常用护理技术教案-药物过敏试验法 (1)
授课班级： 2010级临床本科2班
授课时间：第12周星期四 1、2节2学时
授课章节：第四章注射法
第五章药物过敏试验法
重点： 1、常用注射法的注意事项
2、各种药物皮试浓度及皮试结果判断
3、过敏性休克的临床表现及抢救措施
难点： 1、各种药物皮试浓度及皮试结果判断
2、过敏性休克的临床表现及抢救措施
教学方法：讲授法多媒体
学时分配：
第四章注射法 (1)
第一节注射原则 (1)
第二节药液抽吸法 (2)
第三节常用注射法 (2)
第五章药物过敏试验法 (7)
第一节青霉素过敏试验 (7)
第二节链霉素过敏实验法 (8)
第三节破伤风抗毒素过敏试验法 (8)
第四节普鲁卡因与碘过敏实验法 (8)
教学内容：
第四章注射法
第一节注射原则
注射原则是注射给药的总则，执行过程中必须严格遵守。
（一）严格遵守无菌操作原则
1.工作人员自身准备符合无菌操作要求，注射前必须洗手、戴口罩、保持衣帽整齐，注射后洗手。
2.注射部位常规皮肤消毒，保持无菌。
3.注射器空筒的内壁、活塞、乳头和针头的针梗、针尖、针栓内壁必须保持无菌。（二）严格执行查对制度：
（三）严格执行消毒隔离制度：
（四）选择合适的注射器和针头：
（五）选择合适的注射部位
（六）注射药物要现配现用
（七）排空气注射前必须排尽注射器内空气，以防气体进入血管形成栓塞。排气时，防止药液浪费。
（八）检查回血
（九）掌握无痛注射技术
1.解除病人的思想顾虑，分散其注意力
2.取合适的体位，使肌肉放松，易于进针
3.注射时做到“二快一慢”即进针和拔针快而推药慢而且均匀
4.同时注射物的配伍禁多种药物时，应先注射刺激性较弱的药物，后注射刺激性较强的药物，同时注意药忌
5.注射刺激性较强的药物，针头宜粗长且进针要深
第二节药液抽吸法
（一）用物准备
1.注射盘内放
（1）皮肤消毒液（2％碘酊与75％乙醇，或0.5%碘伏）。
（2）无菌持物钳（浸泡于消毒溶液瓶内或盛放于灭菌后的干燥容器内）。
（3）砂轮、无菌棉签、弯盘、启瓶器，静脉注射操作时加止血带和治疗巾。2.注射器和针头
（二）药液抽吸法
1.抽吸前准备抽吸前护士洗手、戴口罩，按医嘱准备药液，认真查对药名、浓度、剂量、药物的质量及有效期。
2.正确抽吸药液
（1）自安瓿内吸取药液法
（2）自密封瓶内吸药法
3.排尽空气
4.保持无菌
5.注意事项
（1）针头不可触及安瓿外口，针尖斜面向下，有利于吸药。
（2）严格执行查对制度及无菌操作原则。
（3）抽药时，不可用手握住活塞，以免污染药液。
（4）油剂可稍加温或双手对搓药瓶（药液易被热破坏者除外）后，用稍粗针头吸取。
第三节常用注射法
（一）皮内注射法
皮内注射法（intradermic injection， ID）是将少量药液或生物制品注射于表皮和真皮之间的方法。
【目的】
（1）进行药物过敏试验，以观察有无过敏反应。
（2）预防接种。
（3）局部麻醉的起始步骤。
【部位】
1.皮内试验..前臂掌侧下段，该处皮肤较薄，易于注射，且肤色较浅易辨认局部反应。
2.预防接种上臂三角肌下缘。
3.局部麻醉在实施局部麻醉处。
【操作前准备】
1.评估患者并解释
（1）评估
2.患者准备
3.护士自身准备. 衣帽整洁，洗手，戴口罩。
4.用物准备
5.环境准备. 注射环境清洁，空气新鲜。
【操作步骤】
（1）按医嘱抽吸药液。
（2）携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名并解释。
（3）正确选择注射部位，以75%乙醇消毒皮肤。
（4）再次核对药液，排尽空气。
（5）一手绷紧局部皮肤，一手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈5°角刺入皮内。待针头斜面完全进入皮内后，放平注射器，固定针栓，注入药液，药量要准确，使局部隆起呈半球状皮丘，皮肤变白，毛孔变大
（6）注射完毕，迅速拔出针头，勿按揉针眼，再次核对。
（7）整理患者床单位，协助患者取舒适体位；正确处理一次性物品，洗手。（8）如为药物过敏试验，15~20 min后观察局部反应，作出正确判断并记录观察时间。
（9）如需作对照试验，用另一注射器和针头，在另一前臂的相同部位，注入0.1 mL等渗盐水15~20 min后，对照观察反应。
【注意事项】
（1）严格执行查对制度和无菌操作原则。
（2）做皮试前，详细询问用药史、过敏史，如患者对需要注射的药物有过敏史，则不可作皮试，应与医生联系，更换其他药物。
（3）注入的剂量要准确；不得两种皮试液同时进行，以免影响判断。
（4）忌用碘酊、碘伏消毒，进针角度不宜过大，以免影响对局部反应的观察。
（5）为患者做药物过敏试验前，要备好急救药品。
（6）注射完毕应嘱咐患者勿用手按揉注射部位，以免影响结果的观察。不得擅自离开。
（7）药物过敏试验结果如为阳性反应，告知患者或其亲属，不能再用该种药物，并记录在病历上。
【健康教育】
（1）给患者做药物过敏试验后，嘱患者勿离开病室（或注射室），等待护士，于15～20 min后观察结果。同时告知患者，如有不适应立即通知护理人员，以便及时处理。
（2）指导患者拔针后勿揉擦局部，以免影响结果的观察。
（二）皮下注射法
皮下注射法（hypodermic injection， H）是将少量药液或生物制剂注入皮下组织的方法。
【目的】
（1）需迅速达到药效、不能或不宜经口服给药时采用。如胰岛素口服在胃肠道内易被消化酶破坏，失去作用，而皮下注射迅速被吸收。
（2）局部麻醉用药。
（3）预防接种。
【部位】
常选用上臂三角肌下缘、两侧腹壁、后背、大腿前侧和外侧。
【操作前准备】
1.评估患者并解释
2.患者准备
3.护士自身准备
4.用物准备
【操作步骤】
（1）按医嘱抽吸药液。
（2）携用物至患者处，核对并解释。
（3）选择注射部位，常规消毒皮肤、待干。
（4）再次核对，排尽空气，备好干棉签。
（5）左手绷紧局部皮肤，右手持注射器，以示指固定针栓，针头斜面向上，与皮肤呈30°~40°，过瘦者可捏起注射部位皮肤，迅速刺入针头的2/3，左手抽吸无回血，即可缓慢推注药液。
（6）注射完毕，用消毒棉签轻按针刺处，快速拔针。
（7）再次核对，安置患者，整理床单位，清理用物，洗手，记录。
【注意事项】
（1）严格执行查对制度和无菌操作原则。
（2）对皮肤有刺激的药物一般不作皮下注射。
（3）注射前详细询问用药史。
（4）过于消瘦者可捏起局部组织，适当减小穿刺角度，进针角度不宜超过45°，以免刺入肌层。
（三）肌内注射法
肌内注射法（intramuscular injection，IM）是将一定量药液注入肌肉组织的方法。
【目的】
用于不宜口服或静脉注射，且要求比皮下注射更迅速发生疗效的患者。
【部位】
一般选择肌肉丰厚且距大血管、大神经较远处。其中最常用的部位为臂大肌，其次为臀中肌、臂小肌、股外侧肌及上臂三角肌。
1.臀大肌注射定位法. 臀大肌起自髂后上棘与尾骨尖之间，肌纤维平行向外下方止于股骨上部。坐骨神经起自骶丛神经，自梨状肌下孔出骨盆至臀部，在臀大肌深部，约在坐骨结节与大转子之间中点处下降至股部，其体表投影为自大转子尖至坐骨结节中点向下至腘窝。注射时注意避免损伤坐骨神经。定位方法有两种：
（1）十字法：从臀裂顶点向左或向右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂线，将一侧臀部分为四个象限，其外上象限并避开内角为注射区。
（2）联线法：从髂前上棘至尾骨作一连线，其外上三分之一处为注射部位2．臀中肌、臀小肌注射定位法
（1）以示指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，这样髂嵴、示指、中指便构成一个三角形，注射部位在示指与中指间构成的角内。此处血管、神经较少，且脂肪组织也较薄，故被广泛使用。
（2）以髂前上棘外侧三横指处（以患者自体手指宽度为标准）。
3．股外侧肌注射部位...大腿中段外侧，一般成人取髋关节下10 cm至膝关节上10 cm的范围。此区大血管、神经干很少通过，且注射范围较广，可供多次注射。尤适用于2岁以下儿童。
4.上臂三角肌注射定位法.. 为上臂外侧，自肩峰下2~3横指处，此处肌肉分布较薄，只能作少剂量注射。
【操作前准备】
1.评估患者并解释
（1）评估患者：①病情及治疗状况；②意识状态及合作程度；③局部注射部
位皮肤是否完整，有无瘢痕、硬结；④患者对用药相关知识的了解及其程度；⑤对药物治疗的态度及心理反应。
（2）向患者解释肌内注射的目的、方法、注意事项、药物的作用及配合要点。患者取左侧或右侧卧位，下腿弯曲上腿伸直。
2.患者准备明确肌内注射的目的、部位及注意事项，能主动有效配合。
3.护士自身准备衣帽整洁，洗手、戴口罩。
4.用物准备注射盘内盛2~5 mL无菌注射器、6~7号针头、注射卡及药液、皮肤消毒液（2％碘酊与75％乙醇，或0.5%碘伏）。
【操作步骤】
(1）按医嘱吸取药液、核对。
(2）携用物至患者处，核对并解释。
(3）协助患者取合适体位，臀部肌内注射时为使局部肌肉放松，可取以下体位：①侧卧位：上腿伸直，下腿稍弯曲；②俯卧位：足尖相对，足跟分开；③仰卧位：适用于危重患者，不宜翻身的患者；④坐位：身体重心偏向非注射一侧。
(4）定注射部位，常规消毒皮肤，待干。
(5）再次核对，排尽空气，备好干棉签。
(6）左手拇、示指绷紧局部皮肤，右手用握毛笔法持注射器，中指固定针栓，将针头与皮肤呈90°，快速刺入肌肉内，一般进针2.5～3 cm（消瘦者及儿童酌减），约针梗的2/3。松开左手，抽动活塞，如无回血，固定针头，缓慢注入药物。（7）注射毕以消毒棉签轻压进针点，快速拔针，按压片刻。以不渗血液为止，再次核对。清理用物，归还原处。
(8）安置患者，整理床单位，清理一次性用物，洗手，记录。
【注意事项】
(1）严格执行查对制度和无菌操作原则。
(2）对2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因其臀大肌尚未发育好，注射时有损伤坐骨神经的危险。
(3）对需长期注射者，应交替更换注射部位，并用细长针头，以避免或减少硬结的发生。
(4）切勿将针头全部刺入，以防针梗从根部衔接处折断，难以取出；若针头折断，应嘱患者保持原位不动，固定局部组织，以防断针移位，并尽快用无菌血管钳夹住断端取出；如断端全部埋入肌肉，则请外科医生处理。
(5）长期多次注射引起局部硬结时，可采用热敷、理疗等方法处理。
(6）两种药物同时注射时，注意配伍禁忌。
【健康教育】
(1）臀部肌内注射时，应使臀部肌肉放松，以减轻疼痛与不适。
(2）对因长期多次注射出现局部硬结的患者，教给其局部热敷的方法。
（四）静脉注射法
静脉注射法（intravenous injection， IV）是自静脉注入无菌药液的方法。【目的】
(1）用于药物不宜口服、皮下、肌内注射时，或需迅速发生药效时。
(2）注入药物作某些诊断性检查，如由静脉注入造影剂。
(3）静脉营养治疗。
【部位】
1.四肢浅静脉常用肘部浅静脉（贵要静脉、正中静脉、头静脉）及腕部、手背、足背部浅静脉。
2.头皮静脉小儿头皮静脉极为丰富，分支甚多，互相沟通交错成网且静脉表浅易见，易于固定，方便患儿肢体活动。故患儿静脉注射多采用头皮静脉，有颞浅静脉、额静脉、耳后静脉及枕静脉。使用时需注意与头皮动脉鉴别。
3. 股静脉股静脉位于股三角区。在髂前上棘和耻骨结节联线的中点为股动脉定位，股动脉内侧0.5 cm为股静脉，股静脉位于股神经和股动脉的内侧。【操作前准备】
1.评估患者并解释
2.患者准备
3.护士自身准备
4.用物准备
【操作步骤】
1. 四肢浅静脉注射
(1) 严格按医嘱备药，加药时做到剂量准确，无污染。
(2) 携用物至患者处，核对，向患者说明操作的目的。
(3) 选择合适静脉，以手指探明静脉走向及深浅，在穿刺部位的下方垫小枕。
(4) 在穿刺部位上方（近心端）约6 cm处扎紧止血带，常规消毒皮肤，待干，嘱患者握拳。(5) 再次核对，排尽空气，以左手拇指绷紧静脉下端皮肤，使其固定，右手持注射器，示指固定针栓，针头斜面向上，与皮肤呈15°~30°角自静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入静脉。
(6) 见回血，可再顺静脉进针少许，松开止血带，嘱患者松拳，固定针头（如为头皮针，用胶布固定），缓慢注入药液。
(7) 注射毕，将干棉签按于穿刺点及上方，快速拔出针头，按压片刻。
(8) 再次核对，安置患者，取舒适体位，清理一次性用物，洗手，记录。
2.小儿头皮静脉注射需由助手固定患儿头部，术者左手拇、示指固定静脉两端，右手持头皮针小翼，沿静脉向心方向平行刺入，见回血后推药少许，如无异常，用胶布固定针头，缓慢推注药液。
3.股静脉注射
（1）协助患者取仰卧位，下肢伸直略外展外旋，常规消毒局部皮肤并消毒术者左手示指和中指。
（2）用左手示指于腹股沟扪及股动脉搏动最明显部位加以固定，右手持注射器，在股动脉内侧0.5 cm处垂直或呈45°刺入，抽动活塞见有暗红色血，提示针头已进入股静脉，固定针头，注入药液。
（3）注射毕，拔出针头，局部用无菌纱布加压止血3~5 min，胶布固定，继续观察有无出血，无异常方可离开。
【注意事项】
（1）严格执行查对制度和无菌操作原则。
（2）选择粗、直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。（3）对需长期注射者，应有计划地由小到大、由远心端到近心端选择静脉。
（4）穿刺时应沉着，切勿乱刺，一旦出现局部血肿，立即拔出针头，按压局部：股静脉按压3~5 min，股动脉按压5~10 min，直至无出血为止。
（5）根据患者年龄、病情及药物性质，掌握注射药物的速度，并随时听取患者主诉，观察局部情况及病情变化。
（6）注射过程中注意约束患儿，防止其抓拽注射局部。
（7）小儿头皮静脉注射取仰卧位或侧卧位，必要时剃去注射部位毛发。
（8）有出血倾向者不宜采用股静脉注射。
【静脉注射失败的常见原因】
1.穿刺过少穿刺后可见回血，松止血带后再抽无回血，推注药液局部隆起疼痛。原因是针头刺入静脉过少，针头滑出血管，药液注入皮下。
2.穿刺过浅抽吸虽有回血，推注药液局部即隆起并感疼痛，可能为针头斜面仅部分刺入静脉，部分留在皮下。
3.穿刺较深斜面一半穿破对侧血管壁，抽吸有回血，推注少量药液，局部可无隆起，但因部分药液溢出至深层组织，患者有痛感。
4.穿刺过深....穿破对侧血管壁，抽吸无回血。
第五章药物过敏试验法
第一节青霉素过敏试验
一、过敏反应的机制（自学）
二、过敏反应的临床表现
（1）过敏性休克一般在做青霉素皮试或注射药物后数秒或数分钟内闪电式发生，也有的于半小时后出现的，极少数病人发生在连续用药过程中
1）呼吸道阻塞症状由于缺氧和窒息，病人主观感觉胸闷、喉头堵塞，客观表现气急、紫绀、口吐白沫
2）循环衰竭症状面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降
3）中枢神经系统症状病人表现烦躁不安、头晕、面及四肢麻木、意识丧
失、抽搐、大小便失禁
4）皮肤过敏症状瘙痒、寻麻疹及其他皮疹
（2）血清病型症状一般用药后7—12天内发生，临床表现和血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤发痒、全身淋巴结肿大、腹痛等
（3）各器官或组织的过敏反应
1）皮肤过敏反应主要有皮疹（寻麻疹），严重`者可以发生剥脱性皮炎。
2）呼吸道过敏反应可引起哮喘或促使原有的哮喘发生。
3）消化系统过敏反应可引起过敏性紫癜，以腹痛和便血为主要症状。
三、皮内实验方法
1、皮试液的配制（于教室内示范）
2、实验方法（于实验室内示教和练习）
3、结果判断
阴性：“三无症状”皮丘无改变，周围不红肿，患者无自觉症状。
阳性：局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径大于1cm，或红晕周围有伪足，痒感，严重时可出现过敏性休克。
4、注意事项
（1）问实验前详细询问病人的用药史、过敏史和家族史。有青霉素过敏者，禁忌做过敏试验。
（2）做凡首次用药，停药三天后再用者，以及更换药物批号，均需按常规做过敏试验。
（3）不宜不宜在同一时间内做两种药物的过敏试验。
（4）配用过敏试验液和注射液要现配现用，皮试液浓度与注射剂量要准确；
溶媒、注射器及针头应固定使用。
（5）准备青霉素过敏试验或注射前均应做好急救的准备工作（备好盐酸肾上腺素和注射器）。
（6）留观严密观察病人，首次`注射后须观察30分钟以防迟缓反应的发生。
注意局部和全身反应，倾听病人主诉。
（7）处理试验结果阳者禁止使用青霉素，同时报告医生，在医嘱单、病历、床头卡上注明青霉素过敏试验阳性的标志，并告诉病人及其家属
四、过敏性休克的急救措施
1、就地抢救，立即停药，使病人平卧，保暖
2、立即皮下注射0.1%的盐酸肾上腺素0.5—1ml，小儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期
3、纠正缺氧改善呼吸
4、抗过敏抗休克
5、纠正酸中毒和抗组织胺类药物的使用
6、密切观察，详细记录密切观察病人的T、P、R、Bp、尿量及其他临床变化。
病人未脱离危险不宜搬动。
第二节链霉素过敏实验法
1、皮内试验药液的配制
2、试验方法
3、实验结果的判断及注意事项
4、过敏反应的临床表现和青霉素过敏反应相同
5、过敏反应的急救措施
基本与青霉素相同。同时应静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml
第三节破伤风抗毒素过敏试验法
1、过敏反应的原因
2、皮内试验夜的配制（破伤风抗毒素试验液0.1ml，含15IU）
3、试验方法
4、皮内试验结果的判断
5、阳性病人脱敏注射法
6、过敏反应的急救处理
第四节普鲁卡因与碘过敏实验法
1、试验方法
2、反应的观察与处理
课后小结：
本次课按计划完成。重点介绍了各种常用的注射方法，以及各药物皮试浓度及皮试结果判断，过敏性休克的临床表现及抢救措施。
思考练习：
1、青霉素的皮试液怎么配成每一毫升中含有20个单位？
2、过敏性休克的临床表现及抢救措施？
参考资料：
1、基础护理学主编李小寒、尚少梅人民卫生出版社
2、护理学基础主编殷磊人民卫生出版社
3、常用护理技术主编阳爱云湖南科技出版社