病史采集的要求

病史采集要求

一、内容方面：

1、现病史的采集：

1）主诉的展开：包括疾病发生的时间及持续的时间，发病开始的情况，有无诱因（因疾病不同，有时无需询问，如车祸伤

病人），主要症状的描述，伴随症状，阴性症状及体征的询

问（与鉴别诊断相关症状，突出临床思维），疾病的发展或

变化，疾病的治疗（治疗过程：治疗手段、用药、疗效），

治疗后疾病的转归，入院的目的（有时可省略）；

2）一般情况的询问：饮食、睡眠、体重、二便，有时需有侧重。

2、既往病史：有时需突出与本次疾病相关的疾病询问，不能单单

系统询问或只询问一句“以前有没有其他疾病”。另外要完全：五史都要问到：传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史

及过敏史。

3、个人史：出生、常居地、疫水接触史、吸烟饮酒史、冶游史。

有些特殊病人还要问：毒物接触史（中毒病人），工作环境情况

（职业病病人），放射线物质接触（肿瘤、急性白血病病人）情

况，饮食习惯（消化道肿瘤病人）等。

4、月经婚育史，月经初潮、周期、持续时间、生育情况等。男性

婚育情况可放在个人史中。

5、家族史：异常性疾病，传染性疾病病人要突出询问，甚至有时

需建立家庭遗传病调查。

二、询问病史技巧方面：

1、要能抓住重点，能选择最主要的病情作为主诉；

2、要围绕主要病情询问，不能走题；

3、询问病史要有条理性，思路紊乱无法将病情问清楚且容易遗忘应该要询问的信息；

4、问诊语言要恰当，其中包括问诊的语气要轻柔、沉稳、耐心，不要用病人听不懂的专业术语，保护患者个人隐私，不要随意打断患者叙述，不要随意评论患者行为等；

5、不要暗示性提问。

入院病人病情评估表及再评估表

住院患者病情评估表

住院患者病情再评估表

的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿翩跹。 等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上，临摹又一个春的相遇，陌上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着，不说话，就十分美好。 生命里，总会有一些人，渐行渐远，偶尔想起，却只是停留在文字里，那一抹淡淡的回忆。唯有春天，总那么诗意明亮，始终晕染着眉心，让涩涩的往事随风，让一些温暖的记忆温润着心房。珍惜眼前的幸福，紧握手中的暖意，面向青山绿水，一路微笑，一路行走…… 情暖山水间，盈一份诗意于心田，以云的飘逸轻盈过往，以花的姿态拥馨香满怀，以文字的杯盏邀约一曲细水长流。 煮一壶春色，与时光对语。窗前，柳枝儿发芽，玉兰含苞，时光一直绕指馨香。心念如这徐徐春风，荡漾成一片流云。春落人间，一种别样的景致美了心境，所有的疲惫与忧愁也随风而去，微笑着面对生活，用内心的那份热情，那份纯真来经营生活，来创造幸福，何尝不是一种快乐？我的流年，风过，红尘入画；雨落，缠绵入心。 行走在春天里，眼里满是明丽与清澈，一树一树的花开，细碎而芬芳；一片一片的绿地，静美而清新。嗅着阳光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足够明媚，纵然有小小的阴霾也无妨。 我们一路走来，沿途总会有美丽的风景。于喧嚣红尘中，守着心灵的一方山水。不乱于心，不困于情，不畏将来，不念过往。

临床医师资格考试第一站(病史采集)范文

****年医师资格实践技能考试 临床第一站 （考官用） 临床医师 国家医学考试中心 ****年*月

实践技能考试病史采集例题选登 资料来自国家医学考试中心 试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况2分 ②影像学诊断情况1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史1分

②胆道疾病史1分 ③药物过敏史1分 二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分 (二) 没有围绕病情询问-0.5分 (三) 问诊语言不恰当-0.5分 (四) 暗示性问诊-0.5分 试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：左膝骨关节炎 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分 ②有无关节功能受限及程度2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声 或磨擦感2分 ④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分

病例分析诊断第一站-病史采集万能模板(大苗版本)

执业医师实践技能考试病史采集模板 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！ 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的

病史采集

精神科病史采集的基本内容 （一）一般资料 患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰、现住址与通讯地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。（二）（代）主诉 这是对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、持续时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。 （三）现病史 是导致本次就诊的全部内涵所在。主要包括起病时间、发病形式、并依发生时间先后次序详细描述各项主要症状（每项症状的具体表现、持续时间、发展演变及诊疗经过等）、各症状之间的互相联系等情况。对于各种症状与演变情况，应让供史者尽量举例说明，并反复求证后记录在案。一般情况下，现病史可按以下顺序描写： 1．起病时间与发病形式 精神疾病的发生或急或缓，急者可能以天或小时计算、甚至表现为突然发作的形式，而有些起病隐袭者则往往难以确定具体的发病日期，但应确定其大致的时间段与当时年龄等。在初步获得起病日期后，应反复问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素有无联系等。 2．早期症状 许多精神疾病，如精神分裂症、抑郁发作等存在早期症状，这些症状往往因其表现潜隐而被忽略，因而需要反复询问。通常应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。3．症状的发生、发展与演变 按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面内容。 4．既往诊治经过 历次就诊的时间、地点，医生诊断（有变化者应了解诊断改变的理由）与处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作——缓解形式等。 5．发病后的一般情况 发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。 （四）过去（既往）史 通常包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，应归纳于现病史中）。尤其注意儿童期有无高热、惊厥、抽搐和头部外伤等病史，有无药物、食物过敏史，预防接种史，输血史，药瘾酒瘾史等内容。 （五）个人史 精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历及人格特点。通常包括以下几方面内容： 1．生长发育情况 母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母的关系，家庭氛围等），幼儿园经历等。 2．受教育情况 学龄前教育指家庭教育的方式，文化背景，家长的价值观；学校教育情况包括患者在学校的

第二章 病史采集——意识障碍

临床表现 1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但刺激去除后很快又再入睡。 2.意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。 伴随症状 1.发热:先发热，后有意识障碍——重症感染；先有意识障碍，后发热——脑出血，蛛网膜下腔出血等； 2.呼吸缓慢：见于呼吸中枢受抑制。 3.瞳孔散大：脑疝，氰化物中毒等； 4.瞳孔缩小：吗啡类，巴比妥类，有机磷杀虫药中毒等； 5.心动过缓：房室传导阻滞，吗啡类中毒；颅高压，毒蕈中毒； 6.高血压：高血压脑病，脑出血； 7.低血压：休克； 8.皮肤黏膜改变 9.脑膜刺激征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等； 10.瘫痪 问诊要点 （一）现病史 1.起病急缓。 2.是否有明确的病因可寻，注意环境及现场特点，意识障碍的类型，程度，进展过程。 3.伴随症状：如有无发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，抽搐，心悸，气促，紫绀，血压变化，瞳孔改变等。 4.诊疗经过。 5.一般情况。 （二）其他病史

1.既往史：有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒，精神病史及服药史等。有无头颅外伤史。有无药物过敏史。 2.个人史：注意有无毒物接触史。 3.月经婚育史。 4.家族史。 例题 男性，28岁，突然昏迷半小时送来急诊。 （一）现病史 1.注意患者昏迷的地点，时间及周围环境，注意有无取暖的煤气炉，有无通风不畅的情况，注意周围的药瓶，未服完的药片。 2.注意患者对刺激的反应情况，各深、浅反射特点，肌张力，生命体征特点，直肠、膀胱功能。 3.注意患者伴随症状：有无发热，呕吐，抽搐，气促，心悸，发绀，瞳孔特点，有无脑膜刺激征，血压情况等。 4.诊疗经过，是否行头颅CT。 5.一般情况。 （二）其他病史 1.既往史：既往有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病，有无脑血管意外，有无精神病史和服药史等。有无颅脑外伤史。有无药物过敏史。 2.个人史：有无毒物接触史，有无烟酒嗜好。 3.婚育史。 4.家族史。

(完整版)眩晕和头晕的病史采集

眩晕和头晕的病史采集：如何准确把握患者的症状要点？ 来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2017-03-28 我要投稿 作者：韩军良付炜 对于每位眩晕和头晕患者个体而言，其疾病的诊断过程均会涉及到两个方面的问题，一是医者相关理论的储备是否足够地系统和科学，二是临床资料的收集是否足够地完整和可靠，两者中任何一方的不足，结果均会导致诊断的偏差。 目前国内眩晕和头晕的病因诊断，存在一些偏离正确方向现象，如，囿于几个常见病却忽视了对于眩晕和头晕疾病谱中其他疾病的掌握，过多的依赖于辅助检查而忽视了问诊和查体的重要性，热衷于文献的解读而忽视了通过病例实践而积累经验。 我们知道，眩晕和头晕的病因诊断主要依靠病史，然而，目前普遍存在医者所采集的病史与患者真实的病史之间存在着较大的偏差，或内容模糊歧义或背离原意，有时遗漏症状的持续时间、伴随表现、诱发因素和发作频率等重要信息。采集和记录病史时，语义性用语多于场景性描述，实践效果不甚理想。本文拟从眩晕和头晕的病史描述及用语出发，结合笔者的临床实践经验，谈点个人见解。 相关术语的定义 关于眩晕和头晕的分类和定义，目前国际上存在2种方案，最早的由美国医生提出，较晚的由巴拉尼协会（Bárány Society）发表。早在1972年，来自芝加哥西北大学的神经科医生Drachman和耳鼻喉科医生Hart在分析125例头晕患者的病因时，将头晕（dizziness）分为四类，即眩晕（vertigo）、晕厥前（presyncope）、失衡（disequilibrium）和头重脚轻（lightheadedness，国内也有人翻译为头昏）： ?眩晕指的是旋转感； ?晕厥前指将要摔倒或意识丧失却并未发生； ?失衡指失去平衡但却无头部不适； ?头重脚轻或头昏指非眩晕、晕厥前或失衡的非特异性的所谓头晕感。 美国方案曾为眩晕和头晕病史采集的规范化做出了很大贡献，一度被学术界广泛接受。但该方案并未解决部分概念的歧义性问题：英文词语lightheadedness未限定内涵和外延，含义模糊，放任人们自我解读，很容易产生歧义，是造成“同词不同义，同义不同词”现象的主要原因之一；概念失衡和头重脚轻的含义存在一定重叠和交叉；晕厥前（presyncope）更接近于疾病而非症状，难以在叙述症状时使用。 为减少歧义和便于交流，2009年巴拉尼协会对前庭症状重新进行分类并规范了相应的概念，该症状分类包括四大类，即眩晕（vertigo）、头晕（dizziness）、前庭-视觉症状（vestibule-visual symptoms）、姿势性症状（postural symptoms），各大类又进一步细分为若干亚类： ?眩晕是指自身没有运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉或正常头部运动时的扭曲的自身运动感； ?头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不能指代将要摔倒或意识丧失却未发生（晕厥前）以及现实感丧失、思维迟钝或混乱、疲乏萎靡不适等非特异性的病态感受；

病史采集和病历书写

精神科郭中孟精神科病史采集目的了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。 患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。病史资料的可靠性。 处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。病史提供者病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。我国《执业医师法》规定： “医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。 精神科病史采集必经遵循的几条原则除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。法定监护人按照《民法》规定的顺序依次为： 配偶，父母，成年子女。 当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。在接待患者家属时应注意一下几点 （1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 （2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。 （3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。 （4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。三、主要步骤病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和

第一站病例分析与病史采集

第一站病例分析与病史采集 一、xx1 :测试项目共25项 试题编号 1 ：血压（间接测量法）（18分） （1）检查血压计（ 2 分）； xx: 先检查xx 是否在“0点”。 （2）肘部置位正确（ 2 分）； 肘部置于心脏同一水平。 （3）血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（ 2 分）；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2~ 3cm，肱动脉表面。 （4）听诊器胸件放置部位正确（ 2 分）；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 （5）测量过程流畅（ 2 分）； 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~ 30mmHg 后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。 （6）读数正确（ 6 分）；考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考 生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分） （7）提问（3个，由考官任选2个）（2分） ①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？ （1 分） ②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（ 1 分）

③为什么听诊器头不能塞入袖下？（ 1 分） 试题编号2：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18 分） （1）眼球运动检查方法正确（ 4 分）； 检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30?40cm，告之病人 头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下 6 个方向的顺序进行。（呈“ H”） （2）对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）；①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（ 3 分）。 ②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（ 3 分）。 （3）眼球震颤检查方法正确（ 3 分）。 告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。 （4）眼调节和辐辏反射（ 3 分）。告之被检查者注视检查者手指。检查者手 指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。 （5）提问（ 3 个，由考官任选 2 个）（2 分） ①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（ 1 分）② 两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（ 1 分） ③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（ 1 分）试题编号3：颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查（18 分） （1）颈部淋巴结检查（9 分） ①告之被检查者正确体位、姿势：告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。（ 3 分）

2016第一站==病史采集==基本记忆点背诵

2016 第一站==病史采集==基本记忆点背诵 简要病史： 男性，30 岁。aa 症状（如：发热）、bb 症状（如：咳嗽）n 天门诊就诊。 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①发病的病因、诱因:有无着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等 （被人发现的意识障碍需写“周围环境：有无药物、空药瓶、遗书”） ②aa：程度、强度、类型、部位、大小、性状、数量、性质、规律、缓急、频率、时间、加重或缓解的因素。 ③bb： ④aa 和 bb 症状的联系（有些题才写）：是否 aa 症状时 bb 症状加重或者 aa 症状多久后出现 bb ⑤伴随症状：有无 cc、dd、ee...... 2.诊疗经过 ①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、肝肾功能、B 超、CT、心电图等。 ②治疗情况：是否做过治疗和用过药物，疗效如何。 3.一般情况 发病以来（近期）饮食、睡眠、大小便、体重、精神状况。（吃喝拉撒睡重神） 二、其他相关病史 ①有无药物及食物过敏史。（QQ：695132666 空间分享更多） ②与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史，女性月经、婚育史，婴幼 和儿童出生史、喂养史、接种史，手术史，传染病史，冶游史等。 副诊断： 1.低钾血症:血钾＜3.5mmol/L 2.高钾血症:血钾＞5.5mmol/L 3.高血压:病史+收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 4.休克:病史+＜90/60mmHg 5.贫血:病史+Hb＜120（110）g/L（男/女），孕妇＜100g/L 6.肾功能衰竭:Scr＞186μmmol/L 7.急性腹膜炎:腹肌紧张、压痛反跳痛。 一、呼吸系统 1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）=老年人+长期咳痰喘+桶状胸+FEV1/FVC＜0.7。（FEV1/FVC 为第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比）。 慢性肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）。（肺心病前面必须有 COPD 的诊断） 2.支气管哮喘=反复发作性哮喘或咳嗽+满肺哮鸣音+过敏史（可自行缓解，或使用糖皮质激素、氨茶碱后缓解）。 3.支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量脓痰+胸片示双轨征或卷发样阴影。干 性支气管扩张=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征。（引流良好，上叶） 4.肺炎=短期咳嗽咳痰+发热+肺部湿啰音+胸片表现。 肺炎球菌肺炎=成人+着凉+高热+口角及鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰。 葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状阴影。 肺炎支原体肺炎=儿童或青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素或头孢无效+胸片浸润影+旅游史。 克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞。 5.肺结核=青年+长期低热盗汗+咯血+抗生素治疗无效+白细胞不高。（抗结核治疗：早期、规律、全程、适量、联合）（QQ：695132666 空间分享更多） 结核性（渗出性）胸膜炎=结核+胸腔积液征（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）

18项病史采集要点

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 18项病史采集要点 18 项病史采集要点胸痛病史采集案例胸痛的相关疾病很多，都是一些急重症疾病和常见病，是病史采集常考点之一。 爱爱医整理了通过胸痛的要点进行病史采集的介绍。 并随文章附有病历书写规范。 王某， 48 岁，男，突发心前区疼痛伴大汗 1 小时，急诊入院。 要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。 时间： 准备 3 分钟，口述回答 7 分钟诊断： 急性心肌梗死病史采集评分要点： （总分 15 分）一、问诊内容（13 分）（一）、现病史（10 分）⒈根据主诉及相关鉴别询问（8 分）⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素 3 分⑵呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？ 2 分⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？ 2 分⑷饮食、睡眠和二便情况 1 分⒉诊疗经过（2 分） ⑴是否到医院看过？作过哪些检查？ 1 分⑵治疗情况如何？ 1 分（二）、其他有关病史（3 分） 1、药物过敏史 1 1 / 3

分 2、与该病有关的其他病史： 高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况 2 分 二、问诊技巧（2 分） 1. 条理性差、不能抓住重点 0. 5 分 2. 没有围绕病情询问 0. 5 分 3. 问诊语言不恰当 0. 5 分 4. 暗示性问诊 0. 5 分胸痛病史采集一、针对胸痛的问诊 1. 胸痛的诱因： （1）剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；（2）咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸；（3）劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞；长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞；（4）外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤；（5）吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。 2. 发病部位： 心绞痛常位于胸骨后或心前区；纵隔或食管疼痛位于胸骨后；胸膜炎位于两侧季肋部；肋间神经痛沿神经走形分布； 3. 性质： 烧灼痛或刺痛见于神经痛、食管疾病；压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病；撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。 4. 放射方式： 心绞痛向颈部、左臂放射；胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射； 5. 缓解方式： 心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解；胸膜炎在屏气时减轻；

临床类病史采集、病例分析试题答题纸及答题要点

临床类病史采集试题答题纸 姓名：单位： 准考证号： 题组号： 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内“√” 得分：监考老师签字： 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或者圆珠笔答题） 简要病史： 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：11分钟 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 2、诊疗经过 （二）其他相关病史

现病史：包括五块 1、病因、诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身状态，即发病后一般状态 5、诊疗经过 二、其它相关病史（即往史） （一）其他相关病史： 1、用药史、药物过敏史1分 2、与该病有关的其他病史、手术史（一定要提及，好多的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分！！ 1 条理性差、不能抓住重点 - 0.5分 2 没有围绕病情询问 - 0.5分 3 问诊语言不恰当 - 0.5分 4 暗示性问诊 - 0.5分 （围绕主述来询问）

临床类病历分析试题答题纸 姓名：___________ 单位:____________________________________________准考证号：______________________________________ 题组号: ___________ 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“√”） 得分：________ 考官签名：__________ __________ ____________答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则

病史采集与问诊情况8个病例

病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。 2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。 二、相关病史 1、药物过敏史是否有。 2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。 问诊技巧 一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情 一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。 二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问 三、问诊态度 医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①伤口是否覆盖、按压（1分） ②是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：肺结核 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） ②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

临床医师资格考试第一站病史采集

临床医师资格考试第一站病史采集

****年医师资格实践技能考试临床第一站 （考官用） 临床医师 国家医学考试中心 ****年*月

实践技能考试病史采集例题选登 资料来自国家医学考试中心 试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛 2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况 2分 ②影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史 1分 ②胆道疾病史 1分 ③药物过敏史 1分 二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5分 (四) 暗示性问诊 -0.5分 试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，重复发作，加重3年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：左膝骨关节炎 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分 ②有无关节功能受限及程度 2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声 或磨擦感 2分

(完整word版)中医住院病历书写格式(详细)

入院记录 姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年月日时 婚况: 病史采集时间: 年月日时 职业: 病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,

对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形

常见症状的病史采集要点

常见症状的病史采集要点 一发热 发热的病因 1 感染性发热见于各种病原体的感染。 2 非感染性发热 无菌性坏死物质吸收术后的组织损伤、烧伤、脏器梗死、细胞破坏。 抗原-抗体反应风湿热、药物热、血清病 内分泌与代谢疾病甲亢 皮肤散热减少广泛性皮炎 体温调节中枢功能失常又称中枢性发热见于中暑、脑出血等。 3 自主神经功能紊乱生理热、夏季热、感染后低热。 热型 1 稽留热持续在39~40以上数天或数周，24小时内波动笑语1。（大叶肺炎、伤寒） 2弛张热39以上，24小时内波动大于2。（败血症、风湿热） 3间歇热体温骤升数小时后正常1至数天，交替出现。（疟疾、肾盂肾炎） 4 波状热 5 回归热 6 不规则热 伴随症状 寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷 问诊要点 1 发热出现的具体时间病程缓急程度诱因及缓解因素。尤其注意药物的影响。 2 有无畏寒或寒战，出汗、盗汗。 3 按系统询问有无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、喀血、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、腰痛、关节痛、口腔及肛周情况。 4 一般情况。 5 诊疗经过。 6 传染病接触史、疫区史、手术史、过敏史、生产史、服药史及职业 二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛） 胸痛 胸痛的常见病因 1 胸壁疾病皮肤疾病、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病 2 心血管疾病冠心病、心肌病、瓣膜病、心肌病、心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、神经症 3 呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌、肺炎。 4 纵隔疾病纵隔炎症、气肿及肿瘤 5 其他过渡通气综合症、痛风、食管疾病、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。 胸痛的发病特点与临床意义 1 发病年龄 青壮年胸膜炎、气胸、心肌炎、风湿性心脏病中年以上心绞痛、心肌梗死、肺癌 2 胸痛部位 固定部位伴压痛胸壁疾病 伴皮肤红、肿、热、痛等改变皮肤炎症性疾病 单侧沿神经分布的水泡带状疱疹 软骨部分局限性隆起、压痛肋软骨炎 胸骨后方、心前区、剑突下心绞痛、心肌梗死等 胸背部向下放射夹层动脉瘤 侧胸部胸膜疾病 胸骨后食管、纵隔疾病等 右下胸部肝胆疾病、膈下脓肿等 肩部及腋下肺癌 3 胸痛性质 刀割样或灼热样带状疱疹 烧灼样食管炎 阵发性刺痛肋间神经痛 压榨样、窒息感心绞痛 剧痛、濒死感心肌梗死 撕裂样、与呼吸有关气胸 隐痛、钝痛或刺痛与呼吸有关胸膜炎 胸背撕裂样、夹层动脉瘤 突发性剧痛或绞痛伴呼吸困难肺梗死等 4 持续时间 阵发性平滑肌痉挛或血管狭窄导致的缺血性 疼痛 持续性炎症、肿瘤、梗死 5 影响因素 劳力或紧张加剧心血管疾病 进食发作加剧食管疾病 咳嗽或呼吸加剧胸膜或心包疾病 胸痛的伴随症状与可能疾病 伴有咳嗽、咳痰和（或）发热气管、支气 可编辑

儿科病史采集的内容有哪些

儿科病史采集的内容有哪些 儿科病史采集的内容有哪些? (1)一般内容:正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿记录天数、婴儿记录月数、1岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及(或)其他联系方式(如电话)、病史叙述者与患儿的关系以及病史的可靠程度。 (2)主诉:用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如，“问歇腹痛3天”、“持续发热5天”。 (3)现病史:为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。 (4)个人史:包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 1)出生史:母孕期的情况;第几胎第几产，出生体重;分娩时是否足月、早产或过期产;生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期有关的情况。 2)喂养史:母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食的时间、品种及数量，进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。 3)生长发育史:常用的生长发育指标有:体重和身高以及增长情况，前囟门关闭及乳牙萌出的时间等;发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路;何时会有意识地叫爸爸、妈妈。学龄小儿还应询问在校学习成绩和行为表现等。

(5)既往史:包括以往疾病史和预防接种史。 1)既往患病史:需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果。应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病;认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑 难病例，应对各系统进行系统回顾。 2)预防接种史:对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种疫苗，具 体次数，有无反应。接种非常规的疫苗也应记录。 (6)家族史:家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者;如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。 (7)传染病接触史:疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。 《产复欣丸微书堂》

病史采集例题(试题及答案)

病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

关于如何进行病史采集

关于如何进行病史采集 问诊病史包括5个部份 一。问诊内容 一）现病史 1。病因，诱因 2。主要症状的特点 3。伴随症状 4。全身症，即发病后一般情况（睡眠，大小便，饮食，体重） 5。诊疗过程 二既往xx 1。相关病史 2。药物xxxx，手术xx（一定要写） 3。问诊中条理性强想好了再写，不要过乱加。因此失分。 4。围绕主诉来询问，单靠一个主诉是不能做出诊断的。 那些监考老题是按这些来打分的。在此也祝大家都能考个好成绩！！ 病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一步。对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述做出的。又如偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某些体征如不结合病史，也是无法诊断的。其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据。如血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧

肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变；一侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损害等。因此必须十分重视病史采取。 病史采取的方法和一般内科疾病相同。主要是耐心听取病人的叙述，必要时可向第三者了解、补充和核实，以求尽快弄清就诊的主要病状及其发生的原因和诱因，了解其发生的时间和病程、起病表现、进展情况、治疗经过以及疗效等。对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄生虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。有的疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族史。小儿病人尚应了解围产期情况和生长发育情况。病人所带其他单位的医疗材料，如病因、诊断证明和检验报告等均应仔细参考。 病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长进间的叙述，因些采取病史时还必须抓住重点，主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节要作好这一点，一方面决定于医生对各个疾病了解的深度，一方面也决定于问诊的技巧。现就有关问诊中应注意的几个方面叙述如下： 5 G$ \: g$ q* T5S( A: e' | j( {% S; _' h# L1 w6 V ' G* h5 Q8 i$ C0 {7\6 A* \ + A) r% ?0 R% i3 h5|2 { 7 U' ^+ ?2 a. }$ q 6 r3 E; z- [3 b5 {& f 一、对主诉的主要症状必需明确无误 如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识

临床执业医师技能考试第一站病史采集

发热 1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。 2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。 3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。 4.月经婚育史 5.家族史 头痛 临床表现 1.发病情况 急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。 慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。 2.头痛部位 一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等； 深在部位头痛：颅内病变等； 浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性； 全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。 3.头痛程度 4.头痛性质 5.头痛出现时间与持续时间 6.加重、减轻或激发头痛的因素 伴随症状 1.剧烈呕吐：颅内压增高； 2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足； 3.发热：感染性疾病； 4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤； 5.视力障碍：青光眼，脑瘤； 6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。 问诊要点： （一）现病史： 1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。 2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。 3.诊疗经过。 4.一般情况。 （二）相关病史 1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。 2.个人史：有无毒物接触史。 3.月经婚育史。 4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。胸痛 临床表现 1.发病年龄 青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等； 中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。 2.胸痛部位 带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛； 肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重； 食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重； 心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指； 主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部； 3.胸痛性质 带状疱疹：刀割样或灼痛； 食管炎：烧灼痛； 心绞痛：压榨性痛伴窒息感； 心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感； 胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。 4.持续时间 心绞痛：1～5min，一般不超过15min。 心肌梗死：＞30min。 5.加重或缓解因素 心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。 胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。 反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。 伴随症状 1.吞咽困难：食管疾病等； 2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等； 3.咯血：肺栓塞等； 4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等； 5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。 问诊要点 （一）现病史 1.年龄，起病缓急。 2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。 3.伴随症状 4.诊疗经过 5.一般情况 （二）相关病史 1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无