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护理病历

护理病历
护理病历

第六节护理病历

一、护理病历书写的内容与要求

规范护理病历包括病历首页、护理计划单、护理小结、出院指导等五部分。

(一)护理病历首页

包括患者入院时的简要病史及诊疗计划。

简要病史包括发病时间,主要症状,缓急程度,检查和处理,入院原因。

诊疗计划提出原则性处理方案,如:强心、利尿、纠正水与电解质紊乱、全身支持疗法等。

(二)护理计划单

包括日期、护理问题、护理措施和效果评价。

护理问题指病人在生理、心理、社会等方面影响健康而出现的症状和不适,是能用护理手段来解决或部分解决的问题。若该问题产生的原因明确,且对实施护理有关系,应予注明,如下肢水肿——因静脉炎(或心功能不全)所致。

护理措施针对问题从护理角度制定具体措施以改善病人的健康障碍和减轻痛苦。

效果评价简明扼要、实事求是地记录病人的感觉和客观检查效果。

(三)护理记录单

是反映护理效果、提供病情变化的第一手资料,而不是照抄医疗情况,应尽量避免空洞词句,一般病人每3~4日记录一次,重病人每日记录,具体内容包括:①病情变化的先兆,生命体征、神态、主诉、症状的变化,特殊治疗及特殊检查的阳性发现。②病情恢复好转情况。③对治疗及护理的反应或效果。④睡眠、饮食、排泄、液体出和量情况。⑤心理活动、情绪表现。⑥总责任护士或护士长巡诊(查房)时的主要意见或讨论分析内容。⑦交班、接班记录。⑧长期住院病人的阶段小结。

(四)护理小结

概括地写出病人在住院期间的主要护理问题,护理、治疗措施和收到的效果,同时可总结护理过程中的经验教训。

(五)出院指导

针对病人的心理、疾病情况,给予必要的指导,使病人出院后能适应康复期间的需要。主要内容:饮食、休息、活动、服药,功能锻炼,心理卫生,就诊及随访护理。

二、护理病历举例

护理入院病历(规范式)

科别心内病区内四床号 9住院号205485

姓名许兴文性别男年龄50婚姻已文化程度大学籍贯上海市

工作单位、职别上海制冷设备厂工程师

家庭地址、联系人姓名及关系上海市吴江路585号陈英,妻社会及家庭地位主要经济来源者入院日期1991-4-12 经治医师吴晓通知医师时间12:00 记录日期1991-4-12 14:30 入院方式门诊√ 急诊√ 卧位坐位步行入院处理洗澡更衣√ 未处理

入院诊断急性下壁心肌梗塞过敏史青霉素

入院介绍√对症宣教住院须知(饮食作息卫生探视陪客物资保管环境等)

生活习惯饮食喜米饭面条忌辛辣嗜烟每日一包睡眠多梦大小便无定时粪硬固简要病史患者近二月来有经常性的心前区闷痛,活动后加重,近二日来每次发作半小时左右,口含硝酸甘油片不能缓解。急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST抬高,I、aVL ST下移,诊断

为急性下壁心肌梗塞,以平车推入监护室。

护理检查体温36.5℃脉搏90/min 呼吸18/min血压12/8kPa体重kg 营养一般

意识清楚表情正常心理活动焦虑、恐惧识病程度不了解

皮肤稍苍白无皮疹无黄染表浅淋巴结不肿大、无压痛

颈部气管居中甲状腺不肿大颈静脉不怒张

胸部形状正常呼吸正常、平稳无咳嗽不咯痰无罗音

心脏心律齐心音规整清楚

腹部平坦、柔软肝肋下未触及脾肋下未解及无压痛

肛门及外阴无异常,大小便无障碍

脊柱及四肢活动无障碍无水肿无压痛

其他异常体征无

诊疗计划

1.扩张血管

2.氧疗

3.心肌营养

4.激素应用

护理整体病历

护理整体病历 集团公司文件内部编码:(TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪

患者入院护理评估单 姓名:于东和性别:男科室:新院ICU床号:1911住院病历号:00275652 民族:汉职业:退休干部文化程度:大专以上入院诊断:肺部感染 入院日期、时间:2016-8-1210:00:00患者入院方式:病床 入院主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余,再发加重半年 体温:36.9℃脉搏:102次/分呼吸:22次/分血压:132/70mmHg体重:卧床身高:卧床 意识:清楚 面部表情:正常 精神状态:良好 语言沟通:其他 既往史:无药物过敏史:无 饮酒史:无 吸烟史:无 是否生活在吸烟环境中:否 饮食:流质 营养:正常口腔黏膜:完整 食欲:正常 睡眠:其他 自理能力:重度依赖

活动:活动受限部位:多处体位:强迫体位 皮肤黏膜:颜色:正常 弹性:正常 完整性:不完整部位:多处大小:见护理记录单 排尿:留置尿管 排便:其他 压疮危险因素评估: 感觉:严重丧失(2分)潮湿:潮湿(2分) 活动方式:卧床不起(1分)活动能力:完全不能移动(1分)营养:不足(2分)摩擦力/剪切力:已存在问题(1分) 总评分:9分 跌倒/坠床危险筛查项目: □年龄>75或小于5岁(1分)□意识障碍(2分) □老年痴呆(1分)□智力障碍(1分) □躁动、躁狂(2分)□眩晕、头晕、乏力(2分) □体位性低血压(1分)□视力退化(1分) □听力退化(1分)□尿频尿急(1分) □腹泻(1分)□使用助步器(2分) □关节僵硬变形(1分)□行动不便、步行不稳(2分) □肌力下降(2分)□瘫痪(1分) □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床(1分) □使用降压(各1分)√□ICU(>4分)

最新护理病历范文

李**,男性,65岁,农民。 主诉:咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。 详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2~3个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38 ℃左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。 既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。 生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。 心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。 身体评估:T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/min ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。 实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10% X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO2 6.67kPa, PaCO2 8.35kPa 入院诊断:(1)慢性支气管炎,伴肺部感染; (2)阻塞性肺气肿; (3)呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染,解痉平喘,祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 (一)清理呼吸道无效 与慢支,肺部感染,无力咳嗽,呼吸道痉挛有关。 1诊断依据:主观资料:咳嗽有疾,痰液黄稠不易咳出。客观资料:疲乏,呼吸困难,呼吸浅快,肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标病人痰液变稀,容易咳出,肺部无干湿罗音和哮鸣音。 (二)低效型呼吸型态

护理整体病历

护理整体病历 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪

患者入院护理评估单 姓名:于东和性别:男科室:新院ICU 床号:1911 住院病历号:00275652 民族:汉职业:退休干部文化程度:大专以上入院诊断:肺部感染入院日期、时间:2016-8-12 10:00:00 患者入院方式:病床入院主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余,再发加重半年 体温:36.9℃脉搏:102次/分呼吸:22次/分血压:132/70mmHg体重:卧床身高:卧床 意识:清楚 面部表情:正常 精神状态:良好 语言沟通:其他 既往史:无药物过敏史:无 饮酒史:无 吸烟史:无 是否生活在吸烟环境中:否 饮食:流质

营养:正常口腔黏膜:完整 食欲:正常 睡眠:其他 自理能力:重度依赖 活动:活动受限部位:多处体位:强迫体位 皮肤黏膜:颜色:正常 弹性:正常 完整性:不完整部位:多处大小:见护理记录单 排尿:留置尿管 排便:其他 压疮危险因素评估: 感觉:严重丧失(2分)潮湿:潮湿(2分)活动方式:卧床不起(1分)活动能力:完全不能移动(1分) 营养:不足(2分)摩擦力/剪切力:已存在问题(1分)

总评分: 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目: □年龄>75或小于5岁(1分)□意识障碍(2分) □老年痴呆(1分)□智力障碍(1分)□躁动、躁狂(2分)□眩晕、头晕、乏力(2分) □体位性低血压(1分)□视力退化(1分)□听力退化(1分)□尿频尿急(1分)□腹泻(1分)□使用助步器(2分)□关节僵硬变形(1分)□行动不便、步行不稳(2分) □肌力下降(2分)□瘫痪(1分) □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床(1分) □使用降压(各1分)√□ICU(>4分) 总分>=4分或ICU患者提示为高危人群总评分: 4 分 对疾病的认识:认识

个案护理书写模板

个案护理书写模板

个案护理书写模板 关于专科护生毕业论文的有关规定;专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实;一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告; 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上,使用标准;1.前置部分5项;2.正文部分4项;3.后置部分1项;三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理;四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教;五、严禁抄袭独立完成个案 关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节,也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作,根据我系教学的实际情况,特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上,使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范,不符合规范要求者按不及格论处。 1.前置部分5项。①文题;②作者;③摘要(100字左右);④关键词; ⑤英文摘要(暂不作要求)。 2.正文部分4项。①前言(<300字);②病例介绍(500字左右);③护理(1500字左右);④讨论(体会或小结500字以上)。 3.后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例,不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。

(1)复杂病例的护理临床少见,患者病情复杂多变,治疗与护理的难度大,但通过精心的治疗与护理,成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”,“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护 理”等。 (2)危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。(3)罕见病例的护理。 (4)常见病不常见表现病例的护理。(5)药物少见不良反应病例的护理。 (6)应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。(7)误诊误治病例的护理。 (8)首发病例的护理首次发现的病例,由于缺乏理论指导和实践经验,没有现成的常规护理措施,故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者(我国简称“非典”)的护理,2003年发生的首例禽流感患者的护理,2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理,2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2.亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理,亲自记录护理病历,对病例十分熟悉,写作才会得心应手。 3.资料完整选择的病例不仅要有特色,而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估,以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料,更需要使用护士记录的护理资料。 4.格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求,阅读权威杂志的个案报告,可作为自己模仿写作的范文。 5.彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法,而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊,所以需用一些特殊的护理措施,仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理,是一种创新尝试,介绍独特的新护理方法,可以彰显文章的特色。

整体护理病历包括三部分内容

整体护理病历包括三部分内容: (1)入院病人评估表(即护理病历首页) 病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括: 病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间 护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。 病史摘要:简要途述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。 以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。 (2)护理记录单(PIO) 是护理病历的核心部分,护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录。P—Problem(问题)、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,大家有过书写责任制护理病历的经验,书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点: 书写格式,首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题,而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可,特别是要多多体现护理手段,而不是光执行医嘱。

护理病历书写规范及要求

一、护理病历的内涵 (一)护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符_ 号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 (二)《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其 门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资 料。 从护理角度审视,这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为一护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的,即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括:体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 (一)法律证明文件(涉及医疗争议时,是帮助判定法律责任的重要依据)。体现护理的连续性:患者是一个整体,护理过程应是连续的,并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终,以确保患者得到全面的、持续性的护理。 (二)考核,是医院管理不可缺少的信息,体现护理服务质量 和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料;作为检讨 护理工作情况或赔偿作出决定的依据;提供实际客观的证据,显示护理是否达到法定标准 (三)为护理科研及教学提供重要资料;是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据;记录患者及家属的意见及意愿;患者健康状况的重要资料;沟通,评估病人。

(四)护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护士执行抢救操 作后,没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系),病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏,护士未记录,患者突然死亡,病历中没记载,无法证明试敏的事实。 例子3:某一结肠溃疡病人,医嘱保留灌肠,护士认为溃疡病人是否可以灌肠,询问医生,医生认为此病人不是灌肠的禁忌证,可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果,此病人于灌肠后出现肠瘘,患者上访肠瘘是护士灌肠所致,病历封存。查护理记录,护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 (一)《病历书写基本规范》2002 年版回顾。 《病历书写基本规范》2010 年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知:1、2010年1 月22日发布;2、2010年3 月1日起实施;3、共5 章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》:1、更加规范、细化;2、对打印病历作出了规定 (二)书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求(如:护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范)。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。 2 、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料。(根据病人的现状,提供最新、最完整、最少重复的资料,记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法,以及病人接受治疗或护理后的反应结果,将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终,应根据病情变化及时记录) 3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生。 四、护理病历书写的基本要求

护理整体病历

护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪

患者入院护理评估单 姓名:于东和性别:男科室:新院ICU 床号:1911 住院病历号:00275652 民族:汉职业:退休干部文化程度:大专以上入院诊断:肺部感染入院日期、时间:2016-8-12 10:00:00 患者入院方式:病床 入院主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余,再发加重半年 体温:36.9℃脉搏:102次/分呼吸:22次/分血压:132/70mmHg体重:卧床身高:卧床 意识:清楚 面部表情:正常 精神状态:良好 语言沟通:其他 既往史:无药物过敏史:无 饮酒史:无 吸烟史:无 是否生活在吸烟环境中:否 饮食:流质

营养:正常口腔黏膜:完整 食欲:正常 睡眠:其他 自理能力:重度依赖 活动:活动受限部位:多处体位:强迫体位 皮肤黏膜:颜色:正常 弹性:正常 完整性:不完整部位:多处大小:见护理记录单 排尿:留置尿管 排便:其他 压疮危险因素评估: 感觉:严重丧失(2分)潮湿:潮湿(2分)活动方式:卧床不起(1分)活动能力:完全不能移动(1分) 营养:不足(2分)摩擦力/剪切力:已存在问题(1分) 总评

分: 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目: □年龄>75或小于5岁(1分)□意识障碍(2分) □老年痴呆(1分)□智力障碍(1分)□躁动、躁狂(2分)□眩晕、头晕、乏力(2分) □体位性低血压(1分)□视力退化(1分)□听力退化(1分)□尿频尿急(1分)□腹泻(1分)□使用助步器(2分)□关节僵硬变形(1分)□行动不便、步行不稳(2分) □肌力下降(2分)□瘫痪(1分) □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床(1分) □使用降压(各1分)√□ICU(>4分) 总分>=4分或ICU患者提示为高危人群总评分: 4 分 对疾病的认识:认识

急性盆腔炎个案护理病例1精编版

急性盆腔炎个案护理 姓名:XXX 床号:XXX床性别:女/男婚否:已婚民族:汉入院日期:2010年05月18日入院方式:步行 主诉:左下腹隐痛4天 现病史:自诉于4天前出现下腹部隐痛,能忍受,伴腰骶部坠胀,无畏寒发热,无腹泻,无尿频尿急,无转移性腹痛。今日在本 院门诊作彩超检查提示:左侧卵巢肿大(约5.7*3.7*4.2cm), 门诊拟“急性盆腔炎”收住院。 既往史:平素体健;否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性病史;否认高血压、糖尿病等慢性病病史,无中毒史;否认药物及食物 过敏史;无输血史及性病史。 个人史:出生于原籍,无外地长久居住史,未到过流行病疫区,否认特殊放射、化学物品接触史,无特殊嗜好。 月经及婚育史:153-5 28-30 末次月经史2013年10月9日,既往月经周期正常,经量中,色鲜红,无痛经史,成年后结婚,配偶健 康,平素夫妻感情和睦,孕4产3,育有2女1男,均体健; 于2006年作引产术1次。 体格检查:T36.9℃,P82次/分,BP120/70mmHg,R20次/分。发育正常、神清、自动体,全身皮肤无黄染、出血点、皮疹,全身 浅表淋巴结未触及,头颅未见异常,巩膜无黄染,口唇无发 绀,两肺未闻及干湿性啰音,心前区不无隆起,心尖搏动正 常,腹平软,左下腹部轻压痛,无反跳痛,无触及包块; 专科情况:阴道口已产型,阴道畅,白带正常,宫颈常大,光滑,宫颈无抬举痛,左侧附件压痛,未触及包块。

辅助检查:彩超检查提示:左侧卵巢肿大(约5.7*3.7*4.2cm)主要护理诊断:1、疼痛; 2、舒适改变:腰骶部坠胀; 3、自理能力缺陷。

出院指导: 1、注意休息,劳逸结合,加强营养; 2、注意个人卫生,禁止同房一周; 3、按时服药; 4、不适随诊。

护理病历书写

护理病历书写 怎样正确书写 一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名,科别,住院病历号,床位号,页码,记录日期和时间,病情观察情况,护理措施和效果,护士签名等。书写要求:1,用蓝黑墨水笔记录,应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通畅,标点正确,不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识,并保持原记录清晰可辨,一页内涂改三处以上应重新书写,代抄者保留原稿,一并放入病历内,修改处需要用蓝黑墨水签名,不得用刀刮,胶粘,涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。2,楣栏内容包括:科室,床号,姓名,性别,住院病历号,页码,记录日期。3,病情栏内记录:应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来,同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期,时间要具体到分钟,另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果,再另起一行末尾护士签全名。4,根据患者情况决定记录频次:(1)一级护理每周至少记录二次,二级,三级护理每周记录一次。(2)新入院患者应每班书写护理记录,急诊患者应连续记录2天,术后患者记录三天。每班至少记一次(3)病重,手术当日要有手术后

护理情况的记录,病情发生变化,转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。(4)病人体温38.5度以上,应连续交接班,直至体温正常,病情变化随时记录。5,护士记录后签全名,未注册护士不能单独签名,签名后应由注册护士审查修改并签名,签名格式:注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名,科别,住院病历号,床位号,页码,记录日期和时间,出入液体量,体温,脉搏,呼吸,血压等病情观察,护理措施和效果,护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求:1,医生开危重护理医嘱后,护士应及时进行危重护理患者的护理记录。2,日间,夜间均用蓝黑墨水笔记录,其他要求同一般护理记录。3,楣栏内容包括:科别,床号,姓名,住院病历号,页码,住院日期。4,详细记录出入量:(1)每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。(2)输液和输血准确记录相应时间液体,药物名称和血液输入量。(3)出量包括尿量,呕吐量,大便,各种引流量,除记录毫升外,还须将其颜色,性质记录于病情栏内。5,详细准确记录生命体征,记录时间应具体到分钟,一般情况下至少每4小时记录一次,其中体温若无特殊变化时每日至少测量4次,病情变化随时记

个案护理病历

辩证施护个案护理病历 科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血 2011年2 月8 日 责任护士:XXX 入院评估表 科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946 职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况:未婚、已婚、丧偶宗教信仰:无有

过敏史:无有发病节气立春 入院时间2012 年2 月8 日入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断:中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎 主诉胃脘痛1年再发加重1周 主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院,伴有返酸嗳气,乏力,纳寐欠佳,二便调 既往史 一、生命体征:T 36.5 ℃P 70 次/分R 20次/分BP 110/70 mm Hg 体重40kg 二、四诊内容 (一)望诊:1. 神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色:如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态:自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤:正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、 5. 舌象:舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 6. 舌苔:无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 (二)闻诊:1. 语言:清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸:如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽:无、有:无痰、有痰:色(白、黄、铁锈、血痰);质(清稀、黏稠、);其他 4. 嗅气味:无异味、有(臭、腥臭、酸臭、腐臭)、其他 (三)问诊:1. 饮食:正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴:正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力:正常、下降(左、右)、耳聋、其他 4. 视力:正常、下降,失明(左、右)、其他 5. 睡眠:正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他 6. 大便:正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便:正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好:无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 (四)切诊:1. 脉象:正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹:正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估 1. 情志:平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 2. 对疾病:了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系:和睦、紧张、其他 4. 经济状况:医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力:自理、需协助、不能自理 6. 生活起居:合住、独居、其他 主管护士签名XXX 上级护士或护士长签名XXX 时间2012 年2 月8 日 护理诊断/问题项目表 科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946 日期时间护理诊断/问题(相关因素)签名日期评签名

护理病历

精品文档 整体护理病历 ——高血压 患者,女,65岁,汉族,已婚,因“反复鼻衄20余年,发现血压升高10余年”于2010年1月10日入院。 【护理评估】 (一)病史 主诉:反复鼻衄20余年,发现血压升高10余年。 现病史:患者于20余年前流产后出现鼻出血,量多,无头晕、头痛,无视物模糊,无胸闷,胸痛,无心慌、心悸,无恶心,呕吐,自行止血,此后上述症状再发两次,2005年曾因鼻出血至我院就诊住院治疗好转后出院。10年前感头晕,测血压高,后多次测血压均高,血压最高达210/120-130mmHg,今晨起时,鼻出血,量约半碗,今为进一步治疗来我院就诊,门诊以“高血压病”收入院。自发病以来,病人精神状态良好,体力情况良好,食欲食量良好,睡眠情况良好,体重无明显变化,大便正常,小便正常。 既往史:既往有高血压10余年,未规律服药,血压控制不佳。否认肝炎、结核、传染病史,否认糖尿病史,否认手术、外伤史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:生于,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无吸烟、饮酒史。配偶健在,子女健在。月经史:初潮16岁,月经周期规则,月经量中等,颜色正常。无血块、无痛经。 家族史:父母健在,其父有高血压病史,兄弟姐妹健在,否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。 (二)身体评估 1.一般状态:患者神志清楚,精神状态良好,发育正常,营养良好,正常面容,表情自如。全身皮肤黏膜正常,口唇无发绀。 2.生命体征:体温:36.5脉搏:77次/分,呼吸18次/分,血压:℃,175/137mmHg。 3.专科检查:双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率77次/分,律齐,精品文档. 精品文档 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。双下肢无浮肿。 (三)心理-社会状况 患者因血压高、偶有头晕,加上知识缺乏,而产生焦虑心理,护士应多关心病人,讲解疾病相关知识,以满足其对疾病的认知。 【护理诊断】 1.有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。 2.舒适度的改变与血压高、用降压药物有关。 3.营养失调:高于机体需要量与摄入过多,缺少运动有关。 4.焦虑与血压控制不满意、疾病导致不舒适有关。 5.知识缺乏:缺乏疾病意识、保健意识和高血压用药知识。

护理病历书写基本规范及要求

护理病历书写基本规范及要求 唐山厚德康复医院 主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。 一、护理病历的内涵 (一)护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 (二)《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视,这一规定包含4点含义:▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分,▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的,即可以作为护患双方举证的依据。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括:体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用

(一)法律证明文件(涉及医疗争议时,是帮助判定法律责任的重要依据)。体现护理的连续性:患者是一个整体,护理过程应是连续的,并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终,以确保患者得到全面的、持续性的护理。 (二)考核,是医院管理不可缺少的信息,体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料;作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据;提供实际客观的证据,显示护理是否达到法定标准 (三)为护理科研及教学提供重要资料;是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据;记录患者及家属的意见及意愿;患者健康状况的重要资料;沟通,评估病人。 (四)护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护士执行抢救操作后,没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系),病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏,护士未记录,患者突然死亡,病历中没记载,无法证明试敏的事实。 例子3:某一结肠溃疡病人,医嘱保留灌肠,护士认为溃疡病人是否可以灌肠,询问医生,医生认为此病人不是灌肠的禁忌证,可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果,此病人于灌肠后出现肠瘘,患者上访肠瘘是

个案护理病历

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辩证施护个案护理病历 科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血 2011年 2 月 8 日 责任护士:XXX 入院评估表 科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号 19 住院号31946

职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况:未婚、已婚、丧偶宗教信仰:无有 过敏史:无有发病节气立春 入院时间 2012 年 2 月 8 日入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断:中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎 主诉胃脘痛1年再发加重1周 主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院,伴有返酸嗳气,乏力,纳寐欠佳,二便调 既往史 一、生命体征:T ℃ P 70 次/分 R 20次/分 BP 110/70 mm Hg 体重40 kg 二、四诊内容 (一)望诊:1. 神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色:如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态:自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤:正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、 5. 舌象:舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 6. 舌苔:无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 (二)闻诊:1. 语言:清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸:如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽:无、有:无痰、有痰:色(白、黄、铁锈、血痰);质(清稀、黏稠、);其他 4. 嗅气味:无异味、有(臭、腥臭、酸臭、腐臭)、其他 (三)问诊:1. 饮食:正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴:正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力:正常、下降(左、右)、耳聋、其他 4. 视力:正常、下降,失明(左、右)、其他 5. 睡眠:正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他 6. 大便:正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便:正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好:无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 (四)切诊:1. 脉象:正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹:正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他

护理病历

第六节护理病历 一、护理病历书写的内容与要求 规范护理病历包括病历首页、护理计划单、护理小结、出院指导等五部分。 (一)护理病历首页 包括患者入院时的简要病史及诊疗计划。 简要病史包括发病时间,主要症状,缓急程度,检查和处理,入院原因。 诊疗计划提出原则性处理方案,如:强心、利尿、纠正水与电解质紊乱、全身支持疗法等。 (二)护理计划单 包括日期、护理问题、护理措施和效果评价。 护理问题指病人在生理、心理、社会等方面影响健康而出现的症状和不适,是能用护理手段来解决或部分解决的问题。若该问题产生的原因明确,且对实施护理有关系,应予注明,如下肢水肿——因静脉炎(或心功能不全)所致。 护理措施针对问题从护理角度制定具体措施以改善病人的健康障碍和减轻痛苦。 效果评价简明扼要、实事求是地记录病人的感觉和客观检查效果。 (三)护理记录单 是反映护理效果、提供病情变化的第一手资料,而不是照抄医疗情况,应尽量避免空洞词句,一般病人每3~4日记录一次,重病人每日记录,具体内容包括:①病情变化的先兆,生命体征、神态、主诉、症状的变化,特殊治疗及特殊检查的阳性发现。②病情恢复好转情况。③对治疗及护理的反应或效果。④睡眠、饮食、排泄、液体出和量情况。⑤心理活动、情绪表现。⑥总责任护士或护士长巡诊(查房)时的主要意见或讨论分析内容。⑦交班、接班记录。⑧长期住院病人的阶段小结。 (四)护理小结 概括地写出病人在住院期间的主要护理问题,护理、治疗措施和收到的效果,同时可总结护理过程中的经验教训。 (五)出院指导 针对病人的心理、疾病情况,给予必要的指导,使病人出院后能适应康复期间的需要。主要内容:饮食、休息、活动、服药,功能锻炼,心理卫生,就诊及随访护理。

护理个案范本

护理个案 学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称腮腺肿瘤 指导老师 口腔系

Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科室病室床号住院号 民族籍贯宗教婚姻职业文化程度 入院日期时间通知医生时间入院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间 入院方式步行从何处入院门诊 二、护理病史 病史简述 【主诉】 发现右侧耳垂肿物4年余,近1月增大 【现病史】 4年前发现右耳垂前1.0cm直径包快,无痛,渐长,未作特殊处理,2012年11月以来包快生长迅速,局部皮肤红肿,即到我院就诊,抗炎治疗,皮肤红肿消退,肿物仍存,CT提示:右腮腺占位,即收入院治疗。 【既往史】 平素健康状态:一般 曾患疾病:胆囊炎 传染病史:否认 疫水接触:否认 手术外伤史:子宫全切 重要药物应用史:否认 过敏史:否认 输血史:否认 【个人史】 出生地:上海 曾居住于/长期居住生活在:上海 从事何种工作:无业 嗜烟:无 嗜酒:无 冶游史:无 【婚育史】 已婚:结婚年龄:24岁配偶:体键患有疾病:无

生育史:妊娠:3次顺产:1胎早产:0胎死产:0胎流产:2胎难产急病情:无【月经史】 已闭经 【家族史】 父:已故母:健在 家族同样疾病史:无遗传病史:无 子女及其他:育有1子,体健 三、护理评估 生活情况及自理程度 饮食营养: 牙齿:正常 口腔黏膜:完整 营养状况:良好 嗜好:无 排泄情况: 大便:正常 小便:正常 肢体:正常 活动方式:卧床 自理:全部 活动:正常 体位:自主 睡眠/舒适:正常 个人/家庭:对疾病的认识:部分认识 态度:重视 心理社会:焦虑 就业状态:无业 住院顾虑:无 四、护理体检 生命体征:T:36.℃P :72次/分R:20次/分BP:132/87mmHg 意识:清醒 定向力:准确 语言表达:正常 视力:正常 听力:正常 呼吸:正常 皮肤:完整性:完整 颜色:正常 其他:无 脱水:无

个案护理书写模板

关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节,也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作,根据我系教学的实际情况,特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原着类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上,使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范,不符合规范要求者按不及格论处。 1.前置部分5项。①文题;②作者;③摘要(100字左右);④关键词; ⑤英文摘要(暂不作要求)。 2.正文部分4项。①前言(<300字);②病例介绍(500字左右);③护理(1500字左右);④讨论(体会或小结500字以上)。 3.后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例,不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。 五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作,不得抄袭、套用期刊杂志上的论文,或从网上下载他人的文章;不得弄虚作假,同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见,定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩(等级成绩)。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审,并写出评审意见和给出评定的等级成绩(优秀、良好、及格、不及格)。论文评分标准:综合评价4个方面。①真实准确;②新颖先进;③符合规范;④文笔流畅。

八、论文重写论文评审不及格者,允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者,不发毕业证书,只发肄业证书。 九、打印规范论文采用A4纸(大16开纸,29.7cm×21cm)打印,页脚居中打印页码,左侧装订,正文1.5倍行距。字体、字号要求如下: 1.论文前置部分 (1)文题3号黑体字。 (2)作者姓名:5号楷体字;单位:5号宋体字。 (3)摘要标题:5号黑体字;内容:6号楷体字。 (4)关键词标题:5号黑体字;内容:6号楷体字。 (5)英文摘要参考上述中文4项,内容用5号英文正体字。 2.论文正文部分 (1)一级标题(大标题)4号黑体字。 (2)二级标题(小标题)5号黑体字。 (3)正文内容5号宋体字。 3.论文后置部分 参考文献标准:5号黑体字;内容:6号楷体字。 十、装订顺序 1.封面下载护理系规定的统一样式打印。 2.毕业论文个案护理报告。 3.成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。 附件 1.个案护理报告的写作格式与要求 2.毕业论文——个案护理报告例文 常德职业技术学院护理系 2010年11月25日

护理病历首页

护理病历首页 姓名:科别:病室:床号:住院号: (一)一般情况(选择符合的项目画“√”或填写即可) 姓名:性别:男、女年龄:民族:籍贯:职业: 婚姻:文化程度:联系地址:邮编:电话: 医疗费用负担形式:公费、医疗保险、自费、其他: 入院日期:入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入 入院原因:病历记录日期:病史陈述者: 入院诊断:主管医师:主管护士: (二)健康史(选择符合的项目画“√”或填写即可) 主诉: 现病史: 既往健康状况:很好、较好、一般、不好、很差 既往疾病史:无、有( ) 既往过敏史:无、有( ) 住院史(手术史、外伤史)等:无、有输血史:无、有( ) 目前用药史:无、有 药物名称剂量用法末次用药时间疗效不良反应 家族史:冠心病、高血压病、中风、糖尿病、精神病、肿瘤 传染病史: 遗传病史: 其他: (三)人体功能性健康型态(选择符合的项目画“√”或填写即可) 1.健康感知与健康管理 自觉健康状况:良好、一般、较差 吸烟:无、偶尔吸、经常吸( 年支/d)、戒烟( 年)

饮酒:无、偶尔饮、经常饮( 年两/d 度)、戒酒( 年) 药物依赖/吸毒:无、有(名称:年剂量/d) 其他个人嗜好:无、有( ) 参与危险活动项目:无、有(项目: ) 遵循医嘱/健康指导:是、否(原因: ) 寻求促进健康的信息:无、有( ) 2.营养与代谢 基本膳食:普食( 餐/d)、软食( 餐/d)、半流食( 餐/d) 流食( 餐/d)、禁食( 天) 膳食配搭:平衡膳食、高蛋白、高糖、高脂肪 治疗饮食( )、忌食( ) 食欲:正常、增加、减少 近期体重变化:无、有(增加 kg/月、原因;减少 kg/月、原因 ) 咀嚼困难:无、有(原因:,持续时间: ) 吞咽困难:无、有(原因:,持续时间: ) 3.排泄 排便:正常、便秘、腹泻( 次/d 性状 )、失禁( ) 造瘘:无、有(类型:,能否自理: ) 应用缓泻剂:无、有(药物名称,用法和剂量 ) 排尿:正常、异常(类型:尿失禁、尿潴留、夜尿症、尿频、尿急等) 4.活动与运动 生活自理:正常、障碍(进食、沐浴、穿着、如厕、卫生、行走、购物、做饭、翻身、下床、坐起、上下楼梯等) 辅助工具:无、有(类型:轮椅、拐杖、助行器、假肢等) 活动能力:正常、易疲劳(程度描述: ) 5.睡眠与休息 睡眠:正常、入睡困难、易醒、多梦、噩梦、失眠 睡眠/休息后体力是否易恢复:是、否(原因: ) 辅助睡眠:无、药物、其他( ) 6.认知与感知 疼痛:无、有(急性 h/天,慢性:月/年,部位:,性质: ) 视力:正常、异常(类型: )、失明(左/右、双侧)、眼镜 听力:正常、异常(类型: )、耳聋(左/右、双侧)、助听器 味觉:正常、减弱、缺失、味觉改变

儿科整体护理病历

儿科护理病历 【病人资料】 李某,男性,12岁,初一学生。 咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。 既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。 生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。 心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估:T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 , (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查:血常规Hb12g/L,*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:L,Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。 心电图:正常。 胸片:正常。 入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性,抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,L.予出院门诊随访。 【护理诊断和护理目标】 (一)恐惧 与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。 1 诊断依据 (1)主观资料:紧张,担心疾病的愈后。 (2)客观资料:肉眼血尿。 2 预期目标病人周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。 (二)排尿异常 与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。 1诊断依据 (1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。 (2)客观资料:尿检红细胞满视野。 2 预期目标病人周内红细胞消失,尿检正常。

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