑤发热病人每4h测试一次，体温正常后，连测3次，再改常规测试；手术后病人术后测体温4次/日，连测3天，体温正常后（无其他情况）改常规测试2次/日。
⑥.体温不升的病人，为体温低于35℃（含35℃）者，应在相应时间35℃处顶格纵向书写“不升”二字，不与相邻的体温相连。
⑦.物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以“○”表示，划在物理降温前体温的同一纵格，以虚线与降温前体温相连，下次测得的体温用与降温前体温相连；如高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录单空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。
⑧.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方写上小写英文字母“v”（verified核实）。
⑨.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因而未测量体温时，则在体温单相应格顶格纵向填写“拒测”、“外出”、“请假”等，并且前后两次体温不相连。
(2)脉搏
①.脉搏符号：以实心圆点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以直线相连，
心率用“○”表示，两次心率之间也用直线相连。
②.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用在体温符号外划一“○”。③.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以“○”表示，脉搏以“●”表示，相邻的脉率或心率用直线相连，在心率与脉搏之间画斜线填满。
(3)呼吸
①.将实际测量的呼吸次数，用阿拉伯数字表示（免写计量单位），填写在相应时间呼吸栏。
②.体温单上呼吸的记录记录格式执行信息科录入的默认格式。
③.使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间画○R。
2.4.特殊项目栏包括：血压、大便、小便、入量、出量、体重等需观察和记录的容，记录均要求填写在当日体温单相应栏，血压、大便、小便、入量、出量、体重的记录统一免写计量单位。
（1）血压
①.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压（7岁以下患儿可不测，特殊情况除外），其次根据患者病情和医嘱测量并记录，每周至少一次。如为下肢血压应当标注。
②.一日连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格；术前血压写在前面，术后血压写在后面。
③.记录方式：收缩压/舒压（130/80）。
④.单位:毫米汞柱（mmHg）。
(2)大便
①.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日（24h）的大便次数，用阿拉伯数字填写在当日体温单相应栏。
②.单位：次/日。
③.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“※”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录灌肠后大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次、0/E表示灌肠后无排便、11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次，4/2E表示灌肠2次后排便4次；3日无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单，如处理后仍无大便应在护理记录单记录其原因。
(3)小便
①.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日(24h)的小便次数，填写在当日体温单相应栏。
②.单位：次/日。
③.特殊情况：
患者无尿，以“0”表示；小便失禁以“※”表示；导尿及膀胱造瘘以“C”表示，分子记录尿量；如：2000/C表示患者导尿引流尿量2000ml。
(4)入量
①.入量记录包括：每餐食物、鼻饲量（计算出食物的含水量），饮水、输液、输血、腔注入等。以阿拉伯数字填写在体温单相应栏。
②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时液入量总结并记录在前一日相应栏,每隔24小时填写1次。
③.单位：毫升（ml）。
(5)出量
①.出量记录包括：尿量、呕吐量、大便量、大量出汗量、各种引流量、抽出的液体量等。以阿拉伯数字填写在体温单相应栏，还应将其颜色、性质、次数等记录在护理记录单。
②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时总出量总结并记录在前一日相应栏,每隔24小时填写1次。