PDCA循环法在提高病案首页信息的应用

PDCA循环法在提高病案首页信息的应用

摘要：病案首页是患者在住院期间全程情况的综合，PDCA循环法应用于病案首

页信息质量，通过不断循环上升的方式，提升病案首页信息质量，有效降低病案

首页缺陷率，为临床提供基础依据，有助于和医院管理水平的提高，达到三级综

合医院评审要求。

关键字：PDCA循环法；病案；首页

PDCA循环法叫戴明环，也叫质量环。它是一种包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check），处理（Action）4个阶段的全面质量管理的基本方法[1]，使工作质量在不断循环中得到提高。病案首页是病案的窗口，是患者在住院期间

全程情况的综合，是医院医疗统计、管理决策等工作的重要信息来源，其质量的

优劣情况直接影响着医疗决策水平的高低。而且目前三级综合医院评审对病案首

页数据治疗要求极高。在评审中第七章统计学指标评价，主要是根据医院上传的

病案首页数据进行统计学分析。因此，把PDCA循环法引入提高病案首页信息质

量当中，可以不断提高住院病案首页信息质量，以此来满足对上级主管部门对病

案首页信息的需求以及三级综合医院评审的要求。

1.计划阶段（P）

1.1现状即存在的问题（1）病案书写不及时，2日归档率较低，严重影响病

案首页信息上报的及时性。（2）首页信息填写质量较差，主要诊断选择和手术

与操作填写不正确，另外多个诊断或多个手术填写在一行，造成统计不准确。（3）首页内容不完整，缺项多，特别是患者的基本信息漏填或错填严重。如：

电话号码、身份证号、单位住址、联系人等，给医院随访工作带来不变。门诊诊断、手术与操作相关情况中的手术分级、麻醉医生和麻醉方法都有缺失，这些都

会造成不能成功上报首页信息。

1.2分析原因（1）首页质控制度未建立。由于没有专项的首页质控制度，临

床医生在认为首页质量的好坏和自己没有太大关系，而且医院也缺乏相应的奖惩

措施。（2）临床医生思想上不够重视，未能充分认识到病案首页的重要性。（3）临床医生不熟悉ICD-10及ICD-9-CM知识，不了解主要诊断和手术的选择原则[2]，并且缺乏对其相关知识的培训。（4）病案人员本身素质平水参差不齐，从事编

码人员大多是非专业人员。再加上把关不够细致，也存在疏忽遗漏等问题。（5）信息系统功能不够完善。电子病历和病案系统审核功能不完善，逻辑关系有问题

都能提交保存，导致首页质量降低。

1.3计划和目标根据三级综合医院等级评审标准和医院质量检测评价工作（HQMS）要求，A项条款中，要求住院病历必须2日归档率≥95%，七日归档率

≥100%。病案首页信息填写规范无疏漏，主要诊断的正确率应达到100%，及时完

成HQMS系统数据上报。

2.实施阶段（D）

2.1健全首页质控评价体系将首页质控纳入医疗质量评价体系，不断完善

《病历书写基本规范实施细则》等规章制度。制定《医院病案回收及病案首页质

量管理办法》及《病案首页考核评分开展细则》。对首页质量责任人、相关填写

要求和相应的奖惩措施作出明确规定。将病历归档率和病案首页质量纳入医院平

衡计分卡考核，直接与经济挂钩。

2.2开展首页相关培训和学习病案人员要参加国际疾病编码的培训学习，要

求编码人员取得编码资格证，才能上岗。提高编码水平，这样才能保证主要诊断