产品质量问题的原因分析--5WHY分析法

产品质量问题的原因分析--5WHY分析法

在出现质量问题的时候，强调去问多几个为什么，以找到问题的根本原因，更深层次原因。这无疑比简单地寻求表面的解要好得多。但是针对工程师所写的问题分析与改进报告，你曾有没有这样的疑惑：不知道5why到底要问到什么时候，是不是一定要问5个？问4个行不行？问6个、问10个行不行？每个why是不是都应该找出几个原因呢？5个why是串联的关系还是层层递进的？还是可以呈树形关系呢？

针对产品质量问题的原因分析，我们提出了四个层面的原因分析理论。用来明确原因分析应该要覆盖哪些方面，应该要深入到什么深度。

这四个层面分别是：

1 . 产品层面

2 . 过程层面

3 . 控制方法层面

4 . 管理层面

怎么理解这四个层面呢？《什么是质量？》一文中给出质量实现过程的用户期望，里面四步翻译转换的模型在这里就可以帮助到我们了。

1 . 产品层面原因分析

客户的期望，是由产品功能来满足的。面向产品最终用户的功能，是由产品下级系统的功能、子系统的功能来满足的。层层向下，作为最底层的功能组件的功能，是由各个零部件的产品特性(例如长度、距离、位置、硬度、粗糙度、圆度、材料疲劳强度、电阻、电压、焊接强度，等等)具体的产品特性来实现的。

如果产品功能要求是函数Y，保证功能的相关产品特性就是自变量X。可以有函数关系式y=f(x1，x2，x3，x4...）。大写的X、Y代表多个变量组成的向量，或者变量组。小写的x，y代表具体的单个变量。从产品的功能障碍出发，即y不符合要求。找到是哪个相关产品特性x所带来的影响，这个层面的原因分析，就叫做质量问题的产品层面原因分析。

例如：

①某个零件密封螺纹处漏水，漏水是因为密封性功能要求出现障碍。其产品层面的原因是密封螺纹孔和螺柱的压型不匹配。

②缸体油道泄露，泄露是功能障碍，其产品层面原因是铸造油道孔壁有疏松。

③某发动机异响，其产品层面原因是凸轮轴基圆上有加工振纹，导致滚子摇臂在运行时产生振动。

所以说产品层面的原因分析，要从产品功能障碍出发，到具体零部件上具体产品特性。有可能是因为某产品特性设计选择不好，也有可能是因为该产品特性加工制造时不符合图纸的要求。

2 . 过程层面原因分析

过程层面原因分析，是需要从产品特性不符合出发，寻找到具体的生产线、具体工序、工位、工步具体的过程特性原因。这个时候生产加工过程结果，也就是产品的特性，就可以当做函数Y了。而过程的输入——过程特性，和影响本工序加工结果的上游工序，所产生的产品

特性，作为自变量X。那么过程层面的原因分析就又是个由某个y的不符合，寻找相关的x 及合适x的取值范围过程了。

例如：

①图纸要求的密封螺纹牙形被错误地加工成紧固螺纹牙形，其过程层面的原因是孔的螺纹和工刀具型号使用错误；

②产品产生铸造疏松是因为产品在机构上存在热结，而热结作为最后冷却部分，且没有铝水补充通道，造成最后凝结部分在冷却收缩后疏松；

③凸轮轴加工振纹是因为精磨工位的砂轮动平衡不好，且砂轮主轴间隙过大，导致砂轮在加工的过程中振动。

过程层面的原因，可能是工艺设计的选择没有设计好；也可能是工艺设计没问题，而过程特性没有控制好而不符合工艺的要求。

3 . 控制方法层面原因分析

过程层面的原因找到了，接下来就要考虑控制方法层面的原因了。

控制方法层面的原因主要考虑两个方面，对过程输入的管控，和对过程输出的检测和监控。

例如：

①螺纹牙形的加工错误问题，对螺纹孔加工刀具的型号在换刀图中没有明确规定，换刀作业指导书中没有要求核对刀具的型号；对产品的螺纹形状没有明确检测要求；对螺纹止通规牙形选择也没有明确，止通规的选择错误。

②产品铸造疏松，对模具热结处没有强制的冷却要求，没有产品审核去解剖检验工件内部的疏松；

③再例如凸轮轴振纹问题，对砂轮的动平衡没有明确规定，在砂轮修模时没有要求检测动平衡；对砂轮主轴间隙、跳动没有在设备的预防性预见性维护保养中规定定期检测；对凸轮轴有粗糙度的检测，但没有波纹度的检测和振纹的检测。

4 . 管理层面原因分析

管理层面的原因，就是要找到于前三个层面原因的相关- 流程、制度是否未策划或策划不完善；质量工具、质量方法是否被应用，是否被正确应用；部门和岗位职责是否明确，清晰，有无交叉与重叠；人力、物的资源是否配备到位；人员的能力是否满足要求；执行力是否足够，激励绩效和执行性管控是否方法合适。

例如：

①螺纹密封问题，由于产品设计人员不了解紧固螺纹和密封螺纹的差别，产品设计人员经验和能力不足；企业未建立起密封结构的设计规范。

②产品缩孔问题，企业在项目阶段未开展产品设计的工艺性分析，未能识别出热结的影响；

铸造过程设计和模具开发阶段未使用模流分析等模拟计算验证手段，来分析识别铸造冷却过程中的疏松等风险。

③凸轮轴振纹问题，产品设计人员经验不足，未识别出对凸轮轴振纹的要求；工艺设计人员开展PFMEA分析过程中未能识别高速旋转件（砂轮）的动平衡要求；未能识别出磨床主轴跳动和主轴间隙的要求，工艺设计人员能力不足；PFMEA采用头脑风暴法和经验积累方法，未使用功能树分析和质量功能展开来支持PFMEA，方法不够好，需要提高。

5 . 管理层面原因分析

由以上结合实际案例的讲述，大家可以看出，这里所说的四个层面分析，就是把5why的方法具体化套路化了。而且比5why更明确，更细化。利用原因分析的四个层面的指导思想，就更容易帮助普通工程师在质量分析中做到深入分析系统性原因了。

一个点上的产品质量问题，如果按照四个层面的原因分析方法，就可以找到某些管理方面的问题。在线上甚至面上做改进，就可以避免以后一系列的相似问题，就可以逐步把企业的整体质量体系建设逐步完善起来了。

《卓越质量》月刊模板

《卓越质量》月刊2020年X月第一期 质量创造美好生活 Better Quality，Better Life

持续改进、追求卓越是所有公司和组织永恒的主题，为了构建XXX公司全员参与、持续改进的质量文化，提升全员质量意识和使用质量工具和方法解决问题的能力，从而为客户提供卓越的产品和服务，提升公司的质量竞争力，是本刊的创刊目标；本刊旨向全体员工传递质量政策、质量法规和质量标准，宣导质量经验和教训，分享优秀质量案例，普及质量知识和工具方法。是公司质量的窗口和质量文化建设的重要组成部分。 本刊分四个栏目：质量资讯、质量活动、案例分享、知识园地。质量资讯的主要内容包括国内外、行业及公司有关质量的重大资讯，如：质量法律法规、质量标准发布，重大质量事件，质量事故等信息；质量活动主要介绍公司月度内开展的各类质量活动，如：质量改进活动，质量审核活动等；案例分享主要展示公司内外优秀的质量改进案例，问题解决案例等；知识园地的主要内容包括普及质量基础知识，介绍质量标准，分享质量故事，教学质量工具和方法等。 今天我们埋下一粒种，明天我们将收获一片深林，愿我们今天的点点努力和进步能为公司、为每个人带来美好的明天，质量创造美好生活。 质量管理部 2020年X月

【质量资讯】 ?2019年XX市市长质量奖揭晓 ?XX市第十届职工技术创新运动会暨2020年技能大赛——质量管 理小组活动技能竞赛圆满举办 【质量活动】 ?新员工质量意识培训 ?EMS工厂质量文化建设活动 【案例分享】 ?践行“以客户为中心”，快速响应解决客户问题 【知识园地】 ?5Why分析法介绍 ?如何获得质量竞争力

5W1H与5W2H、5why分析法(5问法)、鱼骨分析法

5W1H与5W2H、5why分析法（5问法）、鱼骨分析法 (2015-11-23 00:32:53) 转载▼ 标签： 教育 5W1H（WWWWWH）分析法也叫六何分析法，是一种思考方法，也可以说是一种创造技法。在企业管理、日常工作生活和学习中得到广泛的应用。 5W+1H：是对选定的项目、工序或操作，都要从原因（何因Why）、对象（何事What）、地点（何地Where）、时间（何时When）、人员（何人Who）、方法（何法How）等六个方面提出问题进行思考。 1、对象（What）——什么事情 公司生产什么产品？车间生产什么零配件？为什么要生产这个产品？能不能生产别的？我到底应该生产什么？例如:如果这个产品不挣钱，换个利润高点的好不好？ 2、场所（Where）——什么地点 生产是在哪里干的？为什么偏偏要在这个地方干？换个地方行不行？到底应该在什么地方干？这是选择工作场所应该考虑的。 3、时间和程序（When）——什么时候 例如这个工序或者零部件是在什么时候干的？为什么要在这个时候干？能不能在其他时候干？把后工序提到前面行不行？到底应该在什么时间干？ 4、人员（Who）——责任人 这个事情是谁在干？为什么要让他干？如果他既不负责任，脾气又很大，是不是可以换个人？有时候换一个人，整个生产就有起色了。 5、为什么（Why）——原因

为什么采用这个技术参数？为什么不能有变动？为什么不能使用？为什么变成红色？为什么要做成这个形状？为什么采用机器代替人力？为什么非做不可？ 6、方式（How）——如何 手段也就是工艺方法，例如，我们是怎样干的？为什么用这种方法来干？有没有别的方法可以干？到底应该怎么干？有时候方法一改，全局就会改变。 目的：5W+1H就是对工作进行科学地分析，对某一工作在调查研究的基础上，就其工作内容（What）、责任者（Who）、工作岗位（Where）、工作时间（When）、怎样操作（How）以及为何这样做（Why），进行书面描述，并按此描述进行操作，达到完成职务任务的目标。 用途：5W1H分析法为人们提供了科学的工作分析方法，常常被运用到制定计划草案上和对工作的分析与规划中，并能使我们工作有效地执行，从而提高效率。 5W1H分析法广泛应用于企业管理、生产生活、教学科研等方面，这种思维方法极大的方便了人们的工作、生活。 ?科技查新论文5W1H分析 科技查新是指查新机构根据查新委托人的要求，围绕项目科学技术要，针对查新点，通过手工检索和计算机检索等途径，运用综合分析和对比方法，查证其新颖性和先进性的情报咨询服务工作。查新为科研立项、成果鉴定、科技评估提供客观依据。而利用5W1H有效地论证了其所述成果的真实性、可靠性。[3] ?空管高效班组应用 空管高效班组建设的实际过程虽不是一件轻松的事情，但也不像大多数人认为那样——是一件非常困难的事情，常常感觉好象无从下手。使用5W1H方法正好可以解决这个

5WHY分析法

5WHY分析法 先简单说说什么是5WHY分析法：它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解释根本原因以防止问题重演。文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源(通常需要至少5个“为什么”，但5个why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是10都没有抓到根源)。 其实在我们的日常生活中或者工作中，我们最不缺乏的就是问“为什么”，却较少系统的使用5WHY的分析方法，我们有时候甚至会发现，为什么问得到是不少，但是问题却被问得越来越复杂，问题越发得不到有效的解决。在IKEA对我们供应商进行5Why培训的过程中，就有位IKEA供应商的老总提出了他的困惑，他举了个例子：比如产品质量做的不好，要是问生产：为什么做不好？生产会说：材料不好。于是问采购：为什么买的材料不好？采购一般会答：财务不让我们买贵的材料。于是问财务：为什么一定要采购买便宜的材料？财务答：现在收到的货款少，资金紧张。问业务：为什么货款少？业务答：经济危机定单量减少了，老板不给钱让我们去发展新业务。。。。。。，而且很多的问题大家最终都可以以老板不支持，老板不给钱等等为答案，最终的结论就是：问题没法解决。当这位老总在讲到这个案例时，几乎所有参加会议的成员都深有同感。 我愚以为，上面的5WHY分析案例最终失败的原因，其实就是回答“WHY”的人不是在找原因，而是在找推卸自己责任的借口。我个人觉得，要想真正用好5WHY，就要求参加5WHY分析的成员要有以下的观点： 一、回答问题的人要有积极解决问题的态度。首先要尽可能找自身的原因，除非是在自身上找不到原因和改进的方法，才可以去从别的方面去找原因，否则“问题分析会”势必变成“责任推卸会”，只要大家开始踢皮球，真正的原因就很容易被掩盖。然后还要找可控的因素，可控因素才是我们能着眼去改进的因素，比如设备维修是我们内部可以做到的，而金融危机则是我们无法改变的现实，再比如说塞车，我们可控的是我们可以调整我们的出行时间，而交通拥堵则是我们无法控制的。

5Why分析法

一、简介 所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以多个“为什么”来自问，以追究其根本原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到根本原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次，如古话所言：打破砂锅问到底。 5why法的关键所在：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因。 这种方法最初是由丰田佐吉提出的；后来，丰田汽车公司在发展完善其制造方法学的过程之中也采用了这一方法。作为丰田生产系统（Toyota Production System）的入门课程的组成部分，这种方法成为其中问题求解培训的一项关键内容。丰田生产系统的设计师大野耐一曾经将五问法描述为：“……丰田科学方法的基础……重复五次，问题的本质及其解决办法随即显而易见。”目前，该方法在丰田之外已经得到了广泛采用，并且现在持续改善法（Kaizen），精益生产法（lean manufacturing）以及六西格玛法之中也得到了采用。 二、5Why实施方法 5WHY分析法可以从下列三个层面由浅入深来实施： ①.为什么会发生？即从“制造”的角度。 ②.为什么没有发现？即从“检验”的角度。 ③.为什么没有从系统上预防事故？即从“体系”或“流程”的角度。 每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求解决。 三、5Why经典小案例 1、停机的真正原因 通过下列的经典案例，可以加强对5Why分析法的理解： 丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因 ★问题一：为什么机器停了？ 答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。 ★问题二：为什么机器会超载？ 答案二：因为轴承的润滑不足。 ★问题三：为什么轴承会润滑不足？ 答案三：因为润滑泵失灵了。

5Why分析法

5why分析法 一、简介 所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以多个“为什么”来自问，以追究其根本原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到根本原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次，如古话所言：打破砂锅问到底。 5why法的关键所在：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因。 这种方法最初是由丰田佐吉提出的；后来，丰田汽车公司在发展完善其制造方法学的过程之中也采用了这一方法。作为丰田生产系统（Toyota Production System）的入门课程的组成部分，这种方法成为其中问题求解培训的一项关键内容。丰田生产系统的设计师大野耐一曾经将五问法描述为：“……丰田科学方法的基础……重复五次，问题的本质及其解决办法随即显而易见。”目前，该方法在丰田之外已经得到了广泛采用，并且现在持续改善法（Kaizen），精益生产法（lean manufacturing）以及六西格玛法之中也得到了采用。

二、5Why实施方法 5WHY分析法可以从下列三个层面由浅入深来实施： ①.为什么会发生？即从“制造”的角度。 ②.为什么没有发现？即从“检验”的角度。 ③.为什么没有从系统上预防事故？即从“体系”或“流程”的角度。 每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求解决。

三、5Why经典小案例 1、停机的真正原因 通过下列的经典案例，可以加强对5Why分析法的理解： 丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因 ★问题一：为什么机器停了？ 答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。 ★问题二：为什么机器会超载？ 答案二：因为轴承的润滑不足。 ★问题三：为什么轴承会润滑不足？ 答案三：因为润滑泵失灵了。 ★问题四：为什么润滑泵会失灵？ 答案四：因为它的轮轴耗损了。 ★问题五：为什么润滑泵的轮轴会耗损？ 答案五：因为杂质跑到里面去了。 经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在润滑泵上加装滤网。如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。 2、国会大厦的故事 据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久，墙面出现裂纹。为能保护好这幢大厦，有关专家进行了专门研讨。最初大家认为损害建筑物表面的元凶是侵蚀的酸雨。专家们进一步研究，却发现对墙体侵蚀最直接的原因，是每天冲洗墙壁所含的清洁剂对建筑物有酸蚀作用。 问题一：而每天为什么要冲洗墙壁呢？答案一：是因为墙壁上每天都有大量的鸟粪。 问题二：为什么会有那么多鸟粪呢？案二：因为大厦周围有很多燕子在住着。

根因分析-5Why分析

5Why分析

课堂纪律 ?愉快、享受、乐在其中?要积极倾听与发言 ?讨论时请忘掉职务与立场?遵守时间 ?手机要关机或设为静音?每1小时～1.5小时休息一次

为了最大限度的减少公司成本，以最少的投入，得到最大的产出，为公司的利益作出贡献。 理解本次教育的内容，将本次教育中学到的知识等运用到平时的工作业务中，提高管理能力。

5个为什么，又称“5问法”，就是对一个问题点以五个“为什么”来发问，以追究其根本原因。 从结果入手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出问题的根本原因，不限定一定要5次，有时3、4次就可以找到也行。 ※五个Why最初是由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用, 因此也 被称为丰田五问法，首创者是丰田公司的大野耐一(TPS创始人）。 大野耐一总喜欢在车间时走来走去，停下来向现场管理者发问，反 复就一个问题问“为什么”，直到回答令他满意。这就是后来 的“五个为什么”。 大野耐一

1. 事例分享 托马斯杰斐逊美国独立宣言的起草者，第3 任美国总统。托马斯杰斐逊纪念馆（华盛顿市） 托马斯杰斐逊雕像

2. 事例分享 市民投诉近期雕像上鸟粪较多了，影响伟人形象问题点对策：市政安排人员马上清洗，定期多次清洗后雕像腐蚀严重问题点以其他形式再发生附近鸟类增多了为什么1对策： 捕杀鸟类灯光操作者退休了，新人不清楚，自己按6：00定时开灯<真因> 交接作业没有标准化雕像灯光提前开了， 其他地方飞虫吸引过来了现地调查： 城市灯光6:30开，雕像灯光是6:00开。 为什么5鸟类的食物多了现地调查：附近的蜘蛛多了为什么2对策：捕杀蜘蛛蜘蛛的食物多了，繁殖量大现地调查：蜘蛛网上的飞虫多了为什么3对策：除飞虫对策：不开灯 飞虫多了，附近的飞虫都集中 到这里了现地调查：雕像射灯光吸引过来的 为什么4 因果关系，逻辑性是找到真因的关键

5WHY分析法：一个问题分析与解决的工具

5WHY分析法：一个问题分析与解决的工具 1、什么是5WHY分析法？ 所谓5why分析法，又称“５问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其根本原因。 5why法的关键所在：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻 辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本 原因。 2、5WHY分析法的运用 如图，沿着“为什么——为什么”的因果路径逐一提问，先问第一个“为什么”，获得答案后，再问为何会发生，以此类推，问5次“为什么”，或者更多，以此来挖掘出问题的真正原因。 虽为5个为什么，但使用时不限定只做“５次为什么的探讨”，主要是必须找到根本原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次，如古话所言：打破砂锅问到底。 经典案例 让我们来看看丰田汽车公司前副社长大野耐一是怎么通过运用5WHY法来找到工厂设备停机的根本原因 有一次，他在生产线上发现机器总是停转，虽然修过多次，但仍不见好转。 于是他询问工人机器停机的原因。 于是出现了下面的问答对话： 问题一：为什么机器停了？答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。 问题二：为什么机器会超载？答案二：因为轴承的润滑不足。 问题三：为什么轴承会润滑不足？答案三：因为润滑泵失灵了。 问题四：为什么润滑泵会失灵？答案四：因为它的轮轴耗损了。 问题五：为什么润滑泵的轮轴会耗损？答案五：因为杂质跑到里面去了。 经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法， 在润滑泵上加装滤网。 如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。 3、使用5Why分析法的注意事项 通过上述的案例，您是否觉得5Why分析法很简单呢？如果你只是把它简单地想成不断提问题就行了，那很可能会出现下面的结果，让我们来看看这个视频吧。 从视频中我们可以看出，两位的问答逐渐偏离了主题，不利于问题的解决。 偏离主题的提问（为什么），不等于5WHY分析法。 所以在使用5WHY分析法时，我们有3点要特别注意：

5why分析报告模板

5why分析报告模板

所谓“5WHY”分析法，又称“5问法”，就是连续反复使用5次“为什么”方式自问，以打破砂锅问到底方式寻找问题的根本原因的方法。“5WHY”不限定必须或只做5次为什么的提问，以找到问题根因为准，也许是3次，也许是10几次都有可能。一

般经验而言，反复提出5次为什么基本就可以寻找到问题的根因。 “5WHY”分析法是根据事实分析找到问题根源，给出治本对策的一个过程。“为什么”的追问的越深入，发掘的原因就越逼近真实根本的原因。 整体的“5WHY”的基本思考方法如下： 最近发现大家知道使用5why分析法进行根因分析，但是经常出现找到的原因并非根因，那么相应的制定的再发防止对策也是无效的。究其原因就是虽然知道“5WHY”的方法但是却不会运用或者运用的方法不正确，导致不能够找到问题真正的根因。那么该如何做呢？接下来介绍一下具体的分析过程注意事项。 一般而言，“5WHY”从三个层面来实施： 一、为什么会发生？从“制造”的角度。 二、为什么没有发现？从“检验”的角度。 三、为什么没有从系统上预防事故？从“体系”或“流程”的角度。 每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求解决。那么如何做才能确保根因分析的正确和成功呢？ 站在组织级视角来寻求改善组织体系/流程和系统性问题。这是最基本的立场。通常情况下，很多人站在个人的立场和视角进行问题分析，往往只能找到比较表层的原因，不能找到管理层面，体系架构以及组织级层面的问题。

确保根因分析成功的3个关键视点： 〇[为什么]要从个人转向组织/体系/系统层面。 〇[为什么]要从主观意识转向具体行动。 通过问“为什么？”要采取这样的行动，这样才可以从人的主管意识中分离出来。例如，在A先生泄漏机密信息的情况下，如果我们追溯问到“为什么A先生泄露了信息？”，这样就是站在A先生的主观意识角度来分析问题，如果换个角度问“A先生泄漏了什么信息？”，那么这样看看待问题的角度就指向了组织体系或者管理系统。这个关键点：不是[为什么会什么？]而是[你做什么？]。这个角度，大家可以体会一下。 〇[为什么]的主语设定成“我们”。 例如，在A先生发生了信息泄露的情况下，如果追溯的问题是“为什么A先生泄露了信息？”那么这个还是从A先生的角度来分析问题，得到的原因也肯定是A先生个人的主观错误原因。假如我们追溯问“为什么我们能让A先生把信息泄漏出去呢？”，那么我们就将问题观点角度转向了体系结构及组织系统。 1）整理问题点，并根据事实进行分析。 正确的把握现象是非常重要。 分析质量取决于对深究分析之前的当前情况的把握程度。 没有通过确认现场就判断出问题的原因是站不住脚的，是没有道理的。 想象要以能够可见而简单易懂的形式记录保留下来。(图文