如何写好护理记录

如何写好护理记录

在法律逐步健全，医疗纠纷日渐增多的今天，护理记录的重要性越来越突出，成为处理纠纷时举证倒置的重要资料和证据。不论是哪一个国家，哪一级医院，哪一个科室的护士，写好护理记录都是我们护理工作中最重要的工作。护理记录要客观、真实、准确、及时、完整，简洁的记录患者疾病发生、发展、诊疗的过程及效果。并且要注意护理记录前后的连贯性。虽然大家都知道护理记录的原则是：写你所做的，做你所写的，记录患者陈述的，写你观察到的最新资料。随时记载最新发生的病情，治疗措施，效果。可是在实际工作中仍然有很多的疑问，难点，在书写时如何更好的写好护理记录也是广大同行朋友们一直在探讨的问题，今天我们开展如何更好的写好护理记录的专题讨论，请大家把自己经历的教训和工作中不断总结出来的经验以及书写中存在的迷惑和疑问在这里提出来，我们一起讨论，交流，相互借鉴，为实际工作提供一点点的帮助。

如何更好地写好护理记录单?这的确是个值得讨论的问题!护理记录是法律证据,具有举证责任!

护理记录可以作为护患双方的举证资料!

随着《医疗事故处理条例》的颁布和实施，医疗举证的需要，护理文书是重要的举证资料，可以说，护理文书是护士能否从纠纷中摆脱、并让自己脱清干系的重要依据。同样若干年后也可能是护理记录不完善的问题让你牵扯到纠纷中。

借论坛一个帖子来说事：

某医院一位76岁患半身不遂的患者在护工吃早餐的间隙，自己从病房六楼的窗户翻下去导致身亡。其家属五代共30余人在4个小时内全部到达医院，一定要医院给个说法。

面对这些不冷静的家属，医院要求给6个小时的调查时间，然后予以答复。患方答应了，所有家属一排排坐在医院的走廊里静候。工作人员连午饭都顾不上吃，从上午10时到下午4时，查清了事情的整个经过。原来，患者膝下儿孙满堂，对其关怀备至，但老人觉得自己半身不遂又是肿瘤晚期，治疗无望，病痛的折磨，使他早想一死了之。对

这一点，医护人员在患者近一周的病程记录里清楚地写着“患者有自杀倾向，已告知家属必须24小时留陪人”。为此，其子女为老人请了护工，护工与病人之间还定有书面协议。协议规定：护工一日三餐有半小时吃饭时间，吃饭间隙由家人陪护病人。而事发当天，在护工吃早饭的时间，患者家人有事先走了。所以，对于患者的死亡，医院没有任何责任。

医院工作人员将调查结果告知其家人，并拿出所采集到的证据。家人看后再没有提起此事，纠纷就此完结。这起纠纷顺利解决的关键，在于医疗行为到位，医疗护理文书书写准确、及时。这么棘手的一个事件能妥善解决，就是得益于护士的工作认真、记录细致！这不光避免了医院的巨大经济损失和名誉受到损害，护士工作的重要性同样得到解决了诠释！帖子中反映的病人自杀事件，全国已获赔的不下十起，为什么这个医院能胜诉？问题的关键是“医疗行为到位，医疗护理文书书写准确、及时”。

一. 对新入院病人的首次护理记录的要求:要全面,详细,客观.从入院的方式到主诉,

入院诊断,门诊的检查,生命体征测量的结果,护理查体所采集到的阳性体征,身上所带的各种管道,液体,入院后给的处置,治疗方案,入院宣教的内容,等都要详细的记录清楚.不能凭自己的主观想象记录.

二. 危重病人护理记录的要求:随时记录病人的病情变化,主诉,处置.记录你所做的.

不能漏记,忘记,更不能随意的涂改.和医生的病程记录要达成一致.

三. 对于发生病情变化而未处置的病人的记录要如实的书写:某时病人主诉...疼痛

或...不适,某时通知医生后,嘱继续观察.如果病人不适缓解,就记录经观察多长时间病人的不适缓解.如未缓解则需再次通知医生做处理.如此均要记录,不可偷懒.

四. 对于一些危重病人也要随时的记录我们所做的一些护理,如翻身,吸痰,鼻饲,口护

等,还要详细记录每个时间段的生命体怔.出入量.身上各管道的情况,皮肤情况,饮食,治疗等.

五. 手术病人还包括术前术后的宣教,康复指导等.

1、在执行急救医嘱时只执行现场口头医嘱但尽量不要执行电话口头医嘱。

2、关于准确性和及时性：例如半夜医生睡觉后出现病人抽搐窒息，如果等到医生到来才抢救可能病人已经窒息致死了，我们可以如实记录边呼叫医生边进行清理呼吸道和吸氧等我们力所能及的工作情况，而避免了等医生来抢救这一被动局面的出现和等的过程无抢救措施的进行。抢救完毕后即刻记录。如实记录皮肤的颜色和指压皮肤后血回时间可以避免血运尚可这一模棱两可的说法。

3、去年有一次在我们地市医院听过一个护士交班，一个偏瘫病人，护士交班说病人患肢肌力三级而没有具体的描述，交班后其科主任大大地表扬了这个护士有水平够专业，我认为未必是对的。因为我们护理文书书写规范上要求我们只记录客观实际情况而避免诊断性语言和主观性语言。

（一）记录不真实：记录的应是客观存在的问题，如病人外出或请假（16：00未归四测不应该再划上去），护理记录上也应写明是什么时候出去什么时候回来。护理记录内容不要代抄，应当由当班人书写。还有是有时大家只重观察不重记录了，如咯血病人，应当写上病人的心理状态及呼吸情况，而且我们做了什么工作都应及时记录。例：一支气管合并肺炎病人，夜班，痰多，护士给吸了5、6次痰，忘了记录，结果病人窒息，打起官司来说护士没给吸痰，很不值，因为护士是做了的，只因没记录，没证明。

（二）记录缺乏连续性、不一致性：有时是医生已经停止了的医嘱，护士却还在记录还在继续书写。有时是记录的内容前后矛盾或医护记录的不一致或上下班次记录的不一致或不连贯。

有些时候体温单显示的出院时间与医嘱，病案首页的不一致，有时是执行时间比医生的医嘱时间还前。另外还有是重点不突出，比如尿少，没处理，高血压心脏病没有饮食指导。有时记录的太过笼统，应该具体点，有时流水帐记录也是必要的。护理记录不是写文章，不要求用太华丽的词语，要求通俗明了，言简意赅。不可用别字或代字。药物名最好写全名，如“破伤风抗毒素”不可写为“抗破”。记录最好结合医生记录及上班记录。