生物制剂治疗类风湿关节炎的最新进展

１８４２

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ａ１．ＴｈｅＣＤｌ６＋ｍｏｎｏｃｙｔｅｓｕｂｓｅｔ

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Ｉｍｍｕｎｅ５５３—５５９．

ＤｅｆｉｃＳ，ｎｄｒ。２００９。５２（５）：ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ

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ｈａｔｅｒｓＨＩＶ—Ｉｉｎｖｉｖｏ［Ｊ］．ＪＩｍｍｕｎｏｌ，２００７，１７８（１０）：６５８１－６５８９．

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ＨＥ，ＫｕｎｚＤ，Ｙａ掣ｎｕｒＥ，

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Ｉｍｍｕｎｏｌ。２００６，１４７（１）：１８４一１８８．

［１７］ＬｉｎＣＹ。ＴｓａｉＩＦ，ＨｏＹＰ，ｅｔａ１．

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Ｈｅｐａｔｏｌ，２００７，４６（５）：８１６－８２６．（收稿：２００９—１０—２７编辑：杜冠辉）

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生物制剂治疗类风湿关节炎的最新进展

隗佳张胜桃

类风湿关节炎（ＲＡ）是一类以关节炎为主要临床表现的慢性炎性疾病．以手、足的小关节受累为主．并可累及全身其他系统。循证医学证实。合理使用缓解病情的抗风湿药（ＤＭＡＲＤｓ）可以缓解ＲＡ患者病情，延缓骨破坏。在生物制剂出现以前，传统的抗风湿治疗药物主要帮助患者缓解症状．减轻疼痛、僵硬和关节肿胀，但对关节的损害仍在继续。随着近年来对ＲＡ发病机制的进一步认识。生物制剂在近年来逐渐被应用于ＲＡ的治疗。本文综述近年来用于ＲＡ患者中的生物制剂，探讨其在临床中的最新进展。

ｌ肿瘤坏死因子一ａ拮抗剂

在治疗ＲＡ的生物制剂中。研究最多的是肿瘤坏死因子一ｑ（ＴＮＦ．ｄ）拮抗剂。研究表明。病变部位ＴＮＦ．ｑ浓度明显升高时ＲＡ发病的核心因素。此外。ＴＮＦ．ｔ＇ｖ拮抗剂是首批在美国上市的治疗ＲＡ的生物制剂．主要包括：英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗。

Ｉ．１英夫利昔单抗（ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ）英夫利昔单抗（商品名：类克）是－ｒＮＦ．ｄ的

全球使用英夫利昔单抗的患者已经超过１００万，其直接针对免疫系统内的特定炎症介质．有助于迅速控制炎症进展。大量的Ｉ临床研究表明，联合甲氨蝶呤（ＭＴＸ）能快速缓解ＲＡ患者的症状。降低疾病的活动度［ｉ－ｚ］。还有对青少年型ＲＡ有效的报道［３】。由于英夫利昔反复静脉给药可产生抗英夫利昔单抗抗体，应用甲氨蝶呤可减少抗体产生（“，并且随着剂量的增加．ＲＡ患者的ＡＣＲ２０改善率提高．疾病活动指数（ＤＡＳ２８）也明显下降［５。。１．２依那西普（ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ）

依那西普

是一种人工合成的可溶性ＴＮＦ．Ｑ受体ｐ７５和人免疫球蛋白ＩｓＧｌＦｃ段融合表达形成的蛋白。其机制为通过特异性地与ＴＮＦ．ａ结合．竞争性地阻断ＴＮＦ．俚与细胞表面的肿瘤坏死因子受体结合．从而阻断体内过高的肿瘤坏死因子作用，抑制由肿瘤坏死因子受体介导的异常免疫反应及炎症过程。Ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ是第一个被美国ＦＤＡ批准使用于ＲＡ的生物制剂。其不但能降低炎症指标的水平，还能明显延缓骨质破坏的过程旧７１。许多临床试验表明，ＥＴＡ联合ＭＴＸ早期应用在ＲＡ患者中要优于单一药物治疗，其长期安全性和疗效已在临床上得到了证明ｉｓ－ｓ］。

１．３阿达木单抗（ａｄａｌｉｍｕｍａｂ）

阿达

木单抗是一种完全人源化的重组ＴＮＦ－ｅｔ

性较好［ｍ】。在对４０７例ＲＡ患者的研究。包括７８例早期ＲＡ（４１例ａｄａｌｉｍｕｍａｂ．３７例安慰）和３２９例晚期ＲＡ（１６６例ａｄａｌｉｍｕｍａｂ，１６３例安慰）。结果显示，早期ＲＡ患者ＡＣＲ２０、５０、７０为６１％、４６．３％和２４．４％，而在晚期ＲＡ中。

ＡＣＲ２０、５０、７０为５６％、３７．３％和

１９．９％。ＨＡＱ在早期ＲＡ患者（０．４４）中也高于晚期患者（Ｏ．２５）。研究表明，ａｄｌｉｍｕｍａｂ对任何时期的ＲＡ均有效．但对早期ＲＡ患者效果似乎更明显…］。

综上所述。以上三种药物的安全性和疗效基本相当，当应用英夫利昔单抗治疗效果不佳时．改用依那西普治疗仍能取得很好效果㈦。应用ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ

和ａｄａｌｉｍｕｍａｂ对ＲＡ患者治疗。其ＨＲＱｏＬ在最初的３个月就已经有很明显的改善［１３】。在副作用方面，三者略有不同［“】。有学者［巧］对ＲＡ和强直性脊柱炎患者应用依那西普（５３例）及阿达木单抗（４３例）并进行１年随访，结果显示１４例依那普利患者（２６％）及

１７例（加％）阿达木单抗患者停药，有

６例服用依那西普患者和１１例服用阿达木单抗的患者因为副作用而停药（主要是感染和输液反应）。另一项病例对照研究还发现应用英夫利昔单抗或者阿达木单抗相比依那西普是感染结核的高危因素［１６】。对ｌ１１４例ＲＡ的研究ｃ１７】（包括５１９例ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ，３０３例ａｄａｌｉｍｕｍａｂ及２４２例ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ）有７３例（６．９％）发生了严重的感染，大部分患者是下呼吸道感染（３４．２％）或者皮肤和软组织感染（２０．５％），５例患者有活动性结核。但ＴＮＦ．ａ的类型与感染及感染部位的发生率没有很大关

人鼠嵌合的（２５％鼠蛋白和７５％人蛋

白）ＩｇＧＩｋ单克隆抗体，其１９９８年在美国上市，２００７年底在中国上市。目前．

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－５７２５．２０１０．１０．０７６作者单位：４３００３０武汉市．华中科技大学同济医学院附属同济医院血液内科（隗佳），风湿内科（张胜桃）

ＩｇＧｌ单克隆抗体。相比英夫利昔单抗有较低的免疫原性，故较少引起自身免疫样综合征。为２００２年获ＦＤＡ批准用于治疗对一种或多种抗风湿药物治疗疗效欠佳的中重度活动性ＲＡ。与ＭＴＸ连用有更好的Ｉｌ缶床疗效并且患者耐受

通信作者：张胜桃Ｅ．ｍａｉｌ：ｓ汕∞ｇ＠ｌｊｈ．

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联。时都接受１０—２５ｍＳ／周的ＭＴＸ治疗。２人重组白介素．１受体拮抗剂（ｍ．研究结果显示．在２４周Ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ治ＩＲＡ）疗组较安慰剂组出现更多ＡＣＲ２０反应

人重组白介素～１受体拮抗剂患者；在不良反应方面．Ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ治（ａｎａｋｉｎｒａ，商品名ｋｉｎｅｒｅｔ）是一种天然疗组较之安慰剂组有更多患者发生了的抗急性炎症蛋白．可以调节ｌＬ．１ｑ和至少一个不良事件（８ｍｇ／ｋｇ组１４３ＩＬ一１Ｂ的功能，使ＩＬ．１恢复平衡而发挥例；４ｍｓ／ｋｇ组１５１例；安慰剂组１２９作用。Ａｎａｋｉｎｒａ于最近获ＦＤＡ批准。例）。最为常见的严重不良事件是严重用于改善中重度活动性ＲＡ患者

的症感染或虫害侵扰性疾病．其中８ｍｓ／ｋｇ状和体征，减慢关节炎损害的进展，提组有６人报告．４ｍｇ／ｋｇ组有３人报高患者的生活质量。该药适用人群为年告，安慰剂组有２人报告。总之，研究结龄≥１８岁、经一种或一种以上抗类风果显示．Ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ可作为中重度活动湿药物治疗无效的ＲＡ患者。应用性ＲＡ患者一个有效的治疗途径。还有Ａｎｋｉｎｒａ能明显改善活动期ＲＡ患者的一些散在的报道显示．Ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｌ旷对临床症状，延缓Ｘ线骨质破坏进展，减ＲＡ导致的胃肠道淀粉样变性所致的威少致残，从而提高生活质量｜１８］。在～项胁生命的腹泻有一定疗效㈣。澳大利为期４８周的前瞻性研究中［１９】，２４周和亚最近一项ＡＭＢｍＯＮ研究［斟】对比了４８周的ＡＣＲ２０为５７％和７３％．ＡＣＲ５０ＭＴＸ与Ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ在活动性ＲＡ中的为３３％和４ｌ％．ＡＣＲ７０为１５％和作用，结果显示。单用Ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ优于２３％。关节疼痛明显改善。ＤＡＳ２８在２４单用ＭＴＸ．尤其在改善ＲＡ的症状和体周（一１．６８）及４８周（一２．２４）均明显改征方面非常迅速。在对Ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ的善。最常见的不良反应为输液反三期临床试验中（ＴＯＷＡＲＤ研究）‘引。应，共有１７例患者退出了临床试验。Ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ联合ＤＭＡＲＤｓ比单纯的其中６例患者是因为无效退出。试验ＤＭＡＲＤｓ有更高的疗效。在对其不良反过程中没有发现有机会感染。研究表应的评估中，尽管有少数患者有感染、明，在传统ＤＭＡＲＤｓ基础上应用ＡＮＫ中性粒细胞减少，肝酶或脂酶增高，但对大多数对ＤＭＡＲＤｓ不敏感ＲＡ患总体不良反应较少。

者是一种有效的并且易耐受的治疗４ＣＤ２０靶向生物制剂

选择。而一项大型的多中心开放的研利妥昔单抗（Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ，美罗华）是究【∞］表明，１００ｍｇ／ｄ的ａｎａｋｉｎｒａ联合一种特异性针对Ｂ淋巴细胞（ＣＤ２０）的ＤＭＡＲＤｓ能改善活动性ＲＡ患者的功人鼠嵌合单克隆抗体．１９９７年获美国能状态。食品和药品管理局（ＦＤＡ）批准用于治３抗儿－６受体单克隆抗体疗人类恶性、顽固性低分化非霍奇金淋（Ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂｌ巴瘤。２００１年ＥｄｗａＭｓ等首次将其试用

ＩＬ．６在ＲＡ的发病中起着一定的于ＲＡ患者，取得了满意的疗效．特别作用。ＴＮＦ．ｄ和ＩＬ．１都可上调ＩＬ．６的是对于难治性和侵蚀性ＲＡ。表达，诱发一些炎症反应。ＴｏｃｉｌｉｚｕｍａｂＲｉｔｕｘｉｍａｂ于２００６年被美国ＦＤＡ批准目前在国内尚未上市，但国外的许多多用于治疗ＲＡ。有研究表明，Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ中心临床试验均证实Ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ在对抗肿瘤坏死因子治疗失败的ＲＡ患ＲＡ中的疗效［２１］。２００９年１月，罗氏公者治疗有效㈨．尤其与ＭＴＸ合用能增司开发的Ｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ获得欧盟批准．强Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ的疗效［ｍ２８１。Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ用于治疗中到重度ＲＡ。研究证实，无论最常见的副作用是输液反应．大约有患

者的疾病活动度如何及是否接受过３０％左右患者在第一次用药时发生，ＤＭＡＲＤｓ治疗，Ａｃｔｅｍｒａ单药、Ａｅｔｅｍｒａ＋但通常都是轻到中度，很少会导致停ＭＴＸ、以及Ａｃｔｅｍｒａ＋其他ＤＭＡＲＤｓ能药。在Ｒｉｔｕｘｉｍａｂ组尽管机会感染比明显降低患者的临床症状［：－氆］。２００８较罕见，但发生严重感染的几率仍高年的柳叶刀［ｚ２１上报道了６２３例对ＭＴＸ于对照组［２”】。

疗效不佳的中重度ＲＡ患者给予综上所述。生物制剂的出现已将

ＲＡ治疗带入一个崭新的阶段。尤其为

果，将６２３位中重度ＲＡ患者随机分为那些传统ＤＭＡＲＤｓ治疗无效或疗效差８ｍｇ／ｋｇ组（２０５例）；４ｍｇ／ｋｇ组（２１４的患者提供了一种新选择。有一些生物例）或安慰剂组（２０４例）。所有患者同制剂虽然尚未得到国内批准，但随着越万方数据１８４３来越多的新药进入国内及国内的临床试验，ＲＡ患者的预后必将有根本的改善。５参考文献［１］ＤｏｙｌｅＭＫ，ＲａｈｍａｎＭＵ，Ｈａｎｃ，ｅｔａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｉｎｆｌｉｘｉｍａｂｐｌｕｓｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅｉｍｐｍｖ船ａｎｅＩＩＩｉａｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｏｆｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｉｎｏｔｈｅｒｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｍｅａｓｕｒｅｓ－ａｐｏｏｌｅｄａｎａｌｙｓｉｓｆｒｏｍｔｈｒｅｅｌａｒｇｅ，ｍｕｌｔｉｅｅｎｔｅｒ，ｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄ。ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．ＳｅｍｉｎＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍ，２００９，３９（２）：１２３－３１．［２］ＷａｋａｂａｙａｓｈｉＨ，ＳｕｄｏＡ，ＨａｓｅｇａｗａＭ．ｅｔａＩ．Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｌｏｗｅｒ－ｄｏｓｅｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅａｎｄｉｎｆｌｉｘｉｍａｂｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２０１０，２９（６）：６７１—６７５．ｆ３１ＫＳｌｌｅｒＭＤ，ＡｌｅｔａｈａＤ，ＦｕｎｏｖｉｔｓＪ，ｅｔａ１．ＲｅｓｐｏｎｓｅｏｆｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓｔｏｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅｏｒＴＮＦｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｙｏｕｎｇｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ（Ｏｘｆｏｒｄ）．２００９。４８（１２）：１５７５—１５８０．ｆ４１ＳｖｅｎｓｏｎＭ，ＧｅｂｏｒｅｋＰ，￥ａｘｎｅＴ，ｅｔａ１．Ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈａｎｔｉ－ＴＮＦ－ａｌｐｈａｂｉｏｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｅａｌｓ：ａｓｓｅｓｓｉｎｇＢｅｍｍｉｎｆｌｉｍｍａｂａｎｄａｎｔｉ—ｉｎｆｌｉ五ｍａｂａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ

［Ｊ］．Ｂｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ（Ｏｘｆｏｒｄ）。２００７。４６（１２）：１８２８－１８３４．［５］Ａｒｉｚａ－ＡｒｉｚａＲ，Ｎａｖａｒｒｏ—ＳａｒａｂｉａＦ，Ｈｅｍ‘ｔｎｄｅｚ?ＣｒｕｚＢ．ｅｔａ１．Ｄｏｓｅｅｓｃａｌａｔｉｏｎｏｆｔｈｅａｎｔｉ—ＴＮＦ－ａｌｐｈａａｇｅｎｔｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ．Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｂｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ（Ｏｘｆｏｒｄ），２００７，４６（３）：５２９－５３２．［６］ＫａｇｅｙａｍａＹ，ＩｅｈｉｋａｗａＴ，ＮａｇａｆｕｓａＴ．ｅｔａ１．Ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔｒｅｄｕｃｅｓｔｈｅ∞ｒｕｎｌｌｅｖｅｌｓｏｆｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ?２３ａｎｄｍａｅｒｏｐｈａｇｅｉｎｆｌａｎｕｎａｔｏｒｙｐｒｏｔｅｉｎ－３ａｌｐｈａｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ［Ｊ］．ＢｈｅｕｍａｔｏｌＩｎｔ，２００７，２８（２）：１３７－１４３．［７］ＤｏｈｎＵＭ，Ｓｋｉ口ｄｔＨ，ＨｅｔｌａｎｄＭＬ，ｅｔａ１．ＮｏｅｒｏｓｉｖｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｒｅｖｅａｌｅｄｂｙＭＢＩｉｎｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｅｔａｎｅｒｅｅｐｔｅｖｅｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔＭＲＩａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｓｏｆｊｏｉｎｔｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＣｌｉｎＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２００７，２６（１１）：１８５７－１８６１．［８］ＫｅｙｓｔｏｎｅＥ，ＦｒｅｕｎｄｌｉｃｈＢ，ＳｃｈｉｆｆＭ，ｅｔａ１．Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｏｄｅ哪ｅｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ（ＲＡ）ａｃｈｉｅｖｅｂｅｔｔｅｒｄｉｓｅａｓｅａｅｔｉｖｉｔｙｓｔａｔｅｓｗｉｔｈＴｏｃｉｌｉｚｕｍａｂ治疗的Ⅲ期临床试验的结

ｅｔａｎｅｒｅｅｐｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｈａｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅＲＡ［Ｊ］．ＪＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２００９，３６（３）：５２２—５３１．

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Ｐａｔｉｅｎｔ－ｒｅｐｏｒｔｅｄｏｕｔｃｏｍｅｓｉｍｐｒｏｖｅｗｉｔｈｅｔａｎｅｒｃｅｐｔｐｌｕｓｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅｉｎａｃｔｉｖｅｅａｒｌｙｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓａｎｄｔｈｅｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｉｓｓｔｒｏｎｇｌｙａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｌｌｒｅｍｉｓｓｉｏｎ：卟ｅＣＯＭＥＴｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＡｎｎＲｈｅｎｍＤｉｓ，２００９，６９（１）：２２２—２２５．［１０］ＣｈｅｎＤＹ，ＣｈｏｕＳＪ，ＨｓｉｅｈＴＹ，ｅｔ

ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，Ｄｏｕｂｌｅ?ｂｌｉｎｄ，ｐｌａｃｅｂｏ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ。ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆｈｕｍａｎａ

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ＡｄＭｉｍｕｍａｂｒｅｓｐｏｎｓｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅａｒｌｙｖｅｒｓｕｓｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｌｌｒｉｔｉｓ：ＤＥＯｌ９ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓｕｂａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２００９，２８（４）：４１３—４１９．

ＭＨ，ＢｉｎｇｈａｍＳＪ，ＢｅｊａｒａｎｏＶ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｒａｐｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ：ｏｕｔｃｏｍｅｏｆｉｎｔｌｉｘｉｍａｈｆａｉｌｕｒｅｓｓｗｉｔｃｈｅｄｔｏｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ［Ｊ］．ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍ，２００７，５７（３）：４４８—４５３．

Ｋ，ＰｅｌｔｏｎｍａＲ。ＰｕｏｌａｋｋａＫ，ｅｔａ１．Ｅａｒｌｙｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｈｅａｌｔｈ—ｒｅｌａｔｅｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｄｕｒｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔＩＩｅｔａｎｅｒｃｅｐｔａｎｄａｄａｌｉｍｕｍａｈｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓｉｎｒｏｕｔｉｎｅｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］．ＣｌｉｎＥｘｐＰ，ｈｅｕｍａｔｏｌ，２００９，２７（２）：３１５—３２０．

Ｔ，ＫｏｒｐｅｌａＭ，Ｖｕｏｌｔｅｅｎａｈｏ

Ｋ．ｅｔａ１．ＩｎｆｌｉｘｉｍａｈｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｌＩｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓａｎｄｓｐｏｎｄｙｌｏａｒｔｈｒｏｐａｔｈｉｅｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ：ａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓａｎｄｏｔｈｅｒｎｘｍ咖ｆｏｒｄｉｓｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＳｅａｎｄＪＲｈｅｕｍａｔｏｌ。２００８，７（１）：６一１２．

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ｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎｒｅｃｅｐｔｏｒｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｗｉｔｈｔｅｃｉｌｉｚｕｍａｈｉｎｏｆｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＢｈｅｕｍａｔｏｌＩｎｔ，ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ２００８，２８（３）：２６ｌ一２６９．（ＯＰＴＩＯＮｓｔｕｄｙ）：ａｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄ，［１６］ＴｕｂａｃｈＦ，ＳａｌｍｏｎＤ，ＲａｖａｕｄＰ，ｅｔｐｌａｃｅｂｏ．ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ。ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｔｒｉａｌａ１．瞰ｓｋｏｆｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｉｓｈｉｇｈｅｒｗｉｔｈ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００８，３７１（９６１７）１９８７—ａｎｔｉ．ｔｕｍｏｒｎｅｃｒｏｓｉｓｆａｃｔｏｒｍｏｎｏｃｌｏｎａｌ９９７ａｎｔｉｂｏｄｙｔｈｅｒａｐｙｔｈａｎｗｉｔｈｓｏｌｕｂｌｅ［２３］ＳａｔｏＨ，ＳａｋａｉＴ，ＳｕｇａｙａＴ，ｅｔａ１．ｔｕｍｏｒｎｅｃｒｏｓｉｓｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐｔｏｒｔｈｅｒａｐｙ：Ｔｅｃｉｌｉｍｍａｈｄｒａｍａｔｉｃａｌｌｙａｍｅｌｉｏｒａｔｅｄ１１ｌｅｔｈｒｅｅ－ｙｅａｒｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｆｒｅｎｃｈｌｉｆｅ—ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇｄｉａｒｒｈｅａｄｕｅｔｏｒｅｓｅａｒｃｈａｘｅｄｏｎｔｏｌｅｒａｎｃｅｏｆｓｅｃｏｎｄａｒｙａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｂｉｏｔｈｅｍｐｉｅｓｒｅｇｉｓｔｒｙ［Ｊ］．Ａｒｔｈｒｉｔｉｓｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＲｈｅｕｍ，２００９，６０（７）：１８８４－１８９４．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ。２００９，２８（９）：１１１３－ｌｌｌ６．［１７］ＦａｖＭｌｉＥＧ，ＤｅｓｉａｔｉＦ，ＡｔｚｅｎｉＦ。ｅｔａ１．［２４］ＪｏｎｅｓＧ，ＳｅｂｂａＡ，ＧｕＪ，ｅｔａＩ．Ｓｅｒｉｏｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｄｕｒｉｎｇａｎｔｉ?ＴＮＦａｌｐｈａＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｏｃｉｌｉｚｕｍａｈｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙＬｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓｖｅｌｒｓｕｓｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｕｔｏｉｍｍｕｎＢｅｙ，２００９，８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｏｄｅｒａｔｅｔｏｓｅｖｅｒｅ（３）：２６６－２７３．ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ：ＴｈｅＡＭＢＩＴｌ０Ｎ［１８］ＫａｖａｎａｕｇｈＡ．Ａｎａｋｉｎｒａ（ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ?ｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓ，２００９，６９ｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔ）ｈａｓｐｏｓｉｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｓ（１）：８８－９６．ｏｎｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｉｎ［２５］ＦｅｉｓｔＥ，ＢｕｎｎｅｓｔｅｒＧＲ．Ｉｓｔｅｃｉｌｉｚｕｍａｂｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ［Ｊ］．ｉｎｃ伽岳ｉｕａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｒａｄｉｔｉｏｕａｌＡｄｖＴ

ｈｅｒ，２００６，２３（２）：２０８—２１７．ＤＭＡＲＤｓｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓ［１９］ＫａｒａｎｉｋｏｌｅｓＧ，ＣｈａｒａｌａｍｂｏｐｏｕｌｏｓＤ，ｗｉｔｈａｃｔｉｖｅＲＡ［Ｊ］？ＮａｔＣｌｉｎＰｒａｃｔＶａｉｏｐｏｕｌｏｓＧ，ｅｔａ１．ＡｄｊｕｎｃｔｉｖｅａｎａｋｉｎｒａＲｈｅｕｍａｔｏ］，２００９，５（３）：１２８－１２９．ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｔｉｖｅｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ［２６］ＣｏｈｅｎＳＢ，ＥｍｅｒｙＰ，ＧｒｅｅｎｗａｌｄＭａｒｔｈｒｉｔｉｓｄｅｓｐｉｔｅｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ．ｏｒｌｅｎｕｎｏ－Ｗ．ｅｔａ１．Ｒｉｔｕｘｉｍａｈｆｏｒｒｈｅｕｍａｔｏｉｄｍｉｄｅ．ｏｒｃｙｅｌｏｓｐｏｒｉｎ－Ａｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙ：ａａｒｔｈｒｉｔｉｓｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｔｏａｎｔｉ—ｔｕｍｏｒ４８一ｗｅｅｋ，ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ，ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｎｅｃｒｏｓｉｓｆａｃｔｏｒｔｈｅｒａｐｙ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ（Ｏｘｆｏｒｄ），ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ?２００８，４７（９）：１３８４一１３８８．ｂｌｉｎｄ，ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，ｐｈａｓｅⅢ［２０］ｌ＿ｅＬ趟ｔＸ，ＮｏｒｄｓｔｒｒｍＤ，ＲｏｄｒｉｇｕｅｚＭｔｒｉｍｅｖａｌｕａｔｉｎｇｐｒｉｍａｒｙｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｏｆａｎａｋｉｎｒａｏｎｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｓａｆｅｔｙａｔｔｗｅｎｔｙ?ｆｏｕｒｗｅｅｋｓ—［Ｊ］．ｓｔａｔｕｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｔｉｖｅＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍ，２００６，５４（９）：２７９３—ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇ２８０６．ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ［２７］ＳｅｈｍｉｄｔＷＡ，ＳｅｈｉｅｋｅＢ，ＫｒａｕｓｅＡ，ｄｉｓｅａｓｅｍｏｄｉｆｙｉｎｇａｎｔｉｒｈｅｕｍａｔｉｅｄｒｕｇｓ：ｅｔａ１．ＨｏｗｅｆｆｅｃｔｉｖｅｉｓｒｉｔｕｘｉｍａｂｉｎｅｖｉｄｅｎｃｅｆｒｏｍｔｈｅＯＭＥＧＡ％ａｌ［Ｊ］．Ｊｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ？：ＬｅｓｓｏｎｓｌｅａｒｎｅｄＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２００８，３５（８）：１５３８一１５４４．ｆｒｏｍｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ】．ｚ［２１］ＧｅｎｏｖｅｓｅＭＣ，ＭｅＫａｙＪＤ。ＮａｓｏｎｏｖＲｈｅｕｍａｔｏｌ，２００９．［ＥｐｕｂａｈｅａｄｏｆＥＬｅｔａｉ．Ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ?６ｒｅｃｅｐｔｏｒｐｒｉｎｔ］Ｇｅｒｍａｎ．ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｗｉｔｈｔｅｃｉｌｉｚｕｍａｂｒｅｄｕｃｅｓ［２８］ＥｍｅｒｙＰ，ＦｌｅｉａｃｈｍａｎｎＲ，Ｆｉｌｉｐｏｗｉｅｚ—ｄｉｓｅａｓｅａｃｔｉｖｉｔｙｉｎｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓＳｅｓｎ

ｏｗｓｋａＡ．ｅｔａ１．１１Ｉｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｗｉｔｈｉｎａｄｅｑｕａｔｅｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｄｉｓｅａｓｅ－ｓａｆｅｔｙｏｆｒｉｔｕｘｉｍａｈｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｏｄｉｆ研ｎｇａｎｔｉｒｈｅｕｍａｔｉｅｄｒｕｇｓ：ｔｈｅａｃｔｉｖｅｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓｄｅｓｐｉｔｅｔｅｃｉｌｉｍｍａｂｉｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｗｉｔｈｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｏｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｉｔｓｏｆａｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｄｉｓｅａｓｅ－ｍｏｄｉｆｙｉｎｇａｎｔｉｒｈｅ－ｐｈａｓｅＩＩｂｍｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄ，ｕｍａｔｉｃｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，ｄｏｓｅ－ｒａｎｇｉｎｇｔｒｉａｌＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍ。２００８，５８（１０）：２９６８—［Ｊ］．ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍ，２００６，５４（５）：２９８０．１３９０—１４００．［２２］ＳｍｏｌｅｎＪＳ，ＢｅａｕｌｉｅｕＡ，Ｒｕｂｂｅｒｔ?Ｒｏｔｈ（收稿：２００９—０９—２９编辑：陈兵）Ａ．ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ一６［１２］Ｂｕｃｈ［１３］Ｌａｓｓ［１４］Ｌｅｖｇｌａｍｐｉ［１５］Ｌｅｖａｌａｍｐｉ

生物制剂治疗类风湿关节炎的最新进展

１８４２ 塞旦匿堂盘查２Ｑ！Ｑ生箜！ｉ鲞筮！Ｑ塑 ａ１．ＴｈｅＣＤｌ６＋ｍｏｎｏｃｙｔｅｓｕｂｓｅｔ ｐｅｒｍｉｓｓｉｖｅｔＯ ｉｓｍｏｒｅ Ｉｍｍｕｎｅ５５３—５５９． ＤｅｆｉｃＳ，ｎｄｒ。２００９。５２（５）：ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｏｎ ｓｔａｇｅｓ ｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈａｃｕｔｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｐｒｅｆｅｒｅｎｔｉａｌｌｙ ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．ＣｌｉｎＥｘｐ ｈａｔｅｒｓＨＩＶ—Ｉｉｎｖｉｖｏ［Ｊ］．ＪＩｍｍｕｎｏｌ，２００７，１７８（１０）：６５８１－６５８９． ［１５］Ｗａｓｍｕｔｈ ｅｔ ＨＥ，ＫｕｎｚＤ，Ｙａ掣ｎｕｒＥ， ａｃｕｔｅ ｏｎ Ｉｍｍｕｎｏｌ。２００６，１４７（１）：１８４一１８８． ［１７］ＬｉｎＣＹ。ＴｓａｉＩＦ，ＨｏＹＰ，ｅｔａ１． ＥｎｄｏｔｏｘｅｍｉａｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｓｐａｒａｌｙｓｉｓＪ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔ０ ａ１．Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ ｆａｉｌｕｒｅ ｃｈｒｏｎｉｃ ［１４］ＨａｎＪ，ＷａｎｇＢ，ＨａｒｔＮ，ｅｔａ１．ＣＤｌ４ ｒａｔｈｅｒ ｔｈａｎ ＣＤｌ４ ｌｉｖｅｒ

ｄｉｓｐｌａｙ”ｓｅｐｓｉｓ—ｌｉｋｅ’’ ＪＨｅｐａｔｏｌ， ｔｈｅｉｍｍｕｎｅ （ｈｉｇｈ）ＣＤｌ６（４－）（１０ｗ）ＣＯｌ６（＋） ｗｉｔｌｌ ｄｉｓｅａｓｅ ＨＩＶ－ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｉｍｍｕｎｅ ｐａｒａｌｙｓｉｓ［Ｊ］． ｗｉｔｈ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］． ｍｏｎｏｅｙｔｅｓ ｉｎ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｃｈｒｏｎｉｃ ２００５，４ｚ（２）：１９５—２０１。 ［１６］ＸｉｎｇＴ，ＬｉＬ，ＣａｏＨ，ｅｔａ１．Ａｌｔｅｒｅｄ Ｈｅｐａｔｏｌ，２００７，４６（５）：８１６－８２６．（收稿：２００９—１０—２７编辑：杜冠辉） ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＪＡｃｑｕｉｒ ｉｍｍｕｎｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｍｏｎｏｃｙｔ∞ ｉｎ 生物制剂治疗类风湿关节炎的最新进展 隗佳张胜桃 类风湿关节炎（ＲＡ）是一类以关节炎为主要临床表现的慢性炎性疾病．以手、足的小关节受累为主．并可累及全身其他系统。循证医学证实。合理使用缓解病情的抗风湿药（ＤＭＡＲＤｓ）可以缓解ＲＡ患者病情，延缓骨破坏。在生物制剂出现以前，传统的抗风湿治疗药物主要帮助患者缓解症状．减轻疼痛、僵硬和关节肿胀，但对关节的损害仍在继续。随着近年来对ＲＡ发病机制的进一步认识。生物制剂在近年来逐渐被应用于ＲＡ的治疗。本文综述近年来用于ＲＡ患者中的生物制剂，探讨其在临床中的最新进展。 ｌ肿瘤坏死因子一ａ拮抗剂

2018中国类风湿关节炎诊疗指南.docx

2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年4 月1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。

●推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、 实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B） ●推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选 用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B） ●推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗 目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B） ●推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）； 对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B） ●推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及 抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）●推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨 蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B） 欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为55.9%。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低 2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。 ●推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成 DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）●推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗 以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A） ●推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后， 可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如

类风湿关节炎治疗RA的常用生物制剂

生物制剂和免疫性治疗：生物制剂如TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4，CTLA-4）抗体等，近年在国内外都在逐渐使用，临床试验提示它们有抗炎及防止骨破坏的作用，为增加疗效和减少不良反应，本类生物制剂宜与MTX联合应用。其主要的副作用包括主神部位局部的皮疹，感染（尤其是结核感染），长期使用淋巴系统肿瘤患病增加，TNF-α单抗则可诱发短暂自身免疫性疾病，出现自身抗体。临床治疗RA的常用生物制剂见表9-2-1。有关他们的长期疗效、疗程、停药复发和副作用还有待进一步研究。 表9-2-1 治疗RA的常用生物制剂 药物名称 （商品名）作用机制用法用量起效时间副作用 依那西普重组可溶性皮下注射：25mg每周两次或几天至12周感染时禁Etanercept TNF受体50mg每周一次用、轻微住射（Enb）局部反应，罕见 脱髓鞘反应 英夫利西单抗人鼠嵌合TNF 静脉注射：初用时分别用于几天至4个月输液反应，感染Infliximab 拮抗剂0、2、6周，3mg/kg,以后每罕见脱髓鞘反应(Remicade) 8周注射一次 阿达木单抗纯人TNF拮皮下注射：40mg，每两周一次几天至4个月输液反应，感染Adalimumab 抗剂(包括结合复发), (Humira) 罕见脱髓鞘反应 阿那白滞素IL-1受体拮皮下注射：100~150mg，每天12周之内起效痛，眩晕,恶心Anakinra 抗剂一次可持续至24周罕见超敏反应(kineret) 利妥昔单抗抗人CD20 静脉注射：500~1000mg，每12~24 周初次输液反应，Rituximab 单抗两周一次，连续用2~3次感染(MabThera) 免疫性治疗包括口服诱导免疫耐受药、米诺环素(minocycline)类药。其疗效待定。免疫治疗还包括以去除血浆中异常免疫球蛋白为主要目的地血浆置换，免疫吸附等疗法，只用于一些难治的重症患者。

继续教育项目《类风湿性关节炎的诊治新进展》考题

继续教育项目《类风湿性关节炎的诊治新进展》试题及答案姓名：单位：成绩： 一、选择题： 1．类风湿关节炎下列关节外表现哪个不常见 A.类风湿结节 B.肾炎 C.肺间质病变 D.心包炎 E.神经炎 2．下列哪个不是类风湿性关节炎关节表现特点 A. 关节晨僵 B. 不对称关节肿 C. 关节痛 D. 关节压痛 E. 关节畸 形 3．类风湿关节炎晨僵时间一般大于 A. 15 分 B. 30 分 C. 45 分 D. 60 分 E. 120 分 4．下列哪项是类风湿关节炎的最早关节表现 A. 关节晨僵 B. 关节肿 C. 关 节痛 D. 关节压痛 E. 关节畸形 5．下列哪个不是类风湿关节炎的关节痛特点 A. 对称性 B. 持续性 C. 游走 性 D. 反复性 E. 时轻时重 6．下列哪个不是类风湿关节炎疾病活动指标 A. 晨僵时间 B. 关节痛数 C. 关节肿数 D. 15 米步行时间 E. 关节畸形数 7．下列哪个不是类风湿关节炎特殊关节受累表现 A. 张口困难 B. 颈痛 C. 臀及 下腰部痛 D. 骶部痛 E. 肩部痛 8．Felty 综合征是指类风湿关节炎伴有除外下列哪项 A. 类风湿结节 B. 脾大 C. 中 性粒细胞减少 D. 血小板减少 E. 贫 血 9．类风湿关节炎活动期，下列哪项不常见 A. 轻至中度贫血 B. 血小板减 少 C. 血沉快 D. CRP 高 E. RF 高10．类风湿关节炎关节液特点 A. 白细胞明显增高 B. 中性粒 细胞增高 C. 单个核细胞增高 D. 粘 度差 E. 含糖低 11．常规临床检测的是哪一型类风湿 因子 A. IgA B. IgG C. IgE D. IgD E. IgM 12．抗风湿消炎药不包括 A. 青霉胺 B. 青霉素 C. 强的 松 D. 双氯酚酸钠 E. 干扰素 13．甲氨蝶呤不良反应包括 A. 口腔溃疡 B. 胃肠道反应 C. 骨髓抑制 D. 肝功异常 E. 以上均包 括 14．NSAIDs副作用不包括

比较三种新型生物制剂治疗中重度活动性类风湿关节炎的疗效与安全性_赵征

比较三种新型生物制剂治疗中重度活动性类风湿关节炎的疗效与安全性 赵　征，朱　剑，张江林，张亚美，黄　烽，邓小虎（解放军总医院风湿科，北京 100853） [摘要]　目的：观察利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗联合慢作用抗风湿药物（DMARDs）治疗中重度活动性类风湿关节炎24周后的疗效和安全性。方法：共入组87例DAS28 > 3.2的活动性类风湿关节炎患者，给予利妥昔单抗或托珠单抗或阿达木单抗同时联合DMARDs，或仅用DMARDs药物治疗，主要疗效指标为达到ACR20的患者比例，次要疗效指标为达到ACR50、ACR70的比例及DAS28-CRP的改善情况。结果：在24周时，利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗达到ACR20的比例分别为66.67%、94.44%和73.08%，而单用DMARDs组则为53.57%，同时各治疗组患者DAS28-CRP亦较基线及仅用DMARDs组显著下降，且托珠单抗及阿达木单抗组优于利妥昔单抗组。最常见的不良事件为上呼吸道感染，其次是淋巴细胞下降及肝功能异常。结论：利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗对类风湿关节炎均具有显著的疗效和良好的安全性，阿达木单抗及托珠单抗的疗效优于利妥昔单抗。 [关键词]　生物制剂；类风湿关节炎；疗效；安全性；药品不良反应 [中图分类号]　R971+.1；R969.4 [文献标识码]　A [文章编号]　1672 – 8157(2014)03 – 0134 – 05 Ef? cacy and safety of three new biologics in the treatment of moderate to severe rheumatoid arthritis ZHAO Zheng, ZHU Jian, ZHANG Jiang-lin, ZHANG Ya-mei, HUANG Feng, DENG Xiao-hu(Department of Rheumatology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China) [ABSTRACT]　Objective: To observe the efficacy and safety of rituximab, tocilizumab and adalimumab combined with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) in patients with rheumatoid arthritis (RA). Methods: A total of 87 RA patients with a 28-joint Disease Activity Score (DAS28) >3.2 were randomly given rituximab, tocilizumab, adalimumab combined with DMARDs respectively or DMARDs alone for 24 weeks. The primary end point was the proportion of patients achieving American College of Rheumatology criteria for 20% improvement (ACR20). The secondary end points included the proportion of patients achieving ACR50, ACR70, improvement of DAS28, C-reactive protein (CRP) and Health Assessment Questionnaire (HAQ). Safety was assessed by adverse event documentation. Results: At the end of the 24th week, 82 patients completed the treatment. The proportion of patients achieving ACR20 treated by rituximab + DMARDs, tocilizumab + DMARDs, adalimumab + DMARDs, DMARDs alone was 66.67%, 94.44%, 73.08% and 53.57% respectively. Results for other secondary efficacy endpoints showed that these three new biologics could provide substantial bene? ts to patients with RA by reducing clinical signs, HAQ and DAS28. Ef? cacy of tocilizumab and adalimumab were better than rituximab. Most treatment-related adverse events were mild to moderate. The most common adverse event was upper respiratory tract infection. Lymphocytes decreased and abnormal liver function was next. No serious infections were observed. Conclusion: These three new biologics have signi? cant ef? cacy and good safety towards RA patients. The ef? cacy of tocilizumab and adalimumab are better than rituximab. [KEY WORDS]　Biologics; Rheumatoid arthritis; Ef? cacy; Safety; Adverse drug reaction 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的以慢性多关节滑膜炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，发病率高，致残性强，以对称性、进行性和破坏性关节病变为主要特征，严重者可出现关节畸形。随着生物制剂的应用（包括抗肿瘤坏死因子-α[1-2]，IL-1受体抑制剂[3]，人鼠崁合的抗CD20单克隆抗体[4]，以及IL-6受体单抗），治疗炎性关节炎发生了一系列的变化。 本研究选择了3种不同作用机制治疗类风湿关节炎的生物制剂，包括利妥昔单抗、托珠单抗及阿达木单抗。利妥昔单抗是一种新型的基因工程技术制备 [通信作者]　邓小虎，男，副主任医师，主要从事风湿病方面的工作。E-mail：dengxh1970@https://www.wendangku.net/doc/174245882.html, [作者简介]　赵征，女，主治医师，主要从事风湿病方面的工作。E-mail：sisyzz1979@https://www.wendangku.net/doc/174245882.html, · 134 ·

类风湿关节炎的药物治疗现状及进展

类风湿关节炎的药物治疗现状及进展 全网发布：2011-06-23 20:55 发表者：沈海丽(访问人次：3051) 类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节慢性炎症为主要表现的全身性疾病,其发病机制尚未完全明确,因而临床上还缺乏特异性治疗措施。RA新的治疗策略是在疾病早期即采取有效的药物控制疾病活动，抑制免疫反应，减少功能损害，防止骨和软骨的不可逆改变，取代了以往渐进式的金字塔治疗模式。现在治疗RA的药物有非甾类抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素、缓解病情的慢作用药(DMARDs)、以及生物制剂等。现对RA的治疗现状复习了相关文献，综述如下。兰州大学第二医院风湿免疫科沈海丽 一、非甾体抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到控制关节肿痛的目，起到抗炎和止痛作用，是治疗RA 不可缺少的非特异性的对症治疗药物。NSAIDs适用于疑有RA或病情轻的病例，部分患者仅用NSAIDs即可充分控制症状。NSAID 目前有百余种,可分为: ①特异性环氧化酶-1（COX-1）抑制剂,如阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等; ②倾向性COX-2 抑制剂,如美洛昔康、醋氯芬酸、尼美舒利、奈丁美酮; ③特异性COX-2 抑制剂,如塞来昔布、罗非昔布;戊地昔布(valdecoxib)、帕拉昔布（parecoxib ）、依他昔布（etoricoxib）等。疗效与非特异性COX-2 抑制剂相似，但大大减少了胃肠道的副反应和溃疡的发生率。NSAID 的主要不良反应: ①胃肠道症状，如恶心、消化不良、腹痛，服NSAIDS 2～3 个月后胃肠溃疡的发生率增加2～3 倍；②肾脏损害；③骨髓抑制，精神障碍等。 2、糖皮质激素：糖皮质激素虽然有许多潜在的副作用，但在疾病早期短期使用糖皮质激素，可快速控制疾病的活动，常被称为“激素的桥作用”。有资料显示小剂量泼尼松≤10 mg/d，可以减少RA关节损害的发生[8]。除了全身用药，糖皮质激素还可以关节腔内注射，特别适用于那些单个关节肿胀的患者。 3、慢作用抗风湿药（DMARDs）：此类药物能控制RA 病情进展，对早期症状出现< 3 个月及明确诊断为RA 的患者应尽早采用此类药物。DMARDs治疗一般不少于6个月，早期使用DMARDs使用效果好。 常用的DMARDs药物及其常用剂量如下：甲氨蝶呤(MTX)12.5～25 mg/w，口服、静推或肌注；柳氮磺吡啶(SASP)2～3 g/d，分2～3次服；来氟米特(LEF)10～30mg/d，口服；羟氯喹(HAQ)200～400 mg/d口服；环孢素(Cs)2.5～5 mg/kg/d，分次服；硫唑嘌呤(AZA)2～3 mg/kg/d，口服；苹果酸金钠50 mg/w起量，逐渐加量至50 mg 4次/周，或口服制剂(瑞得)3 mg，2～3次/d；青霉胺500～1 000mg/d，口服；米诺四环素200 mg/d分两次口服。其中，抑制叶酸合成的MTX最常用于中重度RA患者的早期治疗。每周一次的MTX，ACR20可达50～60%。MTX可延缓关节损害[4]。MTX主要的副作用是肝纤维化、肝硬化及肺间质纤维化。定期检查肝功能，根据肝功能结果调整MTX用量。来氟米特半衰期长，一旦发生毒性反应，采用消胆胺可加速其从体内的排出。其他DMARDs如柳氮磺吡啶、注射金和羟氯喹没有MTX的作用久。这些药物可在临床某些情况或与其他药物联合时使用。例如，柳氮磺吡啶常用于控制轻中度疾病的活动，与MTX一样可缓解症状、减慢关节损害。环孢素、硫唑嘌呤、注射金和青霉胺都已证实有效，但因毒性反应和风险/效益比，限制了其应用。羟氯喹和米诺四环素主要用于轻型患者的治疗。 4、生物制剂：

类风湿性关节炎患者的护理

类风湿性关节炎患者的护理 案例编号：101037 知识点：类风湿关节炎患者的临床表现；生物制剂的用药护理；类风湿关节炎急性期护理； 关节保护和功能锻炼 关键词：类风湿关节炎；关节炎急性期护理；生物制剂用药护理；关节功能锻炼 龚某，女性，68岁，初中文化，农民，因“反复四肢关节肿痛10年，加重1月”入院，患者10年前无明显诱因下出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛不适，自行服用中药治疗（具体药名不详），一周后症状缓解。此后关节肿痛反复发作，并逐渐累及双腕关节、双肩关节、双踝关节及双膝关节，症状发作时关节活动受限，有晨僵，持续时间大于1小时，当地医院间断使用激素和中药治疗，症状仍反复，并出现关节变形。1月前患者自觉双手近端指间关节、掌指关节，双腕关节、双肩关节、双踝关节及双膝关节肿痛加重，而来我院门诊就诊，医嘱予强的松、来氟米特及白芍总苷治疗后效果欠佳，同时出现胃纳减退。 体格检查：T37.0℃，P80次/分，R18次/分，BP130/74mmHg。神志清楚，精神软弱，消瘦，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双腕关节、右手2～4掌指关节、左手2～3掌指关节、双手1～4近端指间关节、双踝、双膝关节均有肿胀压痛，双肩关节有压痛，余关节无肿胀压痛，双腕关节、双肘关节强直，双手尺侧偏斜，双手指呈“天鹅颈样畸形”，左肘关节伸侧可及1.5cm×1.5 cm皮下结节。 辅助检查：门诊血常规：白细胞计数6.3×109/L，红细胞计数3.14×1012/L，血小板计数358×109/L，血红蛋白92g/l；血沉144mm/h；抗CCP抗体＞200.0U/mL；类风湿因子668IU/L；IgG23.70 g/l，IgA5.15.g/l，IgM6.03g/l ；超敏CRP 17.4g/ ml。双手X线检查报告：双腕关节间隙模糊，部分融合，掌指

尪痹(类风湿关节炎)中医临床路径

尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为类风湿关节炎的患者。 一、尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为尪痹（TCD 编码：BNV070）。 西医诊断：第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10 编码为：M06.991）。 （二）诊断依据 1 疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。 （2）西医诊断标准：参照1987 年美国风湿病学会（ARA）修订的类风湿关节炎分类标准和2009 年ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案”。 尪痹（类风湿关节炎）临床常见证候： 风湿痹阻证 寒湿痹阻证 湿热痹阻证 痰瘀痹阻证 气血两虚证 肝肾不足证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T114-2008）。1．诊断明确，第一诊断为尪痹（类风湿关节炎）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21 天。 （五）进入路径标准1．第一诊断必须符合尪痹（TCD 编码为：BNV070）和类风湿关节炎（ICD10 编码为：M06.991）的患者。 2. 患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减量，可进入本路径。 3．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、血糖 （3）ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM，C3、C4、CH50 （4）AKA、APF、CCP （5）抗核抗体谱

重磅喜讯!礼来类风湿关节炎新药艾乐明(巴瑞替尼片)在

PP-MG-CN-1267重磅喜讯！礼来类风湿关节炎新药艾乐明?（巴瑞替尼片）在中国获批 今日，礼来中国宣布，国家药品监督管理局（NMPA）批准了艾乐明?（巴瑞替尼片）2mg片剂用于治疗成人中重度活动性类风湿关节炎。艾乐明?（巴瑞替尼片）是一种酪氨酸蛋白激酶（JAK）1/2抑制剂，每天一次口服给药1。 艾乐明?（巴瑞替尼片）适用于对一种或多种改善病情抗风湿药（DMARD）疗效不佳或不耐受的中重度活动性类风湿关节炎成年患者，可以与甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗风湿药联合使用1。 类风湿关节炎是一种慢性炎症性自身免疫性疾病2-3，严重影响患者的日常工作和生活，从而影响患者的生活质量4-6。近期的流行病学调查显示，中国大陆地区类风湿关节炎患病率0.28%7，总患病人群约500万，男女患病比率约为1：48。 艾乐明?（巴瑞替尼片）的临床意义 中华医学会风湿病学分会主任委员，中国医师协会风湿免疫科医师分会会长，亚太风湿病联盟副主席，北京协和医院风湿免疫科主任曾小峰教授表示：“尽管类风湿关节炎无法根治，但通过达标治疗可有效缓解症状和控制病情。随着艾乐明?（巴瑞替尼片）这类靶向合成小分子药物的研发上市，以及目前临床上正在使用的传统合成DMARDs和生物制剂DMARDs，能有效治疗类风湿关节炎的药物越来越多。通过规范用药，大多数患者的病情都能得到很好的控制。指南提出的达标治疗，意义在于类风湿关节炎患者如果越早达标治疗，其愈后获益越大，出现残疾的可能性也就越小。” 礼来中国高级副总裁，跨生化及抗肿瘤产品事业部负责人王轶喆博士表示：“中国的类风湿关节炎患者在就诊、药物选择和效果评估方面都面临独有的挑战。我们会保持与医疗卫生系统中各方的沟通合作并体现企业价值，以满足患者的治疗需求。艾乐明?（巴瑞替尼片）的获批非常鼓舞人心，作为一日一次的口服片剂，我相信它能为合适的患者提供更个性化的治疗选择。艾乐明?（巴瑞替尼片）在中国的获批上市也标志着礼来中国正式进军风湿免疫领域。” 艾乐明?（巴瑞替尼片）的数据价值 中华医学会风湿病学分会名誉主任委员，亚太风湿病联盟前主席，北京大学人民医院临床免疫中心主任栗占国教授表示：“由国内22家研究中心共同完成的注册临床试验RA-BALANCE研究显示：与安慰剂组相比，艾乐明?（巴瑞替尼片）有明显治疗效果，达到主要终点，且显示良好的安全性。另外，两项全球多中心研究显示：与安慰剂组相比，巴瑞替尼片2 mg治疗组12周均达到主要终点，ACR20应答的患者比例具有统计学差异，多项有效性指标也具有统计学意义的改善。艾乐明?（巴瑞替尼片）是临床治疗类风湿关节炎的有效手段。” 礼来中国高级副总裁，药物发展及医学事务中心负责人王莉博士表示：“我们很高兴能

类风湿关节炎中医临床路径

痹（类风湿关节炎）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为类风湿关节炎的患者。 一、尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为尪痹（TCD 编码：BNV070）。西医诊断：第一 。 诊断为类风湿关节炎（ICD-10 编码为：） （二）诊断依据 1 疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标。 （ZY/） 准》 （2）西医诊断标准：参照1987 年美国风湿病学会（ARA）修订的类风湿关节炎分类标准和2009 年A CR/EULAR 类风湿关节炎分类标准。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案” 。 尪痹（类风湿关节炎）临床常见证候：风 湿痹阻证 寒湿痹阻证 湿热痹阻证 痰瘀痹阻证 气血两虚证 肝肾不足证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方 。 案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》 （ZYYXH/T114-2008） 。 1．诊断明确，第一诊断为尪痹（类风湿关节炎）

2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合尪痹（TCD 编码为：BNV070）和类风湿关节炎（ICD10 编码为： ）的患者。 2. 患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减量，可进入本路径。 3．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1 必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、血糖 （3）ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM，C3、C4、CH50 （4）AKA、APF、CCP （5）抗核抗体谱 （6）心电图 （7）双手、胸部X线片 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如组织非特异性抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、HLA-B27、电解质、肌酶谱、血脂、血尿酸、乙肝五项、抗结核抗体、尿沉渣分析、大便潜血、主要受累关节X线片、心脏彩超、腹部超声、骨密度、CT、MRI、关节超声以及其他合并系统损害的相关检查等。 （八）治疗方案 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药

类风湿性关节炎的六种常用治疗方法是什么

类风湿性关节炎的六种常用治疗方法是什么 1.患者教育 使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。 2.一般治疗 关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。 3.药物治疗 方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。 (1)非甾类抗炎药有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。 (2)抗风湿药(DMARDs)又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静注;柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。 (3)云克即锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状的起效快，不良反应较小。静脉用药，10天为一疗程。 (4)糖皮质激素激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。②过渡治疗在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。④局部应用如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量(10mg/d以下)应用。 (5)生物制剂目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。几种生物制剂在类风湿关节炎中的应用：①Infliximab也称TNF-α嵌合性单克隆抗体。临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。用法静点，每间隔4周重复1次，通常使用3～6次为1个疗程。需与MTX联合应用，抑制抗抗体的产生。②Etanercept人重组TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白。Etanercept

类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断

类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊 断 公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断 2015-12-26?培恩e学 一、类风湿关节炎 类风湿关节炎（RA）是比较常见的自身免疫性疾病，好发年龄为30-50岁。临床主要表现为手和足的持久性系统性关节炎。 1、病因： 目前还不是很清楚，目前认为和环境及遗传有密切关系 2、临床表现： 早期表现为疲劳、全身不适、手水肿、弥漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵，晨僵常长达1小时以上，后期表现为滑膜炎。此病关节常对称受累，一般先累及小关节，后累及大关节。 A关节受累表现： （1）手关节：手指近端指间关节对称受累，掌指主要累及手掌中央和尺侧，手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。 （2）腕关节：会发生对称性的病变，腕关节不能伸直暗示侵袭性损伤。（3）肘部：在关节鹰嘴部由于积液或滑膜炎而隆起，此外还会出现类风湿结节。 （4）肩部：肩部疼痛并且活动受限。盂肱关节损伤导致活动或静息时的疼痛及典型的冻结肩。

（5）：颈椎：颈部常受累，尤其是C1-C2。滑膜炎破坏韧带和齿突，引起颈椎关节半脱位，患者常有感觉、运动、和反射异常。如寰枢关节半脱位，颈部脊髓就有可能遭到破坏。 （6）髋部：腹股沟、臀部、下背部及站立时膝盖部发生疼痛。 （7）膝关节：膝关节研磨试验常可听到细小捻发音或握雪感，可变现为隆起、疼痛、局部温度升高，积液为其特征性表现之一。可见膝关节活动受限、异常屈曲、韧带松弛引起变形、肌肉萎缩。 （8）足部：第五跖骨最早受到侵蚀。 （9）环勺关节：约30%的患者环勺关节受累，可出现声音嘶哑、吸气性哮喘，可能需要行气管造口术。 B关节外表现：类风湿关节炎是一种全身性的疾病，除关节病变外，可累及全身，如肌无力、皮肤红斑、角膜炎、脉管炎和心、肺、肾等器官的炎症和功能障碍。 3、辅助检查 A实验室检查 （1）血沉和C-RP：是RA的非特异性指标，可作为判断其活动程度和病情缓解指标，活动期升高，缓解期降低。 （2）类风湿因子RF：75%的患者中可检测到RF阳性，且滴度在1:80以上。 （3）核抗原抗体：近来发现RA协同核抗原抗体是诊断类风湿关节炎的一项有力证据，阳性率在15%左右。

类风湿关节炎诊疗指南完整版

类风湿关节炎诊疗指南 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年 4?月 1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。 推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验 室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B） 推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X 线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B） 推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达 到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B） 推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始 治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B） 推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨 酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B） 推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用 （1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B） 欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到 83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的 使用率仅为 %。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大， 关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的 锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可 达到治疗目标[21,51]。 推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一 种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B） 推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控 制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素 （1A） 推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐 渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床 缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）

类风湿性关节炎治疗进展

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/174245882.html, 类风湿性关节炎治疗进展 作者：杜尧李晓声曾文魁 来源：《中国实用医药》2010年第02期 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA),是一种以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节病变为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病,其发病机制至今尚未完全明确。RA在我国的发病率为0.32%~0.36%,因此有一个十分庞大的患者群[1]。近些年随着关于RA认识和研究的加深,一些对RA的治疗方法已经取得了比较满意的临床疗效。 1 类风湿性关节炎的发病机制 1.1 遗传因素 >80%的类风湿患者携带有被称为共同表位的人类白细胞抗原(HLA- DRB1*04)。这些等位基因在HLA-DR分子β链表达高度同源的氨基酸序列[2],是HLA-DRB1 抗原结核槽的主要构成序列。与RA有关抗原通过分子模拟或模糊识别机制与该抗原结合槽结合, 并被T 细胞受体识别, 激活T 细胞及其下游的自身免疫反应。 1.2 滑膜中的免疫活性细胞 1.2.1 T细胞 T细胞是RA滑膜组织中的主要炎性细胞,其中以CD4占多数,是CD8细胞的4～14倍。RA滑膜组织中常有大量T细胞浸润,或弥漫性分布、或在血管附近灶状分布。T 淋巴细胞活化后产生7-干扰素、白细胞介素2(IL-2)、II-6等,这些细胞因子刺激巨噬细胞(旁分泌)和T细胞(自分泌),分泌产生IL-1、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF-α)等致炎因子;另一方面,抗炎因子如可溶性白细胞介素1受体(slL-1R)、IL-10、IL-11等也被活化产生,只是致炎因子与抗炎因子原来的平衡被打破,偏向了致炎过程,导致了关节炎症的发生[4～6]。 1.2.2 B细胞 目前,认为B细胞直接参与的关节炎的免疫反应尚且不足。一般认为,在接触抗原后,B细胞可结合摄入并处理抗原,再进一步递呈给T细胞,或者与软骨表面的免疫复合物结合,导致补体被激活,引发免疫反应。此外,B细胞还可以产生包括类风湿因子在内的多种自身抗体,甲型滑膜细胞和巨噬细胞产生的IL-6,或T细胞产生的IL-2都能刺激其产生。近年的研究证明,类风湿患者的外周血中和滑膜内的B细胞呈寡克隆增生,提示B细胞受抗原驱动的可能性。另一方面,B细胞作为抗原提呈细胞也参与RA滑膜炎性的病变[3,7]。 1.3 细胞因子

生物制剂在类风湿性关节炎应用中的研究进展

13　其　他 在心肌缺血再灌注损伤过程中,还有其他指标的变化,如天冬氨酸氨基转移酶、前列环素水平、琥珀酸脱氢酶、磷脂肌醇信息系统功能,腺苷、肾上腺素β受体、热休克蛋白、血管紧张素Ⅱ等。这些也是心肌缺血再灌注损伤过程中常用的指标。 心肌缺血再灌注损伤是一个多效应过程,有关的机制目前仍不十分明确。在心肌缺血再灌注损伤的机制研究和防治措施研究中多采用上述多种指标共同反映心功能的变化。随着其研究机制的进展,相信会有更多指标供检测来反映缺血心肌的损伤情况。 参考文献: [1]　牟崇明,陈玉培.Bay k8644对心肌缺血再灌注损伤大鼠心功能 的影响[J].中国药理学通报,2005,21(10):122421227. [2]　程虹,刘莞.姜黄素对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用 [J].中国药理学通报,2005,21(10):123821242. [3]　赵淑敏,马立辉,刘胜.心肌缺血再灌注对大鼠心肌和血管内皮 细胞超微结构的影响[J].承德医学院学报,2004,21(4):2802 282. [4]　Zhuang J,Zhou Z.Protective effects of interm ittent hypoxia adaptation on my ocardium and its mecham ism[J].Biol S ignals Recept,8(42 5):3162322. [5]　闫秋丽,罗得生,化长林.银杏叶、硒对大鼠心肌缺血再灌注损 伤的保护作用[J].中国现代临床医学杂志,2005,3(4):3222 323. [6]　师玲玲,肖昕,刘誉,等.心肌缺血大鼠血浆82异前列腺素F2α 水平及N2乙酰半胱氨酸干预作用[J].中国当代儿科杂志, 2005,7(1):8211. [7]　Furchg ott RF.The1996Albert Lasker M edical Research Awards.The discovery of endothelium2derived relaxing factor and its im portance in the identification of nitric oxide[J].JAM A,1996,276(14):11862 1188. [8]　W eiland U,Haendeler J,Ihling C,et al.Inhibition of endogenous nitric oxide synthase potentiates ischem ia2reperfusion2induced my ocardial ap2 optosis via a caspase23dependent pathway[J].Cardiovas Res,2000,45 (3):6712678. [9]　Hannan R L,John MC,K ouretas PC,et al.Deletion of endothelial nitric oxide synthase exacerbates my ocardial stunning in an islated m ouse heart m odel[J].Surg Res,2000,93(1):1272132. [10]　Pabla R,Curtis M J.Endogenous protection against reperfusion2induced ventricular fibrillation:role of neuronal versus non2neuronal s ources of nitric oxide and species dependence in the rat versus rabbit islated heart[J].M ol Cell Cardiol,1996,28(10):209722110. [11]　Lee Y,A ono M,Laskowitz D,et al.Apolipoprotein E protects against oxidative stress in m ixed neuronal2glial cell culture by reducing gluta2 mate toxicity[J].Neurochem Int,2004,44(2):107. [12]　李丽,黄启福.参麦注射液对大鼠急性心肌缺血再灌注损伤的 影响[J].中国病理生理杂志,2003,19(11):147221475. [13]　张莹,齐志敏,郭磊,等.葡萄糖酸镁对大鼠心肌缺血再灌注损 伤的保护作用[J].中国临床药理学与治疗学,2005,10(4):4322 435. [14]　Pernow J,W ang QD.Endothelin in my ocardial ischem ia and reperfusion [J].Cardiovasc Res,1997,33(3):5182526. [15]　Budihardjo I,Oliver H,Lutter M,et al.Biochem ical pathways of caspase activation during apoptosis[J].Annu Rev Cell Dev Biol,1999, 15:2692290. [16]　Y amamura T,Otani H,Nakao Y,et al.IFN21differentially regulates Bcl2x L and Bax and con fers my ocardial protection in the heart[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2001,280(3):H11992H1200. [17]　W ang M,Tsai B,Brown JW,et al.Insulin2like growth factor2l in my o2 cardial tissue:interaction with tum or necrosis factor[J].Crit Care, 2003,7(6):4172419. [18]　Davani EY,Brumme I,S inghera GK,et al.Insulin2like growth factor21 protects ischem ic nurine my ocardium from ischem ia reperfision ass ociat2 ed injury[J].Crit Care,2003,7(6):R1762R183. [19]　Ourevitch J,Frolkis I,Y uhas Y,et al.Anti2tum or necrosis factor alpha im proves my ocardial recovery after ischem ia and reperfusion[J].J Am Cell Cardiol,1997,30(6):155421561. [20]　Valen G,Paulss on G,Vaage J.Induction of in flammatory mediactors during reperfusion of the human heart[J].Ann Thorac Surg,2001,71 (1):2262232. 收稿日期:2006210222　修回日期:2007206204 生物制剂在类风湿性关节炎应用中的研究进展 任天丽 (无锡市第二人民医院风湿免疫科,江苏无锡214002) 中图分类号:R593.22 文献标识码:A 文章编号:100622084(2007)1721345203 摘要:随着类风湿性关节炎研究的深入,针对不同靶点如T细胞、B细胞、细胞因子和黏附分子及其受体等的生物制剂研究并应用于临床。这些生物制剂克服了以往传统药物的缺点,而显示出其独特的优势,生物制剂将成为以后临床重要的一类治疗药物。 关键词:类风湿性关节炎;生物制剂;应用 Application Progress of Biological Agents in T reatment of Rheum atoid Arthritis　REN Tian2li.(Dep2 artment o f Rheumatology,Second People′s Hospital o f Wuxi,Wuxi214002,China) Abstract:W ith the further study of rheumatoid arthritis,biological agents aim ing at different targets such as T lym phocyte,B lym phocyte,cytokine,adhesion m olecule as well as their receptors are being explored and being applied in clinic,which shows their own advantages by overcom ing shortcom ings of traditional drugs.S o biological agents will be a kind of im portent drugs in clinic of future. K ey w ords:Rheumatoid arthritis;Biological agents;Application 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以慢性多 关节滑膜炎为主要特征的自身免疫性疾病。目前临床上治疗 RA常见的药物主要有非甾体抗炎药、改善病情的一些慢作用 药以及糖皮质激素等。随着对RA病因及免疫病理特点研究 的深入许多针对不同靶点生物制剂都在被研究用于RA的治疗,其中一些生物制剂已经在国外上市并用于临床,现仅就这些制剂的研究进展综述如下。 1　针对趋化因子及受体的生物制剂趋化因子是一类分泌的促炎细胞因子,由多种细胞产生,在RA滑膜中有高水平的表达,如白细胞介素8 (interleakin28,I L28)、单核细胞趋化蛋白1、巨噬细胞炎症蛋白1、受体激活调节的正常T细胞表达和分泌因子等 趋化因子,这些趋化因子在RA发挥两方面的作用,一是刺激T淋巴细胞的黏附,趋化特定的细胞到炎症部位,二是调节淋巴细胞活化、分化、酶和细胞因子的释放、细胞毒作用。在佐剂性关节炎模型中,用分泌因子的多克隆抗体能显著减轻症状,作用与吲哚美辛相当[1]。