结核误诊经典病例
第一章结核病
一、浸润型肺结核
病例﹝1﹞长期发热、咳脓痰、蜂窝状肺空洞，误诊为金黄色葡萄球菌肺叶。
男性患者，67岁。因发热、咳脓痰伴喘息20天，于1991年11月14日入院。以往有慢性咳喘史10余年。近半年有两次因咳喘加重住院，经抗生素及糖皮质激素治疗症状缓解出院。20天前因高热，咳脓痰200ml/d，再度入院用头孢唑啉及丁胺卡那霉素两周，痰量减少为50ml/d，但体温波动在37.5～39.2℃，气急加重。患者37年前曾患肺结核，已愈。
体检T38.9℃，P120，R24。慢性病容，唇甲无紫绀，浅表淋巴结未触及，桶胸，右肺呼吸音略低，双肺散在哮鸣音，左下肺可闻湿罗音。腹软，肝肋下1cm，余无异常发现。
实验室检查Hb129g/L, WBC 19×109/L, N 0.88, L 0.12, ESR 2mm/h, 血糖3.2mmol/L, 肝、肾功能，血电解质均在正常范围。血细菌培养（－），痰涂片有革兰氏阳性球菌，痰培养有甲型链球菌、卡他球菌生长，痰抗酸染色3次（－），OT试验（－）。胸部平片：双侧膈肌低平，右肺上野少许钙化点，右上、中野可见多个囊腔及斑片状渗出性阴影，部分囊腔有液平。血气分析：pH 7.5, PaCO2 3.54kPa, PaO2 11.73kPa。心电图：低电压，电轴右偏，顺钟向转位。超声心动图：主动脉硬化，各房室腔不大。
住院经过住院期间先给予多种抗生素，体温仍波动于38～39℃，体质衰弱。1991年11月23日复查胸片，右肺上、中野出现贯通性液平。床旁纤维支气管镜检：右肺上叶开口处有脓性分泌物溢出，吸净后见右上叶各段开口通畅，粘膜轻度充血、水肿，保护刷取分泌物送细菌培养、厌氧培养、涂片查找抗酸杆菌、脱落细胞，但均未获得阳性结果。经B超定位抽出草黄色胸水，送检常规及生化：渗出液，WBC 1.8×109/L, N 0.80, M 0.20, 蛋白34g/L, 糖7.6mmol/L, LDH 104U/L, CEA＜4mg/ml, 癌细胞（－），两次结核菌培养（－）。
纤支镜检后，患者排出大量脓臭痰，100～200ml/d，体温下降至37℃左右，除继续原用抗生素外，给予口服灭滴灵10天。一周后再次咳嗽加重，痰液排出不畅，体温复升。
同年12月29日复查胸片：右上肺病变部分吸收好转，但左下肺近心缘旁出现蜂窝状阴影。两次送血检军团菌（－），L菌（－）。血T细胞亚群及免疫全项检查提示患者细胞免疫及体液免疫功能低下。更换抗生素为泛斯伯林及新青霉素Ⅱ，并给予免疫增强剂治疗。患者病期日趋恶化，呼吸循环衰竭，于1992年1月9日死亡。
尸体解剖病理诊断：右全肺结核性干酪性肺炎。肺气肿伴继发感染。
误诊原因分析：
1．该患者肺气肿继发感染使X线胸片复杂化，在肺气肿的基础上合并肺结核形成蜂窝状和多个囊腔并伴有液平，类似金黄色葡萄球菌肺炎。加之以往有慢性咳喘史10余年，使医生忽略了同时合并结核的可能。
2．临床上由于继发感染有咯大量脓痰，纤支镜检亦见右肺上叶开口有脓液溢出。在抗生素治疗和痰液引流下体温可下降至正常，X线胸片也有所吸收，但病情不能稳定并进行性加重应想到结核的可能。
3．痰液以及纤支镜检刷检涂片找抗酸杆菌阴性，肺结核继发化脓性感染时，空洞表面被脓性分泌物所覆盖，大量脓痰也可使结核菌含量相对减少使支气管分泌物抗酸杆菌检出率下降，但在感染控制后再进行痰检或增加痰检的次数常可获得阳性结果。
4．OT试验阴性，老年结核病人、重症结核病人或同时患有其它慢性疾病时如COPD，糖尿病等，OT试验或PPD试验可以是阴性。
5．患者以往有结核病史，病程中有两次使用糖皮质激素史，有可能为导致结核病复发
和OT试验阴性的原因。
病例﹝2﹞双肺多发团片状阴影
患者男性，45岁，因咽痛、轻咳1周，摄胸片发现双肺多发团片状阴影，无发热。当地医院给以青霉素400万U静脉滴注，每日2次，同时应用抗结核治疗(异烟肼+链霉素+利福喷丁)。治疗3周后，复查胸片阴影未见吸收而转院诊治。患者既往无生食牛、羊肉史。4个月前健康查体摄胸片正常。
入院查体：无特殊阳性发现。
实验室及辅助检查：血沉(ESR)19mm／1h。痰找抗酸杆菌6次(—)。痰细菌培养：3次结果为卡他布兰汉菌、甲型溶血性链球菌；3次结果为铜绿色假单胞菌。痰真菌培养3次(—)。痰细胞学检查6次(—)。胸片示：双肺多发团片状阴影，大部呈球形，中下肺野分布较多，右肺上下各一个小结节影。放射科报告：“双肺多发转移瘤”。胸片CT示：双肺多发圆形或结节状阴影，有的边缘不规则，以左肺较多。腹部“B”超及CT检查未见异常。纤维支气管镜检查示：支气管粘膜普遍充血，未见狭窄及肿物，粘膜活检病理报告示：支气管粘蟆慢性炎症。CT引导肺穿刺示：细胞学(—)，组织学未见异常。由于诊断未明确，在检查的同时应用氧哌嗪青霉素+丁胺卡那霉素，共3周，复查胸片病灶无明显吸收。患者自动出院。2个半月后第2次入院，再次行CT引导下肺穿刺，细胞学及组织学均(—)。随后在全麻下行电视胸腔镜检查示：左下肺表面多个大小不等的结节约0.5～3.0 cm。术中取0.5cm结节送冰冻切片，病理报告为结核，再取1cm结节送冰冻切片，病理报告仍为结核；最后在3cm 肿物表面取活检，显微镜下可见明显干酪样物质。术后标本送病理，报告为结核。临床诊断：浸润型肺结核进展期。抗结核治疗1.5年后，病灶大部分吸收，部分病灶形成纤维硬结。
讨论本例肺结核有以下不典型之处：(1)无结核中毒症状；(2)发生部位不典型。非结核好发部位，两侧锁骨上下区域未见病灶，而表现为双肺，并且以下肺分布较多；(3)影像学改变不典型。表现为球形或团片状阴影。提示：临床医师对于影像学改变不典型的肺结核病例，应更好地利用现有的医疗手段，开展切实可行的活体组织检查，做到早期诊断。本病例先后2次行CT引导肺穿刺，最后经胸腔镜活检证实。
二、结核变态反应性关节炎
病例﹝3﹞发热、反复咳嗽、游走性关节痛、结节性红斑、误诊为风湿性关节炎。
女性患者，31岁。因反复咳嗽、咳痰、发热、盗汗伴游走性关节疼痛及结节性红斑1年于1991年6月14日入院。患者1年前因受凉后发热、咳嗽、咯痰，在某院诊为“上感”，经抗生素及对症治疗病情无缓解，咳嗽日渐加重，伴盗汗、乏力，踝、膝关节游走性红、肿、热痛及双下肢结节性红斑。曾就诊于数家医院均诊断为风湿性关节炎并发慢性支气管炎，先后给予青霉素、红霉素抗感染药及阿斯匹林、泼尼松治疗，发热、关节肿痛及结节性红斑可获暂时好转，但每因停用阿斯匹林、泼尼松后而加重，其他症状无明显改变。2个月前又因停药致上述症状加重。
查体：T 37.5℃，P 86/分，BP 14.7/9.3kPa。发育正常，贫血貌。心界不大，心率86，心律规则，各瓣膜区无杂音，左肺可闻及干啰音。双膝、踝关节红肿，以左踝为著，双下肢可触及数个蚕豆大小结节性红斑。
实验室检查：WBC 6.4×109/L，N 0.65，L 0.33/L，Hb 95g/L，ESR 85mm/h。抗“O”450U，RF阴性，ECG正常，，彩色多谱勒超声心动图检查未见异常。胸片两肺文理增多，左踝关节X线摄片骨质未见异常。结核菌素试验强阳性，痰涂片查抗酸杆菌3次阴性。纤维支气管镜检查左上叶支气管粘膜充血水肿，有粗糙不平小颗粒，刷检涂片见大量抗酸杆菌，活检病理诊断为支气管内膜结核。
诊断：支气管内膜结核，结核变态反应性关节炎。
经异烟肼、链酶素、利福平抗结核治疗4周，体温降至正常，咳嗽、咯痰及盗汗明显减轻，关节红肿及皮下结节性红斑消失出院。继续抗结核治疗，追踪随访7个月，上述症状完全消失，未再复发。
误诊原因分析：
1．对本症缺乏足够认识结核风湿症又称之为Poncet病，一般多出现在结核病超敏期，往往结核菌素试验呈强阳性反应。可发生在结核初发期，亦可出现在病灶静止、复发或恶化期，关节症状与结核病变出现时间或结核病变的活动程度并不一致。不同时期可有不同类型的临床表现，急性期、慢性期与无症状期可相互转换，症状时隐时现，时轻时重。关节炎等过敏表现可见于结核病变出现后一个月至数年之内，亦可见于结核病变出现之前。如不了解机体感染结核菌后引起的变态反应表现酷似风湿病的经过，就易误诊。据文献报道，结核风湿症患者中22.9%在首次入院时不易发现有结核灶，这可能与下列因素有关：①体检不仔细或未拍摄X线胸片；②只注意排除肺部结核而忽略了潜在的某些肺外结核或深部淋巴结结核；③将颈淋巴结结核误诊为口、咽部一般细菌感染所致的非特异性淋巴结炎；④未做结核菌素试验。
2．机械套用风湿热诊断标准按Jones风湿热诊断标准一项主要症状多发性关节炎加发热、血沉增快、抗“O”增高或结节性红斑而误诊为风湿热。抗“O”滴度增高为非特异性反应，近期内有扁桃体炎的患者其滴度都有可能增高。结核风湿热的结节性红斑，其表现与分布和风湿热不易鉴别。但应注意，风湿热在系统抗风湿治疗2周以上多可获得明显疗效。而结核风湿热对有效抗痨治疗的反应是发热控制较快，而关节红肿及结节性红斑消退较慢，一般需要治疗3周左右才会有显著好转。少数病例在抗痨治疗过程中出现关节症状复发，结节性红斑此起彼伏，也是引起误诊的原因之一。
三、急性粟粒型肺结核
病例﹝4﹞产后发热，心悸气促伴干咳，生前误诊为产褥感染及产后心肌病。
女性患者，因发热、心悸、气促2个月收入某院妇产科。2个月前顺产一男婴，产后出现发热、心悸和气促，伴干咳，无盗汗，近一周来出现少尿及双下肢水肿。既往体检。
体检：T 38℃，P 100次/分，R 20次/分，BP10.0/8.0kPa。神清、贫血貌，全身皮肤及巩膜轻度黄染，咽充血，颈软，无颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，无罗音。心脏无异常。肝肋下2.5cm，剑突下1.5cm，质中等，表面光滑，压痛明显，脾未触及，腹部移动性浊音（－），双下肢轻度水肿，神经系统未见异常。
实验室检查：WBC 4.3×109/L，N 0.74，L 0.26，Hb 65g/L，血小板46×109/L，大、小便常规正常。胸透双肺文理增多。
入院诊断：产褥感染
住院经过：抗感染及抗贫血等治疗无效，病情逐渐加重以产后心肌病转入内科。体检结果同前，查ESR5mm/h，血K＋1.8mmol/L，Na＋112mmol/L，Cl－75mmol/L。肝功能：ALT170U，尿胆原（＋），尿胆红素（＋）。B超：肝、胆、脾未见明显异常。ECG：窦性心动过速，心肌劳损。复查血常规：WBC2.5×109/L，N 0.56，L 0.42，E 0.02，Hb 75g/L，RBC 2.92×1012/L，Ret 0.038，EOS 0.075×109/L。转科后继续进行抗感染、补钾及对症治疗，病情仍不见好转，体温持续在37.5～39.5℃之间，最高可达40.5℃，心率150次/分，于入院后第7天病情恶化抢救治疗无效死亡。
尸检结果：全身性粟粒性结核病
误诊原因分析：
1．诊断思路狭窄，对产后长期发热原因的诊断思路仅局限在产褥热，而忽略了分娩后由于膈肌下降，抵抗力减弱等原因可使原有肺结核恶化播散。尤其在抗生素治疗后体温不降时应尽早扩展思路。
2．对于发热待查的病人，常规胸部X线检查是必不可少的检查手段，因为在我国肺结核仍是导致发热的最常见的疾病。急性粟粒性肺结核在起病早期，由于病灶较小，胸透不易发现，需拍摄胸部平片。应注意急性粟粒性肺结核一般在起病后2～3周，X线上才出现明显可见的病灶，所以对发热待查，胸部X线正常的病例应注意动态观察胸部X线改变。
3．对粟粒性肺结核认识不足，仅根据血沉和胸透结果正常就排除了结核的可能，此为导致误诊的主要原因。
病例﹝5﹞发热、乏力、皮疹
患者男性，75岁。因发热、乏力2周，伴咳嗽、咳痰3日入院。患者于2周前受凉后发热，体温37.5℃，按“感冒”治疗。3日后体温达38.9℃，出现咳嗽、咳白色泡沫痰，予以头孢氨苄治疗，效果不佳。既往史：高血压病史18年，平素服降压药维持在21.3／12.0kPa (160／90mmHg)；6年前曾患“脑出血”，遗有左侧肢体肌力减退，4年前诊断为“冠心病”、“慢性支气管炎”。
入院体检：体温38.4℃，呼吸20次/分，血压21.3/12.0kPa (160/90mrnHg)，心率90次/分，律齐。双下肺有干湿性罗音，以左侧为著，肝脾(一)，左上、下肢肌力Ⅳ～Ⅴ级，双下肢轻度凹陷性浮肿。实验室检查：血WBC5.1×109/L，N 0.61～0.77。尿常规：蛋白0.3～3g/L，RBC 0～250个/高倍，血沉50mm/h。C反应蛋白1.24g/L。C3 4.4g/L。肝肾功能、血脂、胎甲球蛋白、抗核抗体、抗链“O”、冷凝集试验、肥达外裴试验均(一)。痰找抗酸菌及脱落细胞各3次均(一)。胸片示双下肺感染伴胸膜改变，以左侧为著。CT诊断，肺间质纤维化或间质性肺炎，胆囊结石，左肾小，发育不良可能性大。
住院诊治经过：入院后用氧哌嗪青霉素3g，2次/日静脉点滴。3日后改先锋必2g，2次/日静脉点滴14日，患者咳嗽及肺部罗音减少，体温一度降至37.2℃~37.4℃，但很快又上升至37℃～38℃，偶尔达39℃，伴乏力，血沉加快至80mm/h。入院后1个月出现皮疹，由下肢渐扩展至躯干、上肢及面部，为对称性红斑，逐渐融合成片伴脱屑，眼眶周围有浮肿性紫红色斑。OT试验(1﹕2000)阳性，曾考虑军团菌肺炎及结核病，先后用红霉素和利福平、异烟肼、乙胺丁醇等抗结核药治疗14日，体温稍有下降，因皮疹加重停药，加服强的松15mg/日，当日体温即正常，皮疹减轻。一月再次发热，血培养(－)，WBC10×109/L，N 0.84，加用菌必治后体温下降，皮疹仍有发展。化验24小时尿肌酸明显升高。皮肤及骨骼肌活组织检查见真皮浅层少许淋巴细胞浸润，个别肌纤维再生，Ⅱ型肌纤维萎缩，病理诊断皮肌炎。强的松加量至30mg/日，三日后改用氟美松45mg/日，用后皮疹明显减轻，体温正常。但患者血压逐渐升至26～30/12～13kPa(195～25/90mmHg)，尿素氮40.83mmol/L，肌酐570.18umol/L。3日后患者又发热达38.2℃，次日突然全身抽搐3次伴意识不清、小便失禁、瞳孔缩小，神经科会诊无新的定位体征。出现阵发性呼吸困难，呼吸32次/分，双肺有干湿性罗音，心电图示急性心肌损伤。随后患者昏迷、无尿、持续呼吸困难、血压下降，经抢救无效死亡。临床最后诊断：皮肌炎，高血压病Ⅲ期，脑出血后遗症，肾小动脉硬化，尿毒症，冠心病，左心衰，肺部感染。
尸体解剖病理诊断：
1．肺门及纵隔淋巴结于酪性结核、亚急性血行播散性结核(肝、脾、胰粟粒性结核)。
2．脓毒败血症，多发性败血性梗死；弥漫性微小血管内凝血；弥漫性肺泡损伤，机化性肺炎，肺水肿。
3．皮肌炎、喉和食道上部横纹肌及平滑肌退行性变及坏死。
4．高血压性心脏病，纤维素性赘生物性心内膜炎，全身小动脉硬化，细小动脉硬化性肾硬化，主动脉粥样硬化，主动脉内膜血栓形成。
误诊原因分析：
1．本例为老年患者，曾患高血压病Ⅲ期，有多脏器功能损害，即有脑出血史、高血压性心脏病及细小动脉硬化性肾硬化。但本次入院并引起死亡的主要疾病是亚急性血行播散性结核，其原发灶位于纵膈和肺门淋巴结。最后发生脓毒败血症、播散性血管内凝血(DIC)、弥漫性肺泡损伤而死亡。
2．目前结核病的发病率有明显回升趋势。结核病虽然是一种常见病，但由于一些病例临床症状不典型，特别是老年患者，误诊率很高，应引起临床医师高度重视。
3．一般认为结核病的病理基础是细胞免疫，即迟发型(Ⅳ)变态反应。结核病可以表现为某些自身免疫性疾病，如血小板减少性紫斑、风湿热、红斑狼疮、皮肌炎等。红斑性皮损是常出现的表现，导致诊断的困难。此类患者OT试验强阳性有助于诊断。本例从病程上看，先有血行播散性结核感染存在，然后逐渐出现皮肌炎的改变，且治疗效果差，反复发作，故考虑此例皮肌炎为结核性变态反应所致。
4．要高度重视激素应用。尤在老年患者中应用更要慎重，针对性要强，剂量要适度，并避免长期使用。本例在治疗中，将皮肌炎列为首位，长期大剂量使用激素治疗，导致结核扩散及二重感染，高血压，肾功能衰竭，最终发生脓毒败血症，休克而死亡，应从中吸取教训。
病例﹝6﹞符合伤寒斑疹伤寒血清学改变的亚急性粟粒型肺结核
患者男性，X岁，因持续高热3周入院。3周前患者因淋雨受凉后，持续高热(午后和午夜后明显，体温38.5～40℃)，病后诉乏力、纳差、多汗明显；无明显咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹痛、腹泻等。先后两次胸片检查正常，血、尿、大便常规和血清IgG、1gA、IgM、C3、C4均正常；抗“O”、类风湿因子、结核菌素试验等阴性；病后曾按“感冒”治疗，无明显疗效，血Widal和Weil-Felix反应阳性(O 1:160，H 1:160，OX19 1:320)，疑伤寒和斑疹伤寒转院。既往未接种过伤寒菌苗，无布氏杆菌病及病毒性肝炎等病史。
入院查体：T39.9℃，R 26次／分，P120次／分，BP 14／8kPa，急性病容，面色苍白无华，精神差，神清，皮肤粘膜未见出血点、皮疹、皮下结节，浅表淋巴结不肿大，巩膜无黄染，咽和扁桃腺未见明显充血肿大，心肺听诊大致正常，腹平软，无局限性压痛，肝脾肋下未扪及，余未见异常。
入院后初步诊断：伤寒合并斑疹伤寒。入院后为进一步明确诊断．先后查血常规：Hb 122 g／L，WBC 5.9×109／L，N0.79，L0.13，E 0.13；肝功能：丙氨酸转氨酶98U／L，天冬氨酸转氨酶98U/L。血清总蛋白61g/L。血清白蛋白31g／L，血沉74mm/1h。PPD试验、血嗜异凝集试验、2次血培养及甲、乙、丙、戊型肝炎病毒血清标志均阴性，肝胆脾B超未见异常：骨髓常规正常，Widal和Weil-Felix反应检查：O l:640，H1:80，副伤寒甲<1:40、乙1:80，OXl9 1:640；5天后复查：O 1:320，H 1:80，甲<1:40、乙1:80，OXl9 1:640；又隔4天再查：O 1:160，H 1:80，甲<1:40、乙1:80，OXl9 1:240。入院后予以氟哌酸、氨苄青霉素、四环素及复方新诺明等抗炎治疗，无明显效果。复查胸片，结果是血型播散型肺结核(亚急性粟粒型肺结核)，转结核专科医院抗结核治疗1个月后体温基本正常，胸片复查病变吸收好转，患者在继续抗结核治疗中。
讨论：少数肺结核患者可与伤寒等有交叉反应，但结核患者出现Widal反应强阳性，且同时出现Weil-Felix反应强阳性，临床上极少见，其原因不明。该患者持续高热，入院前后查Widal和Well- Felix反应呈强阳性，是误诊的主要原因。但从患者入院后的检查结果看，外周血嗜酸性细胞0.03，血清H抗原除病初滴度为1:600外，余均为1:80，OXl9虽然滴度
较高。但其改变并未随病情发展而增高，这些均不支持伤寒和斑疹伤寒的诊断。其次，该患者发病早期曾2次胸片正常，肺部体征不典型，结核菌素试验亦阴性，入院2周后第3次摄胸片方显示肺部病变，这种特殊的早期表现也是导致未能更早明确诊断的原因之一。Widal 和Weil-Felix反应阳性结果虽对伤寒和斑疹伤寒有较高诊断价值，但由于其它疾病的干扰，可出现假阳性，故对Widal和Weil-Felix反应阳性患者应结合临床作进一步分析，以免误诊。另外，粟粒型结核早期临床表现多样，肺部改变不明显，因此，凡遇不明原因高热者，应定期复查胸片，以得到正确诊断。
四、肺下叶结核
病例﹝7﹞高热、乏力、消瘦4个月，左下肺大片密度增高影，误诊为左下肺炎，肝脓肿。
患者男性，29岁，因高热、乏力、盗汗、纳差、消瘦4个月就诊。起病前无明显诱因出现高热（T38℃～41℃），无咳嗽、咯痰等呼吸道症状。有慢性肾炎史，长期服用泼尼松10mg/d至入院前。
查体：T39℃，P110次/分，BP16/12kPa。精神萎靡，面色萎黄，明显消瘦，皮肤、巩膜无黄染，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及，心脏无异常，两肺呼吸音粗，以左下为甚，腹肌略紧张，肝脾触诊不满意，全腹无压痛及反跳痛，腹水征阴性。
实验室检查：Hb 85g/L，WBC 36.2×109/L，N0.82，L0.18，ESR75mm/h，ALT125U/L，A/G=30/35。胸片示左肺下野大片密度增高影，诊断为左肺下叶肺炎。B超示肝脾肿大，肝内实质性占位病变，考虑为肝脓肿。
入院诊断：⑴左下肺炎，⑵肝脓肿
住院经过：予先锋霉素V5g/d，灭滴灵1g/d，丁胺卡那霉素0.6g/d，静滴2周，病情稍有好转，体温下降至38℃左右，复查胸片及B超病灶未见吸收。连续3次痰找抗酸杆菌阴性，OT试验阴性，肝脏CT扫描考虑肝脓肿。继续原抗感染方案3周，体温波动在37.5℃至38.5℃之间，体重下降5kg。行肝脏穿刺术，找到大量结核杆菌，确诊为左肺下叶肺结核，肝结核。给予正规抗结核治疗1个月，患者病情明显好转，复查胸片左肺下叶结核病灶略有吸收，B超示肝内结核球。
病例﹝8﹞高热、胸痛、右下肺空洞伴液气胸，误诊为肺脓肿伴脓气胸。
患者男32岁农民，因发热，咳嗽40天，伴右侧胸痛，呼吸困难2天入院。入院前40天患者因淋雨受凉后出现全身不适、咳嗽，自服感冒药症状无好转，随后出现发热，以下午明显，未测体温，无寒战及夜间盗汗，咳嗽以干咳为主，咯少量白色泡沫痰，无咯血，继续间断在当地诊所按感冒治疗，具体用药不详。入院前10天症状加重，出现咳黄色脓痰，但量少无臭味，收住当地医院，测体温40℃，胸部平片示右下肺野6×6cm大小空洞性病变，其间有液平，侧位示空洞位于下叶背段，诊断为“右下肺脓肿”，给予头孢三嗪、丁胺卡那加甲硝唑。症状无好转，体温持续波动在39℃～40℃。5天前患者去某军医大学附属医院就诊，疑诊结核，但痰涂片找结核菌阴性，患者未住院，回家改服中药。2天前出现右侧胸痛和呼吸困难，复查胸片除原有空洞病变外，出现右侧液气胸，为进一步明确诊断和治疗，患者前来我院就诊，门诊以右侧肺脓肿伴液气胸收入。
入院体检：T40℃，P113次/分，R26次/分，BP125/75mmHg.抬入病房，发育正常，营养中等，急性热病容，精神萎靡，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，气管轻度左移，右侧胸廓稍饱满，语颤降低，叩诊呈浊音，呼吸音明显降低，未闻及干﹑湿啰音。心界不大，心率113/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝﹑脾未扪及。双肾区无扣击痛。四肢活动自如，神经系统检查无阳性体征。
实验室检查：WBC15.510eg/L，N0.94, L0.06，大、小便常规正常，肝、肾功能正常。
入院初步诊断：右侧肺脓肿伴液气胸。
住院诊治经过：予头孢哌酮+舒巴坦﹑丁胺卡那和甲硝唑抗感染，同时进行体位引流和胸腔穿刺抽液，但未能抽出液体，B超显示右侧胸腔积液已分隔。患者每日脓痰量较少，仅数十毫升，体温波动在38℃～40℃，考虑痰液引流不畅，入院后第四天行纤维支气管镜检，见右侧各支气管粘膜充血水肿﹑糜烂，右下叶背段及外基底段支气管开口有脓液溢出，未见新生物或异物。抽吸局部分泌物送检细菌培养，抗酸杆菌和脱落细胞，并进行局部冲洗和灌注抗生素，次日仍高热，考虑为革兰氏阳性球菌感染，改用万古霉素和阿齐霉素。但仍持续高热，入院第七天痰培养结果为鲍氏不动杆菌，仅对泰能和阿米卡星敏感，连续6次痰找抗酸杆菌和1次癌细胞阴性，纤支镜抽吸物找抗酸杆菌阴性，癌细胞阴性，培养无细菌生长。故停用万古霉素和阿齐霉素，改用泰能和阿米卡星，体温仍波动在38℃～40℃。胸部透视见右上胸及下胸包裹性积液有所增多，右肺下叶背段空洞性病变并有液平。B超定点穿刺抽出草黄色混浊胸液300ml。入院第10天再次行纤支镜检，在右肺下叶背段支气管抽吸分泌物涂片找到抗酸杆菌，给予HRSZ抗痨治疗，体温逐步下降，病情好转，因经费问题患者出院回当地医院继续治疗。
出院诊断：右肺下叶空洞型肺结核继发感染和脓胸
误诊原因分析：
1．临床表现不典型肺下叶不是结核的好发部位，易被忽视。肺结核多表现为午后低热、盗汗、乏力等，而多数肺下叶结核由于引流不畅易继发其他细菌感染而掩盖了结核本身表现，常起病较急，症状较重，表现为高热、寒战、白细胞增高等急性感染症状。因此易被误诊为肺炎、肺脓肿等急性肺部感染性疾病。
2．下叶结核常合并混合感染，经抗感染治疗后症状和X线表现会有所改善，因而忽略了进一步检查。大量脓痰覆盖空洞壁使痰菌暂时阴性而使诊断结核缺乏证据。
3．合并感染使X线表现复杂化，典型肺结核X线表现常呈多型性（新老病灶共存、密度浓淡不均、间有结节灶和钙化点），下叶结核继发感染时可表现为大片密度均匀渗出性改变，类似肺炎。单个或多个空洞伴有液平，类似肺脓肿。空洞壁凹凸不平或引流不畅形成块影而类似肿瘤。内膜结核使支气管管腔狭窄而形成肺不张。
五、无反应性结核
病例7﹝9﹞发热10个月，淋巴结肿大，全血细胞减少，生前误诊为骨髓增生异常综合征（MDS），恶性淋巴瘤。
患者男，28岁，农民，因发热、咳嗽10个月，贫血，浅表淋巴结肿大6个月入院。10个月前无明显原因出现发热、多汗、咳嗽在当地医院诊断为“支气管肺炎”，并收住院治疗，应用多种抗生素治疗无效，使用地塞米松可使体温暂时下降，停用后体温复升，持续在38℃～39℃。Hb从110g/L下降至70g/L。体检发现颈部、腹股沟淋巴结肿大，因治疗无效转入上一级医院继续诊治。既往史、家族史均无特殊。
入院体检：T38.6℃，R16/分，消瘦，贫血貌。颈部、双腋下和右腹股沟均可扪及蚕豆大小淋巴结数个，活动，有压痛。心脏正常，右肺呼吸音粗。肝肋下2cm，剑突下3cm，质中无压痛，脾脏侧卧肋下3.5cm，质偏硬。
实验室检查：Hb58g/L，WBC2.7×109/L，N0.51，L0.40，M0.05，中幼粒0.03，晚幼粒0.01，BPC70×109/L，Ret0.016。ESR39mm/h。尿常规（-），肝肾功能正常。ANA（-），肥大反应（-）。痰找抗酸杆菌3次（-），OT试验（-）。胸片：右肺门影增浓，右肺文理增强。骨髓涂片：增生活跃，粒红比值2.5:1，原粒＋早幼粒细胞0.045，原单＋幼单核细胞0.11，
单核细胞0.025，粒系部分细胞浆内有中毒颗粒及空泡，红系部分中晚幼红细胞呈巨幼样变，成熟红细胞大小不一，全片巨核细胞23个，可见微小和多核巨核细胞。
住院经过：入院诊断为MDS，RAEB型，给予小剂量三尖杉酯硷治疗（0.5mg/d×15d），共两个疗程，并输血、抗感染治疗，体温仍持续在39℃左右。B超示腹膜后淋巴结肿大，疑诊淋巴瘤，予VP及COP方案各两个疗程，淋巴结未见缩小，并出现鼻衄。Hb最低时35g/L，WBC0.18×109/L，血小板5×109/L。骨髓涂片，增生极度减低，仅能分类20个细胞，粒系仅见一个分叶核细胞，红系仅见一个晚幼红，淋巴细胞占15/20，巨核细胞全片未找到，提示化疗后骨髓抑制。为明确诊断，行颈淋巴结及腹股沟淋巴结活检，示淋巴结中心呈干酪样坏死，坏死区未见朗罕细胞，病理切片中找到大量结核杆菌，抗酸染色阳性，坏死区边缘有正常淋巴组织，确诊为无反应性结核病伴全血细胞减少。予利福平，乙胺丁醇，异烟肼治疗2个月，体温降至37.8℃，病人自动要求出院。出院后随访第三天终因全身衰竭死亡。
病例8﹝10﹞发热3个月，咳嗽，四肢环形红斑，关节肿痛，生前误诊为系统性红斑狼疮，变应性亚败血症。
患者女，27岁，入院前3个月因畏寒、发热、头昏、乏力，在某医院诊断为“上感”，予青霉素治疗无效，体温波动于36℃～39.7℃。2月前出现四肢环形红斑及膝关结红肿疼痛，1月半前早产一6个月男婴。先后使用过多种抗生素和肾上腺皮质激素，效果不佳，发热以下午为甚。今日以发热待查收入。
体格检查：T36.8℃，BP12/7kPa。神清合作，慢性病容，满月脸，贫血貌。浅表淋巴结不肿大，颈软，气管居中，胸廓对称，左下肺可闻少许湿罗音，心脏无异常。腹软，肝肋下触及0.5cm，质软，无压痛。脾侧位可触及，关节无红肿。
实验室检查：Hb61g/L，WBC7.03×109/L，N0.78。LE细胞、RF、ANA、血培养、血霉菌培养、骨髓培养均阴性。口腔分泌物培养有白色念珠菌生长。尿蛋白（+），镜检RBC1～4/HP，WBC2～5/HP。6次中段尿培养均有大肠杆菌及副大肠杆菌生长，菌落计数两次在10万/ml以上。胸片正常，ECG显示窦性心动过速，肝功能正常，超声波示密集微波。
初步诊断：系统性红斑狼疮，变应性亚败血症。
住院经过：入院后给予支持疗法，泼尼松10～80～160mg/d，持续2个月无效，加用环磷酰胺200mg/隔日，总量4克。同时使用氨苄青霉素和制霉菌素，但症状仍不好转。复查WBC16.5×109/L，N0.65，L0.24，中幼粒0.03，晚幼粒0.04，早幼粒及原始粒细胞各0.02。复查胸片显示两肺分布广泛的小斑点及片状阴影，改用克霉唑及抗结核治疗，但病情继续恶化死亡。死后主要脏器穿刺病理检查，见肝、脾组织内有弥漫散在的粟粒样干酪坏死病灶，抗酸染色发现大量结核杆菌，坏死灶周围无朗罕细胞及上皮样细胞。病理诊断：血行播散型结核，符合无反应性结核病。
误诊原因分析：
1．无反应性结核较少见，症状、体征无特征性，呼吸道症状较少，临床表现复杂多样是造成误诊的重要原因。本病常有血液系统异常，如贫血、白细胞增高、出现原始及中幼粒细胞、幼稚淋巴细胞、血小板减少、类白血病反应、粒系统增生异常及浆细胞增多等，易被误诊为恶性组织细胞病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、恶性淋巴瘤等。
2．无反应性结核是严重的全身性结核病，是全身血播型结核病的一种特殊类型，常导致全身多脏器同时受累，同时并有高热、肝脾肿大、皮肤损害等，临床上容易误诊为胶原组织疾病、败血症、伤寒、风湿热等疾病。
3．90％的无反应性结核病缺乏典型的粟粒样X线改变，甚至完全正常，但尸检证实几乎所有的病例肺部均有粟粒样结核病灶，故胸部X线缺乏粟粒样结核特征时，并不能排除该病，应密切随访胸部X线检查，必要时行胸部CT扫描。
4．对长期发热的可疑病例应及时取肝、脾、淋巴结、肺组织送病理检查。
六、非典型分枝杆菌病
病例﹝11﹞发热、腹胀、纳差、双下肢皮下结节，长期诊断不明
患者女，52岁，因腹胀、纳差5年，加剧伴发热、双下肢皮下结节3个月入院。5年前始出现腹胀、恶心、纳差、头晕、午后低热，未测体温，因症状不重未能引起重视。2个月前上述症状加重，双下肢多发性皮下结节，直径2～4cm，边界清，光滑，有压痛，部分自行消退，消退后局部色素沉着。半月前出现咳嗽，咯白色粘痰，盗汗，发热，体温最高可达40℃。右锁骨上淋巴结及肝脾肿大。胸片未见异常。血象示全血细胞减少。骨髓穿刺涂片示原粒0.105。右锁骨上淋巴结活检示“坏死性淋巴结炎”。
既往无肝炎、结核病史。5年前家里饲养家鸽10余只。家族中无结核病史。
体检：T38℃，P102，R21，BP13.3/8.66kPa。慢性病容，消瘦，双侧颈部，左锁骨上，双腋窝均可触及绿豆至黄豆大小的淋巴结，质中、光滑，无压痛。双肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心律齐，心率104，心前区Ⅱ∕Ⅳ级收缩期杂音。腹平软，肝肋下4cm，质较硬，轻压痛，表面光滑。脾侧位左肋下3cm，质硬、光滑、无压痛。左大腿内侧有2×2cm皮下结节2个，表面有红褐色色素沉着，双小腿中段外侧及左胫前均有多个直径1.5～2cm皮下结节。左胫前有一直径2.5cm的结节，中央液化。
实验室检查：Hb50～76g/L，RBC2.84×1012/L，WBC2.2×109/L，N0.66～0.81，L0.19～0.34，血小板55×109/L，ESR114mm/h，大、小便常规正常。肝肾功能正常。肥达氏反应（-），布氏杆菌凝集试验（-），OT试验（-），血培养（-），多次骨髓象均显示增生活跃。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时15.6mmol/L。
住院经过：入院第5天再次行左下肢皮下结节活检，病理见“真皮及皮下肉芽肿，大片坏死，有大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及泡沫细胞”。第12天病理科复看病理切片并作抗酸染色，发现“大量不典型抗酸杆菌，但未见结核结节”。入院后第14天再次皮下结节活检，确认以前发现，活检物直接涂片抗酸染色也找到极短小的抗酸杆菌。活检物做经典抗酸培养，14天后长出黄色光滑菌落。予以利福平、异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺联合治疗，1周后体温降至37.5℃，乏力，盗汗减轻，食欲好转，肝脾回缩，皮下结节消退。
出院诊断：①播散性非典型分枝杆菌病；②骨髓增生异常综合征；③糖尿病。
误诊原因分析：
1．播散型非典型分枝杆菌病以系统性损害为突出症状，临床罕见，诊断困难。
2．肺非典型分枝杆菌病无论是症状、X线胸片与痰检均无法与肺结核相鉴别。确诊主要依靠连续至少两次找到相同非典型分枝杆菌。
病例﹝12﹞抗热分支杆菌
患者男性，66岁，因车祸致颈椎骨折，肢体不全瘫痪。人院检查第5、6颈椎骨折，椎间盘脱出，伴有多发性软组织裂伤，右膝软组织感染。经手术后双下肢瘫痪改善，但手术后第二天出现高热，右膝化脓性感染和肺部感染。查WBC 17.7x 109/L，N 0.85，L 0.10，M 0.05，Hb117g／L，PLT 152×109/L。连续3次取关节伤口脓液作细菌培养均检出抗热分支杆菌(M．thermoresistible)，菌落数均为50～100个，连续3天取痰标本作细菌培养均检出抗热分支杆菌，菌落数均为100～200个。胸部正位片显示，双肺呈弥漫性斑片状阴影，密度不均，边界不清。在积极治疗过程中，患者仍病情恶化，出现呼吸衰竭、肾功能衰竭，终于抢救无效死亡。
细菌培养：取右膝关节脓性分泌物及痰液接种于血平板、麦康盖平板，分别置28℃、
35℃、45℃培养。血平板上35℃24h长出白色、圆形、微凹入培养基中、不溶血的小菌落。45℃24 h菌落小、圆形、干燥、白色。麦康盖平板上28℃24~72h无菌生长。革兰染色为阳性细长杆菌，抗酸染色阳性，触酶试验阳性。生化反应：硝酸盐还原试验阳性，木糖、卫矛醇、阿拉伯糖试验阴性，28℃枸橼酸盐、甘露醇试验阴性。暗产色试验：将分离培养的菌株转种于两支改良罗氏培养基，一支用铝箔严密包起，另一支不包铝箔，同时置35℃培养24～48h观察，两支均长出黄色菌落，为暗产色阳性。药敏试验：对链霉素、阿米卡星、卡那霉素敏感，对红霉素、复方磺胺甲恶唑中介，对氯霉素、头孢他定、头孢呋辛、头孢拉定、氨苄青霉素、青霉素、万古霉素均耐药。
讨论分离菌株根据快速生长分支杆菌鉴定标准，鉴定为抗热分支杆菌，是一种非结核分支杆菌。该菌生长速度快，在血平板培养基中菌落呈白色、坚硬，在45℃中能生长，暗产色阳性。该菌与草分支杆菌的区别是阿拉伯糖、木糖试验阴性，28℃枸橼酸盐、甘露醇试验阴性。其药敏试验特征为对多种抗生素耐药。文申报道的抗热分支杆菌与创伤及肺部感染有关，并可导致死亡，从而进一步说明非结核分支杆菌感染的难治性及对人类的危害性，在防治工作中必须加以重视。
病例﹝13﹞鸟分支杆菌
患者女性，42岁。2年前曾先后在右腋窝、右颈部出现肿大淋巴结，1年前无明显诱因出现右侧胸痛，且有清晨发热，伴畏寒，间有咳嗽，盗汗，乏力，消瘦。当地医院X线检查诊断为“右侧胸腔积液”，按结核性胸腔积液治疗20天，症状未见改善；疑韦氏肉芽肿，予激素治疗后体温渐退至正常，但出院后上述症状反复。
住院诊治经过：入院后分别抽胸腔积液以及2次留痰液培养结核分支杆菌并作分支杆菌菌种鉴定，3次分支杆菌培养均为阳性且经鉴定为鸟分支杆菌。细菌培养3株菌均为不产色分支杆菌，能在28～42℃温度中以及在对硝基苯甲酸(PNB)培养基、噻吩-2—羧酸肼(TCH)培养基和盐酸羟胺(HA)培养基(125μg/ml)上生长；在改良罗氏培养基上菌落光滑、湿润、小而扁平、蔓延呈乳酪样，抗酸染色为长短不一的短杆状，生化反应耐热触酶、烟酰胺酶、亚硝酸盐还原试验(3d)和芳香硫酸酯酶阳性；烟酸、硝酸盐还原、吐温80水解、谷氨酸钠葡萄糖琼脂、尿素酶和β半乳糖苷酶阴性。根据以上生化反应分析，此3株菌应鉴定为鸟分支杆菌。药物敏感性试验：痰液分离出的2株菌均对异烟肼(INH)、链霉素(SM)和利福平(RFP)耐药，对乙胺丁醇(EM)、卡那霉素(KM)敏感；胸腔积液分离出的菌株除对INH、SM耐药外，对RFP、EM和KM敏感。不同部位2分离株，其药敏结果有所差异。
治疗：根据药物敏感结果给予RFP、EM、KM、氧氟沙星(OFL)和泼尼松治疗，并在A 型超声波提示定位下抽出胸腔积液；治疗45天后，胸腔积液吸收，激素开始减量至完全停药为止；治疗3个月后痰菌阴转，治疗方案改为RFP、EM、OFL和丙硫异烟胺(1321TH)，疗程为18个月。
讨论据夏祥新等报道107例非结核分支杆菌病例中无一例出现胸腔积液，而我们的结果与此相反，在17例确诊为非结核分支杆菌肺病中出现胸腔积液的有3例(18％)。且同时在同一患者的痰液、胸腔积液中分离出3株均为鸟分支杆菌。此病例的药敏试验，在不同部位留取的标本所作的试验，其结果有所差异。因此，对于肺结核病尤其是非结核分支杆菌肺病，如有胸腔积液出现，取其积液作培养、鉴定和药物敏感性试验，尤为重要。
在治疗上，由于非结核分支杆菌对大多数抗结核药物呈原始耐药，给临床上治疗带来了很大困难。所以应注意选择多种(3～5种)药物联合治疗；疗程要延长，至少18～24个月或以上；争取条件作药物敏感试验；有适应证者采用手术治疗。
七、结核性胸膜炎
病例﹝14﹞剧烈胸痛伴右侧胸壁波浪状致密阴影误诊为胸膜间皮瘤
患者女性，31岁．因胸痛、间歇性发热3个月入院，3个月前出现右胸痛，伴不规则发热，拍胸片示右侧少量胸腔积液，结核菌素试验(5U)(+++)，诊断为右侧结核性胸膜炎。经抗结核化疗(异烟肼+利福平+链霉素)及抽胸液3次(共250ml)，患者胸痛减轻、体温恢复正常，B超及胸片复查示胸腔积液明显吸收。2个月后停用链霉素，加用乙胺丁醇。半个月前患者又觉右侧胸痛，并逐渐加剧，有时疼痛剧烈需肌肉注射强痛定。胸片复查见右侧胸壁自上而下出现波浪状致密阴影而住院进一步诊治。患者以往体健，无结核接触史。
入院体检：体温37.2℃，脉搏76次／分，呼吸：20次/分，血压15／8kPa(1kPa＝7.5mmHg)。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，右下肺呼吸音略低，两肺无干湿罗音。心脏听诊正常。腹平、软，肝脾未及。
实验室检查：血常规：Hb116g/L，WBC5.1X10 9／L，N 0.7，L 0.3，ESR 26mm／h。肝肾功能正常。查痰抗酸杆菌3次阴性，血癌胚抗原6.0mg/L。胸部平片示右侧胸壁自上而下波浪状阴影，边界尚清，右心膈角区也见一致密影。胸部CT示右侧胸壁及后肋膈角区分别见多个大小不等软组织密度肿块影，平均CT值37Hu，增强扫描轻度强化，CT值45Hu，纵隔结构及左肺野正常。拟诊胸部阴影性质待查；胸膜间皮瘤？结核性胸膜炎？
住院诊治经过：入院后继续原方案抗结核治疗，纤维支气管镜检查正常，右胸壁2处肿块阴影处穿刺涂片见多量变性间皮细胞、淋巴细胞、吞噬细胞，无肿瘤细胞。入院后半个月胸片复查示病灶无明显变化，继续抗结核并加用抗炎治疗半个月，胸痛未缓解。为进一步排除胸膜间皮瘤，行开胸活检术。自右第七肋腋后线进胸，术中见胸膜增厚，胸腔内肿块位于壁层胸膜与脏层胸膜之间。取肿块组织送检，镜下见郎罕氏巨细胞、上皮样细胞及淋巴细胞构成之结节，并见干酪样坏死，确诊为右胸膜干酪型结核。加强抗结核治疗，加用吡嗪酰胺和氟嗪酸，胸痛逐渐减轻，约一个半月后胸部CT复查示病灶明显缩小，一年后胸片复查示病灶基本吸收。
病例﹝15﹞肺底结核性包裹性脓胸误诊为膈下脓肿
患者男性，49岁，农民。半年前发热伴咳嗽周余，按感冒治疗热退。半月后低热不适，乏力，胸痛。当地卫生院胸透诊断支气管炎，右上陈旧性结核，右侧胸腔少量积液。对症治疗症状缓解。回家一直服中药调理。近月余感乏力、右胸闷，感呼吸不畅，稍咳。再次就诊，以右膈下脓肿及支气管炎收入院。
入院体检：体温37.5 ℃，脉搏96次／分，呼吸20次／分，血压100／60mmHg。发育正常、营养差。胸廓无畸形。右肺呼吸音减弱，可闻细湿锣音。右肋间叩击痛。腹软，右上腹稍有压痛。肝上界第四肋间，肋弓下2cm、质中等，无结节。脾大3cm，脊柱四肢无畸形。
实验室检查：X线检查示右第一肋间外带少许小斑点索条状致密影。右膈肌升高至第七后肋水平，膈顶光滑，右肋膈角粘连。为明确膈下肝上间隙情况，作人工气腹检查，见气体不能到达右膈下，气体均集聚左侧膈下。诊断为右膈下脓肿，右上陈旧性肺结核，行手术治疗。术中见肝右叶上面与膈肌大部分粘连。行钝性分离后，见有脓液自膈中心键处流出，将吸管伸至膈中心键处吸出大量干酪样脓液及少量灰褐色恶臭脓液约270ml。反复清理，见肺底胸膜腔内约6cm×8cm×l2cm脓腔。脓腔上壁与脏层胸膜粘连。至此方明确病变为右肺底包裹性脓胸。
病理检查：镜检见结核性肉芽组织构成，可见少量结核结节及坏死组织，并有弥散性分叶核细胞浸润。
治疗：术后行脓腔闭式引流，给予大剂量青霉素及氨苄青霉素静脉滴注。同时口服抗结
核药物。住院1月余，痊愈出院。
病例﹝16﹞胆固醇并乳糜性胸液
患者男性，60岁。因胸闷、憋气半年余，加重1个月于1997年5月23日入院。患者于半年前出现不明原因胸闷、憋气，伴刺激性咳嗽、胸痛，间断应用抗主素，疗效差。近1月来，胸闷、憋气加重，来本院胸透示大量胸液，收入院治疗。患者20年前曾患胸膜炎，胸液呈乳样，在外院手术治疗，手术情况不详。术后胸液消失，抗结核治疗半年痊愈。既往无外伤史。人院查体：T 36℃，左侧胸廓凹陷，见长约10cm手术疤痕。叩实音，呼吸音消失。右侧呈代偿性肺气肿体征。心脏、腹部正常。辅助检查：肝肾功能、电解质、血常规正常。血癌胚抗原正常。血胆固醇4.27 mmol／L，甘油三酯0.8 mmol／L，胸片及B超示大量胸液。胸液检查：呈咖啡色粘稠液体，有泥沙样沉淀物，表面有鳞片状漂浮物，镜检见大量胆固醇结晶。脂肪球(+++)，陈旧红细胞(++)，未找到阿米巴滋养体，未找到肿瘤细胞，乳糜定性试验阳性，培养无细菌生长，胸液胆固醇29.07mmol／L，甘油三酯8.6mmol／L。入院后给予异烟肼0.3g／d，利福平0.45g/d，吡嗪酰胺1.5g／d，链霉素0.75g／d治疗，并给予反复抽胸液6次，总量约5 000ml，治疗1月，胸液明显减少并稳定出院。出院后继续应用上述药物并随访，1月后胸液完全消失，之后给予利福平0.45 g／d、异烟肼0.3 g／d 治疗4个月。病情稳定而停药。
八、支气管内膜结核
病例﹝17﹞患者女性，25岁．因反复咳嗽、咳痰9个月，胸闷、憋气2个入院。患者于9个月前经支气管活组织病理检查(活检)明确诊断为左主支气管内膜结核。此时开始四联抗结核治疗：异烟肼0.4 g／d，利福平0.45 g／d，乙胺丁醇1.0g／d，吡嗪酰胺0.5g, 每日3次。至住院时已经抗结核治疗4个月。痰菌转阴，血沉正常，但仍频繁咳嗽、咳痰、喘憋气急，不能平卧，生活不能自理。体检；胸片及肺CT示左肺下叶不张、梗阻性肺炎。纤维支气管镜(纤支镜)检查见左主支气管重度狭窄，纤支镜不能通过。肺功能检查为限制性通气功能障碍。住院治疗经过：在纤支镜引导下插入钢丝，用气囊反复扩张左主支气管后，于狭窄处放置镍钛合金支架1根：过程顺利，无大咳血及出血等并发症。1周后复查肺功能完全恢复正常。胸片示左肺下叶复张．但阻塞性肺炎仍未完全吸牧，为巩固疗效，继续四联抗结核及抗感染治疗，并每周行纤支镜充分吸出分泌物后，局部注入异烟肼0.2g，每周共10次，历时2个半月后阻塞性炎症得到控制出院。随访至今，患者一般状况好，已正常生活、工作。
操作方法简介：采用美国波士顿公司生产的镍钛合金自膨胀支架。先行气管镜检查并确定病变位置，在体表作好标记，如气管支气管狭窄严重者，先用气囊进行扩张，然后留置一引导钢丝，在X线透视下将装有支架的引导管送到气管或支气管的病变位置，注意使支架对准皮肤标记处，支架两端超出病变的范围适当，然后缓慢退出引导管，使支架脱开并固定在正确位置，必要时可用气管镜调整支架位置。操作中动作要轻柔，敏捷。安置过程中对咳嗽剧烈者可使用利多卡因或术前估计有剧咳者先用镇咳剂。支架置入当日用止痛镇咳剂。
九、颈淋巴结结核合并全身皮肤结核
病例﹝18﹞患者女性，53岁，颈部淋巴结肿大并右髋、右膝关节疼痛1年，全身皮疹6个月。30年前有右髌骨骨折史，现右膝关节活动轻度受限，有糖尿病史2年。查体：体温36.8℃，脉搏68次／分，呼吸20次／分，血压20／11kPa(1kPa＝7.5mmHg)，全身皮肤可见弥漫分布红色、褐红色丘疹，尤以胸部最为密集，部分融合成片，可见抓痕、结痂，无脱
屑、溃烂。右颈部可触及一由两个淋巴结融合在一起的1cm×3cm大小的肿块，质地较硬，无压痛，可推动，边界清楚。心肺正常。脾肋下1.5cm，质中，无压痛。右髋关节无红肿，轻度压痛，右膝关节无肿胀，膑骨按压痛明显。血细胞分析正常，血沉33mm/1h．空腹血糖8.32mmol／L，餐后24小时血糖l4.16mmol/L，尿糖阴性，PPD试验(+++)。X线片示两肺间质性改变，右髌下韧带骨化，双髋无异常征象，B超示脾肿大。骨穿刺示骨髓增生减低, 颈淋巴结活检病理报告：结核样结构，浸润有上皮细胞及郎罕细胞，中央干酪样坏死．符合淋巴结结核。皮下组织活检病理报告：表皮萎缩，真皮深层及皮下组织有明显上皮样细胞，淋巴细胞浸润，并可见少量浆细胞，中心有少数郎罕细胞，血管变化明显，血管内皮细胞肿胀，血管腔闭塞，血管周围有淋巴细胞浸润，内存干酪样坏死，形成典型的结核样结构，脂肪组织有不同程度坏死，符合皮肤结核的诊断。入院后予抗结核治疗，以S+R+H方案，同时加用控制糖尿病药物治疗1年，血糖、血沉达到正常，右髋关节疼痛缓解，右膝疼痛明显减轻，颈部肿大淋巴结消退，全身皮疹消退。
讨论：本例考虑是由颈部淋巴结中结核分支杆菌经淋巴管或血行播散到皮肤所致。患者髋关节及膝关节疼痛，除与膝关节外伤史有关外还可考虑与结核分支杆菌经淋巴、血行播散至关节滑膜有关。该病诊断须与恶性淋巴瘤、系统性红斑狼疮、非典型分支杆菌淋巴结炎相鉴别。
十、左上臂尺神经结核
病例﹝19﹞患者男性，49岁。1年前左腕部受伤，当时局部轻度肿胀、疼痛。症状消退后，注意到左手尺侧发麻，逐渐加重。左手端碗、持物不稳。小鱼际及指蹼肌肉萎陷，手指分开、并拢动作不灵便，环指、小指指间关节不能完全伸直，有时小鱼际及环指、小指出现紫色瘀斑。在被褥内焐热，可以减轻。症状渐加重，未能确诊。多处求诊，摄左腕X线片，未见异常，诊为“左腕尺管综合征”，给以封闭治疗3次，症状无明显好转。此次住院进拟手术治疗。发病以来，食欲良好，无乏力、盗汗症状。否认结核病史，亦无与结核病患者接触史。
入院检查：体温36.8℃，脉搏76次／分，呼吸16次／分，血压18／12kPa (1 kPa＝7.5mmHg)。肺部听诊未见异常。左上臂尺侧肌间隙内可扪及长约6～7 cm、直径1.5～2.0cm 条索状物，外表光滑，可以推动。稍用力触之，向远端至手部尺侧有“窜麻”不适感。左腕关节外观正常，左手尺侧皮肤斑片状发紫，掌侧较明显，压之轻度退色。小鱼肌及骨间肌轻度萎缩。尺神经感觉区皮肤痛、触觉明显减退。环指、小指之掌指及指间关节半屈曲位，不能主动伸直。小指、环指夹纸试验阳性。胸透未见异常，血常规正常，血沉5mm／1h，肝肾功能正常。考虑神经纤维瘤，或结核、麻风、梅毒等引起的慢性炎症，在臂丛麻醉下行上臂尺神经探查术。作左上臂内侧切口，长约15cm，下端距肘尺神经沟3cm。在肱二头肌内侧缘切开皮肤、皮下组织，顺利暴露尺神经。见距尺神经沟4cm以上约15cm一段，神经干呈梭形增粗，最粗处直径1.6cm，两端与正常处移行。病变外观白色，质硬韧。神经外膜粘连，但与周围疏松结缔组织无粘连。易于分离。将神经剖开，内有黄色异常组织，两者关系似春卷皮包馅。被神经包容之病变组织质地脆、软，与脂肪组织相比较，颜色偏深，质偏硬。与周围神经纤维分界较明显，易分离。将其悉数取净(约2cm×2cm×3cm大小)，留送病理检查。未见干酷样组织。病变处神经发硬，较致密。神经剖开处未予缝合，作为减压。术后麻醉失效后检查，原尺神经残留感觉、运动无减弱。病理报告：淡黄色条索状组织一堆，大小3.5 cm×1.5 cm×0.9cm，质软，细腻，钳夹易碎。镜下形态：多为干酪样坏死物，坏死周围见上皮样细胞团及郎罕巨细胞。病理诊断：左臂尺神经结核。
以异烟肼及链霉素抗结核治疗。出院后拆线，伤口甲级愈合。随访1年，患者症状完全
消失，健康状况良好。
十一、胰周淋巴结结核三例﹝20﹞
例1 女性31岁。因上腹隐痛2年，近期加重伴黄疽半月入院。
入院体检：一般情况尚可，全身皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无异常。腹软，右上腹压痛，触之稍饱满。B超及CT提示胰头周围多个低密度灶，胆总管及肝内胆管扩张。血总胆红素84U／L；血沉34mm／lh；胸部平片示双肺上段陈旧性结核钙化灶。剖腹探查：胰头上缘、肝十二指肠韧带、胆囊颈部有数个肿大淋巴结；并相互融合成团状与胰头粘连，压迫胆总管下段及十二指肠。探查腹腔其它脏器未见结核灶。清扫肿大淋巴结，切开胆总管探查，见胆管壁光滑，十二指肠乳头无狭窄。切开肿大淋巴结见中央部有干酪样坏死物。病理报告为淋巴结结核伴肉芽肿形成。术后用异烟肼、利福平、链霉素联合抗结核化疗2年，复查时已痊愈。
例2 男性26岁。因发热伴腹痛2个月人院。
入院查体：T 38.6℃，皮肤巩膜无黄染。全腹压痛，以右上腹为著，肝脾未及。CT及B超提示胰头上下缘及钩突部多个低密度灶，并伴有中心液化；胰头、颈部胰周间隙消失。胰头实质内近边缘处有2.0cm×3.0cm低密度影。血尿淀粉酶高于正常1倍。术前诊断为胰腺炎伴脓肿形成。
剖腹探查：见胰头上下缘多个融合肿大淋巴结，部分已破溃并侵及胰实质。切取淋巴结并部分胰腺组织送病理检查，报告为胰腺结核并淋巴结结核。清除肿大淋巴结及坏死组织，缝合胰切缘，置腹腔引流，术后经引流管灌注链霉素半个月，全身应用异烟肼、利福平及乙胺丁醇1年，痊愈。
例3 女性11岁。因上腹隐痛伴低热纳差半年入院。B超及CT示胰周占位性病变并脾大，脾静脉血栓形成，怀疑恶性淋巴瘤。术前2次B超引导下细针穿刺活检，病理报告为坏死组织，不除外肿瘤坏死。
剖腹探查：见胰上缘沿脾血管走行至脾门多个肿大淋巴结并相互融合，与胰腺、脾门粘连，脾大、脾周有大量迂曲扩张静脉与腹膜后、胃血管交通。切除脾脏及部分胰尾，清扫淋巴结，取出脾静脉血栓长约2.5cm。术后病理报告为淋巴结结核、脾静脉血栓。术后用异烟肼、利福平、链霉素抗结核化疗1年，治愈。
讨论：胰周淋巴结结核是一种继发性病变，最直接的来源为胰腺。胰腺结核的感染途径一是血性感染产生孤立的胰结核；二是通过淋巴道或血行性感染，产生胰周干酪性淋巴结结核，引起淋巴结周围炎，并液化破溃，直接蔓延至胰腺。胰周淋巴结结核灶相互融合、干酪化及周围炎性反应压迫胆总管引起黄疽(例1)。干酪性淋巴结结核破溃、淋巴结周围炎，可致局限性腹膜炎(例2)；影响脾静脉，导致脾静脉血栓形成，脾大，区域性门脉高压症(例3)。由于该病无典型症状，更因此处成年人以恶性肿瘤伴淋巴结转移多见，术前确诊多为不易。为除外肿瘤，剖腹探查常不可避免。
对于年轻患者，病史较长，病情发展缓慢又没有周围脏器受累者，应考虑到此病的诊断。如术前能确诊此病，应以内科保守治疗为主。但有黄疽、胃十二指肠梗阻，胰腺或肝脏并发症存在，特别是不能与恶性疾病相鉴别时，手术探查实属必要。进腹后详细检查腹腔各脏器，确定有无原发结核病灶；针对并发症处理；清除感染肿大淋巴结；配合术后常规抗结核治疗，多能收到良好治疗效果。
十二、肾上腺皮质结核
病例﹝21﹞患者男性，56岁，因发作性精神失常1年、咳嗽并发热1周入院。1年前患者因受精神刺激出现焦虑、头晕、嗜睡，逐渐发展至木僵、反应迟钝、幻觉妄想，长期服用多虑平、阿米替林等药治疗，症状无明显缓解。
入院查体：体温38.5℃，脉搏90次／分，呼吸20次／分，血压12／8 kPa，神清，表情淡漠，记忆力、计算力减退。清瘦、肤色黑，左肺上听诊可闻及少许湿啰音，四肢肌力V 级，双侧感觉正常，双侧病理征(—)。实验室检查：白细胞5.6×109／L，中性粒细胞0.697，淋巴细胞0.303，血红蛋白86 g／L。X线胸片示：左肺上、中大片密度增高影，边缘欠清。血钠125mmol／L，血氯90mmol／L，血钾正常，血糖1.8mmol／L。颅脑CT：未见异常。拟诊：(1)抑郁症；(2)肺结核。
住院诊治经过：入院后痰查结核分支杆菌(++)，PPD(+++)，3次复查空腹血糖分别为1.8 mmol／L、1.2mmol／L、1.5mmol／L，餐后2小时血糖正常，血浆胰岛素水平6.0uIU／ml，血浆17-羟皮质固醇(17-OHCS)浓度晨8时为117μg／L，24小时尿17-O-HCS l5μg／h，促肾上腺皮质激素(ACTH)为223μg/L。腹部平片：双侧肾上腺均有钙化灶。诊断：(1)浸润型肺结核(2)结核性阿狄森病。行2HSRZ／4HR方案(其中H：异烟肼，0.4g／d；S：链霉素，静滴0.75 g/d; R：利福平，0.60g／d;Z：吡嗪酰胺，1.5 g／d)。抗结核治疗6个月，肺内病灶明显吸收，痰涂片结核分支杆菌转阴，复查空腹血糖4.0 mmol／L，血、尿17-O-HCS浓度正常，精神明显好转，但仍遗留智能减退。
讨论：阿狄森病为精神失常为首发表现少见。其机理为结核分支杆菌破坏肾上腺皮质，引起其功能减退，分泌糖皮质激素过少，机体对其拮抗激素胰岛素敏感性相对增加，空腹血糖浓度明显降低。长期低血糖状态使脑细胞功能受损，尤其颞叶功能紊乱时出现精神失常，久之脑细胞出现不可逆性损害，最终遗留智能障碍。
十三﹑颈部寻常狼疮
病例﹝22﹞患者女性，54岁。主因脖子长"癣"20年来诊。患者20年前无明显诱因发现颈部右侧有一绿豆大红色丘疹，无痛，稍痒，无渗液，且缓慢增大，未予重视和治疗。2年后皮损发展到银元大小，曾去多家医院求医，先后诊断为“体癣、湿疹、过敏性皮炎”等，经多种药物治疗无效，皮损发展，目前已达下颏部及颈部左侧，颈部右侧皮疹曾一度无原因破溃、渗脓液、疼痛，经对症处理破溃部愈合，留下疤痕。患者自发病以来，饮食、大小便正常，否认曾到过疫区，否认肝炎、结核病史，否认家族中有同样病例。
入院体检：一般状况良好，其它系统检查无特殊发现。皮肤科情况：颈部大面积暗红色斑块，稍隆起于皮肤表面，上达下颏底部，下达上胸部“V’’型区，左右两侧靠近发际边缘，面积约20cmxl5 cm，浸润明显，疹边缘呈匐行性，境界清晰，周围见散在分布绿豆到玉米粒大红色结节，皮损表面覆以灰白色鳞屑，易于剥离，奥氏征阴性，颈部右侧皮损中见一约2.0cm×3.5cm颜色偏白的萎缩性疤痕。
实验室及辅助检查：WBC 8.9×109／L，N 0.53，L0.47，RBC 5.73×1012／L，PLT 278×109／L，Hb 128g/L；尿粪常规正常；红细胞沉降率6mm/1h；ALT 16 U／L，AST 21U／L，总胆红素14.9mmol/L，直接胆红素5.8μmol／L，间接胆红素9.10μmol／L；肌酐66.7μmol／L，尿酸220μmol／L，尿素氮6.44 mmol/L；血结核分支杆菌聚合酶链反应(+)，PPD 试验阳性；胸部X线片和腹部B超结果均正常。
颈部皮损活检病理报告：表皮轻度萎缩变平，真皮中上部见多片团块状慢性肉芽肿性炎症浸润，浸润中心为上皮样细胞团，其间见郎罕型巨细胞，周边为浓密的小淋巴细胞带，个别浸润团块中心可见轻度干酪样坏死，病理诊断为皮肤结核，结合临床符合寻常狼疮诊断。治疗：异烟肼0.1g，每日3次，内眼；链霉素0.75g，肌肉注射，每日1次，连续5天、停
3天；重复使用。治疗3个月后停用链霉素，继续服用异烟肼。半年后达临床痊愈。局部皮疹已消退，留下凹凸不平的疤痕。
讨论：本病误诊原因有：(1)患者既往无结核病史，亲属中亦无结核患者，患者本身无全身性反应，常规检查无异常改变，未做必要的特殊检查，以及对本病认识不足。(2)患者频繁更换就诊地点，未给初诊医生留下治疗不佳原因的思考时间。
十四﹑溃疡性狼疮致硬腭穿孔
病例﹝23﹞患者男性，24岁。因右耳疼痛流脓5个月，咽痛、吐字不清2周入院。患者5个月前因右耳疼痛流脓伴午后发热(38℃左右)、盗汗、头痛就诊当地医院，诊断为右中耳炎、乳突炎，给予多种抗生素治疗3个月无好转，并出现持续高热(39～40℃)，咳嗽、咳脓痰，摄X线胸片示双肺粟粒状阴影，诊断为血行播散型肺结核，规则强化抗结核治疗(HSRZ)2个月，病情仍继续加重。2周前咽痛，吐字不清，进食呛咳，食物从鼻腔溢出。体重锐减25kg，病情危重而入院。
入院查体：T40℃，恶液质外观，双颈部触及数个花生仁大小的淋巴结，质地中等，呈串珠样。右耳道见脓性分泌物流出，右乳突明显压痛，右耳听力减退。右鼓膜充血，紧张部穿孔。咽峡部、悬雍垂见灰白色坏死伪膜，硬腭溃疡约3cm×2cm，穿孔与鼻咽相通；鼻后孔、鼻咽顶部、后壁广泛性坏死，充满坏死组织，间接喉镜见会厌水肿、声带上覆盖坏死性伪膜。经口腔纤维支气管镜检见硬腭穿孔，会厌充血水肿，双侧支气管见多量脓性分泌物。取软腭、硬腭、悬雍垂组织活检，病理报告均符合结核性肉芽肿。颈部淋巴结活检示淋巴结结核伴干酪样改变。胸片示双肺粟粒型结节且多处融合成斑片状及空洞阴影。PPD试验阴性。
实验室检查：抗结核抗体(TB-Ab)阴性。WBC 18.9×109/L，N 0.89，ESR120mm／h，Hb98g／L，痰涂片检抗酸杆菌(+)。痰培养抗酸杆菌(+)，咽拭子、痰、粪培养出铜绿假单胞菌，HIV(Ⅰ、Ⅱ)抗体阴性。入院后给予五种药物联合抗结核治疗：INH0.6g(其中0.3g静脉注射)、RFP450mg、PZA1.5g、EMBl.0g每日1次、氧氟沙星0.2g静脉滴注每日2次。并给予INH0.1g、RFPl0mg超声雾化吸入，每日1次。根据细菌学培养及药敏结果给予抗生素及对症治疗，病情明显好转，铜绿假单胞菌消失，3个月后硬腭穿孔缩小至0.5cm×0.3cm，体重增加10kg。患者出院。
讨论溃疡性狼疮不仅侵及皮肤，也可累及上呼吸道及口腔粘膜，极易破溃形成溃疡，溃疡可达1 cm或更大，但很少超过2cm。血行播散型肺结核早期表现复杂，有中毒症状，但无明显肺部症状及X线胸片改变，易误诊。本例以中耳炎首发，感染途径由血行播散到中耳，中耳病变可由咽鼓管蔓延到鼻、咽、喉粘膜致硬腭穿孔。其损害部位之多，溃疡面积之大实属罕见。患者PPD试验阴性，TB-Ab阴性，在强化抗结核治疗下病情仍进展迅速，全身中毒症状严重，提示除机体免疫功能极为低下外，还与继发全身严重铜绿假单胞菌感染有关，根据药敏试验选择强有效抗生素治疗方可控制病情，抗结核治疗尚需大剂量、多联合、长疗程，配合超声雾化治疗疗效更佳。
十五﹑以唾液腺肿胀为首发症状的全身多发结核
病例﹝24﹞患者男33岁。2年前发现双侧腮腺部肿块各1个，口干无唾液、无发热及疼痛，即去市某医院口腔科就诊。查体：两侧腮腺部对称性肿块各1个，直径3cm，质稍硬，可移动，局部无压痛。B超提示不规则实质性肿块。给予青霉素80万U肌肉注射，1天2次共12天，无效。做双侧腮腺部CT平扫加增强，示两侧腮腺低密度肿块。诊断：两侧腮腺良性肿块。遂进一步做舌下唾液腺活组织检查，病理切片证实唾液腺结核。摄胸片示两肺
门阴影稍增大，右侧位片示肺门淋巴结肿大，按结核给以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素治疗，1周后双侧腮腺肿块逐渐缩小，唾液分泌逐渐产生，口干逐渐消失，2个月后腮腺部肿块完全消失。继续服利福平、异烟肼。1月前因农村盖新房过度劳累，发现右颈部数个淋巴结肿大。去某医院门诊部就诊，查体：腮腺无异常，右颈部有5个淋巴结肿大，右胸壁2个淋巴结肿大，直径约2～3cm不等。胸壁淋巴结活检，病理证实为结核性。胸片示双上浸润型肺结核病灶，结核菌素试验阳性(++)，痰抗酸杆菌阴性，WBC 3.5×109／L，N 0.68，L 0.32，Hb l55g／L，考虑为抗结核药量不足、过劳后抵抗力下降所致，改服氧氟沙星、利福喷丁、乙胺丁醇、结核清4个月后，右颈部淋巴结均明显缩小至1 cm以下，肺结核也明显好转。再服4个月后，肺部病灶也基本痊愈，停药后情况良好。
讨论：结核病可累及全身各个脏器，结节病也同样，且结核病的肉芽肿病理形态与结节病的肉芽肿类似，结节病患者甚少或不发生干酪样坏死。当病理形态不典型时，应根据各方面资料加以鉴别。该病例舌下腺病理切片肉芽肿中坏死组织不典型，但PPD试验阳性、合并肺结核、抗结核治疗有效、胸壁淋巴结病理再次证实为结核肉芽肿改变，故确诊为唾液腺结核。
十六﹑颅内多发性结核结节
病例﹝25﹞患者男性，39岁，因咳嗽、低热3个月，高热头痛1个月入院。患者发热呈弛张热型，头痛剧烈，伴有喷射性呕吐，无抽搐、谵妄、昏迷、精神异常。
入院查体：T 38.7℃，神志清晰，应答准确。颈强直，Kernig征(+)，右侧Babinski征(+)，心肺腹部体检未见异常。血常规正常，红细胞沉降率40mm／1h，血结核抗体(+)，PPD(++)，痰找抗酸杆菌6次(—)，脑脊液检查压力为185cmH2O，除蛋白偏高外余正常。胸片示双肺野均匀小粟粒状阴影。头颅CT平扫未见明显结节影，增强扫描可见几个模糊、边缘不清晰结节影。头颅核磁共振(MR)则清晰可见双侧大脑颞、额、顶、枕部及小脑半球、桥脑、大脑脚多个大小类似、分布不均近似圆形之信号影，大小约0.8～1.1cm，病灶周围有不规则水肿带。MR拟诊脑囊虫病，但临床无相应接触史且血清学检查不支持，故临床诊断考虑：(1)急性粟粒型肺结核；(2)多发性脑结核结节。予诊断性抗结核治疗：每日异烟肼0.6 g，利福平0.45g，链霉素0.75g，吡嗪酰胺1.5g。同时予甘露醇脱水，强地松减轻炎症，1周后体温正常，头痛减轻，2个月后复查胸片双肺病灶基本吸收，头颅MR则见两侧大脑颞、额、顶、枕部、小脑半球、桥脑、大脑脚多发病灶数量减少，体积明显缩小，病灶周围水肿信号消失，予抗结核强化治疗3个月后改为6个月异烟肼、利福平巩固治疗，患者追踪至今一般情况良好。
讨论：本病例颅内多发性病灶经诊断性治疗后确诊为多发性脑结核结节，从病灶分布的部位、大小、多少来看考虑为结核分支杆菌经颈内动脉椎动脉播散所致。但如此多的颅内结节除引起颅内压升高外无其他神经精神症状，实属罕见，推测是否因结核结节不够大尚末引起明显压迫症状，拟或脑实质尚存在较多无生理功能的“盲区”?另外，从颅脑CT及颅脑MR的图像来看，对于结核肉芽等一类密度不是太高但液体成分较多的病灶，MR有更清晰的显示。提示对于疑有脑内结核结节而CT末能清晰显示时可考虑选用颅脑MR检查。
十七、胸膜胸壁及肋骨结核伴视网膜结核
病例﹝26﹞患者女性，x岁。因左侧胸背部肿物伴胸痛，右眼视力减退1周收入院。1周前，患者无意中发现左侧背部肩胛下一鸡蛋大小肿物伴左侧胸牵拉样疼痛，且突发右眼视物模糊，视力减退，曾在村卫生所肌注青霉素治疗，症状无好转。
入院查体：左侧腋后线7～8肋间处有5cm×5cm隆起肿物，质软，有波动感，局部轻压痛，双肺呼吸音清音，未闻及干湿性锣音及胸膜摩擦音。胸片示左侧5～9后肋间包裹性胸腔积液，左前壁包裹性积液。胸部B超左肩胛下8～9肋间可见包裹性胸腔积液，最大无回声区3.0cm。红细胞沉降率(ESR)12mm／h，纯蛋白衍生物(PPD)5U(+)，B超定位下胸腔穿刺，抽取黄色混浊液80ml，化验示蛋白定性(+)，胸腔积液蛋白定量43.5g／L，胸腔积液未找到抗酸杆菌。右眼视力0.12，左眼视力1.2。眼底检查见右眼视盘边界清楚，血管走行未见异常，动脉迂曲，黄斑部变暗，有点状黄白色渗出，中心光反射消失，左眼底正常。入院诊断：左侧结核性包裹性胸膜炎，胸壁结核，右视网膜结核。予利福平+异烟肼+链霉素+吡嗪酰胺抗结核治疗3周，症状无改善，左侧胸壁肿物较前增大，转到胸外科行左侧胸壁肿物清除术，术中可见皮下组织和胸壁肌层有坏死干酪样脓液，脓腔5cm×7cm大小，在第7肋下缘与胸膜腔相通，第7肋骨部分破坏。术后皮下组织病理：可见上皮样细胞，淋巴细胞浸润，少量浆细胞，中心有少量郎罕细胞，内有干酪样坏死，符合结核样结构，结核病诊断明确，术后继续抗结核治疗，3月后复查，胸片：胸膜增厚粘连，右眼视力0.4，眼底检查：右眼中心区色素紊乱，中心光反射可见，继续抗结核治疗。
讨论由包裹性胸膜炎致视网膜结核临床少见，可能引起视网膜结核的机制：一是变态反应性炎症的损害，一是与结核杆菌直接侵犯眼组织有关。
十八、鼻结核
病例﹝27﹞鼻窦结核并发眶内结核
患者男性，49岁。主因发热、头痛、伴鼻塞流涕1月余，右眼失明1周来诊。X线胸片示右肺上中大片状密度增高影，院外一直按“肺炎、鼻窦炎”治疗，无好转。既往患“糖尿病2年”。
入院查体：体温37.8℃，发育正常，营养欠佳。右肺背部闻及少许湿锣音。鼻科检查：右鼻腔内大量粘稠脓液，右下鼻甲肥大，右鼻腔外上壁向内下膨出，粘膜表面充血，夹取组织疏松而脆，两侧鼻腔均未见新生物。眼科检查：右眼视力无光感，眼球突出固定，各方向转动均不能。结膜明显充血，角膜清，前房深浅正常，瞳孔中度散大，直径约为5mm，光反射消失，晶体透明，眼底视盘边界清，生理凹陷存在，动静脉走行未见明显异常，黄斑区结构尚清，中心凹反光不清，网膜反光增强。化验检查：血常规WBC 10.4×109/L，N 0.89，L 0.11。血糖11.38 mmol／L，尿糖(++++)，酮体(—)。红细胞沉降率81mm／h。X线胸片示：右肺上中外带大片状密度增高阴影，左上散在点、片状阴影，诊断肺结核。鼻腔活检组织病理报告为结核。鼻窦及眼部CT检查示：右侧上颌窦、筛窦及双蝶窦均见软组织密度影，筛窦隔板眼眶内下壁骨质毛糙、模糊。右侧眶内直肌处见软组织密度影，结合临床及病理考虑为鼻窦及眶内结核性肉芽肿。
临床诊断：右肺上中及左上肺结核，鼻窦结核并发眶内结核，糖尿病。
住院治疗经过：给予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联抗结核治疗及胰岛素控制糖尿病，并给利福平滴眼液滴鼻、滴眼及“异烟肼，对氨基水杨酸钠”雾化吸人。用药半月后，患者鼻塞及鼻窦部压痛消失，眼裂增大，全身症状改善。出院后随访3个月，一般情况好转，肺部病变有吸收。无鼻塞及鼻腔分泌物，眼球活动自如，无突出，结膜无充血，外形恢复正常，但仍无视力。
讨论鼻结核多继发于肺结核患者，机体及粘膜抵抗力降低或有鼻部损伤，均为发病的主要原因。鼻结核在耳鼻喉中发病率最低，占0.37％。同时累及鼻窦者更罕见。鼻结核多通过血源、淋巴系统或带菌痰液喷人鼻腔而继发于肺结核，少数经过空气直接传染。鼻结核的主要症状为：早期出现灼痛或痒感，鼻塞，分泌物增多、有臭味。累及鼻窦时可有头痛或头
重感，颊部肿痛，窦内粘膜可呈肉芽肿样改变和窦内壁粗糙脆弱。诊断靠活体组织检查。本例临床症状，影像学表现均符合鼻窦结核且被病理证实。鼻窦与眼眶相毗邻，鼻窦骨壁构成眼眶的2／3。文献报道眶内合并症60％~80％为鼻源性。由此认为，该例之眶内病变与眼部症状为鼻窦结核性病变侵蚀蔓延的结果。3个多月的抗结核治疗效果也证实诊断。鼻窦结核预后良好，以全身用药为主结合局部喷雾、鼻窦冲洗灌注。此例经3个月四联抗结核治疗及局部用药后，取得明显疗效。
病例﹝28﹞右鼻腔底部结核
患者男性，14岁，维吾尔族，以“进行性鼻腔发痒、出血、溃烂2年”入院。自诉2年前无诱因出现鼻腔发痒、不适，搔抓后反复出血、结痂，逐渐加重伴溃烂。当地医院治疗无效，门诊以“鼻中线恶性网织细胞增生症”收住院。病程中有乏力，否认有咳嗽、咳痰等症状。
入院检查：体温37℃，鼻外型基本正常，副鼻窦区无压痛，鼻腔通气可。鼻腔镜检查：鼻小柱、双侧鼻翼、鼻腔侧双侧下鼻甲、中隔上前端均溃烂、缺损，血性干痂覆盖。在鼻腔底部溃烂处取活检送病理检查。血常规：Hb 118 g／L，RBC 3.89×1012／L，WBC 7.2×109／L，N0.7，L0.3。痰涂片结核分支杆菌(+)，OT试验：8mm。胸部X线片：双肺肺门区可见点状不规则致密影。诊断：原发性肺结核。
病理检查：大体：右鼻腔底部粉色小米粒大小组织；镜下：粘膜组织内见干酪样坏死灶，其周围见散在上皮样细胞和郎罕巨细胞，以及大量淋巴细胞和浆细胞浸润，小血管轻度充血，周围未见炎性细胞浸润。病理诊断：右鼻腔底部结核性肉芽组织。住院后经鼻腔涂抹利福平粉剂治疗2周，同时HZE抗结核治疗3个月，鼻腔溃烂结痂并逐渐缩小，局部症状消失出院。3个月后来我院复查，鼻腔底部结核治愈，鼻中隔缺如。胸片复查：双肺门淋巴结钙化。坚持抗结核治疗1年，随访鼻腔底部结核无复发。
讨论：鼻腔结核较为少见，根据国外资料的统计，鼻腔结核占上呼吸道结核病的0.5％。国内资料统计，鼻腔结核占全部耳鼻咽喉结核病例的3.4％，多继发于肺结核或喉结核：根据本病例临床鼻痒、出血、溃烂等表现和病变范围及损伤程度，可鉴别鼻腔其它疾病。病变局部组织病理检查和结核分支杆菌涂片或培养可明确诊断。
十九、肺结核并发支气管结石
病例﹝29﹞患者男性，64岁，因咳嗽、咳痰3月余入院。3个月前因感冒引起咳嗽，咳白色粘痰，有时咳出绿豆大小石块，痰中带有血丝。经对症治疗稍有缓解但逐渐消瘦。无发热及盗汗，门诊以慢性纤维空洞型肺结核收入本科。患者有隧道作业史2年，1961年患肺结核后治愈。1968年开始咳石，每咳石前咳灰色痰，至今大约咳石肋余次。咳出的石块最大的绿豆大小，小的小米粒大小，共约青霉素小瓶一瓶。本次胸片提示：胸廓欠对称，诸肋骨未见异常，左肺门上方可见一浅淡阴影，边缘尚规整，其中可见高密度钙化区，右上肺野可见毛玻璃样改变。肺野外带及下肺野可见斑片状高密度影，边缘尚锐利。右下肺野局部可见透亮度增加，边缘清楚，双侧膈肌位置降低。咳出的石块经河北省地勘局石家庄综合地质大队地矿公司作成分分析：隐晶质碳酸钙(以方解石为主)有机质次要，磷少量。
讨论支气管结石临床少见。一般支气管结石来源于肺门淋巴结结核钙化成分，穿透支气管壁形成。本例患者曾患肺结核，同时有开山洞史。当年很可能劳动保护条件差，吸人了较多粉尘。感染肺结核后，延至肺门淋巴结，最后淋巴结钙化破入支气管形成结石。咳出石头的成分分析亦支持以上分析。
二十﹑臀肌结核
病例﹝30﹞患者女，2岁。因双臀部切口不愈3个月入院。患儿于3个月前因注射维丁胶钙后双臀部出现硬结，热敷无效，硬结逐渐变软形成脓肿。外院诊断：双臀肌脓肿。并行双臀肌脓肿切开引流术，术后换药，经久不愈。追问病史，患儿于术前2个月在当地诊所注射维丁胶钙10天，所用器械系煮沸消毒：病后伴有午后低热，体温37.4～37.8℃，不咳嗽，无盗汗。近2个月来发现双侧腹股沟淋巴结肿大。既往体弱，出生时因罹患全身皮肤湿疹，未接种卡介苗。否认结核病接触史。查体：体温37.2℃，脉搏96次／分，呼吸28次／分，体重11kg。发育正常，营养欠佳，慢性病容。头颅五官无异常，颈部及双腋下淋巴结不肿大。两肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心脏、肝、脾未见异常。右侧腹股沟淋巴结肿大，直径1.5cm×l.5cm，表皮紫红、压痛、有波动感；左侧腹股沟淋巴结肿大，直径2cm×2cm，表皮紫红、压痛、有波动感。双臀部切口长约2.5cm，深约2cm，坏死组织呈灰白色，挤压流出少量黄棕色脓液，中夹有干酪样物。胸部摄片：两肺未见异常。实验室检查：血红蛋白120 g／L，红细胞3.02×1012／L，白细胞6.8×109/L，中性粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，红细胞沉降率32mm／h，尿常规及肝功能正常，PPD试验强阳性(硬节平均直径22 mm)。
入院印象：(1)双侧腹股沟淋巴结结核并冷脓肿；(2)双臀肌脓肿切开引流术后。
诊治经过：行双腹股沟冷脓肿切开引流术，同时取双臀部切口深处坏死组织及脓液一并送检。病理诊断：双腹股沟及双臀肌结核性肉芽肿并干酪样坏死。脓液涂片：查见抗酸杆菌。经全身强化抗结核治疗及局部用5％异烟肼液加10％链霉素液清洗脓腔并湿敷隔日换药2个月，切口愈合出院。
讨论臀肌结核临床上罕见。感染途径可通过肌肉注射、血源性播散、淋巴系统波及或从邻近病灶蔓延而来。本例系2岁患儿，未接种卡介苗，机体尚未产生对结核分支杆菌的特异性免疫力，加之体质较弱，抵抗力低下，可能因注射器械消毒不严或操作规程不严，致使结核分支杆菌通过注射污染导致臀肌结核。医疗卫生单位应引以为戒。本例虽经全身抗结核治疗及局部用异烟肼和链霉素液换药而治愈，但未作菌型鉴定，不能排除感染非结核分支杆菌的可能。有条件的医院应作常规菌型鉴定。
二十一﹑椎管内巨大结核球
病例﹝31﹞患者男性，66岁。双下肢无力，腰部麻木，行走困难3天，排尿困难1天，拟“脊髓压迫症”收住院。无发热、头痛、恶心、呕吐、盗汗等。入院前1个月曾出现一过性两下肢麻木，约数十分钟自行消失。2年前患肺结核，经当地医院行抗结核治疗一年。1月前因再次高热、胸片示肺结核活动收住院治疗，予以利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、力克肺疾抗结核治疗，后因全身皮疹，停服利福平和吡嗪酰按。
入院查体：营养中等，神清语利，颅神经检查(—)；两上肢未见明显异常；两下肢肌张力增高，双膝、踝反射亢进，膑、踝阵挛(++～++++)，双侧巴彬斯基征(+)，双下肢肌力：右4级，左3级。双侧T2平面以下痛、温、触觉、关节位置觉减退，腹壁反射、提睾反射均消失，脑膜刺激征(—)。腰穿：奎根试验示椎管完全阻塞，脑脊液(CSF)潘氏试验(+++)，WBC130×l06/L，中性粒细胞0.32，淋巴细胞0.66，单核样淋巴细胞0.02，糖1.2mmol/L，氯化物94.0mmol/L，蛋白质44.6g／L；磁共振(MRI)C7～T11，脊髓背侧硬膜下长条状，稍长T1、长T2信号病灶，包绕、压迫脊髓，增强扫描呈均匀强化；大脑皮层下多发性等T1、稍长T2信号结节病灶，均匀强化，脑膜未见异常强化；胸片示两肺陈旧性肺结核；红细胞沉降率正常；血清结核抗体(++)，脑脊液结核抗体(+)；1:1,000PPD试验(+)。予以乙胺丁醇、利福平、异烟肼、左旋氧氟沙星、丁胺卡那霉素联合抗结核及激素治疗，两下肢瘫痪继
病例分析——肺结核
` 第三章病例分析——结核病一、概述 1.概念 结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。 痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。 其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。 2.结核病分型 Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。 Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。 Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。 Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。 V型：其他肺外结核 二、诊断要点 1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3.体征： 病灶以渗出型病变为主的肺实变且围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。 4.实验室和辅助检查 1）病原学检查 ①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断 ②痰培养具有较高的敏感性和特异性 ③结核菌抗原和抗体检测 2）影像学检查 ① X线胸片 文档Word ` 原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。
肺结核误诊为肺癌1例报告
肺结核误诊为肺癌1例报告 发表时间：2013-03-07T10:50:29.467Z 来源：《中外健康文摘》2012年第51期供稿作者：高钦来[导读] 食道：在左支气管下方食管右后部可见一边缘较光整的充盈缺损；胃呈钩型下垂约2cm。 高钦来（济南军区空军司令部机关门诊部 250002）【中图分类号】R521 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0159-02 【关键词】肺结核肺癌误诊 一、病例报告 患者女，30岁。因反复发热、咳嗽、咳痰，在当地门诊按上呼吸道感染给予头孢曲松、左氧氟沙星等静脉输液治疗，一周后好转，但停药后不久又复发，反复数次。一月后，患者无明显诱因出现进食后梗阻感，到当地一三甲医院就诊。查体：T36℃,P78次/min,R20次/min,BP112/68mmHg。神志清，自动体位。头颅（-），双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率78次/min,律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢（-），生理反射存在，病理反射未引出。该患者22岁结婚。孕3育2。未到过疫区，家族中无结核肝炎等传染病史。化验：WBC6.17×109/L，N72.76%，L15.89%，E1.83%，B0.66%，M8.66%RBC3.91×1012/L,Hb118.7g/L,HCT35.51%,PLT264×109/L。PT-sec13.40second,PT-INR1.01second，PT%98%。HBsAg(-)。尿常规、大便常规无异常。胃肠检查：胸部透视（-）；食道：在左支气管下方食管右后部可见一边缘较光整的充盈缺损；胃呈钩型下垂约2cm。意见：1、胃炎。2、胃下垂。3、食管改变考虑为管腔外占位病变压迫所致，进一步检查确定其性质。胸部CT所见：双侧胸廓对称，气管居中，双肺纹理增多，右肺奇食窝处见类圆形如组织肿块，大小约1.0cm×1.1cm，周围见短细毛刺，重建图像病灶显示轻度强化。双肺门无增大，段以上支气管开口通畅。纵膈见多个肿大融合的淋巴结。气管受压。未见胸膜增厚及胸腔积液征象，肋骨、胸壁软组织未见异常。扫描层面内见脾脏增大。意见：右肺下叶占位性病变，考虑小肺Ca并纵膈、右肺门淋巴结转移可能性大。脾大。后将该CT片请省内肿瘤专家会诊，基本同意该诊断，但肿块内似有坏死组织，难以解释，建议支气管镜下穿刺行细胞学检查及病理活检。后局麻下行OLYMPUS CLV-260支气管镜检查，镜下所见：声门气管正常，隆突锐利，双肺各支气管管腔均通畅，粘膜光滑，未见新生物，于L8处行TBNA检查。胸片见淋巴结肿大。针吸物涂片中细胞成分少见，仅见少量坏死组织，未查到癌细胞。09刷检细胞送检，涂片中细胞成分少见，仅见少量坏死组织，未查到癌细胞。考虑为炎性所致，专家建议头孢曲松钠和左氧氟沙星联合治疗两周，然后复查。治疗半月后，病人进食阻挡感消失，咳嗽症状基本消失。CT复查未见明显改变。尔后到结核病专科医院查：结核菌素试验（+++），胸部CT报告：双肺感染性病变，结合临床考虑为结核性。遂住院一月，给予加替沙星、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、异烟肼联合治疗，出院后又服药半年。病人无自觉症状，CT复查：右肺上叶尖后段近胸膜处见两个小结节灶，周围见斑小片状模糊影，与前片对比，斑片灶病变范围缩小，部分融合呈结节。左肺下叶外基底段胸膜下见小结节灶，病灶较前缩小，右下胸膜近脊柱处见类圆形小结节灶，右肺门、隆突下见肿大淋巴结，无胸腔积液。意见：符合肺结核治疗后CT表现。 二、讨论 肺结核病的发病率在全球范围内仍居高不下，目前各种类型的结核均有增多趋势，其中成人原发性肺结核也增多，而其影像表现与如肺癌淋巴转移等良恶性病变容易混淆。肺结核的病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。肺结核的影像学特点：成人原发性肺结核其肺段或肿块样结核病变合并肺门或纵膈淋巴结肿大。其肺内病变传统观念认为“上结下炎”即肺结核好发肺上叶尖、后段和下叶背段，肺下野的病灶多为炎症。但不典型肺结核其病灶可单独位于前段或下叶基底段，且病变形式多样，症状无特征性。肺癌的影像学特点：动态螺旋CT增强扫描要优于常规CT扫描，如分叶征、毛刺征、血管集束征、棘突征、胸膜凹陷征，均在HRCT发现。该患者家庭中无结核病患者，但常年随丈夫在外地行医，接触人员较多也比较复杂，初以“上感”症状发病，曾用过“左氧氟沙星”等抗生素，病情好转，但多次反复。后来又出现进食梗阻症状，CT扫描又显示右肺下叶组织肿块，且周围见细小毛刺，纵膈可见到肿大融合的淋巴结，这恰恰是容易造成误诊的原因，即客观上存在“异病同影”和“同病异影”的困难，另外诊断思维上的孤立片面性及特诊科医师的局限性也是造成本例患者被误诊的原因。这就提醒我们无论是CT还是B超检查都是间接征象，不能完全依赖它，必须有病理及内窥镜等检查，还要密切结合临床，才能做出正确的诊断，避免给病人造成不必要的痛苦和灾难。参考资料 [1] 陆再英,钟南山主编.《内科学》第7版,p43-53页. [2] 陈灏珠主编.《实用内科学》第13版,第26章结核病.
病例分析——肺结核
第三章病例分析—— 结核病 一、概述 1.概念 结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。 痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。 其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。 2.结核病分型 Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。 Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。 Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。 Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。 V型：其他肺外结核 二、诊断要点 1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3.体征： 病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。 4.实验室和辅助检查 1）病原学检查 ① 痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断 ② 痰培养具有较高的敏感性和特异性 ③ 结核菌抗原和抗体检测 2）影像学检查 ① X线胸片
手术后肺结核误诊分析
手术后肺结核误诊分析 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】手术;肺结核;误诊;感染 新疆是结核病的高发区，本科2008—2010年间共收治15例手术后肺结核，其中10例误诊，现报告分析如下。 1临床资料 1.1一般资料 本组年龄20~42岁。手术后3~9天均出现咳嗽、咳痰，发热、持续时间4~14天，体温高于39℃者1例，乏力、盗汗、消瘦3例，胸痛1例。1例有肺结核病史，2例有肺结核患者密切接触史。 1.2辅助检查 本组痰结核菌检查4例阳性;红细胞沉降率加快5例，其中最快者达104mm/h;6例均有不同程度的贫血，最重者血HGB 79g/L ;结核菌素试验5例，1例阴性，4例阳性。X线胸片：手术前仅有1例提示慢性支气管炎，手术后复查5例为Ⅲ型继发型肺结核;1例为Ⅴ型结核性胸膜炎。 1.3误诊情况 4例误诊为上呼吸道感染，6例分别误诊为腹膜炎、肺炎、泌尿
系感染、药物热等。出现症状到确诊时间6~23天，平均13天。 2典型病例 患者1：女，维族，36岁。腹腔镜监视下行右卵巢畸胎瘤剥除术后3天出现胸闷、胸痛、心悸、气短、咳嗽，午后高热，体温38.7℃~39.9℃，降温治疗效果差。术前胸片正常，术后7天复查胸片：大量胸腔积液，血沉104mm/h，结核菌素试验强阳性，胸水为草黄色渗出液。考虑为结核性胸膜炎，给予3HRSE/9HRE(H-异烟肼、R-利福平、S-链霉素、E-乙胺丁醇)抗结核药物治疗方案，间断抽胸水，2天后体温降至低热，1个月后带药出院。追问病史，术前1个月即有乏力、盗汗、低热症状。 患者2：女，23岁，G1P0。足月剖宫产手术后5天出现胸闷、心悸、午后高热，测体温38.5℃~40.3℃，高热时多次查血培养未见细菌;血常规：血HGB 79g/L，WBC 11.6×109,N 86%。考虑为产褥感染，给予抗炎、降温治疗效果差。胸片：浸润性肺结核，左侧胸腔积液。给予3HRSE/9HRE抗结核药物治疗方案，1周后体温降至正常。追问病史，妊娠2个月起即有乏力、纳差、盗汗、低热症状，自认为是妊娠反应未作诊治。 3讨论 (1)综合性医院的临床医师对肺结核的认识和警惕性不够。本组1例有肺结核病史，2例有肺结核患者密切接触史，1例手术前即有呼吸系统症状，但均未受到重视。(2)手术后发热容易被误认为是手术热或常见的感染性并发症。(3)妊娠合并肺结核时因部分症状重叠，
肿瘤学试题库第六篇第十章淋巴瘤
肿瘤学试题库第六篇第十章淋巴瘤
第六篇血液系统疾病 第十章淋巴瘤 一、选择题 A型题 1.恶性淋巴瘤的特异性诊断依据是（5. 2.1） B A.骨髓活检和涂片 B.淋巴结病理学检查 C.尿凝溶蛋白测定 D.免疫球蛋白测定 E.血碱性磷酸酶及红细胞沉降率测定 2.淋巴瘤临床上最典型的特点为：（ 3.2.1） D A.肝、脾肿大 B.发热 C.贫血 D.无痛性淋巴结肿大 E.恶病质 3.男性，34岁。周期性发热4个月，伴皮肤瘙 痒，盗汗。查体：颈部、腋下、腹股沟淋巴结肿大，无触痛，肝肋下2cm，脾肋下3.5cm，血红蛋白120g/L，白细胞8.0×109/L，血小
板105×109/L，如需明确诊断应做何检查： （5.3.1） D A.腹部CT检查 B.胸部CT检查 C.免疫球蛋白测定 D.淋巴结活检 E.骨髓象检查 4.霍奇金病治疗应用较普遍的的方案是： （6.3.1） C A.C OP方案 B.C HOP方案 C.A BVD方案 D.M OPP方案 E.M ACOP-B方案 5.恶性淋巴瘤累及颈、腹股沟淋巴结、肝及骨髓， 伴有发热，盗汗、体重减轻，临床分期：（5.2.1）C A.ⅡB B.ⅢB C.ⅣB D.ⅢA E.ⅣA
6.下列哪型霍奇企病预后最差：(3.2.1) D A.淋巴细胞为主型 B.结节硬化型(Ⅰ期) C.混合细胞型 D.淋巴细胞消减型 E.节结硬化型(Ⅱ期) 7.非霍奇金淋巴瘤的预后，下列哪项较为重要： (7.3.1) A A.病理组织类型 B.病人全身症状 C.年龄 D.性别 E.化疗的强度 8.恶性淋巴瘤累及右侧的颈部及从腋下淋巴结， 不伴有发热、盗汗、体重减轻，临床床分期属： (5.2.1) C A.ⅠA B.ⅠB C.ⅡA D.ⅡB E.ⅢA 9.关于霍奇金病，下列哪项正确：(1.3.1) B
1 例传染性肺结核反复误诊的教训
1 例传染性肺结核反复误诊的教训 发表时间：2016-06-23T13:08:43.057Z 来源：《医药界》2016年4月第4期作者：多杰扎西[导读] 加强对痰菌阴性的稳定期肺结核病人的监控和全程管理,严格执行世界卫生组织推行的DO TS 策略。 青海省兴海县藏医院 813300 【中图分类号】Ｒ７３４．２【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１６）０４[ 关键词]? 结核;肺;误诊 1? 病历摘要 患者,女,21岁,外省籍婚嫁人员。因发热、咳嗽2 h 伴咯血0. 5 h ,于2011年12 月8 日门诊就诊,以“上感,支扩? ”收治。入院时检查: T 38℃,体型瘦弱，咽充血,咽后壁见淋巴滤泡增生,双肺未闻及病理呼吸音,心脏听诊未见异常。给予静脉滴注头孢哌酮4.0,炎琥宁0. 5 ,止血敏2.0。收治1 h 后查房发现患者咳嗽频繁, 咯血痰不止。倦容, 面潮红,全身微汗, T 38. 3 ℃,P 100 次/ min ,R 20 次/ min ,心肺无阳性体征发现。经详细追问病史发现: 患者于3个多月前曾无明显诱因咳嗽咳痰一周,伴高热39～40 ℃4 d ,在家乡医院按“上感”给予输液治疗(用药不详)后好转,之后,每2～周便“感冒”一次,每次均为咳嗽咳痰,时有发热,每次持续3～5 d ,数次多院门诊就医,均被告知为: “上感”“气管炎”等,给予抗炎对症处理后缓解,自觉每次“感冒”体质量有所下降( 3 个月共下降6 kg) ,无明显食欲减退。入院前2 周以来, 每天晨起均有短时咳嗽, 并咯少量带血丝痰, 夜间较白天发热且汗多(有时可湿透衣服) 。笔者高度怀疑其有结核之可能,即转县疾病预防控制中心结核病防治科,经X 线胸片及痰涂片检查证实为: “Ⅲ上0/ 中涂( + ) 初治”。由于患者与1月前嫁入本地，娘家人中有结核病病人，有混用餐饮具的不良习惯,加之时置冬日,患者平素体质较弱，婆家人多次误认为“上呼吸道感染”。县疾病预防控制中心,对婆家人之密切接触者给予胸部X 线检查,6人胸片,其中1人可疑 ,痰菌涂片( - ) ,被诊断为涂阴肺结核。 2? 讨论 这是一例典型传染性肺结核,因反复误诊而导致密切接触者1人被感染。本例为青年女性,在遭结核菌感染时机体反应强烈,除了有呼吸道症状外,还有很重的全身中毒及消耗症状(表现为:高热,乏力,盗汗, 体重下降等) , 病情迁延、间断加重达3月余之久,其间多次就诊,均未做过胸部X 线检查,而被当作“上感”“气管炎”处置,最后肺部空洞形成, 以咯血急诊, 经X线胸片及痰涂片检查证实为传染性空洞型肺结核。不难看出,本例教训在于: ①门诊医生对肺结核的警惕性不高,对严峻的结核病流行现状认识不足。②没有及时运用胸部X 线检查及痰菌检查。因此,对平素体弱而突发咯血者,应首先除外肺结核,对咳嗽、咳痰伴胸痛、胸闷、高热、乏力的患者,除了常规检查周围血象外,还应把胸部X 线检查作为常规, 目前胸部X 线检查仍然是诊断肺结核的重要手段,同时最好能做痰菌检查,因为痰菌阳性是诊断肺结核的金标准。另外,还应该在社会内大力宣传肺结核的预防常识,强调健康的生活方式和良好的个人卫生习惯。加强对痰菌阴性的稳定期肺结核病人的监控和全程管理,严格执行世界卫生组织推行的DO TS 策略。
肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤误诊为结核病一例
肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤误诊为结核病一例患者女，46岁咳嗽伴胸闷1月余，于2012年7月2日收入我院。患者于2012年5月 无明显诱因出现咳嗽，为阵发性、非刺激性咳嗽，卧位时加重，无明显昼夜节律；伴咳痰， 为白色泡沫样痰，量约40-50ml/天。伴胸闷并逐渐加重，未在意，未诊治。患者入院前5天 因胸闷症状加重、咳痰量较前增加，伴上腹饱胀感，于我院急诊查胸部CT示双肺纹理增多，可见片状密度增高影，边界欠清。右侧胸腔可见大量液性密度影，邻近肺不张。纵隔心影左移。血常规提示白细胞不高，HGB97g/L，PLT451×109/L。经左氧氟沙星0.4g/d、多索茶碱 0.2g/d治疗4天，患者症状无明显缓解，收入院治疗。病来患者感乏力，无发热，无盗汗及 午后低热，无胸痛、咯血，食睡欠佳，二便如常，病来体重减轻约3-4公斤。患者既往体健。其弟弟4-5年前曾患“肺结核”。 患者入院后予左氧氟沙星联合克拉霉素抗感染治疗。胸水细胞学检查未见恶性肿瘤细胞。3次痰查抗酸杆菌均为阴性，考虑患者为结核性胸膜炎，予抗感染的同时加用异烟肼、利 福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇口服抗结核治疗。因治疗过程中患者诉上腹部疼痛， 故分别于治疗第7天、第 8天停用左氧氟沙星、克林霉素。经抗结核、间断穿刺抽液等治疗 2周，患者胸水反复增加，考虑抗结核治疗不理想，故建议患者进一步到传染病院治疗。 此后患者于传染病院治疗2个月，给予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素”等药物治疗，患者胸闷、憋气症状反复加重，开始每隔20天抽胸水1次，间隔时间渐 缩短为 7-8天1次。于2012年10月 16日入住威海市立医院。入院后查肿瘤标志物示 CA125:62.1U/ml，轻度升高，余均为正常。10月17日行胸腔穿刺抽液，查胸水肿瘤标志物 示癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、非小细胞癌原正常；胸水腺苷脱氨酶正常，胸水白蛋 白16.5g/L。10月18日行胸腔镜检查病理示少许组织，小细胞弥漫浸润，并见少量浆细胞， 结合免疫组化标记倾向炎性病变。予哌拉西林舒巴坦抗感染并胸腔闭式引流。10月29日胸 部CT。 因胸腔积液性质不清，患者于10月30日以“右侧胸腔积液性质待查、低氧血症、宫颈 囊肿”岀院。并于11月26日到青岛大学医学院附属医院住院治疗。于11月29日行CT引导 下经皮穿刺肺活检，病理示(右肺中叶活检)少量肺组织呈慢性炎症，间质淋巴组织呈高度反 应性增生，可见淋巴滤泡形成。免疫组化：CD3(+)，CD20(+)，Kappa：Lambda约1:1，CD38 浆细胞 (+)，CD138浆细胞 (+)，IgM(-)，MUM-1(+)，CD30(-)，Ki-67阳性率30%。予胸腔微创 置管放液，胸水细胞蜡块见出血及炎性渗出细胞，未发现恶性肿瘤细胞；胸水常规示红色、 浑浊，满视野细胞，白细胞数2160×106L，单个核细胞90%，多核细胞10%，李凡他试验阳性，可见大细胞；胸水葡萄糖6.19mmol/L，LDH60.00U/L，ADA4.0U/L。胸水涂片未见恶性肿 瘤细胞。11月26日该院病理科会诊威海市立医院胸腔镜肺穿刺病理切片意见：少许肺组织 内见大量小淋巴细胞浸润，并见少量浆细胞，镜下为炎性渗出物，内见增生的内皮细胞。11 月28日患者就诊于北京协和医院，会诊威海市立医院胸膜活检组织及青岛大学医学院附属 医院CT引导下肺穿刺组织病理，患者于12月4日于青岛大学医学院附属医院行PET-CT提示淋巴瘤可能性大。12月6日到北京协和医院再次会诊肺活检病理考虑及少许肺组织见大量淋 巴细胞，结核免疫组化考虑粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。协和免疫组化：CD20(+)，CD3(-)， CD5(+)，CD10(滤泡+)，CD23(滤泡+)。最终确诊为肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。 讨论 粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT—ML)，是指来自边缘带B细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)， 该种淋巴瘤细胞侵犯粘膜上皮，形成特征性淋巴上皮病变，属低度恶性小淋巴细胞，MALTL 是非霍奇金淋巴瘤的一个亚型，有病程长、进展慢、发病率低、全身症状少等特点，约占同 期淋巴瘤的5%，肺占全部的9.8%。 本病的诊断主要靠病理确诊，对病变发生在胃肠道者主要靠内镜活检确诊，发生在非胃 肠道病变则通过手术活检病理确诊，国外现主张采用以形态学和免疫学为主，结合细胞遗传
1例肠结核误诊为结肠癌的病例分析
1例肠结核误诊为结肠癌的病例分析 发表时间：2018-11-22T09:51:29.060Z 来源：《医药前沿》2018年27期作者：李艳芳王燕 [导读] 肠结核是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，其临床表现多样且缺乏特异性，常与肠道其他疾病相混淆 李艳芳王燕 （1贵州医科大学贵州贵阳 550004） （2贵州省肿瘤医院贵州贵阳 550000） 【摘要】肠结核是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，其临床表现多样且缺乏特异性，常与肠道其他疾病相混淆，尤其是克罗恩病，有时还需与肠道肿瘤相鉴别。临床上为加强肠结核的诊断及减少误诊或漏诊的发生，需要对诊断具有指导价值的病例进行不断学习与总结。现将本院1例肠结核误诊为结肠癌病例报告如下。 【关键词】肠结核；结肠癌；克罗恩病 【中图分类号】R524 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）27-0187-02 1.病史资料 患者男，31岁，1+年前无明显诱因出现中下腹阵发性隐痛，无腹胀、粘液脓血便，无发热、盗汗等，就诊当地考虑为“肠炎”，经抗感染后好转出院。上述症状多次发作，未就诊。1周前再发腹痛，部位及性质同前，程度较前加重，不能忍受，伴呕吐胃内容物，自诉偶解少量黑色稀便，伴纳差、乏力不适，遂就诊。病来体重减轻约3Kg。1年前于当地行胸片考虑“肺结核”，未规范诊治。入院查体：生命征平稳，慢性病容，体型消瘦。双肺呼吸音清，左上肺呼吸音稍低。左上腹饱满，下腹腹壁稍紧张，左上腹及脐周压痛，无反跳痛及肌紧张。辅查：血常规基本正常，大便隐血（+），可见少量白细胞及红细胞。肿瘤标志物+糖类抗原：CA125 39.60U/ml。血生化、凝血功能、血淀粉酶未见异常。胸片：双上肺炎性改变，右侧胸膜增厚。全腹CT增强：升结肠病变，倾向恶性，并不全性肠梗阻；腹腔、腹膜后及双侧腹股沟区见多发淋巴结，部分肿大；肝右叶小斑片状强化密度减低影，转移？肠镜：升结肠新生物，考虑进展期癌。初步诊断：（1）升结肠癌并不全性肠梗阻？（2）肝右叶低密度影：转移？予调节肠道菌群、抗感染后症状改善不明显。完善血沉、CRP均升高，胸部CT考虑双上肺感染，左上肺炎性结节？肠镜下粘膜活检：“升结肠新生物组织”呈慢性炎症改变，其中1块粘膜组织内见少量异型细胞浸润，疑为腺癌，建议再深取组织送诊，但患者拒绝。因升结肠癌并肠梗阻内科治疗效果欠佳，故转入外科，完善上腹部MRI增强排除肝转移后行腹腔镜下肿瘤切除。术后组织病检示：结肠回盲部肠壁部分区域见不典型裂隙样溃疡，肠壁各层见肉芽肿形成，部分肠壁见小脓肿，考虑克罗恩病，不除外结核；另回盲部脂肪组织找见淋巴结，少部分内见肉芽组织形成伴灶性凝固性坏死。患者术后5天并发吻合口瘘，经急诊行吻合口瘘修补+回肠袢式造瘘术后病情改善转入我科，完善TSPOT阳性。综合患者症状及临床相关资料，肠结核与克罗恩病均有可能，遂取得患者同意后予异烟肼0.3g po Qd，利福平0.45g po Qd，乙胺丁醇0.75g po Qd诊断性抗结核治疗。治疗1周后患者腹痛缓解，出院继续抗痨治疗。随访：治疗2个月后未再发腹痛，复查血沉、CRP恢复正常。胸部CT：双上肺感染较前好转。肠镜：仅见吻合口炎，未见溃疡性病变。转归：经规律抗结核治疗共9个月后行回肠造瘘口还纳术，术后恢复可。 2.讨论 临床上肠结核可分为溃疡型、增生型及两者兼有的混合型，其临床表现缺乏特异性，以腹痛、大便习惯改变为主要表现。其中，溃疡型可出现长期不规则低热、盗汗、消瘦、贫血和乏力等结核毒血症表现；增生型可出现便秘、肠梗阻，触及腹部包块，需与克罗恩病及结肠癌鉴别：（1）结肠癌：发病年龄相对较大，一般无结核毒血症表现，确诊通过结肠镜及组织活检。（2）克罗恩病：a.临床表现，与肠结核相似，可出现腹痛、腹泻、腹部包块及便秘等。毛华等证明了两者的一般临床表现无明显差异，但并发症方面，如克罗恩病合并肠瘘及肠结核合并肠外结核等方面均有明显差异。因此，当临床症状不能鉴别两者时，若合并有肠外结核则考虑肠结核，合并肠瘘、外周关节病变、口腔溃疡等则倾向于克罗恩病。b.内镜下，克罗恩病以纵形溃疡、铺路石样改变、管腔狭窄为主，而肠结核以环形溃疡、鼠咬症为主要特征。c.组织病检，肠结核典型表现为干酪样坏死性肉芽肿，而克罗恩病则为非干酪样坏死性肉芽肿，但发现率均不高，甚至有报道显示经外科手术取病理仍无法确诊。尽管结肠镜检查及病理活检对两者鉴别起金标准作用，但近年来相关研究表明CT小肠造影、结核杆菌T细胞斑点试验及在患者粪便及肠粘膜组织中进行荧光定量聚合酶链反应检测也是必不可少的。 本例患者误诊原因：a.无典型肠外结核及结核毒血症表现；b.内镜取检受标本量和取材范围的限制，该例患者内镜下组织活检疑为腺癌，但患者拒绝再深取组织送诊；c.辅助科室医师未能综合患者病史资料，造成对结果判读的偏差；d.即使是手术大块病灶标本，因缺乏特征性表现，克罗恩病与肠结核也不能明确。 综上，对于肠结核的诊断，临床医师需要详细、综合分析患者病史、临床资料，对难以明确诊断者，应从简单、易治的肠结核着手，及时行诊断性抗结核治疗，密切观察患者病情变化，若治疗有效，即可确诊。 【参考文献】 [1]毛华，丘文丹.克罗恩病与肠结核临床、内镜及病理特征对比分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2015,23(1):75-76. [2] Dutta AK，Sahu MK，Gangadharan SK，et al. Distinguishing Crohn's disease from intestinal tuberculosis--a prospective study[J]. Trop Grastroenterol,2011,32(3):204-209. [3]张颖.克罗恩病与肠结核的临床、结肠镜特征分析[J].沈阳医学院学报,2017,2(19):133-135. [4] Chang YY，Qin Ouyang. An analysis of misdiagnosed Crohn's disease in China［J］.Chin J Dig Endosc,2005,22(6):372-375.
病例分析——肺结核
第三章病例分析——结 核病 一、概述 1、概念 结核病就是结核分枝杆菌引起得慢性传染病,可侵及多个脏器,以肺部受累形成肺结 核最为常见。 痰中带菌者称为传染性肺结核,传染性肺结核病人排菌就是结核传播得主要来源,主 要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病,当抵抗力降低时, 才会引起发病。 其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在,很少单一病变独立存在,而以某一种改变为主。 2、结核病分型 Ⅰ型:原发型肺结核,多见于儿童,典型病变包括肺部原发灶,引流淋巴管与肺门淋巴 结得结核性炎症,三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微,不治自愈,很少排菌。 Ⅱ型:血行播散型肺结核,儿童多来源于原发性肺结核;成人多由原发感染灶中得结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。 Ⅲ型:继发型肺结核,为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段,病灶趋于局限,易于有干酪坏死与空洞形成,排菌较多。 Ⅳ型:结核性胸膜炎:常见胸腔积液,为渗出液,草绿色,淋巴细胞为主,ADA明显升高。 V型:其她肺外结核 二、诊断要点 1、全身症状:发热,多数为长期低热,,可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。 2、呼吸道症状:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3、体征: 病灶以渗出型病变为主得肺实变且范围较广或干酪性肺炎时,叩诊浊音,听诊闻及支 气管呼吸音与细湿啰音。 继发型肺结核好发于上叶尖后段,故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音,有极大提示诊断 价值。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音;巨大空洞可出现带金属调得空瓮音。 慢性纤维空洞性肺结核得体征有患侧胸廓塌陷、气管与纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音,以及肺气肿征象。 支气管结核有局限性哮鸣音,特别就是于呼气或咳嗽末。 4、实验室与辅助检查 1)病原学检查 ① 痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断 ② 痰培养具有较高得敏感性与特异性 ③ 结核菌抗原与抗体检测 2)影像学检查 ① X线胸片 原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎与肺门或纵隔肿大得淋巴结组成哑铃状病
肠结核误诊为克罗恩病1例
肠结核误诊为克罗恩病1例 病例资料: 患者，男，20岁，主因“大便不成形5月余，腹胀、腹痛20余天”。患者缘于入院前5个月出现大便不成形，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰，无低热、盗汗、消瘦，我院门诊，肠镜考虑克罗恩病，予以柳氮磺吡啶、谷氨酰胺等治疗后症状有所缓解。20余天前患者出现右下腹闷痛，再次就诊我院，腹部CT提示结肠管壁广泛增厚。入院后查体：脉搏：109次/分。轻度贫血貌，心肺无特殊，腹软，右中腹压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。辅助检查：腹部立位片：考虑不完全性肠梗阻；复查结肠镜：达横结肠见多发不规则息肉样隆起，无法继续进镜，距肛门40cm（降结肠）至距肛门25cm（乙状结肠）可见多发不规则隆起病灶，铺路石样改变，呈节段性分布，其中距肛门25cm管腔稍狭窄，另距肛门25cm以远（乙状结肠、直肠）可见多发纵形溃疡，不规则，底覆白苔。考虑：克罗恩病？病理：（横结肠）粘膜慢性炎；予美沙拉嗪、保护肠粘膜、调节肠道菌群治疗，患者症状缓解不明显；进一步检查：胸部CT：右肺多发斑片影，待排肺结核。SPOT：阳性。小肠造影：回盲部及升结肠、横结肠、降结肠多发充盈缺损及不规则狭窄区，结合病史考虑肠结核，克罗恩病待排；给予抗结核治疗后，患者未再腹痛，大便性状正常； CD是一种由遗传与环境因素相互作用引起的具有终生复发倾向的慢性非特异性肠道炎性疾病，近几十年来我国CD的患病率及发病率也呈逐年上升趋势。而我国作为ITB的大国，临床表现与CD有较多重叠，易误诊为CD。目前两者的鉴别诊断仍然是临床难点。CD误诊为ITB ，患者将承受抗结核治疗药物的不良反应。ITB误诊为CD，使用糖皮质激素或者免疫抑制剂治疗后可导致结核病变播散，严重者可导致死亡；施冰等发现，CD平均发病年龄为21~75岁，ITB更常见于年轻人。邹宁[1]发现发热、口腔溃疡和肛周病变支持CD的诊断，腹痛、大便性状改变、腹部包块、梗阻、出血、瘘管形成、穿孔等对两者的鉴别没有价值。李兆勇等[2]发现腹水是ITB患者的常见临床表现，部分CD也可出现腹水，常为漏出液，如果患者诊断结果为CD而腹水定性为渗出液，诊断一定要排除ITB的可能。两者均好发于回盲部，内镜下可见病变处肠黏膜充血水肿、点片状糜烂、各种形态的溃疡，肠腔狭窄及假性息肉样变等。且内镜下所见鹅卵石症、裂隙样溃疡、节段性病变、肠腔狭窄改变等病变多于ITB组。何瑶等人研究分析多例CD及ITB的内镜下表现特点提出：病变≥4 个肠段，病变累及直肠，可见纵行溃疡表现及病变呈鹅卵石样外观表现，以及环形溃疡病现，对两者鉴别有重要意义，如果有临床内镜下表现评分能够提高CD与ITB鉴别诊断率[3]。ITB及CD在病理学上均表现为肉芽肿性疾病，干酪样坏死肉芽肿是ITB所致，而非干酪样坏死则是CD，但典型ITB及CD病理改变多在肠壁黏膜下层，内镜下活检常因组织太小或者因黏膜肿胀而取材过浅，经常不能够采集到病变组织，所以病理结果阳性率偏低。宋涛等[4]发现ITB患者肠系膜肿大淋巴常表现为呈中心坏死，边缘强化的“牛眼征”。CD患者病变处结肠黏膜病理检查提示发现裂隙状溃疡及隐窝脓肿病变，较ITB患者多见。有研究结果提示T 淋巴细胞斑点试验方法在用于检测ITB与CD患者中的结果两者差异有统计学意义。传统诊断方法对于ITB和CD的鉴别仍存在困难，积极探索新的诊断及鉴别诊断方法，对于临床鉴别至关重要。 【参考文献】
病例分析完整公式汇总
病例分析完整公式 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
（完整版）病历分析答题公式---快速写出诊断 (增加辅助检查+鉴诊+治疗) （1）慢性阻塞性肺疾病 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期稳定期） 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。 查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。 治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。 （2）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。
查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。 治：抗感染，对症治疗。 （3）支气管哮喘 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断） 查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。 治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。 （4）肺癌() 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。 查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超 治：手术。配合化、放疗。 （5）呼吸衰竭（) 模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。
病例分析——肺癌
第三章病例分析——肺 癌 一、概论 1.概念 肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，亦称支气管肺癌，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与肿瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有关。本病发病随年龄增长而增加，发病高峰在60～79岁之间。 2.病因 病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下列因素有关：吸烟；空气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养；遗传因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有一定关系。 3.分类 按解剖学部位分类 （1）中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 （2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占l／4，以腺癌较为多见。
按组织学分类 按细胞分化程度、形态特征和生物学特点，目前将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌，腺癌，大细胞癌和鳞腺癌。 二、诊断要点 1.40岁以上男性，长期重度吸烟史。 2.症状体征 ①原发肿瘤引起的症状体征 咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。 咯血：以中央型多见，多为痰中带血或间断性血痰。 喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重下降等。 ②肿瘤局部扩展引起的症状体征 胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。 上腔静脉阻塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。 Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoast's tumor），癌肿侵犯或压迫颈交感神经导致患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部无汗。 ③肿瘤远处转移引起的症状和体征 脑，中枢神经系统转移，骨转移。 ④肺癌作用于其他系统引起的肺外表现--副肿瘤综合征。 Ⅰ.异位内分泌综合征：如抗利尿激素分泌异常综合征，异位ACTH综合征，神经肌肉综合征，高钙血症，类癌综合征。 Ⅱ.其他肺外表现：多发性周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。 3.实验室和辅助检查 ①胸部X线检查 1）中心型肺癌 直接X线征象：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现。与肺不张，阻塞性肺炎并存时，可呈现反“S”形征象，有诊断意义。
病理学经典病例分析
病理学经典病例分析 萎缩-病例分析 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题： 1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？ 参考答案： 1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 小叶性肺炎--病例分析 病史摘要 患儿，男，3岁。因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。心率165次/min，心音钝，心律齐。实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。 尸检摘要 左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。 讨论 1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？ 2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？ 3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现 参考答案： 1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。死亡原因：呼吸衰竭。 2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎 3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下
病例分析及答案
1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染
（二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，
病例分析
(001号题)肺痨虚火灼肺：滋阴降火——百合固金汤合秦艽鳖甲散加减与肺痿鉴别肺痨 虚火灼肺证(肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢)(滋阴降火)(百合固金汤合秦艽鳖甲汤)(南北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、自及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草) 与肺痿鉴别-两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。 (002号题)血证。便血。脾胃虚寒健脾温中，养血止血黄土汤跟痔疮鉴别 病机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。治法：健脾温中，养血止血。黄土汤加减。 常用药物：灶心土、炮姜、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、三七、花蕊石等 痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别 (003号题)胁痛。肝络失养：养阴柔肝——一贯煎加减，与悬饮鉴别 病机：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。治法：养阴柔肝。方剂：一贯煎。药物：生地，枸杞，黄精，沙参，麦冬，当归，白芍，甘草，川楝子，延胡索。 胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。 (004号题)胃痛。淤血停胃：化瘀通络，理气和胃——失笑散和丹参饮胃痛和肋痛鉴别 病机：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。方剂：失笑散合丹参饮药物：蒲黄，五灵脂，丹参，檀香，砂仁。胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。 (005号题)哮病。缓解期。肺脾气虚：健脾益气，补土生金——六君子汤加减