护理临床教学查房记录

护理临床教学查房记录

科室：消化内科

日期：2015-6-16

主持人：张仲翡

主讲人：上海交通大学医学院实习护生蔡孟君

参与人员：上海交通大学医学院实习护生蒋映霞曹蓉

患者一般资料：

姓名：盛庆苓性别：女年龄：63 入院诊断：肝硬化，腹水，门静脉高压，肝性脑病简要病史：

患者3天前无明显诱因下出现腹胀伴双下肢水肿，呈进行性加重，口服利尿剂后无明显改善，病程中胡言乱语、精神行为异常，追问病史患者既往因“乙肝后肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张腹水肝功能失代偿期2型糖尿病”多次入住我科，症状好转后出院。现为进一步诊治，2015-06-07门诊拟“肝硬化”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第10天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、低盐无蛋白软食、兰索拉唑（抑酸）、BC-AA（保肝）、特苏尼（利尿）等对症治疗。今晨T：37℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。

标准护理程序记录单

主持人（带教老师）提问及答案

1. 肝硬化的非代偿期的临床表现是什么？

答：肝功能减退和门静脉高压。肝功能减退主要表现为疲倦乏力，精神不振，营养差，食欲减退，有出血和贫血倾向，内分泌失调。门静脉高压主要表现为脾大，侧支循坏的开放和建立，腹水。

2.肝硬化的主要病因有哪些？

答：乙肝后肝硬化、慢性酒精性中毒、血吸虫性肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物、胆汁淤积等。

学生提问及回答

1.生长抑素的适应症和不良反应？

答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；

主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。

治疗新进展

肝硬化的主要治疗主要是针对其并发症的治疗，是以预防和控制食道胃底曲张静脉破裂出血，以及消除脾功亢进等为主要目的。在我国，一些传统的手术，主要是指部分门体分流术和规范化的门奇静脉断流术，在一段相当长的时间内恐怕仍有其使用的价值，当然应更加严格地掌握手术适应证，进一步降低手术死亡率和并发症发生率。目前的趋势是①常规手术逐年减少。②常规手术中断流术明显减少，全分流术已基本上被淘汰，被DSRS所取代。③急诊手术很少做，预防性手术不采用。④TIPS及内镜硬化剂注射治疗增多，使手术病人减少。⑤断流、分流联合手术的不断开展。⑥肝移植逐渐成为主要的手术选择。肝移植术已成为治疗终末期肝病的有效手段，是肝硬化晚期合并门脉高压症的唯一根治性方法。⑦随着腹腔镜技术的成熟和设备的完善，腹腔镜下脾切除术已经被证实具有安全、有效、恢复快、创伤小等微创优越性。肝硬化治疗方式的选择，仍应以患者的肝功能为主要考虑因素，根据肝功能的评价选择最合适的治疗方案。

查房小结

今天，我们对肝硬化失代偿期的患者进行了一次护理查房，此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理问题。在查房过程中，同学们基本能够了解肝硬化的临床表现，主要的治疗以及相关的护理要点，也找到了患者的护理问题，采取了一些护理措施。针对这位腹水、双下肢水肿的患者，我们在护理过程中最重要的是做好患者的皮肤护理，以及饮食宣教，告知患者应低盐饮食，每日摄入的盐量不超过3克；控制进水量，每日进水量应限制在1000～1500ml。做好皮肤护理，皮肤瘙痒时可涂以润肤油切勿用手抓挠，且每2小时翻身防止压疮的发生。

希望通过此次查房，同学们能将书本上学到的知识用于临床，能够熟练掌握肝硬化的相关知识、与患者的沟通以及查房的技巧。