眼科出院小结模板

姓名: 科室：眼耳鼻喉科床号：住院号：

出院小结

姓名：性别：年龄：岁民族：

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入院日期：出院日期：

一、入院时主要症状和体征：

患者于2月前因田间劳作，被菜梗划伤出现左眼刺痛，有异物感，眼部充血、流泪、畏光、眼红，不能睁眼，无同侧头痛，无恶心、呕吐等症状。自拔睫毛，上述症状无好转，曾在当地卫生所抗炎治疗（药物不详），症状稍好转。停药后仍有异物感、流泪、不能睁眼，且毎于下午症状加重，遂于今日来我院就诊，门诊以“左眼深层角膜异物并感染”收入院。病程中，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便干燥，小便尚可，体力无下降，体重无明显改变。

二、特殊检查：

专科检查：视力右眼：0.12，左眼：0.15，左眼内眦部见三角形新生物，色红，伴随血管，头部已侵入角膜内3mm，前部之角膜浸润，遮挡瞳孔1/3；左眼结膜充血，角膜11点处见点状异物在角膜基质层与后弹之间，异物边缘见角膜划伤，点状溃疡，角膜稍水肿，后沉着物，前房清，虹膜纹理清，瞳孔正常，对光反应灵敏。荧光素钠试验阳性。眼压NCT(非接触性眼压计)右：15.5mmHg，左：14.2mmHg。

三、手术情况：

入院后完善各项术前检查，无明显异常，排除手术禁忌，患者要求同时切除翼状胬肉。周洪斌副主任医师示：根据患者现在症状结合角膜检查，可同时行深层角膜异物剔除术+左眼翼状胬肉切除术+自体干细胞移植术。于2017-08-04上午10：30时在局麻下行"深层角膜异物剔除术+左眼翼状胬肉切除术+自体干细胞移植术"。术后患者安返病房，给予局部及全身抗感、营养等对症治疗。

四、出院诊断：

1、左眼深层角膜异物

2、左眼翼状胬肉

3、左眼角膜溃疡

五、出院情况：

患者述术眼稍有异物感。专科检查：左眼结膜无充血，移植结膜平覆，缝线在位无松动，角膜上皮覆盖，余角膜透明，创口愈合良好。患者要求出院，请示上级医师后，给予办理，今日出院。嘱继续滴眼药水，1周后拆线。

六、出院后治疗和建议：

1、注意休息，避免剧烈活动、用力咳嗽或大声说笑，勿用力大便；

2、继续点眼液局部抗感染；避免揉抓眼睛，保持眼部卫生；

4、尽可能避免烟尘、风沙等因素的刺激如果需要长期的户外工作，应戴上防护眼镜加以保

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护；

5、忌辛辣等刺激性食物及烟酒，避免用力咀嚼

6、嘱1周后拆线；不适随诊。

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