急性冠脉综合征处理

ACS/MI

【入院常规医嘱】

1.长期非药品

内科护理常规;一级护理;低盐低脂饮食/糖尿病饮食(建议半流质饮食);

测血压qh;留陪客一人;心电监护(不计价);中心吸氧(不计价);

绝对卧床休息;保持大便通畅;病危

2.临时药品

盐酸吗啡3mg iv 胸痛未缓解;

拜阿司匹林0.3g+波立维300mg咀嚼吞服(双抗负荷后复查EKG);

立普妥60-80mg;

低分子量肝素钙5000iu ih(急诊PCI不用,PCI时使用肝素);

NS45ml+鲁南欣康25mg iv 8ml/h(→5ml/hr)泵入根据血压调整速度(SBP>180mmHg速度可稍快达10ml/hr,140/90mmHg速度调至5ml/hr,避免SBP<90mmHg);低血压、心动过缓、右心室心梗可疑者不宜使用。

NS100ml+泮托拉唑80mg ivgtt;

10%GS500ml+RI 10iu+10%KCl 15ml+MgSO4 20ml ivgtt 极化液

3.长期药品

拜阿司匹林0.1g qd;波立维&泰嘉75mg qd;雷贝拉唑20mg qd;

立普妥&阿乐20-40mg qn;鲁南欣康20mg bid 7-16;

酒石酸美托洛尔6.25mg bid 7-16(根据HR调剂量,下壁MI注意);

低分子量肝素钙5000iu ih bid 9-21;

曲美他嗪片20mg tid(自带);

活血化瘀ivgtt qd;

NS100ml+左卡尼汀10-15ml ivgtt qd

4.检验申请

1)当天急查:血常规、电解质、心肌酶谱+肾功四项+血糖、凝血、(+淀粉酶)

动态监测心肌酶谱(包括血清心肌标记物)

2)次日:肝肾血糖血脂+心肌酶谱(包括TnI)、BNP、甲功+肿瘤、感染性疾病四项(乙肝、丙肝、HIV、梅毒)、尿常规、便常规+隐血

5.检查申请

1)心电图:EKG+床旁EKG加收;Hoter+心率变异性分析;

AMI完成18导联EKG检查;动态观察EKG变化

2)彩超:心彩+LVEF;颈部血管彩超;肝胆胰脾;泌尿系+肾动脉彩超

3)摄片&CT:胸片、胸部CT;头颅CT

【急诊PCI】

胸痛12hr内,24hr内ST段持续抬高;

知情同意:手术风险较大、心功能预后较好;

【溶栓治疗】

1.适应症:①相邻两个或更多导联ST段抬高>0.2mV,或新出现的左束支传导阻滞,而ST 段压低不宜溶栓;②发病12hr内,若12-24hr患者仍有严重胸痛,并且ST段抬高导联有R 波者,可以考虑溶栓;③发病超过12hr症状好转不宜溶栓。

2.禁忌症:①既往脑出血或半年内缺血性卒中(包括TIA);②颅内肿瘤;③未控制的严重高血压(>180/110mmHg);④活动性出血或出血素质;⑤主动脉夹层可以。

3.处方:尿激酶10W iu×10-15支

NS100ml+尿激酶100W-150W iu 30min内静脉滴注完毕前数分钟慢滴,观察有无过敏反应

【AMI频发室早、短阵室速】

方案一:NS20ml+利多卡因注射液30ml(5ml:0.1g 6支)iv 1mg/1min泵入

方案二:5%GS 20ml+盐酸胺碘酮针0.15g iv 缓慢静脉注射→5%GS 24ml+盐酸胺碘酮针0.3g iv 3ml/hr开始泵入→胺碘酮片(可达龙)0.2g bid(7-16)×7d

→可达龙0.2g qd×7d →可达龙0.2g 隔天1次

【下壁AMI、右心室AMI合并低血压、III°A VB】

右心室AMI大多和下壁心肌梗死同时出现,也可单独出现。尤其是V4R ST段≥0.1mV高度提示右心室,易出现低血压,但很少心源性休克。

1.升压:补液要快(注意预防性补钾);

NS250ml+多巴胺80mg ivgtt & NS45ml+多巴胺60mg iv 10ml/hr 泵入

2.窦性过缓:①阿托品0.5-1mg iv,效果不明显10min重复,老年人易排尿困难、便秘、口干等;②NS500ml+异丙肾上腺素1mg ivgtt慢滴,可增加心肌氧需要量和心律失常的危险,慎用;③临时起搏器

【CAG/PCI术前术后】

1.二甲双胍停用48hr;

2.术前必查:凝血;肾功;感染性四项(乙肝、丙肝、梅毒、HIV);胸片&CT;心彩

肌酐>200umol/L不做CAG,100-200umol/L可考虑

3.术前医嘱:拟明日行CAG检查;复方泛影葡胺注射剂15.2g 皮试;阿司匹林300mg+波立维300mg +雷贝拉唑20mg 20:00

4.术前讨论、手术同意书

5.术后医嘱:CAG/PCI术后护理常规;NS500ml ivgtt 1ml/min,嘱多饮水排造影剂

6.次日复查肾功,LMWH皮下注射5天。

【CAG/PCI术后胸痛气喘】

考虑冠脉主干置入支架闭塞小分支所致

1.复查心电图,与之前心电图对比;继续电子监护;吸氧。

2.硝酸异山梨酯5mg 口含;

3.NS45ml+鲁南欣康25mg 8ml/hr泵入;

4.次日复查心肌酶、肾功

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