样本：护理查房讨论记录
糖尿病护理查房讨论记录
护士长樊凌云：
首先非常感谢朱院长和朱主任为我们指导工作。刚进行了一次查体，患者生命体征正常，皮肤完整，心态平和，患者及家属对饮食、药物及生活护理掌握较好。下面请大家进行发言：护士沈初蕾：
针对这个病人，并发冠心病，应嘱咐病人避免一些诱发冠心病的因素，如情绪过度紧张，暴饮暴食，用力排便等等。
护师王兵兵：
我们应耐心做好病人和家属的心理护理，鼓励病人说出自己的不适，告知家属病情变化和治疗的相关性，监督病人积极配合治疗，要帮助病人树立战胜疾病的信心。
护师吴玲：
针对这个病人我们还应做好皮肤的护理，保持床单位及衣物整洁，舒适，让病人尽量穿棉制内衣。
护师熊园菊：
还应鼓励适当下床活动，长期卧床容易导致肺部感染。一定要休息好，保证一个好的睡眠质量。
主管护师王青：
对患者糖尿病足，要治疗及时，我们采用50%硫酸镁湿敷，保持局部皮肤及床单清洁，效果较好，现在皮肤溃烂处已愈合。我们也可以采用活血生肌的中药湿敷。
主管护师卢秋娟：
指导患者根据血糖，控制饮食，适当减少主食，增加粗纤维食物，增加病人饱腹感。此病人出现糖尿病足双下肢麻木，可指导病人按摩双下肢穴位如足三里，承三，血海，涌泉穴。在饮食上，可以让患者多吃一些粗粮，比如荞麦，来代替米饭，因为粗粮的热量相对较低。还可以吃一些蔬菜，补充维生素，减少热量。
护理部主任朱员群：
大家讨论非常积极，也非常有意义，下面我补充几点：
1.1型糖尿病病情严重可发生酮症酸中毒。
2.2型糖尿病几乎不会发生，但易并发糖尿病足，要注意观察病人足部皮肤，做好皮肤护理，除了中药湿敷，还可以用康复新湿敷，效果也不错。
3.我们还要充分加强患者各方面的护理，如心理护理、饮食护理等等。让患者住院期间能够安心，舒适。
4.还应做好患者的出院宣教，告知患者定期检测血糖，定时来院复查等等。
5.中医特色方面：
糖尿病病机多为燥热阴虚，津液不足，当以滋阴清热，补肾益精为治。在常规治疗的基础上，加用外治法，对糖尿病及其并发症有一定疗效。以下介绍几则外治方。
1.桂枝、生附片各50克，紫丹参、忍冬藤、生黄芪各100克，乳香、没药各24克。将上药放入锅中，加水5000毫升，用文火煮沸后再煎20分钟，将药液倒入木桶内，待温度降至50℃左右时，患足放入药液内浸泡，药液可浸至膝部。每次浸泡30分钟，每日浸泡一次，每剂药可浸泡5天。以后每次浸泡，仍将原药的药渣一同放入锅内煮沸。可温阳益气，活血通络，适用于糖尿病肢端坏疽。一般连续用药半个月，最长连续用药80天。
2.苏木50克，木瓜、透骨草、川椒、赤芍各30克，桂枝18克，川芎15克，红花、白芷各12克，艾叶、川乌、草乌、麻黄各10克，加水5000毫升，水煎取汁。先熏手足30分钟，
待温度适宜时再将手足浸泡30分钟，每日两次，每剂药可用2～3天。可活血通络，祛风散寒，适用于糖尿病手足麻木、疼痛，感觉减退等。
3.苦参、蛇床子、白鲜皮、枯矾、金银花、土茯苓各30克，川椒、苍术、黄精、花粉、防风各15克，红紫草、苏叶各10克，水煎取汁，趁热先熏后坐浴，每日两次，每次10～30分钟。可祛风止痒，适用于糖尿病性外阴瘙痒。
4.生大黄6克，炒槐花30克，败酱草30克，薏苡仁30克，煅牡蛎30克，制附片6克，姜半夏6克。将上药煎取浓汁200毫升，直肠滴入，每日一次，连续30天。可活血化瘀，利湿泄浊。适用于糖尿病肾病。
主管院长朱晓华：
1.责任护士介绍病情过于简单，看完ppt介绍后，还需去看病历。治疗和护理经过，各种辅助检查都未详细介绍。
2.这位患者现在血糖控制较好，所以饮食控制要适度，还应防止患者出现低血糖，并告知家属低血糖出现时的一些症状，如全身无力，出冷汗等，如有不适，应立即告知医务人员。告知病人随身携带糖尿病卡和糖。
3.指导糖尿病饮食要具体，要科学计算每天热量，合理分配一日三餐。责任护士要每周进行一次食谱调整。要使患者及家属充分认识到饮食治疗的重要性，糖尿病患者不是吃得越少越好，要合理、要平衡饮食，要持之以恒。责任护士要学会选择食物，如不宜多吃使血糖和胆固醇增高的食物如水果，果汁，甜点，饮料，坚果，肥肉，奶油等，适宜吃延缓血糖和胆固醇增高的食物如荞麦，玉米面，大豆等。人们生活水平在不断提高，糖尿病病人逐年增加，严重的威胁着人们的健康和生命。
4.作为一名临床护士每天面对着饱受血糖困扰的病人，我们不仅要掌握糖尿病基本知识，更要要求我们了解和掌握更加丰富的治疗手段，如糖尿病饮食计算方法，新增糖尿病药物的作用机制，胰岛素泵的使用，以及糖尿病疫苗，干细胞移植等研究新进展。
5.家属参与糖尿病患者饮食和药物治疗尤其重要，要告知家属参与重要性。只有大家同心协力，才能更好服务为患者。
下列药膳亦有疗效：
①四味一鸡汤：公鸡一只，芡实、白扁豆、益智仁、薏苡仁各30g，四味药填入鸡腔内，炖汤服食，每2天1剂。服3～5剂后，改每10天1剂。治老人糖尿病。
②新鲜猪胰1条，洗净入开水中烫至半熟，酱油拌食，每日1次。适用于各型糖尿病。
③枸杞粳米粥：枸杞子20g，粳米50g煮粥。用于糖尿病兼有眼病或肾病者。
④小麦粳米粥：小麦、粳米各50g煮粥。用于糖尿病烦渴、肢麻者。
⑤三米粥：粳米、秫米、黍米各30g煮烂成粥。治老人糖尿病肢寒纳少者。
⑥猪脊羹：猪脊骨1具，红枣150g，莲子100g，木香3g，甘草10g。
⑦清蒸茶鲫鱼，绿茶共煮。补虚弱，止老人消渴。
记录人：荣瑶琼
2014年6月25日
护理查房的流程.docx
护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备： 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压 舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较 为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右 侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、 年龄、主诉、入院日期、时间、诊断，来时T、P、R BP及主 要的症状体征，重要的阳性、阴性辅助检查结果，手术，给予的 基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行 护理体检（从上到下的顺序） ①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有
无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②颜面部： a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上 -左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿 有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③颈部： a.头部能否正常抬起，有无颈项强直 b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c.气管是否位于颈前正中部 ④胸部： a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起 或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器 质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 ⑤腹部体征： a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露， 般看不到肠型及蠕动波等
肝癌的护理查房记录
护理业务查房记录 科室：肝胆外科主持人：郑桂花主讲人:孙倩日期：2012.12.20 参加人员：郭立君、贾麦玲、窦玉凤、王方秀、赵娣、王超、张晴 病人资料： 床号：08 姓名：展德贵性别：男住院号：458243 查房内容：1、病种、病史、病因；2、护理查体、症状体征、辅助检查；3、评估、护理问题、措施、评价，讨论；4、健康教育及疾病相关知识研究进展等。 查房要求：1、行为规范；2、查房流程、物品准备、查房人员站立、查房时限符合要求；体现护理程序；4、目的明确，有查房总结评价。 护士长：我们今天查房的病例是原发性肝癌介入术后，通过今天的查房主要是要让大家了解并掌握此种疾病的主要临床表现、护理及其治疗方法，提高患者、家属的疾病相关知识。现在就由孙倩汇报一下病人的病史。 孙倩：患者展德贵，男，70岁。缘于20余天前因“体检发现肝占位2周”就诊我院，诊断“原发性肝癌”，于12月2号，08：00在局麻下行TACE，介入后保肝、对症治疗。恢复良好出院。出院后无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热。今为再次复查治疗就诊我院，以“原发性肝癌介入术后”收入住院。自上次出院以来，精神、食欲、睡眠良好，大、小便正常，体检无明显变化。入院查体：T:36.0℃，P：90次/分，R：19次/分，BP：138/75mmHg。神志清楚，巩膜无黄染；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、疤痕；腹肌软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，腹部叩诊鼓音，肝浊音界位于有锁骨中线第五肋间，肝区叩诊阴性，双肾区无叩痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。患者送介入中心在局麻下行TACE，现返回病房。 护士长：孙倩为我们做了详细的病史汇报，接着由贾麦玲做个全身查体。 贾麦玲：护理查体（略）：T：36.8℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：136/78mmHg 。发育正常，营养中等，中等体型，神志清楚，无慢性病容、恶病质，皮肤、粘膜色泽正常，无脱水、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腹股沟部等浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，无压痛，眼睑无水肿，双眼睁闭自如，结膜无苍白或充血，巩膜无黄染，双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形、压痛，外耳道未见异常分泌物，未见鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，无疱疹溃疡，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无破损，咽部轻度充血，未见淋巴滤泡，双侧扁桃体未见肿大，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形，肺部听诊无异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、疤痕；腹肌软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，腹部叩诊鼓音，肝浊音界位于有锁骨中线第五肋间，肝区叩诊阴性，双肾区无叩痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声。双上肢及左下肢肌力及肌张力正常。右腹股沟穿刺点沙袋加压，敷料干燥，足背动脉搏动明显，肢端暖，末梢血运好。 护士长：查体完毕，现在由大家来对患者目前存在的护理问题进行描述。 郭立君：患者存在的护理诊断： 1、肝区疼痛：与化疗药物反应有关； 2、发热：于术后吸收有关； 3、营养失调：低于机体需要量与术后消化道反应有关； 4、知识缺乏：缺乏有关疾病治疗方面的知识； 5、焦虑：与手术及担心预后有关； 6、出血的可能：于手术有关。
阑尾炎的护理查房记录(精选6篇)
阑尾炎的护理查房记录 （精选6篇） 以下是网友分享的关于阑尾炎的护理查房记录的资料6篇，希望对您有所帮助，就爱阅读感谢您的支持。 [阑尾炎的护理查房记录篇一] 阑尾炎病人的护理查房 时间：2017年7月20日15：30 地点：护办室 主讲人：张红红 护士长：今天我们学习阑尾炎病人的护理常规，急性阑尾炎 是腹部外科最常见的 疾病，居外科急腹症的首位，可以分为四种类型：①急性单 纯性阑尾炎②急性化脓性阑尾炎③急性坏疽性及穿孔性阑 尾炎④阑尾周围脓肿。我们主要学习的是术后阑尾炎病人的护
理，主要让大家了解这类疾病存在的护理问题并提出护理 措施，请责任护士讲一下病人情况 杨静：患者XXX女，47岁，主因转移性右下腹疼痛6小时于7月18日9:00 入院，入院时T37 C P76次/分R18次/分BP 98/70mmHg , 腹软，右下腹疼痛，遵医嘱给予外科护理常规，□护理，禁 食水，完善相关检查，于14:00入手术室，在腰硬联合麻醉下行阑尾炎切除术，术区备皮，留置尿管，15:30术毕安返 病房。测T36.4 C P78 次/分R19 次/分BP 98/70mmHg ,切口敷料干洁，无渗血，遵医嘱给予外科术后护理常规，□级护理，禁食水，抗炎补液等治疗，现术后2天未排气禁食水，指导患者下床活动. 护士长：阑尾炎的临床表现. 华丽:⑴腹痛：多开始上腹部，剑突下或脐周围，呈持续性，数小时后逐渐转移到右 下腹呈持续性并逐渐加重 ，⑵胃肠道症状：恶心呕吐最常见，早期多为反射性 ⑶全身反应，:体温升高 ⑷体征：①右下腹疼痛性压痛②腹膜刺激征③其他参考体征 结肠充气实 验直肠指检 护士长：术后内容包括什么？
护理查房会诊病例讨论记录
护理查房制度 护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。 （一）护理查房各类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。 1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。 2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。 3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。 （二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次。护士长组织病房每月1－2次。节假日查房每日一次，夜班查房每周1次由护士长轮流进行。 （三）护理查房的要求 1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。 2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房的质量。 3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，提高护理业务、突出中医特色。 （四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。 护理会诊制度
（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。 （二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。 （三护理会诊各类 1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为护师以上（含主管护师人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在人诊单上注明“急会诊”字样，被邀人员随请随到。 2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需院内大会诊时，由申请科室上报护理部，由护理部组织进行会诊。 3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。 护理病例讨论制度 护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。（一）护理病例讨论方面：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。 （二）护理病例讨论要求 1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。
护理教学查房记录表
护理教学查房记录 时间: 2011-09-21 主持人: 曾彩虹 参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56 岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6 骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术 一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点 二、重点解决问题: 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施 三、查房内容： 主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报 梁素婷：ICU-6 床，谢国祥，男，56 岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011- 08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失 禁，无恶心呕吐。入院时：T :37 °，R：16次/ 分 钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/ 分钟，呈昏迷 状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对 光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6 脱位，
C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑 损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征 平稳。 （二）床边查体 患者呈昏迷状态，GCS评分为5 分，呼吸为12次/ 分钟，血压为120/80 毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90 次/ 分钟，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护 理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身, 分别采用仰卧和左, 右侧卧位; 侧卧时, 两腿间垫软枕, 每两小时翻身并检查一次. 保持床单位 的整洁与干燥, 保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术, 痰液增多,呼吸道出血有关 措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背, 每两小时一次，及 时吸痰，动作轻柔。 刘引：潜在并发症; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。 措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小 腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，
护理查房内容
一、行政查房 内容： 1、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。 2、查服务 态度、规章制度的执行情况。3、查岗位职责落实情况。 4、查护理记录。 5、查护理操作。 6、查病房管理。 7、 查护理安全隐患。 要求： 1、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。 2、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。 3、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。 4、做好查房记录。 二、业务查房 内容： 1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 2、查基础护理、专科护理落实情况。 3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。 要求： 1、护理部组织每季全院业务查房一次。 2、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。 3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。
4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。 三、教学查房 内容： 1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。 2、检查教学计划、教学目标落实情况。 3、指导或示范护理技术操作。要求： 1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。 2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。 3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。四、夜查房内容：1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。要求： 1、由全院护士长轮流参加夜间值班，500张床位以上每天查，500张床位以下一周查两次，200张床位以下一周查一次。 2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。 3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
护理查房新格式
护理查房新格式 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
护理查房 护理查房：是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 查房对象：危重病人、大手术病人、急症病人及疑难病例或典型病例等 查房目的：解决临床护理工作的实际问题和提高教学水平。 通过护理查房，集思广益解决疑难问题，评价护理计划及护理病历的书写质量，护理措施的落实情况和效果，及时发现不足并提出修改补充意见，提高护理水平。 查房类型： 1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。 2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学计划、课程要求，选择适当的病例组织护生进行的护理查房。 查房形式： 1、以病人为中心的护理程序查房 2、以护理质量为中心的评价性查房 3、以护理技术为中心的操作性查房 4、以护理管理为中心的管理性查房。
查房人员站位：病人右侧：主查人或带教老师、护士长或护理部人员；病人左侧：责任护士、主管护师、护师及护士；床尾：进修护士、实习护士。 查房时间：20-40分钟，一般不超过60分钟。 查房程序： (1)主查人说明查房目的。 (2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。 查房记录：（举例） 标题： 时间：地点： 主持人：（姓名）主查人：（姓名） 参加人员 查房内容：（口述的内容） 主持人： 主查人： 查房目的：
(完整版)教学查房模板.doc
模板二：教学查房 曲靖市第一人民医院教学查房教案 教师姓名 张林 科室 骨科 教师职称 护师 时间 2015.11.24 教学查房地点 示教室 教学查房病 患者姓名 王辉 性别 男 住院号 1547034 年龄 44岁 人基本信息 24床 主要诊断 右侧股骨头坏死 床位号 授课内容： 髋关节置换患者的护理 教学目的： 一、提高实习同学及低年资护士的临床护理工作能力 通过对人工髋关节置换的教学查房，让实习同学及低年资护士理论与临床实践密切 结合，熟悉髋关节解剖、 术前准备及护理， 重点掌握术后护理要点及早期功能锻炼方法。 二、提高教师的教学能力 教学内容： 1. 通过查房 , 使实习同学及低年资护士掌握髋关节置换的护理问题及护理措施, 掌握早 期功能锻炼及出院指导。 2. 病例介绍 , 通过病例介绍让实习同学及低年资护士对这次教学查房患者情况有所了解 3. 结合病例介绍 , 实习同学及低年资护士一起到床旁察看病人 , 主查实习护士针对疾病做 相应的体格检查 , 查看患者功能锻炼掌握情况 , 主查教师补充。 4. 回到示教室 , 结合病例介绍及床旁查体情况组织同学进行讨论。 5. 结合实践 , 实习同学及低年资护士一起回顾髋关节置换疾病相关知识。 6. 重点讲解早期功能锻炼指导。 7. 实习同学及低年资护士课后思考的问题。 8. 上级护士做本次教学查房小结。 提问及讨论提纲： 1. 患者术前准备及术后观察要点是什么？ 2. 主要的功能锻炼有哪些？ 3. 日常错误姿势有哪些？
4.患者术后常见并发症有哪些？ 教学查房总结： 通过本次教学查房，让实习同学及低年资护士理论与临床实践相结合，熟悉了髋关 节解剖、术前护理要点及准备，掌握了术后护理要点及早期功能锻炼的方法，达到了预 期的查房目的；不足之处是讨论阶段查房老师缺乏对实习生的启发诱导，课堂气氛不活跃，师生互动不佳；今后需加强青年教师授课能力和技巧的培养，调动学生的积极性和 注意力，启发学生自主思考问题。 曲靖市第一人民医院教学查房记录 题目 : 髋关节置换患者的护理 主查教师姓名：张林花 科室：骨一科 时间：2016 年 11 月 24 日主查教师职称：护师 患者姓名王吉辉性别男年龄54 岁 诊断右侧股骨头坏死 参加人员签名： xxx xxx xxx xxx xxx xxx 教学查房记录 1.管床实习生：赵丽花 2.主要查体项目： （1）询问患者一般情况：饮食、睡眠、大小便、疼痛、活动等。 （2）测量生命体征，观察有无咳嗽咳痰，检验患者是否掌握呼吸功能训练方法。 （3）查看体位摆放是否正确。（4）测量双下肢是否等长，有无假体脱位。（5）观察切口渗血、渗液及周围肿胀情况。（6）查看受压皮肤是否完好，有无压疮。（7）观察远端血运、感觉、活动情况，有无深静脉血栓等并发症。 （8）检验患者是否掌握肢体功能锻炼的方法。 3.提问及讨论提纲： （1）患者术前准备及术后护理要点有哪些？ （2）功能锻炼主要有哪些内容？ （3）日常错误姿势有哪些？ （4）患者术后常见并发症有哪些？ 4.教学查房的总体评价：本次查房准备充分，教学重点突出、主次分明，实习生对病史掌
护理业务查房总结和分析
护理业务查房总结和分析 首先是效果评价： 护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备的护理查房。本次查房目的是提高临床护士专科理论知识，提高护士的学习氛围，提高护理质量，事实我们达到了预想的效果，大家做得非常好，很成功。 本次护理查房是运用护理程序进行的，各科的护理查房从流程到材料准备的都很好。按护理程序实施的护理查房，是了解每一个护士工作质量，护理常规健康教育，临床应用效果的最基本、最主要、最常用的方法，提高了护士业务学习兴趣，提高工作价值感，所以护理业务查房非常重要，我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士的潜能，大家都很优秀，人人都有太大的潜力，有待于开发。每查完一科，我能体会得到大家都很高兴，护士长的能力得到了发挥和展示，护士找到了自信，每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习，把自己科室的护理查房做得很完善。由于这是护理部第一次组织参加全院护理查房，本意是促进学习，找找经验，寻找不足，事实我们都做得太好了，比我预想的好得多。 （一）优点： 1、护士长、护士材料准备得都很用心，多数护士都不用看材料，并且积极回答问题，与所查的 病例相关的知识背得很熟。尤其是内一科学生也参加了互动，并且做得很好。儿二科和内一科、产科互动的比较好。 2、护士长们设计的查房形式和流程各有千秋，但总体方针都是按照护理程序进行的，非常好。 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人的角色，充分展示了你们扎实的专科护理知识，同 时也树立了护士长在护士心目中的形象和威信。护士长确实是每科的业务精英。主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼他们的带教能力，体现自我价值感。 （二）不足之处： 1、护理查房目的是让全体护士共同参与，是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、 护理措施实施情况，及指导和补充不足之处。护士互动的不积极的科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化，繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况，重要的辅助检查结果， 诊断、给与的治疗措施，现病情如何，给予如何治疗护理措施，病例介绍要简单明了。 3、到病房查体都简略了，应与患者互动，指导、健康教育内容要通俗易懂，例如很随和的询问 病人饮食、睡眠、关注的症状，用药反应，病人的感受，有什么问题及有哪些不适。有留置针的看一下针眼部位皮肤及时间标示，有管路的要现场查一下管路情况及时间标示。有引流的看一下引流液情况，卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。
样本：护理查房讨论记录
糖尿病护理查房讨论记录 护士长樊凌云： 首先非常感谢朱院长和朱主任为我们指导工作。刚进行了一次查体，患者生命体征正常，皮肤完整，心态平和，患者及家属对饮食、药物及生活护理掌握较好。下面请大家进行发言：护士沈初蕾： 针对这个病人，并发冠心病，应嘱咐病人避免一些诱发冠心病的因素，如情绪过度紧张，暴饮暴食，用力排便等等。 护师王兵兵： 我们应耐心做好病人和家属的心理护理，鼓励病人说出自己的不适，告知家属病情变化和治疗的相关性，监督病人积极配合治疗，要帮助病人树立战胜疾病的信心。 护师吴玲： 针对这个病人我们还应做好皮肤的护理，保持床单位及衣物整洁，舒适，让病人尽量穿棉制内衣。 护师熊园菊： 还应鼓励适当下床活动，长期卧床容易导致肺部感染。一定要休息好，保证一个好的睡眠质量。 主管护师王青： 对患者糖尿病足，要治疗及时，我们采用50%硫酸镁湿敷，保持局部皮肤及床单清洁，效果较好，现在皮肤溃烂处已愈合。我们也可以采用活血生肌的中药湿敷。 主管护师卢秋娟： 指导患者根据血糖，控制饮食，适当减少主食，增加粗纤维食物，增加病人饱腹感。此病人出现糖尿病足双下肢麻木，可指导病人按摩双下肢穴位如足三里，承三，血海，涌泉穴。在饮食上，可以让患者多吃一些粗粮，比如荞麦，来代替米饭，因为粗粮的热量相对较低。还可以吃一些蔬菜，补充维生素，减少热量。 护理部主任朱员群： 大家讨论非常积极，也非常有意义，下面我补充几点： 1.1型糖尿病病情严重可发生酮症酸中毒。 2.2型糖尿病几乎不会发生，但易并发糖尿病足，要注意观察病人足部皮肤，做好皮肤护理，除了中药湿敷，还可以用康复新湿敷，效果也不错。 3.我们还要充分加强患者各方面的护理，如心理护理、饮食护理等等。让患者住院期间能够安心，舒适。 4.还应做好患者的出院宣教，告知患者定期检测血糖，定时来院复查等等。 5.中医特色方面： 糖尿病病机多为燥热阴虚，津液不足，当以滋阴清热，补肾益精为治。在常规治疗的基础上，加用外治法，对糖尿病及其并发症有一定疗效。以下介绍几则外治方。 1.桂枝、生附片各50克，紫丹参、忍冬藤、生黄芪各100克，乳香、没药各24克。将上药放入锅中，加水5000毫升，用文火煮沸后再煎20分钟，将药液倒入木桶内，待温度降至50℃左右时，患足放入药液内浸泡，药液可浸至膝部。每次浸泡30分钟，每日浸泡一次，每剂药可浸泡5天。以后每次浸泡，仍将原药的药渣一同放入锅内煮沸。可温阳益气，活血通络，适用于糖尿病肢端坏疽。一般连续用药半个月，最长连续用药80天。 2.苏木50克，木瓜、透骨草、川椒、赤芍各30克，桂枝18克，川芎15克，红花、白芷各12克，艾叶、川乌、草乌、麻黄各10克，加水5000毫升，水煎取汁。先熏手足30分钟，
护理教学查房
护理教学查房的意义 1．护理教学查房有利于培养学生的综合能力，通过设置问题、展开讨论可引发学生学习的兴趣，让其主动探讨有关问题，进行交流，能在学习和巩固理论知识的同时培养其分析问题和解决问题的能力，同时也能锻炼学生的语言表达能力和心理应激能力。 2．能强化理论与实践的联系，查房中通过对相关知识的分析、讨论、解答，加深了学生对所学的理论知识的理解，强化了记忆，达到了学以致用、活学活用的目的，为今后独立工作打下了坚实的基础。 3．能全面观察学生的知识掌握程度和应用知识的能力，能直接了解和观察学生的理论知识掌握程度以及思考问题、分析问题、解决问题的能力。加强了整体护理观念，充分调动了学生学习的积极性、主动性和自觉性。 4．教学查房给带教老师提出了更高的要求。要求老师除了具备扎实的基础理论和专业理论，还必须有丰富的临床经验和教学管理能力。护理教学查房使老师，不断强化和拓宽自身的理论知识，结合丰富的临床经验深入浅出地分析、总结，无形中也提高了带教老师的水平。 护理教学查房 一、查房前准备 1．在带教老师指导下选择病例。 2．学生熟悉病情，查阅文献，翻阅资料。 3．学生推选主持人。 二、查房内容 1．主持人介绍查房的主要内容、参加人员、各参加人员负责的内容。 2．汇报病史：床号、姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、来时的生命体征及主要的症状和体征、病情演变过程、诊断和治疗。 3．护理评估：目前的身体状况（临床表现+相关检查）、健康史、心理社会状况。 4．针对目前状况，提出护理诊断。 5．根据护理诊断，制定护理计划并实施。 6．带教老师补充，讨论并分析护理诊断是否恰当、护理措施是否得当、是否符合病人要求、是否落实到实处等。 7．学生提出护理过程中困惑的问题，带教老师解答。 三、带教老师小结 1．评价病史汇报、评估方法是否完整、准确。 2．评价护理程序的运用程度。 3．提出该病人目前存在的问题，需进一步解决的问题。
护理查房和护理病历讨论
护理查房与护理病例讨论 护理查房与护理病历讨论是根据中心学习理论来提高护理质量和业务水平的一种方法，是护理质量管理的重要内容。下面从“目的、分类、方法、记录格式”等方面进行介绍护理查房与护理病历讨论。 一、护理查房： （一）目的 一是通过查房及时解决病人的诊断、治疗、护理；二是通过查房进行医疗、护理、管理等工作的检查；三是通过查房对各类人员进行临床教学。 （二）分类 根据需要学习的内容，可以把查房分为三种： 1、管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况中存在的问题及改进措施等。 2、业务查房：针对科室人员培养计划与工作需求，选择与提高业务能力相关的内容，由上级护师、护理专家等在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家属的交流，在全面掌握病人资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果的落实情况，以保证病人护理安全、改进、提升护理质量的过程。 3、教学查房：教学查房的内容包括两种，一是对学生进行临床病例教学；二是针对临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价的查房，也有人把这部分归为教学管理查房。 （三）护理查房的方法 1、准备阶段 1.1病例的选择（查房主题的确定）病例的选择与查房目的有关，每月一次的业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例（如专科疾病、多发病、常见病等）或特殊个案及开展的新业务、新技术等。 1.2主持人与查房负责人查房根据参加对象不同，可以由护士长或责任组长等主持，负责人为负责本次查房内容的护士，一般为在该内容方面能力较强的护士负责。 2、查房程序 2.1 主持人说明查房目的 2.2 由查房负责人进行病史汇报 2.3 查房负责人进行护理查体，包括向患者及家属进行沟通交流，对典型体征和临床表现介绍大家观察认识。
护理查房记录
护理查房 主持人：李涛主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断： 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理： 口服药： 氢氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄贝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid（po） 拜阿司匹林0.1g qd（po）
护理业务查房记录
护理业务查房记录 时间：2012－07－20 地点：眼科 主持人：张春叶 参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、 周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆 患者姓名：李菊秀 主要诊断：白内障 查房目的：掌握白内障病人的护理要点。 重点解决问题：针对白内障术前术后，制定切实可行的护理措施。查房内容： 主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识，同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。 （一）病情汇报 余悦：患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求
治，门诊以“白内障”收入我科。 （二）床边查体 查Ｔ36.8℃，Ｐ72次/min，Ｒ20次/min，ＢＰ120/70mmHg，专科查体:vod4.1，vos4.4双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊＋＋＋，眼底看不清。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。 王繁：术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为5－6mm，为宜，滴麻药，测生命体征。 朱珠：Ｐ1有外伤的危险与视力下降有关。 措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。 Ｐ2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。 措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心
护理临床教学查房记录
护理临床教学查房记录 科室：消化内科 日期：2015-6-16 主持人：张仲翡 主讲人：上海交通大学医学院实习护生蔡孟君 参与人员：上海交通大学医学院实习护生蒋映霞曹蓉 患者一般资料： 姓名：盛庆苓性别：女年龄：63 入院诊断：肝硬化，腹水，门静脉高压，肝性脑病简要病史： 患者3天前无明显诱因下出现腹胀伴双下肢水肿，呈进行性加重，口服利尿剂后无明显改善，病程中胡言乱语、精神行为异常，追问病史患者既往因“乙肝后肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张腹水肝功能失代偿期2型糖尿病”多次入住我科，症状好转后出院。现为进一步诊治，2015-06-07门诊拟“肝硬化”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第10天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、低盐无蛋白软食、兰索拉唑（抑酸）、BC-AA（保肝）、特苏尼（利尿）等对症治疗。今晨T：37℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。 标准护理程序记录单
主持人（带教老师）提问及答案 1. 肝硬化的非代偿期的临床表现是什么？ 答：肝功能减退和门静脉高压。肝功能减退主要表现为疲倦乏力，精神不振，营养差，食欲减退，有出血和贫血倾向，内分泌失调。门静脉高压主要表现为脾大，侧支循坏的开放和建立，腹水。 2.肝硬化的主要病因有哪些？ 答：乙肝后肝硬化、慢性酒精性中毒、血吸虫性肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物、胆汁淤积等。 学生提问及回答 1.生长抑素的适应症和不良反应？ 答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗； 主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。
护理业务查房记录表[2]
XXX人民医院护理业务查房记录表科室：XX科查房日期：XX年x月x日15:00
4、焦虑：与担心疾病有关。 5、知识缺乏：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。 6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。 7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。 8潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。 三、护理措施 1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室 保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。（2）基础护理: a. 口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。 b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理：以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限 制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病 人提供安全而隐蔽的排便环境。 2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h ）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入
五、健康指导
4、注意低血糖并迅速处理。
记录人：xxxx
眼科护理业务查房记录
护理业务查房记录 时间：2016 —05 —20 地点：眼科 主持人：张春叶 参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、 钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、周芳、黄丹、刘金 华、刘亚庆 患者姓名：李菊秀 主要诊断：白内障 查房目的：掌握白内障病人的护理要点。 重点解决问题：针对白内障术前术后，制定切实可行的护理措施。 查房内容： 主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识，同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。 （一）病情汇报 余悦：患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求治，门诊以“白内障”收入我科。 （二）床边查体
查T 36.8 C,P 72 次/min ,R 20 次/min , BP 120/70mmHg，专科查体:vod4.1 , vos4.4双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊+ + + ,眼底看不清。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。 王繁：术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为 5 —6mm , 为宜，滴麻药，测生命体征。 朱珠：P 1有外伤的危险与视力下降有关。 措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。 P 2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。 措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心呕吐等，立即来院就诊，可能出现急性青光眼。 P 3有感染的危险与手术创伤，切口感染有关 措施：2周内不要让脏水或肥皂水进入术眼，4周内不要对手术眼施加压力，并预防外伤，勿大声说话或咳嗽，减少眼部运动。 P 4焦虑：担心手术后视力未提高 措施：给予心理安慰。 P5知识缺乏：缺乏有关白内障自我保护的相关知识 措施：术后应注意保暖，防止受凉感冒，饮食以清淡易消化和富
护理部业务查房记录
科别:骨伤科 日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师 患者姓名: 床号:9床 查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折 参加人员：护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任 业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎 性骨折 一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢 复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。 二、查房步骤 一、听: 首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史 简要病史: 患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院，X检查示左肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。T: ℃、P: 100次/分、R：20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。 当时存在护理问题有:1疼痛，与损伤，牵引有关，2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染，5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量，8排尿异常-留置导尿，9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关，10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双胫骨结节牵引，保持牵引有效，患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎治疗，鼻导管给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，软食，指导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清，生命体征稳定，患肢抬高肢端循环感觉运动可。 病员于2013年01月07日，患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术。于2013年01月14日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术。 中医诊断:1、骨折病(血瘀气滞证) 西医诊断:1、右股骨粗隆间骨折 2、右股骨踝上骨折 3、左3、7肋骨骨折 4、左上颌窦、蝶窦积液
护理查房 护理会诊和护理病历讨论制度
护理查房制度 ? ??护理部主任查房?? 1??护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。? 2???每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。? 3??选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 ?4??每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促进护理质量达标。? 科护士长查房? 1??每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任执行情况。? 2??每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。? 3??定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 ?护士长查房? 1??护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况，劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。? 2??组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可以进行提问，由护士长做总结。? 护理会诊制度 1.?凡遇疑难病例及涉及其他专科疾病需要会诊时，由责任护士或护士长提出? 2.院内会诊和院外会诊由护理部组织? 3.?具备会诊资格人员有专项护理会诊组成员和临床经验丰富并具备专科特长的护理人员 4.?填写会诊单，必须将主要病史，目前情况，会诊目的书写清楚，应邀人员及时前往会诊，会诊意见填写在会诊单上? 5.?会诊内容在护理记录上有体现，并能对病人护理有所帮助? 6.?会诊后如需其他专科处理时应共同设法组织实施，不得相互推诿延误时机? 7.?病人出院后会诊单送交护理部备案?????? 护理病历讨论制度