内科学消化系统章节总结

胃食管反流病（GERD）:是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起的不适症状和（或）组织学改变。包括：反流性食管炎RE,非糜烂性反流病NERD，Barrett食管。

病因：

1、抗反流功能降低：下食管括约肌（LES压力降低＜6mmHg ；

一过性食管下括约肌松弛；

胃食管交界处结构改变。

2、食管对反流物的清除能力下降：食管裂孔疝因LES在横膈上，膈肌松弛时发生反流。

3、食管粘膜防御作用减弱

4、食管感觉异常

5、胃排空延迟，胃内容增多了

6、其他，如妊娠

临床表现：1、反流：如反酸，暧气。

2、烧心，胸骨后疼痛，吞咽困难。

3、食管外刺激症状，如咳嗽、哮喘。

4、并发症：上消化道出血、食管狭窄、癌变。

Barrett食管：食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管粘膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替，有恶变倾向（腺癌）。

洛杉矶分级：0级：为正常粘膜；A级：粘膜破坏〈5mm ；B级：有融合，粘膜破坏〉5mm ；C 级：粘膜破坏＜75% ；D级：粘膜破坏＞75%

内镜检查是诊断的一线方法，还可24h食管PH检测，食管测压LES＜6mmHg等；

鉴别诊断：烧心——功能性烧心或非酸反流

胸痛——冠心病

吞咽困难一一食管癌等

内镜下食管下段炎症克罗恩病、结核等症状不典型一一排除原发性咽喉或肺部疾病

治疗原则：控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症。（一般；抑酸PPI，抗酸，保

护胃黏膜，促进胃动力；内镜下；胃底折叠术）

食管癌（Carcinoma of esophagus）是原发于食管胃交界近端的上皮类的恶性肿瘤，以鳞状、腺癌多见，进行性吞咽困难为其典型的临床表现。

早期食管癌分四型：①隐伏型；②糜烂型；③斑块型；④乳头型。

中晚期食管癌：分为髓质型、草伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。

转移：主要是淋巴转移；

直接扩散邻近器官组织；

壁内扩散；

血行转移至肺、肝、肾、骨、肾上腺、脑、脊柱。临床表现：早期胸骨后不适，进食吞咽停滞感；

中晚期进行性加重的吞咽困难、反流、疼痛、出血、其他如心包炎等。

胃炎(gastritis)是指任何病因引起胃粘膜炎症，分急性胃炎和慢性胃炎。而仅有上皮损伤和

细胞再生则一般称为胃病。上皮损伤一一粘膜炎症一一上皮细胞再生

急性胃炎(acute gastritis)是由多种病因引起的急性胃粘膜炎症。临床常急性发病，有明显上腹部症状。

分类为急性糜烂出血性胃炎、急性幽门螺杆菌胃炎、除幽门螺杆菌感染以外急性胃炎。病因是1、急

性应激，如大手术、严重创伤、败血症、休克、大面积烧伤等

2、化学性损伤，如非甾体类抗炎药，酒精等

临床表现：上消化道出血；恶心呕吐；上腹部不适或疼痛。可以以呕血、黑便为首发症状。诊断：出血后24-48h胃镜检查。

慢性胃炎：主要是由幽门螺杆菌(H. pylori)感染所引起的胃粘膜慢性炎症，多数是以胃窦为主的全胃炎。

中国共识分类一一慢性胃炎分类：非萎缩性、萎缩性、特殊类型(萎缩性胃炎又分为多灶

萎缩性、自身免疫性萎缩性)

幽门螺杆菌机制①尿素酶分解尿素产生的毒素直接损伤胃粘膜上皮细胞

②H. pylori诱导上皮细胞释放IL-8,诱发炎症反应

③H. pylori激发的免疫反应可损伤胃粘膜细胞

胃萎缩：当泌酸腺完全萎缩，全部为化生性腺体替代

A型萎缩性胃炎：胃体萎缩为主的慢性胃炎，又称自身免疫性胃炎。VitB12

慢性胃炎病理6种变量：H. Pylori;炎症；活动性；萎缩；化生(肠化生和假幽门腺化生) 异型增生或上皮内瘤变(胃癌癌前病变) 肠化生：指肠腺样腺体替代了胃固有腺体。

假幽门腺化生：指泌酸腺的颈粘液细胞增生，形成幽门腺样腺体，它与幽门腺在组织学上一般难以区别，需根据活检部位作出判断。

临床表现：多无症状，非特异性消化不良，恶心、反酸、暧气，上腹疼痛，出血等根除H. pylori对象：①有明显异常(指胃粘膜糜烂、中至重度萎缩、中至重度肠化、不典型增生)的慢性胃炎；②有胃癌家族史者；③伴有糜烂性十二指肠炎；④常规治疗疗效差者；

消化性溃疡(peptic ulcer)指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。分为胃溃炎GU和十二指肠溃疡DU。幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。

HP感染致溃疡的机制：

HP毒力因子诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御/修复机制；

HP感染可增加胃泌素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素；

这两方面的协同作用改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡，造成了胃十二指肠粘膜损

害和溃疡形成。

球部：DU多发生在球部，前壁常见

球后溃疡：偶尔溃疡见于球部以下部位

对吻溃疡：在十二指肠球部或胃的前后壁相对应处同时发生的溃疡复合溃疡：胃和十二指肠均有溃疡发生者

胃部：GU可发生于胃的任何部位

巨大溃疡（DU>2cm，GU>3cm）多发性溃疡：大多是单发，少数可有 2 个或 2 个以上溃疡并存。临床表现：节律性、周期性疼痛。疼痛多位于上腹中部、偏右或偏左。还有烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状、体重减轻等。

DU 的疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解。可发生夜间疼痛。GU 的疼痛多在餐后1h内出现，经1?2h后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。

上腹疼痛发作可在持续数天、数周或数月后，继以较长时间的缓解，以后又复发。溃疡一年四季均可复发，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。

特殊类型：

无症状性溃疡：无任何症状，多在内镜或X线钡餐检查时发现，老年人多见。

老年人消化性溃疡：多为胃溃疡。

胃、十二指肠复合溃疡：十二指肠溃疡多先于胃溃疡出现。幽门管溃疡：胃远端幽门管溃疡，但缺乏典型溃疡的节律性和周期性。十二指肠球后溃疡：夜痛和背部放射痛多见，易并发出血。

难治性溃疡：一般指正规治疗一定时间（GUI2周，DU8周）后，胃镜检查确定未愈的溃疡和（或）愈合缓慢、复发频繁的溃疡。（根除幽门螺杆菌可以痊愈）

幽门螺杆菌检测：侵入性实验一一快速尿素酶试验RUT （首选）

非侵入实验一一13C或14C尿素呼气试验（首选用于复查、敏感性高）诊断：周期性节律性上腹部疼痛。

X线钡剂造影一一龛影。内镜检查分3期一一活动期A、愈合期H、瘢痕期S

GU患者的胃酸分泌正常或低，部分DU患者增多，目前胃液分析主要用于胃泌素瘤的辅助

诊断血清胃泌素值一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高，胃酸高，胃泌素低；胃泌素瘤时则两者同时升高。

鉴别诊断：与上腹疼痛症状的疾病鉴别如胆石症等

与表现为消化性溃疡的胃泌素瘤鉴别（卓艾综合征，即为胃泌素瘤，是胰腺非B细胞瘤分

泌大量胃泌素所致）

并发症为出血、穿孔、胃出口梗阻、癌变治疗

一般治疗，生活规律劳逸结合避免紧张消除焦虑。根除H．pyIori 治疗方案

（ 1 ）治疗方案

基础：一种PPI 一种铋剂克拉霉素阿莫西林（或四环素）甲硝唑（或替硝唑）

三联疗法：PPI+两种抗生素四联疗法：PPI+铋+二种抗生素

建议：①四联

②时间10-14 天

③初次治疗应含克拉霉素

根除hp 后是否需要继续治疗溃疡面积小，疗程达到两周，治疗后症状消失可不继续；治疗

后未曾缓解或有并发症者，需要抗溃疡治疗2-4周。

难治性溃疡停药4周后需要复查。

抑酸抗酸，保护胃黏膜。

内科治疗无效、穿孔、出血、怀疑癌变应外科手术治疗。

肠结核（intestinal tuberculosis）:结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染（主要人型经口感染，多为继发，主要位于回盲部）

分型为：溃疡型、增生型、混合型。（溃疡型特点为穿孔，增生型为梗阻）

临床表现：右下腹痛、腹泻（溃疡型主要表现）和便秘（增生型主要表现）、腹部肿块、结

核毒血症状、肠外结核表现多为肠梗阻

诊断：

青壮年患者患有肠外结核的；临床表现；

跳跃征象：钡剂造影于病变肠段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下

肠段则钡剂充盈良好；

结核菌素试验阳性；

结肠镜检，小肠内镜，胶囊内镜（肠梗阻者禁用）；实验性诊断：对高度怀疑肠结核的病例，

抗结核治疗（2 —6周）有效。

结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。

分型为：渗出、粘连、干酪、混合。前两型多见。

途径：1腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核为常见的直接原

发病灶

2 腹腔内干酪样坏死病灶破溃，可引起急性弥漫性腹膜炎

3少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎

临床表现：全身症状：结核毒血症，主要是发热盗汗。后期有营养不良；

腹痛；腹部触诊柔韧感，压痛反跳痛；腹部肿块；腹水；腹泻；肠漏等

诊断：①青壮年，有结核病史，伴有其它器官结核证据

②发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或（和）腹部包

块、腹部压痛或（和）腹壁柔韧感

③腹腔穿刺腹水，为草黄色渗出液，自然凝固，少为淡血色，偶见乳糜性

比重：＞1. 016

蛋白质：＞25g/ L以上

白细胞计数：＞500*106 / L,以淋巴细胞为主

血清-腹水白蛋白梯度SAAG〈11G/L

腺苷脱氨酶ADA活性增高

细菌培养阴性

腹水细胞学检查未找到癌细胞

④x线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象

⑤结核菌素皮肤试验呈强阳性。

鉴别诊断：以腹水为主要表现如肝硬化腹水，为漏出液。

腹部包块：克罗恩病引起发热的其他疾病

消化道以屈氏韧带（Treitz）为界分上消化道出血、下消化道出血。

急性大量出血（acute massive bleeding），消化道短时间内大量出血称急性大量出血，临

床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。

隐性出血（occult bleeding），临床上肉眼不能观察到粪便异常，仅有粪便隐血试验阳性结果

或（和）存在缺铁性贫血。

临床表现：呕血和黑便

急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、血压偏低等。严重者呈休克状态。

贫血和血象变化，红细胞计数，血红蛋白浓度降低，网织细胞增多。

发热：上消化道大量出血后，多数病人在24h内出现低热，但一般不超过38.5C, 持续3—5天降至正常。

氮质血症：在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高。

诊断：一、排除呼吸道出血引起的咯血，排除口鼻咽喉出血，排除进食引起的黑便。

二、定位诊断，判断是上消化道还是下消化道出血，可胃镜检查，胃液检查已不常用

三、粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5 —10ml,

黑粪每日出血量50—100ml

呕血胃内储积血量在250—300ml

出血量不超过400ml时不起全身症状。

出血量超过400 —500ml，可出现全身症状，头昏、心慌、乏力短时

间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。

四、出血是否停止的判断

黑便：肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，不能以黑粪作为继续出血的指标出现下列情况应考虑继续出血或再出血：

①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音进

②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化

③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织细胞计数持续增高；

④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

治疗：一、一般急救措施包括卧床休息、吸氧禁食检测等

二、积极补充血容量（紧急输血指征1、病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；

2、心率＞120次/分，收缩压＜90mmHg；

3、Hb＜75g/L），过快引起肺水肿

三、止血措施，对于食管胃底静脉破裂者应三腔两囊管压迫止血；非食管胃底静脉

曲张破裂的应抑酸治疗（凝血块若pH＜4会被迅速消化，需要＞6）、内镜治疗止血、手术、

介入治疗（血管栓塞治疗）