骨牵引术同意书

攀枝花市中西医结合医院

骨科手术同意书

患者__ 性别_ 年龄___ 现住我院骨科足踝外科组_床住院

号__ 因患 _病，需作_右侧跟骨骨牵引术_手术，此手术有下列危险性:

1.麻醉意外。

2.术中不可避免的损伤临近的组织和器官。

3.术中针道周围骨折，术后牵引针松动或滑脱。

4.术后伤口感染，针道感染，软组织感染，骨感染，骨髓炎形

成。

5.术后关节功能障碍。

6.现代医学无法预料的其他意外。

以上内容已经由__________医师告诉我本人（或代理人），已完全理解上述文字的内容，同意手术。

本人或代理人签字：____________________

家属签字：______________关系:_________

单位领导:___________________

_______年____月____日

骨折手术同意书

丰城市董家卫生院 跖骨骨折切开内固定术术前知情同意书 患者姓名：性别：男、女年龄：岁民族：床号： 住院日期：年月日拟定手术日期：年月日住院号： 治疗建议： 入院后经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关专家也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断： 对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下适合我的病情的手术治疗方案： 手术潜在风险及对策： 医生告知我如下跖骨骨折切开内固定术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解任何手术麻醉都存在风险和局限性。 2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4）围手术期心、肺、脑血管意外出现： a、脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b、心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c、肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5）伤口并发症：感染、裂开、出血、血肿、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、瘘管及窦道形成、内固定外露，各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭再次手术； 术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。

骨科手术知情同意书

骨科手术知情同意书 2010-01-25 23:04:39| 分类：骨科学| 标签：|字号大中小订阅 骨折手法复位外固定知情同意书 1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。 2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。 3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。 4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位 以下该神经支配区的感觉和功能障碍。 5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。 6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。 7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。 8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。 9. 其它难以预料的并发症发生。 急诊手外伤清创术谈话要点 1、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能； 2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染； 3、重要的肌腱、神经。血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚等待进一步完善补充和完 善； 4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期修复； 5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有血管危象发生可能，一旦 出现，有肢体(或趾、指)坏死可能； 6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解 7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的，则二期手术取出 8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充 9、其它难以预料的并发症发生。 * 锁骨骨折术前谈话 1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。 2 麻醉意外，危及生命。 3 术中可能出现输血、输液反应。 4.术中可能出现血管、神经损伤。 5.术中可能出现气胸。 6.术中由于骨折粉碎，不可能完全解剖复位。 △7.术中根据骨折情况，需取髂骨植骨或异体植骨，异体植骨有可能出现排斥反应。 8. 术后伤口有可能感染及皮肤坏死。 9. 术后骨折不稳定可能发生再移位。 10.术后内固定可能出现松动、断裂。 11.术后内固定可能出现异物反应。 12.术后骨折可能不愈合。 13.术后可能出现肩关节功能活动受限。 14.骨折愈合后应取内固定，内固定有取不出的可能。

手术知情同意书

骨科手术同意书 一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬 8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生 二、关节置换术手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。 7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。 9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。 14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，

骨科手术同意书范本

创伤骨折内固定部分（一至五） 一、____内固定手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定困难，位置不佳 5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7术后关节功能障，关节僵硬 8术后内置物的排异反应 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12其它难以预料的意外发生 二、创伤部分： 1、四肢骨折手术时致周围神经、血管损伤； 2、脊柱骨折致脊髓、马尾、神经根损伤；引起瘫痪，大小便障碍，性功能障碍；骨折再移位，异物反应； 3、骨折复位达不到复位标准； 4、伤口感染、裂开，甚至导致骨髓炎； 5、发生骨不愈合，骨的缺血性坏死；骨折； 6、关节周围骨折致创伤性关节炎、骨化性肌炎、骨断端严重渗血、脂肪栓塞；关节粘连、僵硬； 7、内固定物（钢板、螺丝钉、钢针）松动、断裂； 8、本人若不加强锻炼会引起功能障碍； 9、取内固定时，折断和不能取出，可能引起再次 三、一般骨折手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。 6．术中可能根据情况改变手术方案。 7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。 8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。 9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。 10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。 11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。 12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。 14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。 15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 16．不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。 17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。 18．内植物属自费范围。 19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。 20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。 四、断指再植同意书： 1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。 2、术中需要取其他部位静脉移植、术中血管损伤广泛，无条件再值。 3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。 4、术后发生血管危象，需再次手术探查。 5、术后手指坏死，需要手术将其解脱。 6、术后刀口感染。 7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。 8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。 9、术后骨折延迟愈合，不愈合。

骨科内固定取出术知情同意书

XX医院 内固定物取出手术知情同意书 患者姓名________ 性别 ___ 年龄_____ 科室_____ 床号______ 住院号________ 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有____________________________________________________ ，需要在________麻醉下进行________________________________________ 手术。替代方案：内固定物不予取出：优点：不增加创伤。缺点：内固定物异物反应、应力遮挡、钢板下骨质疏松、应力性骨折，内固定物松动、弯折、断裂、难以取出而永久存留体内的可能等。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严 重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克，甚至危及生命。 2）术中根据情况可能变更手术方式。 3）手术可能循原切口进入，必要时可能延长原切口，导致原切口瘢痕增多；也可能采用新切口进入，会形成新的瘢痕。 4）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛; 血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 5）围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。 6）创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，痿管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 7）止血带及尿管并发症出现：皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、膀胱损伤等出现。 8）内固定取出的意外情况，需再次或多次手术：拆除内固定过程中造成新的骨折；内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。 9）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、结石、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，死亡。

内固定取出手术同意书

宁乡县道林镇卫生院 骨折内固定取出术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：岁床号：病历号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有右胫腓骨内固定术后，需要在联硬外麻麻醉下进行右胫腓骨内固定取出术手术。 手术目的是取出内固定物、减少异物反应。术中及术后存在风险。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2)根据术中情况变更术式或内固定方式； 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障 碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现： a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期 闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)术中止血带及尿管并发症出现。 7)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受 限，创伤性关节炎； 8)术中术后再骨折； 9)术后伤口感染，骨髓炎。 10)术中内固定物断裂取出不全及内固定物无法取出。 11)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的 其他事项。如：。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，

手术同意书大全

。 骨科手术同意书 目录 一、关节置换手术同意书 二、内固定手术同意书 三、脊柱手术 四、脊柱手术 五、颈椎前路手术 六、腰椎间盘突出症手术 七、关节置换术手术 八、一般骨折手术 九、、断指再植手术 十、类风湿性关节炎膝关节表面置换术 十一、人工关节手术 十二、脊柱手术 十三、全髋置换术 十四、颈前路椎体次全切植骨内固定 十五、关节镜手术 十六、人工髋关节置换术 十七、全膝人工关节置换术 十八、骨折愈合后拆除内固定术 十九、异体骨、关节、韧带移植术 二十、腰椎后路手术 二十一、脊柱肿瘤手术 二十二、骨盆手术 二十三、骨科手术 二十四、肱骨头粉碎骨折人工肱骨头置换术 二十五、骨肿瘤术后 二十六、急诊手外伤清创术 二十七、四肢长管状骨切开复位内固定术 详细内容： 一、关节置换手术同意书 1、麻醉意外 2、损伤周围血管神经、术中大出血 3、术后感染、皮瓣坏死 4、术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5、术后假体松动、断裂、脱落、外露 6、术后关节不稳定，脱位 7、术后关节功能障碍，关节僵硬 8、骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9、脂肪栓塞 10、异位骨化 11、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12、假体置入困难，改变手术方式 13、假体翻修

14、其它难以预料的意外发生 二、内固定手术同意书 1、麻醉意外 2、损伤周围血管神经、术中大出血 3、术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死 4、术中骨折复位固定困难，位置不佳 5、术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 6、术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7、术后关节功能障碍，关节僵硬 8、术后内置物的排异反应 9、脂肪栓塞 10、异位骨化 11、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12、其它难以预料的意外发生 三、脊柱手术同意书 1、麻醉意外 2、损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫 3、术中大出血 4、术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死 5、术中骨折复位固定困难，位置不佳 6、术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 7、术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8、术后内置物的排异反应 9、脂肪栓塞 10、术后脑脊液漏 11、术后患者症状不能缓解甚至加重 12、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 13、其它难以预料的意外发生 四、脊柱手术同意书 1、麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险； 2、术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命； 3、术中大血管损伤，导致出血性休克等； 4、术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能； 5、术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术; 6、术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能； 7、术后脊髓继发性水肿，术后症状加重； 8、由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。 9、术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限； 10、术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，； 11、术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱； 12、术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染； 13、术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成；

内固定取出术知情同意书

内固定取出术知情同意书 根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行内固定取出术治疗。医生已告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2)根据术中情况变更术式或内固定方式； 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功 能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命； 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现： a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能 一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)术中止血带及尿管并发症出现。 7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术： a)拆除内固定过程中造成新的骨折； b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。 8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌 尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部 位骨折； 10)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折； 11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注 意的其他事项。如：________________ _____________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。

骨折切开复位内固定术知情同意书

骨折切开复位内固定术知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：病案号： 诊断、替代方案和治疗建议： 医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行 医师告诉我本次手术潜在风险有： 医师告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术存在以下风险和并发症： 1）麻醉意外，严重者可致休克，甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；肱骨干骨折损伤桡神经的概率较高，可能造成术后垂腕畸形、手背麻木及手部功能障碍；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命； 4）围手术期心、肺、脑血管意外：脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。 5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因致伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩；术后发生尺神经炎； 6）术中出现止血带及尿管并发症； 7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：①骨折碎裂、移位较严重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；内固定物松动、断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合，肱骨干骨折存在一定的不愈合概率，可能需要再次手术固定及植骨治疗；②术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬、僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死；术后伤口感染，骨髓炎；术后骨折再移位；③若术中进行植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位；取骨处可能疼痛；外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死； 8）术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折；不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 9）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的情况出现，导致病情加重； 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有

手术同意书大全

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骨科手术同意书 目录 一、关节置换手术同意书 二、内固定手术同意书 三、脊柱手术 四、脊柱手术 五、颈椎前路手术 六、腰椎间盘突出症手术 七、关节置换术手术 八、一般骨折手术 九、、断指再植手术 十、类风湿性关节炎膝关节表面置换术 十一、人工关节手术 十二、脊柱手术 十三、全髋置换术 十四、颈前路椎体次全切植骨内固定 十五、关节镜手术 十六、人工髋关节置换术 十七、全膝人工关节置换术 十八、骨折愈合后拆除内固定术 十九、异体骨、关节、韧带移植术 二十、腰椎后路手术 二十一、脊柱肿瘤手术 二十二、骨盆手术 二十三、骨科手术 二十四、肱骨头粉碎骨折人工肱骨头置换术 二十五、骨肿瘤术后 二十六、急诊手外伤清创术 二十七、四肢长管状骨切开复位内固定术 详细内容： 一、关节置换手术同意书 1、麻醉意外 2、损伤周围血管神经、术中大出血 3、术后感染、皮瓣坏死 4、术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5、术后假体松动、断裂、脱落、外露 6、术后关节不稳定，脱位 7、术后关节功能障碍，关节僵硬 8、骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9、脂肪栓塞 10、异位骨化 11、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12、假体置入困难，改变手术方式 13、假体翻修

14、其它难以预料的意外发生 二、内固定手术同意书 1、麻醉意外 2、损伤周围血管神经、术中大出血 3、术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死 4、术中骨折复位固定困难，位置不佳 5、术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 6、术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7、术后关节功能障碍，关节僵硬 8、术后内置物的排异反应 9、脂肪栓塞 10、异位骨化 11、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12、其它难以预料的意外发生 三、脊柱手术同意书 1、麻醉意外 2、损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫 3、术中大出血 4、术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死 5、术中骨折复位固定困难，位置不佳 6、术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 7、术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8、术后内置物的排异反应 9、脂肪栓塞 10、术后脑脊液漏 11、术后患者症状不能缓解甚至加重 12、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 13、其它难以预料的意外发生 四、脊柱手术同意书 1、麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险； 2、术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命； 3、术中大血管损伤，导致出血性休克等； 4、术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能； 5、术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术; 6、术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能； 7、术后脊髓继发性水肿，术后症状加重； 8、由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。 9、术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限； 10、术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，； 11、术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱； 12、术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染； 13、术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成；

取内固定手术同意书

①取内固定手术同意书 一、术中、术后可能发生的情况 1、由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤： 大血管损伤出血、失血性休克；神经损伤出现功能障碍。 2、切口感染、骨感染，窦道形成。 3、术中钢板、螺钉内固定物无法取出或部分取出。 4、术中再次骨折。 5、感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。 6、由于张力过大，肌肉、神经缺血环死。 7、多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。 8、低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。 9、术后切口处麻木感觉异常，出血、血肿。 二、术中、术后可能出现的意外 1、脑中风（脑出血、脑梗塞）。 2、猝死。 三、拒绝手术治疗出现的后果： 内固定物脱出，折断，钉道骨质吸收螺钉松动，再次骨折。 ②肱骨内固定手术同意书 一.术中、术后可能发生的情况 1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤： 大血管损伤出血、失血性休克；神经损伤出现功能障碍。 2.切口感染、骨感染，骨髓炎，窦道形成。 3.术后内固定物断裂，松动、弯曲、脱出；骨折难以解剖对位，对位、对线不佳。 4.骨不连，畸形愈合，左肩关节功能障碍。 5.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。 6.由于张力过大，肌肉、神经缺血环死，肿胀致张力性水泡形成。 7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。 8.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。 9.切口及左上肢麻木感觉异常，创伤性关节炎，关节疼痛。 10、术中失血致低血容量休克。 11、未经医生同意不得自行去除外固定。脂肪栓塞引起一系列并发症。 二.术中、术后可能出现的意外 3、脑中风（脑出血、脑梗塞）。 4、猝死。 三.拒绝手术治疗出现的后果： 左肩关节畸形，功能障碍，疼痛。 说明：由于疾病的治疗需要,必须手术或探查明确诊断：急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。 负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑，如同意，请签字为凭。

骨科常见手术知情同意书

骨科常见手术知情同意书 一. 关节置换手术 1.麻醉意外 2.损伤周围血管神经、术中大出血 3.术后感染、皮瓣坏死 4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5.术后假体松动、断裂、脱落、外露 6.术后关节不稳定，脱位 7.术后关节功能障，关节僵硬 8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9.脂肪栓塞 10.异位骨化 11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12.假体置入困难，改变手术方式 13.假体翻修 14.其它难以预料的意外发生 二. 内固定手术 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定困难，位置不佳 5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7术后关节功能障，关节僵硬 8术后内置物的排异反应 9脂肪栓塞 10异位骨化

11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12其它难以预料的意外发生 三. 脊柱手术(1) 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫 3术中大出血 4术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死 5术中骨折复位固定困难，位置不佳 6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞 10术后脑脊液漏 11术后患者症状不能缓解甚至加重 12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生 四. 脊柱手术(2) 1(麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险; 2(术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命; 3(术中大血管损伤，导致出血性休克等; 4(术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能; 5(术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术; 6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能; 7(术后脊髓继发性水肿，术后症状加重; 8(由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。 9(术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限; 10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，; 11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱;

内固定取出术知情同意书

内固定取出术知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：病案号： 诊断、替代方案和治疗建议： 医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行 医师告诉我本次手术潜在风险有： 医师告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术存在以下风险和并发症： 1）麻醉意外，严重者可致休克，甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命； 4）围手术期出现心、肺、脑血管意外：脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因致伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩； 6）术中出现止血带及尿管并发症； 7）内固定物取出的意外情况，需行二次或多次手术：拆除内固定物过程中造成新的骨折； 内固定物无法取出或无法全部取出而永久存留于体内； 8）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系统感染、下肢静脉血栓形成，严重者致肺栓塞，甚至死亡； 9）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折； 10）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折； 11）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的情况出现，导致病情加重； 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：

内固定取出术知情同意书

内固定取出术知情同意书 This manuscript was revised on November 28, 2020

内固定取出术知情同意书 根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人 患，经医师研究，需要在麻醉下进行内固 定取出术治疗。医生已告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险 可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严 重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现 下列并发症和风险，但不仅限于： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2)根据术中情况变更术式或内固定方式； 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体 功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者 可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命； 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现： a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不 能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成 增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)术中止血带及尿管并发症出现。 7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术： a)拆除内固定过程中造成新的骨折； b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。 8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、 泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他 部位骨折； 10)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折； 11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别 注意的其他事项。如：________________ _____________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾 病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病 情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。