正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量

正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量病案首页上的信息是一份病案内容的高度凝缩，是做好病案统计、病案借

阅、参考及再利用的向导。对病案首页，卫生部有专门规定，并于2011年进行第3次修订。本市要求各级医院自2012年1月开始执行卫生部的新规定。正确理解新医案首页各信息栏的内涵，无疑是做好这项工作的首要前提。。

标签：病案首页；信息项；信息输入；质量

病案首页是病案信息的核心部分，涵盖了患者的基本情况以及患者接受诊疗的疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息，从病案首页提取的信息是医疗统计数据最主要的来源[1]。正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。但在实际工作中，病案首页存在误填、漏填的问题，特别是2012年新病案首页实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，填写不正确的情况时有发生。本文针对2012年本院临床医生在填写新病案首页中常见问题进行归纳和分析，并采取针对性措施加以改进，进而提高本院新病案首页信息填写质量。

1 病案首页填写主要存在的问题

1.1 自然情况

患者自然情况信息漏填居多，如关于患者地址方面的信息。从填写情况来看，漏项很多，绝大多数只有户口地址，有的甚至户口地址也空缺；在填写的户口地址中大多缺乏街道地址。通过患者的自然信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。另外，病案管理系统对街道地址的录入具有强制性，否则首页信息就无法保存，地址缺项也给病案录入工作带来了困难[2]。

1.2 职业

患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写“不详”的比例较高，使职业分类失去意义。

1.3 入院病情

新的病案首页取消以往存在的“病情转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”信息，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度[3]。本院是妇产专科医院，其中，妇科疾病的入院情况比较容易理解和判断。产科的情况则需要根据实际情况区别待之。如主要诊断为胎头下降阻滞，入院情况应填数字，有的医生填“1”，有些医生填“4”，即入院后新发生的疾病。数据“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视[3]。因此，这个选择是错误的。产科分娩过程可能出现的各种情况，如是否存在梗阻性分娩，是否存在第一、第二产程延长，活跃期是否停滞，是否需要分娩阵痛，保胎过程能否成功等，这些情况都存有不确定性，即使发生也实属正常。因此，我们认为相比之下填写“2”、“3”更为符合实际，很多医生虽然选择“2”和“3”，但也并不十分清楚其中的含义，只是权衡之下做出的选择。

1.4 手术级别

手术级别的填写为医院加强分级手术管理提供了数据来源。填写中常见的错误：一是没有根据具体情况填写，如子宫下段剖腹产的手术级别在正常情况下是“二级”，但伴随子宫肌瘤的剖腹产、中央前置胎盘、畸形妊娠子宫的剖腹产等属于复杂的剖腹产手术[4]，手术难度会加大，手术级别应更高。同样妇科的子宫肌瘤手术等也存在同样的问题，不同部位的肌瘤核除手术及术式的不同，手术级