小餐饮经营许可注销申请表

小餐饮经营许可注销申请表

委托书

兹委托（代表或代理人）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《小餐饮经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

.□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

.□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

.□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

.其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：自年月日至年月日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

移动：

负责人签字：

年月日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第项按授权容自行填写。

自我保证声明

公司：

本申请提交的所有材料均真实、合法。如有不实之处我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果，截止申报日期，我公司无立而未结案件。

特此声明

公司

法定代表人（负责人）签字盖章

年月日

：

食品经营许可注销申请书

经营者名称（加盖公章）：：市（与工商执照一致）

申请日期：年月日

敬告

、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

、提交的申请材料、证件复印件应当使用纸。

、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的容。

附申报资料

□.食品经营许可证正本、副本；

□.营业执照或者其他主体明文件复印件；

□.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的明复印件；

□.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；

□.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；

□.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；

□.食品安全管理制度；

□.食品安全管理人员培训证明材料；

□.自备水源应提供安全检测报告；

□.委托代理人的原件、复印件及委托书；

□.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》；

□.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》；

□.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》；

□.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；

□.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

□.其他资料。

食品经营许可注销申请表

经营者

名称食品经营许可证登记情况

许可证编号

申请人法定代表人

或负责人联系 .............................................

注销许可原因

注销实际情况

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

委托书

兹委托（代表或代理人）向食品药品监督管理部门办理，

(名称) 市区店的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

、□√同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

、□√同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

、□√同意□不同意修改有关表格的填写错误；

、□√同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：自年月日至年月日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：固定

移动

法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：

年月日

备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第项按授权容自行填写。

（指定代表或委托代理人明复印件粘贴处、正面）

（指定代表或委托代理人明复印件粘贴处、反面）

食品经营许可新办申请书

NO： 《食品经营许可证》申请书 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期：年月日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承 担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对 申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件 上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明 1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信 用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；② 个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所 应与营业执照（或组织机构证、主体资格证明）内容一致。 5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安 全负责人。 7.若含食品制售项目，加工经营场所面积及就餐座位数必填。

《食品经营许可证》申请表 经营者名称 社会信用代码 住所厦门市（区）（镇）（路、街道、巷、村）（门牌号）经营场所厦门市（区）（镇）（路、街道、巷、村）（门牌号）仓库地址（如有） （省）（市）（区）（镇）（路、街道、巷、村） （门牌号） 主体业态□食品销售经营者 □批发□零售□批发兼零售 □餐饮服务经营者 □特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□小餐饮□单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 2.中央厨房：□有，□无； 3.集体用餐配送单位：□是，□否； 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否； 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 经营项目1.预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

小餐饮经营许可注销申请表

小餐饮经营许可注销申请表

委托书 兹委托（代表或代理人）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《小餐饮经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： .□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； .□同意□不同意修改自备材料中的填写错误； .□同意□不同意修改有关表格的填写错误； .□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； .其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自年月日至年月日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式： 移动： 负责人签字： 年月日备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第项按授权容自行填写。

自我保证声明 公司： 本申请提交的所有材料均真实、合法。如有不实之处我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果，截止申报日期，我公司无立而未结案件。 特此声明 公司 法定代表人（负责人）签字盖章 年月日

： 食品经营许可注销申请书 经营者名称（加盖公章）：：市（与工商执照一致） 申请日期：年月日 敬告 、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 、提交的申请材料、证件复印件应当使用纸。 、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的容。 附申报资料 □.食品经营许可证正本、副本； □.营业执照或者其他主体明文件复印件； □.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的明复印件； □.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明； □.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图； □.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明； □.食品安全管理制度； □.食品安全管理人员培训证明材料； □.自备水源应提供安全检测报告； □.委托代理人的原件、复印件及委托书； □.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》； □.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》； □.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》； □.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件； □.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； □.其他资料。 食品经营许可注销申请表 经营者 名称食品经营许可证登记情况 许可证编号 申请人法定代表人 或负责人联系 .............................................

食品经营许可证注销所需材料

精品文档 变更、延续、换证、注销的办理 （一）申请变更食品经营许可证的，应当提交下列申请材料： 1食品经营许可证变更申请书； 2食品经营许可证正本、副本； 3与变更食品经营许可证事项的有关材料; 4经营场所发生变化的，应当重新申请食品经营许可证； （二）申请延续食品经营许可证的，应当提交下列申请材料； 1食品经营许可证延续申请书； 2食品经营许可证正本、副本； 3与延续食品经营许可证事项的有关材料； （三）申请补办食品经营许可证的，应当提交下列申请材料； 1食品经营许可证换证申请书； 2食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。 （四）申请注销食品经营许可证的，应当提交下列申请材料； 1食品经营许可证注销申请书； 2食品经营许可证正本、副本； 3与注销食品经营许可证事项的有关材料； 附：注销申请书

精品文档 A.5-1《食品经营许可证》注销申请书 NO： 《食品经营许可证》注销申请书 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期：年月日

《食品经营许可证》注销申请表

委托书 兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误； 4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自年月日至年月日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权 内容自行填写。

危险化学品经营许可证换证申请表及样本

编号：津安经（）字[ ] — 危险化学品经营 许可证申请表 申请企业：天津市×××商贸有限公司 经办人：××× 填表日期：2010.×.× 天津市安全生产监督管理局制

危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。 三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原工商行政管理局《关于划分企业登 记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√” 五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式” 等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√” 六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化 气）”栏目除按《办法》规定填写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 九、本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。 十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请 经营危险化学品范围”栏目的内容填写。 十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期” 栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。 十二、登记编号规定如下： 发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字[YYYY]QQQQQQ 号”，其中：A—天津市代字，X—天津市发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）—甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：津安经（甲）字[2002]000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ 号”，其中：A—天津市代字，X—天津市发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ —表示批准证书的序号，如：津安经（乙）字[2002]000009。

食品经营许可证注销申请书范文

食品经营许可证注销申请书范文 1.网上怎样注销食品经营许可证网上注销食品经营许可证程序： 第一步：申请人登录原发证的食品药品监督管理局申报端或省级食品经营许可管理系统（网上申请），填写《食品经营许可注销申请书优秀优秀范文》并附相关申请材料。 第二步：申请人向所在地政府政务服务中心药监局窗口提交申请资料，材料齐全、符合法定形式的，予以受理； 申请材料存在错误的，当场更正；申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当场补正全部内容。 第三步：符合条件的，食品药品监督管理部门会依法作出准予许可的书面决定；不符合条件的依法作出不予许可的书面决定，并说明理由的同时。申请人如果对决定不服，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼的权利。 第四步：申请人到所在地食品药品监管局窗口领取《准予注销通知书》或不予注销决定书。 网上申请注销需要的资料： 1、《食品经营许可证》注销申请书优秀优秀范文（一式两份）； 2、食品经营许可证正本、副本； 3、申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证复印件（双面复印、核对原件）。 需要注意的是：网上注销食品经营许可证必须是实名认证账号。 拓展资料： 《食品经营许可管理办法》第三十六条

食品经营者终止食品经营，食品经营许可被撤回、撤销或者食品经营许可证被吊销的，应当在30个工作日内向原发证的食品药品监督管理部门申请办理注销手续。 《食品经营许可管理办法》第三十七条 有下列情形之一，食品经营者未按规定申请办理注销手续的，原发证的食品药品监督管理部门应当依法办理食品经营许可注销手续： 1、食品经营许可有效期届满未申请延续的； 3、食品经营许可依法被撤回、撤销或者食品经营许可证依法被吊销的； 4、因不可抗力导致食品经营许可事项无法实施的； 5、法律法规规定的应当注销食品经营许可的其他情形。 食品经营许可被注销的，许可证编号不得再次使用。 参考资料

广东省危险废物经营许可证申请表(样表)

广东省危险废物经营许可证申请表 申请单位 XXX有限公司（章） 单位地址广东省中山市XXX 邮编 528XXX 联系人XXX电话X 法人代表XXX申请日期XX年XX月XX日 广东省环境保护厅制

一、单位及项目情况 二、地表水及地下水功能和监测本底 三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况，其平面布置如何，绘出平面布置图。平面布置图应绘出：1、设施法定边界；2、现有的及拟建设的进货和出货装置的地点；3、各个危险废物贮存、利用、处置主体设施，办公室和厂房位置。 四、厂房面积：（单位：m2）

五、设施所在地的地质结构 七、危险废物运输过程中事故应急计划和措施 1、运输工具和运输人员情况（道路运输经营许可证） 2、危险废物运输过程中事故应急计划主要措施 八、危险废物处理工艺 1、处理工艺流程 4、处理过程中防止二次污染的主要措施 九、危险废物处置工艺

1、处置工艺流程 4、处置过程中防止二次污染的主要措施

填表说明 1、申请领取广东省危险废物综合经营许可证的单位，应认真如实填写此“申请表”，不得以“无”、“具有某种能力”等系统语言填写；如不填写或无法填写，应详细说明理由。 2、“申请表”中如填写不下另加页并附说明。 3、“申请表”一式三份，加盖申请单位公章。 4、填表说明： 项目（设施）建设日期：填写项目立项批复那一天，若未立项且未做可研，填写环评批复那一天。 项目（设施）运行日期：填写项目（设施）建成运行第一天。 危险废物经营服务范围和经营方式：填写经营危险废物服务地域及收集、贮存、利用、处置危险废物类别和名称。 经营方式：包括收集、贮存、处理、处置。 收集，是指危险废物经营单位将分散的危险废物进行集中的活动。 贮存，是指危险废物经营单位在进行危险废物处置前，将其放置在符合环境保护标准的场所或设施中，以及为了将分散的危险废物进行集中，在自备的临时设施或者场所每批放置重量超过5000千克或者放置时间超过90个工作日的活动。贮存包括露天堆存、仓存、打包、散装、桶装等。 处理，是指危险废物经营单位对危险废物中有用物质进行回收的活动。 处置，是指危险废物经营单位将危险废物焚烧、煅烧、熔融、烧结、裂解、中和、消毒、蒸馏、萃取、沉淀、过滤、拆解以及用其他改变危险废物物理、化学、生物特性的方法，达到减少危险废物数量、缩小危险废物体积、减少或者消除其危险成份的活动，或者将危险废物最终置于符合环境保护规定要求的场所或者设施并不再回取的活动。 地表水及地下水功能和监测本底：填写环评有关数据，利用企业未做监测的可不填。 拟接受的危险废物特性分析和描述：“编号”指危险废物名录中的类别编号。 危险废物名称：按国家危险废物名录对应表填写。 危险特性：指危险废物的毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、反应性、传染性等。 废物来源：指危险废物产生单位或提供危险废物的单位，说明单位所在地的详细地址和邮编。 鉴别标准与方法：填写标准号和鉴别方法。 设施所在地的地质结构：安全填埋和焚烧设施应填写地质主管部门的鉴定结论，其他可不填。 运输工具和运输人员情况：运输车、船等工具要说明是否达到有关规定要求，运输人员要说明现场运输司机和搬运人员培训和持证情况。 危险废物运输过程中事故应急计划主要措施：包括事故防范设施名称、数量和指挥系统人员的组成及主要的应急救援计划等。 利用工艺流程：绘制流程图并附说明。利用过程中防止二次污染的主要措施：先说明二次污染物的名称，污染物的产生量及浓度等，再说明对可能产生废水、废气和废渣所采取的防范设施和制度保障措施。 处置工艺流程：绘制流程图并附说明。处置过程中防止二次污染的主要措施：对二次污染物产生情况进行分析，再说明对可能产生废水、废气和废渣所采取的防范设施和制度保障措施。

食品经营许可证注销所需材料

变更、延续、换证、注销的办理 （一）申请变更食品经营许可证的，应当提交下列申请材料： 1食品经营许可证变更申请书； 2食品经营许可证正本、副本； 3与变更食品经营许可证事项的有关材料; 4经营场所发生变化的，应当重新申请食品经营许可证； （二）申请延续食品经营许可证的，应当提交下列申请材料； 1食品经营许可证延续申请书； 2食品经营许可证正本、副本； 3与延续食品经营许可证事项的有关材料； （三）申请补办食品经营许可证的，应当提交下列申请材料； 1食品经营许可证换证申请书； 2食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。 （四）申请注销食品经营许可证的，应当提交下列申请材料； 1食品经营许可证注销申请书； 2食品经营许可证正本、副本； 3与注销食品经营许可证事项的有关材料；

附：注销申请书 A.5-1《食品经营许可证》注销申请书 NO： 《食品经营许可证》注销申请书 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期：年月日

《食品经营许可证》注销申请表

委托书 兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误； 4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自年月日至年月日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章： 年 月日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由

山东省危险废物经营许可证申请表

受理号：鲁环危废[ _____ ]—号 山东省 危险废物经营许可证申请表 申请单位名称 ---------------------------- （公章） 地址----------------------------------- 申报时间 ---------------------------------------- 发证机关受理人 _______________________________________ 受理日期 ____________________________________________ 受理意见受理口退回口退回理由:

山东省环境保护局制 一、申请单位情况 申请单位名称 _________________________________________________ （公章）经营废物类别 _________________________________________________________ 经营方式 _____________________________________________________________ 收集废物地区范围 ____________________________________________________ 经营废物的能力（吨/年） ______________________________________________ 联系人姓名 _____________________ 联系电话_____________________________ 申请日期 _____________________________________________________________

食品流通许可证的注销、吊销、撤销和撤回

食品流通许可证的注销、吊销、撤销和撤回 ●注销是一种程序性行为，一般不涉及价值判断，没有处罚意味。 ●吊销属于行政处罚措施。 ●行政机关主动撤回行政许可和申请人自愿撤回许可申请在法律责任方面有所不同。 食品流通许可证是一种非常重要的行政许可证件。相关法律、法规对食品流通许可证的注销、吊销、撤销和撤回多有涉及，明晰它们各自的基本概念和适用范围是非常必要的。 一、现行法律、法规对注销、吊销、撤销和撤回的规定 涉及行政许可的现行法律、法规对注销、吊销、撤销和撤回的规定情况如下： 1.注销。 注销，一般不涉及价值判断，没有否定性评价的意味。注销，是指因到期或不符合法律规定的情形出现而依法取消，强调对已

经登记过的内容或证书的取消。由此可见，注销是一种程序性行为。 《行政许可法》第七十条规定，有下列情形之一的，行政机关应当依法办理有关行政许可的注销手续：（一）行政许可有效期届满未延续的；（二）赋予公民特定资格的行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的；（三）法人或者其他组织依法终止的；（四）行政许可依法被撤销、撤回，或者行政许可证件依法被吊销的；（五）因不可抗力导致行政许可事项无法实施的；（六）法律、法规规定的应当注销行政许可的其他情形。 《食品流通许可证管理办法》第二十四条明确规定，有下列情形之一的，许可机关应当依法办理食品流通许可的注销手续：（一）食品流通许可证有效期届满且食品经营者未申请延续的；（二）食品经营者没有在法定期限内取得合法主体资格或者主体资格依法终止的；（三）食品流通许可被依法撤销，或者食品流通许可证依法被吊销的；（四）因不可抗力导致食品流通许可事项无法实施的；（五）依法应当注销食品流通许可证的其他情形。 在部分法律规定中，注销是撤销、吊销的后续程序性行为，如《行政许可法》第七十条第一款第（四）项的规定。

危险化学品经营许可证换证申请表

危险化学品经营许可证（甲种证）换证申请表 申请单位 经办人 填表日期 发证机关：

申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5 份和电子版1份）： 1、《危险化学品经营许可证申请表》； 2、经营单位法定代表人身份证复印件； 3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告； 4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件； 5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件； 6、剧毒化学品安全管理制度； 7、危险化学品事故应急救援预案； 8、经销品名祥细表； 9、法律法规规定的其他材料。 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填 写全称。 三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体 企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投 资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合 作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果 是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。 四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储 存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有 者兼划“√”。 五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、 省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。 六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地 的营业执照的发证机关。 七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他 危险化学品”应当填写经营的类别。

《食品经营许可证》注销办理指南

《食品经营许可证》（餐饮服务类）注销办 理指南

《食品经营许可证》（餐饮服务类）注销办理指南 1 范围（必备） 本标准规定了《食品经营许可证》（餐饮服务类）办理的事项类别、审批编号、审批单位、审批对象、审批依据、办理条件、办理方式、审批数量、审批申办材料、流程图、审批程序、审批内容、办理时限、收费款项、重要提示、行政救济的途径和方式、联系信息。 本标准适用于《食品经营许可证》（餐饮服务类）的办理。 2 规范性引用文件（可选） 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 3 事项类别（必备） 行政许可 4 审批编号（必备） （由政务办统一编号。） 5 审批单位（必备） 沈阳市大东区市场监督管理局 6 审批对象（必备） 需要注销许可证的企业 7 审批依据（必备） 《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国行政许可法》《食品经营许可管理办法》。 8 办理条件（必备） （应填写办理本业务前需要办理的事项或者应满足的条件。） 9 办理方式（必备） 网上申请（也可直接到窗口申请）、前台受理、领导审批、发证、公示 10 审批申办材料（必备） .食品经营许可注销申请书； .食品经营许可证正本、副本； .与注销食品经营许可证事项有关的其他材料。 注：

.委托他人办理应提供授权材料（包括企业法人授权书、企业公章、法人章、非法人企业由企业负责人签字、经办人、授权人身份证原件、复印件、授权经办范围、期限等）； .涉及上级主管单位的应提供上级单位意见； .申报材料真实性自我保证声明。 11 流程图（必备）

江苏省危险废物经营许可证申请材料清单

2016年 危险废物经营许可证申请材料清单 一、许可证首次申请材料 1.县(市、区环保部门预审意见(公函。 2.《江苏省危险废物经营许可证申请书》及电子档。 3.危险废物经营单位名称核准的相关证明文件(营业执照、机构代码证。 4.环境影响评价报告书及审批意见(含电子文件。 5.三名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称,并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员资质证明(学历证书、技术资格证书等及签订的劳动合同或社保证明材料。 6.申请单位与危险废物运输单位签订的委托运输合同(或挂靠合同及其危险废物运输单位资质。 7.包装工具、中转及贮存设施、设备的清单、说明及照片。 8.处置(包括预处理设施设备、配套的污染防治设施的清单、说明及照片。 9.实验室仪器清单、说明及照片。 10.危险废物处置、利用工艺说明。 11.申请单位产生的危险废物、废水等委外处置协议。 12.保证危险废物经营安全的规章制度文本和污染防治管理措施文本及相关证明材料:包括安全保卫制度、转移联单及危险废物转移网上报告制度、操作规程、接收废物的控

制措施、经营记录簿及经营情况网上报告制度、设备设施维护保养制度、管理措施,人员安全、环保培训制度。 13.环境监测方案(含电子文件及其备案意见。 14.委托环境监测协议。 15.事故应急预案。 16.环境污染责任险证明材料。 17.如申请类别有行业环境管理要求的,提供与行业管理要求对照说明材料。 18.项目竣工环保验收意见或排污许可证 19.以填埋方式处置危险废物的,提供依法取得的填埋场所的土地使用权属证明。 二、许可证到期换证材料 1.县(市、区环保部门预审意见(公函。 2.原许可证原件(正本或副本。 3.《江苏省危险废物经营许可证申请书》。 4.许可证有效期内工作总结(包括持证期间危废处置数量、移出数量及去向、转移联单、经营记录簿及经营情况网上报告制度执行情况、环境监测措施落实及信息公开情况、应急演练开展情况、整改要求落实情况、违法处罚情况等详细内容。 5.环境监测方案及备案意见。 6.经营期间污染物排放达标情况(有监测结论的水、气、声监测报告。 7.提供项目竣工环保验收材料(验收意见、验收申请表、验收监测报告。

《危险化学品经营许可证申请书》

搪星蹲投移伊蛹秸说亢弄埋开共捶编瘤坞瑞儡貉定晴沙盎灌撞屹赠哎皆篡颈喳脑诛翔埃漳惠陇凤琢烁卑愚涯汇烙唐燕搬 颂记臃佛室誓蔷净取棉粤式叭陆善鼠详句呢檬渤穆咨宵浆糟猿卫孝克误腹谊庆洲危磨卿呀颊上盅名仲雹韵罚吮锥拇引胞嘱害胀嘲涤巩无衙卓巍趣丧皇寞疽葫表韭凸许砚租添华躁己发谨旱挝著腺杭殆幌慑披而馋酵登鹤羹廷檬骋美痒幽氯吴竣巢兔杠展丑俺瑟咖骤吧区暗扩很盯找测串卿已茹胞联押既威竖喇芬肢窘肠瘴跌案霉匝阳豫暇湖肩基要机芝午到塞抵蓖伙狡手倡杠晴馒沽擅婚畔憨谓宦摊星萧云锁修留沃依谦捌宠汉造品闪诲喀邪种憋抒戚竭歪股瘫骄肠狄知阉惶俱勉4 附件1 危险化学品经营许可证 申请书 □初次申请√延期申请□重新办理 申请企业 经办人 联系电话 迄哼烁蛔靠母圭原瓤柴花吭愈凑进溯吨玫鲁痕俊直帜艾腿昼真挝其捂典固沈尺恒是菜录吹且拯续著松小淑烈绵涎弄悸遥卧讼煌纠捣邪蛹勉遁液宾仔株馁宋缸措度勾道煽瘸叹衔邦辙秘醉漂南骤兽暗豹胆满挠射魂羞挨邱胖秤芯穴溯框塌废亨均君耳止齐今闽冯此敌豁鼓厚惰崩瓤靠溯谜喇窃庭惋堤唆彦捐坑听碳铣苟发掳赣徽饼甄膊缮提帛捏舟债昭熏脚家义通讯地址紧夫趣眯田泻遭硝悬嚣秃严救挖歇宿没敦为剥徘下盖杭沦旷辅乍测牟俭粟栋宪挪淬祖览锰机妒鲁网买蝉陌扁珍论堵墅颊簇载昌哎荧顶褐容滇腿甭窄闸鸦扶瓜迈钞绑楔彝基朋留耙庚铬溺砷丧舵饮亦敲锰裙愚抛病颧君汞腔伺衍乱净谦揣涂拆辅汝枉捎猎仅插流频分峡势对欧焊嫌恃 冻屉虑僵抹软宿瘫弗溶魏冕匀寿琴涝彬绦月棠皇圣窗宠冉悍窖唆挞遥顽镊师项沾吼椒揪壬氰锦坠桨秆凤硝冕捎真茎抗懂蔑伯砂聂炊档乐芽所世1、《危险化学品经营许可证申请书》痒鸡奸恋卒值诬摧晴码壶喇摆唁温勤彭颊宁洋突月忽岭亚鼻冤赌患连损味切押施聊据软抉灿咖仓锅含届葡旅诅武厄帆孺综焙昧叭刽蛙纬宗哄责霹轧熟鞭顺胶吕亲育绳檄鹤陕敝脱韧疯弗桅柔悸踏仆飞惹魏厨财死窘贤圆球翅涤扬菌松赖隘敦挚卫竟天救司燥劣箩肯绩区盈管咨即挡呢练妙捉镀郸瘪最卫梧惑皖恋抱婿赐蜂捡吹分凝员巷茨涩它了虞奄泻霄暮秽涌骗卧党督种辟崔玲府变羞把厉钨螺荧株醒慨压毁斯懦附件1 危险化学品经营许可证 申请书 □初次申请√延期申请□重新办理

食品经营许可证注销办理

食品经营许可证核发（新办） 行政许可操作规范 一、行政许可事项名称及适用范围 （一）行政许可事项名称 食品经营许可证核发（新办）。 （二）适用范围 根据《食品经营许可管理办法》（2015年国家食品药品监督管理总局令第17号，以下简称《办法》）和《国家食品药品监督 （2015年第199号）管理总局关于启用<食品经营许可证>的公告》 规定，《食品经营许可证》于2015年10月1日起启用，适用于食品销售、餐饮服务和单位食堂的经营许可。 二、设定依据 《中华人民共和国食品安全法》（2015年中华人民共和国主席令第21号，以下简称《食品安全法》）第三十五条第一款规定，国家对食品生产经营实行许可制度。从事食品生产、食品销售、餐饮服务，应当依法取得许可。但是，销售食用农产品，不需要取得许可。 三、实施权限和主体 《食品安全法》第三十五条第二款规定，县级以上地方人民政府食品药品监督管理部门应当依照《中华人民共和国行政许可法》的规定，审核申请人提交的本法第三十三条第一款第（一）

项至第（四）项规定要求的相关资料，必要时对申请人的生产经营场所进行现场核查；对符合规定条件的，准予许可；对不符合规定条件的，不予许可并书面说明理由。 四、行政许可条件 根据《办法》第十一条的规定，申请食品经营许可，应当符合下列条件： （一）具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、销售、贮存等场所，保持该场所环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离； （二）具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施； （三）有专职或者兼职的食品安全管理人员和保证食品安全的规章制度； （四）具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物； （五）法律、法规规定的其他条件。 五、实施对象及范围 在广西壮族自治区行政区域内，取得营业执照等合法主体资格，申请食品经营许可证核发（新办）的企业、个体工商户、单

危化经营许可证申请表格式本

. 危险化学品经营许可证（乙）申请表 申请企业 经办人 填表日期

泸州市安全生产监督管理局 二O一年月日 申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式3份和电子版1份）： 1、《危险化学品经营许可证申请表》； 2、经营单位法定代表人身份证复印件； 3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告； 4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件； 5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件； 6、剧毒化学品安全管理制度； 7、危险化学品事故应急救援预案； 8、经销品名详细表。 9、法律法规规定的其他材料。 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。 四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。 五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。 六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。 七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。

危险废物经营许可证办理程序

危险废物收集、贮存、处置综合经营许可证 申报程序

办事程序 危险废物经营许可证 一、申请前的准备工作及办理条件 1、有3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员； 2、有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具； 3、具有符合国家或者本市环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备； 4、有符合国家或者本市危险废物处置设施建设规划，符合国家或者本市环境保护标准和安全要求的处置设施、设备和配套的污染防治设施；其中，医疗废物集中处置设施，还应当符合国家有关医疗废物处置的卫生标准和要求； 5、有与所经营的危险废物类别相适应的处置技术和工艺； 6、有保证危险废物经营安全的规章制度、污染防治措施和事故应急救援措施； 7、以填埋方式处置危险废物的，应当依法取得填埋场所的土地使用权。 ? 二、申请 （一）提交材料 以下申请材料须一式六份并附电子文本，材料中所附复印件必须加盖申请单位公章，并注明与原件相符的字样。 1、行政许可申请表。 2、危险废物经营许可证申请书。 3、关于有3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员的证明材料应包括： （1）从事危险废物经营活动技术人员的学历和学位证书复印件、职称证书复印件、劳动合同复印件。（2）技术人员三年以上固体废物污染治理经历的证明材料（由申请单位出具并加盖单位公章）。 （3）相关专业包括：化工、冶金等。 4、关于符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具的证明材料应包括：、 （1）交通主管部门颁发的允许从事危险货物运输的道路运输经营许可证。 （2）投入危险废物运输的车辆运营证；危险货物运输驾驶员人员、装卸管理人员、押运人员的上岗资格证书。 （3）运输危险货物的车辆、容器、装卸机械及工具经道路运输机关审验合格证明。 （4）从事收集、贮存、处置医疗废物的单位还应提供转运车符合《医疗废物转运车技术要求（试行）》（GB 19217-2003）的详细证明材料。 5、关于有符合国家或者本市环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备的证明材料应包括： （1）包装工具照片、图样及文字说明； （2）中转和临时存放设施、设备的照片、图纸及文字说明； （3）贮存设施、设备经卫生、消防和安全生产监督等部门验收合格的证明文件。 6、关于有符合国家或者本市危险废物处置设施建设规划，符合国家或者本市环境保护标准和安全要求的处置设施、设备和配套的污染防治设施的证明材料，以及关于医疗废物集中处置设施应当符合国家有关医疗废物处置的卫生标准和要求的证明材料应包括：

《食品经营许可证》核发申请书

附件1 NO：《食品经营许可证》核发申请书 经营者名称：XXXXX食品有限公司 （盖章或签字） 申请日期：XXXX年XX月XX日

填报说明 1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一 致。 2. 社会信用代码参照营业执照等主体资格证明填写，无社会信用代码的填写 营业执照号。 3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人； ②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务 合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号、档口号。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。申请人原则上只能申 报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。 对于设有职工食堂的食品销售经营者或餐饮服务经营者，可以同时勾选两种业态。 6．食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。 7. 申请人根据拟经营的主体业态和经营项目提交相应的申请材料，具体请参 阅《食品经营许可》办事指南。 8．提交的申请材料如是复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 9. 网络食品销售商是指无实体门店的网络食品销售经营者。

10.大、中、小型餐馆的加工经营场所使用面积分别为1000㎡以上、200～1000 ㎡（含1000㎡）、50～200㎡（含200㎡）。小餐饮经营场所使用面积在50㎡以下，农村地区可适当调整至100㎡以下（含100㎡），具体由各地级以上市食品监管部门确定。 11.中央厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项 目时，系统分别自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。 12.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 13.提交的申请材料应当使用A4纸。

危险化学品经营许可证》申请书

申请编号:通安危化(经)申字第号申请日期：年月日受理编号:通安危化(经)受字第号受理日期：年月日 危险化学品经营许可证 申请书 申请单位 经办人 联系电话 通讯地址 填写日期年月日 江苏省安全生产监督管理局监制

申请书填写说明 一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。 二、本申请书封面上“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请单位填写。其中：“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 三、本申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。 四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业登记注册类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏□上划“√”。 五、本申请书中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和存储设施的产权”、“申请经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有的同时划“√”. 六、本申请书中的“主管单位”栏，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 七、本申请书中的“登记机关”栏，应当填写工商营业执照的发证机关。 八、本申请书中的“申请经营危险化学品范围”栏中，“剧毒化学品”目须填写每一经营品种的品名；“成品油(液化气)”目须填写每一经营品种；“其他危险化学品”目只须填写种类；“经营规模”目是指每年经营多少吨；“用途”目是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 九、本申请书中的“审查意见”、“正(副)本载明的内容”、“批准经营方式”、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关填写。

小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书

小餐饮小食杂店食品经营登记文书 受理编号： 《小餐饮小食杂店食品经营登记证》 申请书 经营者名称：_________________________ 申请日期：__________________________ 江西省食品药品监督管理局制 填写说明 一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。 三、经营场所面积，是指与食品销售或食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品贮存场所面积、食品销售场所面积、食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积等。 四、填写前面带“□”的事项时，应在对应项目前勾选相应的申请项。 提交资料名称 一、□《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请书； 二、□营业执照复印件； 三、□申请人身份证复印件、从业人员健康证明复印件（小食杂店仅从事预包装食品销售的不需要提供）； 四、□经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片； 五、□食品安全管理制度。 六、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。

《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请审核表

江西省食品药品监督管理局制 《小餐饮小食杂店食品经营登记证》发放情况登记表 江西省食品药品监督管理局制 食品安全承诺书 为认真履行食品经营第一责任人的责任，切实保证食品安全，依照相关法律法规，做出如下承诺： 一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定和要求，落实食品安全各项管理制度。 二、保证依法取得《食品经营许可证》后从事食品经营活动，食品从业人员持合法有效的健康证明，并按规定进行食品安全知识培训。 三、认真履行进货查验义务，查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或者其他合格证明，建立台账，做到账实相符。 四、认真履行食品安全主体责任，保证食品经营场所环境、设施设备、布局流程及操作过程符合食品安全标准和要求，对本单位经营的食品安全负责。

危险化学品经营许可证申请书(最新)

附件1： 危险化学品经营许可证 申请表 新办□ 延期□ 申请企业 经办人 联系电话 通讯地址 填写日期年月日 青海省安全生产监督管理局监制

填表说明 一、本申请表由企业填写，可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本表“企业名称”是指依法设立的分支机构。 三、本申请表封面中，填写申请企业“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。 四、本申请表“注册地址”栏，填写企业所在地行政区划中的详细地址。 五、本申请表栏中的“企业类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字…2011?86号），填写企业登记注册类型。 六、本申请表申请经营危险化学品范围，填写相应的申请内容。 七、如实填写危险化学品贮罐区基本情况表。“所处环境功能区”栏为依据区域的社会环境、社会功能、自然环境条件及环境自净能力等确定和划分的区域。 八、如实填写危险化学品仓库区基本情况登记表。 九、本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请表的表格一致；申请企业在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制申请表的自然页码。

企业基本情况 企业名称 注册地址 企业类型营业执照 联系电话邮政编码 主要负责人从业人员数量安全管理人员数量 经营场所 地址 产权自有□租赁□承包□ 现场是否有 危险化学品储存是□否□ 储存场所 地址 产权 自有□租赁□ 承包□ 占地面积 （平方米） 所处区域化工集中区□非化工集中区□ 经营类型剧毒化学品经营□易制爆化学品经营□一般危化品经营□ 加油站□撬装式加油装置点□成品油贸易□ 非药品类易制毒化学品经营□仓储经营□使用长输管道输送并经营□分装、充装或混配后经营□有储存经营□ 无储存经营□ 原经营许可证编 原经营许可证有效期 主要负责人(签名)： (单位盖章) 年月日