公共场所卫生监督协管巡查记录表
公共场所卫生监督协管巡查记录表
被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：
检查时间：年月日时分检查地点：
卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：
□ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名
3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□
4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□
5、有专用清洗消毒间
□ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确□ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求□ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求
□
以上记录我看过，情况属实
被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：
监督证件号：
年月日
公共场所卫生监督协管巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人地址
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。□ 3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施
□ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求
被检查人: 卫生监督协管员:
学校卫生监督协管巡查记录表
被监督人：法定代表人／负责人：地址：
联系电话：
巡查中发现如下问题：
□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。□ 3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□ 4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。□ 5、未将健康教育纳入年度教学计划。
□ 6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。□ 7、无传染病疫情报告卡。
□ 8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□ 9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□ 10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□ 11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。□ 12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。
□ 13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。
□ 14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。
□ 15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。
□ 16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。
□ 17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。
□ 10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。
□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生直接饮用。
□未发现以上问题。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
学校卫生监督协管巡查意见书
被监督人：法定代表人／负责人：地址：
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□ 1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。□ 2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□ 3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□ 4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。□ 5、将健康教育纳入年度教学计划。
□ 6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。□ 7、建立传染病疫情报告卡。
□ 8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。□ 9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。□ 10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□ 11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。□ 12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学生健康档案。
□ 13、对新生入学预防接种证进行查验，没有查验登记，没有对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。
□ 14、对学生进行传染病预防知识的宣传。
□ 15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，做好消毒记录。
□ 16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。
□ 17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。
□ 10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机应定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。
□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构，必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。
以上条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人签收：卫生监督协管员：
年月日年月日
医疗卫生监督协管
巡查记录表
被监督人法定代表人／负责人地址联系电话
巡查中发现如下问题：
□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。□5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。□未发现以上问题。
被监督人：卫生监督协管员：