四诊

望诊的内容包括全身望诊（望神、色、形体、姿态），局部望诊（望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤），望排出物（望痰涎、呕吐物、大便、小便等），舌诊（望舌体、舌苔），望小儿指纹（附：望鱼际络脉、爪甲）。

一、全身望诊

望神

望神的原理及意义………………

望神的主要内容：尤重点观察两目、神情、气色和体态

两目：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”generally speaking凡两目黑白

分明，精彩内含，神光充沛，运动灵活，有眵chi有泪，视物清晰者为有神，是脏腑精气充足。凡两目晦暗呆滞，失去精彩，运动不灵，无眵无泪，视物模糊，或浮光外露者为无神，是脏腑精气虚衰。

气色：是指人的周身皮肤（以面部为主）和体表组织的色泽。//荣润或枯槁体态：指人的形体动态。形体丰满还是瘦削，动作自如还是艰难，也是机体功能强弱的主要标志。

* 望神除重点观察上述几方面外，还要结合神在其他方面的表现，如语言、呼吸、舌象、脉象等，进行综合判断。

对神气的判断

神的表现，按神的旺、衰和病情的轻重可划分为得神、少神、失神、假神四种。此外还有以神志失常为主要表现的神乱。其临床表现&意义如下：

1.得神：又称“有神”。其临床表现一般为神志清楚，语言清晰，两目精彩，呼

吸平稳，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。—提示正气充足，精

轻。

2.少神：又称“神气不足”。临床表现为精神不振，

面色无华，倦怠乏力，肌肉松软，动作迟缓。—提示正气不足，精气轻度损伤，肌体功能较弱。多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者（ie也可属常态）。

3.失神：又称“无神”。是精亏神衰或邪盛神乱得重病表现，可见于久病虚证或

邪实病人。

因精亏神衰而失神者，临床表现为精神萎靡，语言错乱，/或神昏谵语，或卒然昏仆，两目晦暗，呼吸气微或喘促，面色无华，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝。—提示正气大伤，精气亏虚，肌体功能严重衰减，多见于慢性久病病人，属重病。

因邪盛神乱而失神者，临床表现有壮热烦躁，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理线，或两手紧握，牙关紧闭。—提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风挟痰蒙蔽清窍，阻闭经络。皆属肌体功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性病人，亦属病重。

4.假神：是重危病人出现的精神“暂时”好转的虚假表现。古人比作“回光返

照”、“残灯复明”临床表现为突然意识清醒，言语不休，想见亲人，突然目光转亮，浮光外露，面色无华，两颧泛红如妆。其局部症状好转与整体病情的恶化不相符合。—提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外

越，阴阳即将离决，属病危，常是重病病人临终前的表现。

5.神乱：即精神错乱或神志失常。临床表现焦虑恐惧；狂躁不安；淡漠痴呆；

卒然昏仆。其神志失常表现只能作为诊病依据而不具有前述“失神”的临床意义。

焦虑恐惧：………多由心胆气虚，心神失养所致

狂躁不安：………多由暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神所致

淡漠痴呆：…忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神或先天禀赋不足

卒然昏仆：………多由脏气失调，肝风挟痰上逆，阻闭清窍所致

表1-1 得神、少神、失神、假神鉴别表

观察项目得神少神失神假神

神志语言神志清楚，语言清晰精神不振，懒言精神萎靡，语言错乱突然性

或神昏谵语，或卒然昏仆

两目精彩乏神晦暗

呼吸平稳少气气微或喘促

面色形体面色荣润，肌肉不削面色少华，倦怠面色无华，形体羸弱

乏力，肌肉松弛

动作反应动作自如，反应灵敏动作迟缓动作艰难，反应迟钝

或烦躁不安，四肢抽搐

或循衣摸床，撮空理线

或两手紧握，牙关紧闭

饮食

望神的注意ps事项：1.重视诊察病人的第一印象；神的表现在患者无意之时流露最

真，所以医生要重视刚一接触病人时的第一直觉印象，做到静气凝神，冷眼观察，一会即觉。

训练通过短暂时间观察即能对病人神的旺衰和病情轻重有个估计。2.做到神形合参；eg

久病形羸色败，则虽神志清醒，亦属失神；新病昏迷烦躁，则虽形体丰满，亦非佳兆。3.

抓住重要症状和体征4.注意假神与重病好转的区别；重病好转时逐渐的，并与整体

状况好转相一致。而假神多见于垂危病人，神识突然好转而整体状况并不好转，两者不统一，

且为时短暂，病情很快恶化。

望色

面部色诊-对应分候脏腑…………

面色常色与病色两类。

常色：ie正常的、无病的面色。常色的特点是明润、含蓄（明润；ie面部皮肤光

明润泽是有神气的表现。含蓄；ie面色红黄隐隐此是对中国人来讲。）

常色分为主色：是人生来就有的基本面色，属个体素质，一生基本不变。

客色：是因季节、气候不同而发生正常变化的面色（客色为应时

之色）//--五行对应。

病色：ie因病而发生异常改变的面色。病色的特点是晦暗、暴露

晦暗；ie面部皮肤枯槁发暗而无光泽，是脏腑精气已衰、胃气不能上荣的表现

暴露；ie某种面色异常明显的现露于外，是病色外现或真脏色外露的表现。

病色分为善色；即面色光明润泽。见于病者，说明虽病而脏腑精气未衰，

胃气尚能上荣于面，称为“气至”。

恶色；即面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面

称为“气不至”。

五色主病：青色：主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风

赤色：主热证，亦可见于戴阳证

黄色：主脾虚、湿证。

白色：主虚证、寒证、脱血、夺气。

黑色：主肾虚、寒证、水饮、血瘀。

*戴阳证：久病重病面色苍白，却时而泛红如妆、游走不定者，属戴阳证。是因久病脏腑精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越所致，属病重。

注意ps非疾病因素对面色的影响：…………

情绪：喜则神气发扬而面赤，怒则肝气横逆而面青，忧则气并于中而色沉，思则气结于脾而面黄，悲则气消于内而泽减，恐则精神荡惮dan而面白。

望形体

内容1.形体强弱 2.形体胖瘦 3.体质形态

……2中《四诊抉微说：“形之所充者气，形胜气者夭，气胜形者寿。”形气相比，气的强弱尤其具有重要意义：

体胖能食，肌肉坚实，神旺有力者，多属形气有余。是精气充足、身体健康表现体胖食少，肉松皮缓，神疲乏力者，多属形盛气虚。是阳气不足、多谈多湿表现。

易患谈饮、中风疾病。此即《格致余论》所谓“肥人湿多”。

形瘦颧红，皮肤干焦者，多属阴血不足、内有虚火的表现。易患肺痨等病。此即《格致余论》所谓“瘦人多火”。

久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。此即《内经》所谓“大骨枯槁，大肉陷下”。

望姿态

………………

《望诊遵经》“善诊者，观动静之常，以审动静之变，合乎望闻问切，辨其寒热虚实。”

局部望诊

望头面：……突然片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为秃斑，多为血虚受风所致。有头皮发痒、多屑、多脂表现者为血热化躁所致。

……特殊面容；“惊恐貌”，即病人面部表情惊恐，多见于小儿惊风、狂犬病和瘿瘅等病人。“苦笑貌”，即由于面肌痉挛所呈现的痉笑面容，多见于新生儿脐风、破伤风等病人。“狮面”，即面部凸凹不平的结节，可见于麻风病人。

望五官：……瞳人属肾，称为“水轮”；黑睛属肝，称为“风轮”；两眦血络属心，称为“血轮”；白睛属肺，称为“气轮”；眼睑属脾，称为“肉轮”。此即“五轮”学说。

……耳内流浓水（黄/白浓），称浓耳。前期多由肝胆湿热熏蒸所致；

后期转虚，则多属肾阴不足、虚火上炎。

……鼻端生红色粉刺，称“酒渣鼻”多因肺胃蕴热所致。鼻柱溃陷，多见于梅毒病人。鼻柱塌陷，眉毛脱落，见于麻风恶候。

……口唇樱桃红色，多见于煤气中毒。口唇青紫，多属血瘀证，可见于心气、心阳虚衰和严重呼吸困难的病人。口角流涎，见于小儿多属脾虚湿

盛，见于成人多为中风口歪不收。人中沟变平，，口唇翻卷不能覆齿，称“人中满唇反”，为脾气将绝，属病危。

……咬牙p23

望躯体/望腹部/望腰背部/望四肢/望二阴/望皮肤

望排出物

望小儿指纹

舌诊

1.正常舌象的特征：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌，薄白苔”

2.According to：历代医籍记载，脏腑病变反映于舌，具一定规律。比较一致的说法是：舌尖多反映上焦心肺病变；舌中部多反映中焦脾胃病变；舌跟部多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。

3.观察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌侧，最后看舌根部。先看舌体的色质，再看舌苔。（因为舌体的色、质位深而易变，舌苔浅表容易观察。）

4.舌诊course包括：望舌体&望舌苔

望舌体；包括观察舌色、舌的形质、动态及舌下络脉

舌色7种

㈠淡红舌：舌象特征，舌体颜色淡红润泽、白中透红

临床意义：为气血调和的征象，常见于正常人

㈡淡、白舌：舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少，称为淡舌。如舌色白，全无血色，则称为枯白舌。—临意：主气血两虚、阳虚。

㈢红、绛舌：

舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；较红舌更深的或略带暗红色者，谓之绛舌。——临意：主热证。

㈣青、紫舌：全舌呈均匀青色或紫色，或在舌色中泛现青紫色，均称为青紫舌。

临床意义：主气血运行不畅。

舌的性质

㈠荣、枯：……衡量机体正气盛衰，也是估计病情轻重和预后的依据

㈡老、嫩：……是疾病虚实的标志之一

㈢胖、瘦：……胖大舌多因津液输布失常，是体内水湿停滞表现；瘦薄舌是舌失薷养……

㈣点、刺：是指~~状乳头肿胀或高突的病理特征。临意：提示脏腑阳热亢盛，或为血分实热。

㈤裂纹：……是由精血亏虚，或阴津耗损，舌体失养，舌面乳头萎缩或皲裂所致。

是全身营养不良的一种表现。

舌态：常见病理舌态有萎软、强硬、震颤、歪斜、吐弄和短缩etc。

望舌苔：ps苔质和苔色两方面变化

苔质：㈠薄、厚苔㈡润、躁苔㈢腻、腐苔㈣剥苔、类剥苔（镜面舌是剥苔最严重一种）

苔色：有白苔、黄苔、灰黑苔三类。

闻诊是通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法。听声音包括诊察了解病人声音、呼吸、语言、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种声音。嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。*病体气

味包括口气、汗气、痰涕之气、二便之气、经带恶露之气及呕吐物之气。

…使闻诊从耳听扩展到鼻嗅。清·王秉衡“闻字虽从耳，但四诊之闻，不专主于听音也。”

问诊

明·张仲景以问诊为“诊病之要领，临症之首务。”

《难经·六十一难》“问而知之谓之工”。工-技巧的意思。

问诊的内容：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。

一般情况：包括姓名性别年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等主诉：是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。

//要简练（14~22字之内//14字为佳）

现病史：应从发病情况、发病过程、治疗经过三方面询问。

㈠发病情况：主要包括发病时间的新久、发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。

㈡病变过程：医生了解此项，一般可按疾病时间先后顺序进行询问。

㈢诊治经过：有些病人，尤其患病久者，在就诊前已经其他医院诊断和治疗。所以对初诊者，很有必要询问曾作过那些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断依据是什么；经过那些治疗，治疗的效果及反应如何等。

既往史：又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去曾经患疾病的情况。此项注意从两方面询问：既往健康状况/既往患病情况

个人生活史：主要包括生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等。医生询问这些情况，在诊断上是很重要的。

家族史：包括询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及接触密切的人的健康和患病情况，必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。

Eg某些遗传病……传染病…

***问现在症状中内容较多此专门讨论；

张景岳写成《十问歌》，后人略作修改成为：

一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤应问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语言儿科，麻痘惊疳须占验。

但是在实际应用中，也要根据病人不同病情，灵活而有主次的进行询问，不能千篇一律机械套用。

一、问寒热

寒热即怕冷、发热。

怕冷是病人的主观感觉，细辨又有恶寒&畏寒之别。

凡病人自觉怕冷，多加衣被，或近火取暖，仍感寒冷不缓解者，称恶寒。

若病人身寒怕冷，加衣覆被，火近火取暖而寒冷能缓解的，称畏寒。

寒为阴象，热为阳象。诚如张景岳所说：“阴阳不可见，寒热见之。”

临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来4个类型

㈠恶寒发热

due to感受外邪的性质不同，所以寒热症状又有轻重的区别，分下三型：

1.恶寒重发热轻；是外感风寒的特征

2.发热重恶寒轻；是外感风热的特征

3.发热轻而恶风；即患者感觉有轻微发热，并有遇风觉冷，避之可缓的

症状，称为恶风，较恶寒轻。因外感风邪，属伤风表证。

㈡但寒不热according to发病急缓，病程长短，分为：新病恶寒——为里实寒证

久病畏寒——为里虚寒证㈢但热不寒；病人只发热，不觉寒冷，或反恶热的，称为~~。多属阳盛阴虚的里热证。According to发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热、潮热、微热3种类型。

1.壮热：病人高热（T：39℃以上）持续不退，不恶寒反恶热的称为壮热。

2.潮热：发热如潮汐之有定时，即按时发热，或按时热更甚的，称为潮热。

有日晡bu潮热与午后及夜间潮热-见中诊醒语8

3.微热：发热不高，一般不超过38℃，或仅自觉发热者，称为微热。

㈣寒热往来

是指恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。临床有下两类型：

1.寒热往来，发无定时：

可见于少阳病，主半表半里证。其病理机制：外感病邪半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。2.寒热往来，发有定时：

可见于疟疾。其病理机制：由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。

二、问汗

“阳加于阴谓之汗”。汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。正常汗出由调和营卫，滋润皮肤等作用。正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下可见汗出，属生理现象。

㈠有汗无汗…

㈡特殊汗出…

㈢局部汗出…

三、问疼痛

疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。患病机体各个部位都可发生疼痛。

问疼痛，应注意询问了解疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等。

㈠问疼痛部位

1.头痛

2.胸痛：如“虚里”部位憋闷，痛如针刺者，多为血瘀心脉；胸痛咳吐脓

血腥臭痰者，多属于肺痈等。

3.胁痛：两胁为足厥阴肝经、足少阳胆经循行所过的部位，肝胆又居于

胁部，所以胁痛多与肝胆病变密切。

4.脘痛：脘，指上腹部，在剑突下，是胃所在部位，故又称胃脘。……一

般进食后痛势加剧者，多属实证；进食后疼痛缓解的，多属虚证。

5.腹痛：腹部范围较广，可分为大腹、小腹、少腹三部分。脐以上为大腹，

属脾胃；脐以下至耻骨毛际以上为小腹，属肾、膀胱、大小肠、胞宫；

小腹两侧为少腹，是足厥阴肝经所过之处。

6.背痛：背部中央为脊骨，脊内有隋，督脉行于脊里，脊背两侧为足太阳

膀胱经所过之处，两肩背部又有手三阳经分布。//故脊痛不可俯仰者，多

因督脉损伤所致；背痛连及项部，常因风寒之邪客于太阳经输所致；肩

背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所引起。

7.腰痛：是指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。/腰部中间为脊骨，两侧为肾所

在部位，故有“腰为肾之府”

8.四肢痛

9.周身疼痛

㈡问疼痛性质

1.胀痛：指疼痛且有胀的感觉。是气滞作痛的特点。如胸胁脘腹等处疼痛，

时发时止，多属气滞之证。But头目胀痛，则多见于肝阳上亢或肝火上

炎的病证。

2.刺痛：指疼痛如针刺之状。是瘀血致痛的特征之一。

3.走窜cuan痛：指痛处游走不定，或走窜攻痛。……

4.固定痛：指痛处固定不移。/胸胁脘腹等处固定作痛，多属血瘀；肢体关

节疼痛固定不移，多为寒湿痹病。

5.冷痛：指疼痛有冷感而喜暖。

6.灼痛：指疼痛有灼热之感，而且喜冷恶热。

7.绞痛：指疼痛剧烈如倒绞。多由有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所

致。

8.隐痛：指疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休。/generally见于头脘腹

部位。一般多由精血亏损，或阳气不足，阴寒内盛，机体失却充养、温

煦xu而致。

9.重痛：指疼痛并有沉重之感。

10.掣痛：指抽掣牵扯而痛，由一处而连及它处。也常称为引痛、彻痛。多

因经脉失养或阻滞不通所致，由于肝主筋，所以掣痛多与肝病有关。

11.空痛：指疼痛有空虚之感。Generally多见于头部或小腹部，多由气血精

髓亏虚，组织器官失其荣养所致。

总括的，凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按者多属实证；

久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按，多属虚证。

四、问头身胸腹不适

㈠头晕中诊醒语9

㈡胸闷：胸部有痞塞满闷之感，谓之胸闷，或称胸痞。系心肺

㈢心悸：…由于受惊而致心悸，或心悸易惊，恐惧不安者，称为惊悸。

心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者，谓之怔忡chong。

㈣胁胀：胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉。

㈤脘痞：患者自觉胃脘部胀闷不舒，谓之脘痞，或称脘胀。——为脾胃病变的反映，如脘痞，嗳腐吞酸者，多为饮食伤胃；脘痞，食少，便溏者，多属脾胃虚弱。

㈥腹胀

㈦身重：身体有沉重酸困的感觉，谓之身重。本症大多与肺脾二脏病变有关㈧麻木：患者肌肤感觉减退，甚至消失，谓之麻木，亦称麻木不仁。

五、问耳目

问耳：1.耳鸣 2.耳聋 3.重听‘重听轻，耳聋重’

问目：1.目痒 2.目痛 3.目眩vs内科学眩晕^^4.目昏、雀目、歧视：视物昏暗不明，模糊不清，称为目昏。若白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，故称雀盲，或称雀目、鸡盲、夜盲。视一物成二物而不清，谓之歧视，或视歧。（三者均为视力不同程度减退的病变，各有病变，各有特点，气病因、病机基本相同，多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人）六、问睡眠

㈠失眠：是阳不入阴，神不守舍的病理表现。又称不寐，或不得眠。

㈡嗜睡：指患者不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，或称多寐、多眠睡。

………………

七、问饮食口味

㈠口渴与饮水1.口不渴饮 2.口渴欲饮不欲食

㈡食欲与食量

1.食欲减退：包括不欲食、纳少与纳呆纳少

纳呆

2.厌食：厌恶食物，或恶闻食味，称为厌食，或称恶食，多见于食积。

3.消谷善饥：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，称为消谷善饥，

或称多食易饥。乃胃火炽chi盛，腐熟太过所致。

4.饥不欲食：是指患者虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多。多因胃阴不足，

虚火内扰所致。—（—虚火内扰则易于饥饿，阴虚胃弱，受纳腐熟水谷功

能减退，故不欲食。

5.偏嗜食物：常见于小儿，多属虫病

㈢口味

口淡、口苦、口甜、口酸、口涩、口咸、口粘腻

八、问二便

㈠大便

健康成人一般每日大便一次，成形不燥，干湿适中，排便通畅，多呈黄色，便内无脓血、粘液及未消化的食物等。

1.便次异常⑴便秘⑵泄泻

2.便质异常⑴完谷不化：即大便中经常含有较多未消化的食物。多见于脾虚寒或肾虚命门火衰所致的泄泻。

⑵溏结不调：即大便时干时稀。多因肝郁脾虚，肝脾不调而致。若大便先干后稀，多属于脾胃虚弱。

⑶脓血便：大便中夹有脓血粘液，多见于痢疾。

3.排便感异常

①肛门灼热：指排便时肛门有灼热感。

②里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽，称为~

③排便不爽：即排便不通畅，有滞涩难尽之感

④滑泻失禁：是指大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知，称大便失禁，又称滑泻。

⑤肛门气坠：即肛门有下坠之感，甚则脱肛，常于劳累或排便后加重，多属脾虚中气下陷。

㈡小便

健康成人在一般情况下，日间排尿3~5次，夜间0~1次，每昼夜总尿量约1000~1800ml。尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等因素的影响。

1.尿量异常⑴尿量增多—小便清长量多，属虚寒证。

⑵尿量减少—多见于各种热病和水肿病

2.尿次异常⑴小便频数…⑵癃闭

3.排尿感异常

⑴小便涩痛：即小便排出不畅而痛，或伴急迫、灼热等感，多因湿热下

注所致，见于淋证

⑵余沥不尽：是指小便后点滴不尽，又称尿后余沥。多因肾气虚弱，肾关不固，开合失司所致，常见于老年人或久病体虚者。

⑶小便失禁：小便不能随意控制而自遗，称为小便失禁。多属肾气不足，下元不固，以及下焦虚寒，膀胱失煦，不能制约水液所致。若神昏而小便自遗，属危重证候。

⑷遗尿：是指睡眠中小便自行排出，俗称尿床。多属肾气不足，膀胱失约。

九、问经带

㈠月经

……

闭经：在行经年龄，若停经超过三个月而又未受孕，或不在哺乳期月经不来潮，称~。因气虚血亏，血海空虚所致者，属虚证；因气滞血瘀，或寒凝痰阻，胞脉不通而致，为实证。

痛经：若经前或经期小腹胀痛或刺痛，多属气滞或血瘀；小腹冷痛，遇温痛则减轻者，多属寒凝或阳虚；经期或经后小腹隐痛，多属气血两虚，胞脉失养所致。

㈡带下；是指妇女阴道内的一种少量乳白色、无臭的分泌物，具有润泽阴道的作用。

1.白带：带下色白量多，质稀如涕，淋漓不绝，多属于脾肾阳虚，寒湿下注所致。

2.黄带：带下色黄，质粘臭秽，多属湿热下注所致。

3.赤白带：即白带中混有血液，赤白杂见，多属肝经郁热，或因湿热下注而成。

十、问小儿

预防接种、传染病史/易使小儿致病的原因…………p76

是医生用手指切按患者动脉，根据脉动应指的形象，以了解病情，辨别病证的诊察方法。

脉象是脉动应指的形象。脉象的产生是与心脏的搏动，心气的盛衰，脉道的通利和气血的盈亏直接有关。

诊脉部位

*寸口诊法；寸口脉分为寸、关、尺三部。通常以腕后高骨（桡骨茎突）为标记，其内侧的部位为关，关前（腕侧）为寸，关后（肘侧）为尺。两手各有寸、关、尺三部，共六部。寸、关、尺三部又可施行浮、中、沉三候。

见p79页表，寸口六部脏腑分候中，五脏相应的定位是一致的，主要分歧在六腑。现在临床上大致认为：左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，统括膈以下至脐以上部位的疾病；；两尺候肾，并包括脐以下至足部的疾病。

*人迎寸口诊法；是人迎和寸口脉象互相参照，进行分析的一种方法。

《灵枢·终始》“持其脉口（寸口）人迎，以知阴阳有余不足，平与不平。”

寸口主要反映内脏的情况，人迎（颈总动脉）主要反映体表情况，这二处脉象是相应的，来去大小亦相一致。……中诊醒语12

*仲景三部诊法；其在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳、太谿三部诊法。其

中以寸口脉候脏腑病变，趺阳脉候胃，太谿脉候肾气。Where？

诊脉方法

㈠指法；诊脉指法要领概括地说为三指平齐、中指定关、以指目按脉脊，以及举、按、寻、循、推、总、按、单诊等指法。

㈡平息和体位……

㈢诊脉时间；以清晨（平旦）未起床、未进食为最佳。

每次诊脉时间至少应在一分钟以上。

***脉象要素——近代大致归纳为8个方面

脉位：指脉动显现部位的浅深。//脉位表浅为浮脉；脉位深沉为沉脉。

至数：指脉搏的频率。//中医以一个呼吸周期为脉搏的计量单位。一呼一吸为“一息”，一息脉来四~五至为平脉；一息六至为数脉；一息三至为

迟脉。

脉长：指脉动应指的轴向范围长短。//即脉动范围超越寸、关、尺三部称为长脉，应指不及三部；但见关部或寸部者均称短脉。

脉力：指脉搏的强弱。//脉搏应指有力为实脉；应指无力为虚脉。（细比男女）脉宽：指脉动应指的径向范围大小，即手指感觉到脉道的粗细（不等于血管的粗细）。//脉道宽大的为大脉；狭小的为细脉。

流利度：指脉搏来势的流利通畅程度。//脉管绷紧为弦脉；弛缓为缓脉。

均匀度：均匀度包括两个方面，一是脉动节律是否均匀；二是脉搏力度、大小是否一致。//一致为均匀；不一致为参差不齐cencibuqi。

掌握上述几项主要因素，就能执简驭yu繁，知常识变，逐步学会辨识各种脉象的形态特征。

*常见脉象及临床意义…………

按诊是切诊的重要组成部分。

按诊的手法主要是触、摸、按、叩四种。

用力逐加直接叩击法是医生用手指直接触击体表

中医叩诊分有直接叩诊&间接叩诊间接是医生用左手掌平贴体表，右手空拳扣击左手背。<

按诊的内容：临床上常用的有按胸胁、按脘腹、按肌肤、按手足、按腧穴等。Chapter seven八纲辨证

八纲：就是阴阳、表里、寒热、虚实八个辨证的纲领。

医生对通过诊法所获得的各种病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别病变位置的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争的胜衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法，称为八纲辨证。

……

八纲证候间的关系

㈠寒热真假

真热假寒：常有热深厥亦深的特点，故可称作热极肢厥证，古代亦有称阳盛格阴证。其机理，是由于邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外。

真寒假热：实际是虚阳浮越证，古代亦有称阴盛格阳证、戴阳证。其产生机理，是由于久病而阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格越于外。

㈡虚实真假

《内经知要》所谓“至虚有盛候”、“大实有羸壮”，就是指证候的虚实真假

真实假虚：

真虚假实：

chapter eighter病因与气血津液辨证

病因与气血津液辨证，是在中医学理论的指导下，对病人所表现的各种症状进行分析、综合，从而确定疾病当前证候的原因及性质，即辨别病因与病性，判断现阶段病理本质的辨证方法。

…………故其为辨证的关键

病因辨证

一、风证有外风、内风的不同。

气血阴阳亏虚或热盛、阳亢引发头晕眼花，肢体麻木，瘙痒，震颤，瘛疭，抽搐等证候，便称之为“动风”此种风证候的出现，并非感受外界风邪所致，是由机体内部病理变化所形成，故称之为“内风”

外风为病，最常见者为风邪袭表证、风邪袭肺证，或称伤风证，在《伤寒论》中又称太阳中风。其临床表现有表证……

二、寒证有实寒、虚寒之分。//虚寒即阳虚证。实寒证往往由于感受阴寒之邪，如淋雨、下水、衣单、露宿、食生、饮冷等，体内阳气未能御制寒邪而致病。So 多属新病突起，病势较剧并常有感受寒邪的原因可查。

实寒证又有“伤寒”、“中寒”之分

“伤寒证”是指寒邪外袭，伤人肤表，阻遏卫阳，阳气抗邪于外所表现的表实寒证。，又称外寒证、表寒证、寒邪束表证、太阳表实证等。

“中寒证”是指寒邪直中而内侵脏腑、气血，损伤或遏制阳气，阻滞气机或血液运行所表现的里实寒证，又称内寒证、里寒证。临床常见的中寒证有寒邪客肺证、寒滞胃肠证、寒滞肝脉证、寒滞心脉证、寒凝胞宫证等，因而可表现出各自脏器的证候特点。

气血辨证

…………p134—p137

津液辨证

一、痰证

二、饮证

三、水停证

四、津液亏虚证

津液亏虚程度较轻，主要是水分的丢失者，一般称为伤津、津亏；津液亏虚程度较重，不仅水分丢失，且机体的某些精微营养物质亦受损者，一般称为液耗、液脱。But临床多通称而不严格区分。

*津液不足，脏腑组织失却滋润，则必从燥化，故津液亏虚可属燥（内燥）范畴。

Chapter nine脏腑辨证

脏腑辨证，是在认识脏腑生理功能、病变特点的基础上，将四诊所收集的症状、体征及有关病情资料，进行综合分析，从而判断疾病所在的脏腑部位，病因、病性等，是为临床治疗提供依据的辨证归类方法？。简言之，即以脏腑为纲，对疾病进行辨证。

*六经辨证

以阴阳为纲，归纳为三阳（太阳病、阳明病、少阳病）、三阴（太阴病、少阴病、厥阴病）两大类。

太阳病证为伤寒病的初起阶段，浮脉

阳明病证是指伤寒病发展过程中，阳热亢盛，胃肠燥热所表现的证候。

少阳病症半表半里证

太阴病证是多种原因所致脾阳虚衰，寒湿内生所表现的证候。为三阴病之轻浅阶段，其病变特点为里虚寒证。

少阴病证是伤寒六经病变发展过程的后期，全身行阴阳衰惫所现证候的概括。病位在心肾，临床以脉微细、但欲寐为主要脉症。

厥阴病症是伤寒病发展传变的较后阶段，所现阴阳对峙，寒热交错，厥热胜复等证候的概括。临证以上热下寒为其提纲。

*卫气营血辨证

是清·叶天士所创立的一种论治外感温热病的辨证方法。

*三焦辨证

*经络辨证

四步触诊操作流程及评分标准

四步触诊操作流程及评分标准 一、操作目的 通过四部触诊法可以判定胎产式、胎先露、胎方位、胎先露是否衔接、子宫大小是否与孕周相符，并估计胎儿的大小和羊水量的多少。 二、物品准备 检查床、洗手液、纸、笔 三、操作流程 报告：（我是产科护士XX，我操作的项目是四部触诊，现用物准备完毕， 是否开始，请指示？是！），f洗手（六部洗手法）戴口罩f取出医嘱卡核对f 了解孕妇既往健康情况向孕妇做好解释一嘱排空膀胱一关闭门窗，屏风遮挡f协助病人仰卧于检查床上f暴露腹部f双腿略微外展，腹肌放松f检查者位于孕妇右侧f手要温暖，动作轻柔，分四步进行触诊f第一步：检查者面向孕妇，两手置子宫底部，了解子宫外形，并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以双手指腹相对轻推，判断在宫底部的胎儿部分f第二步：检查者左右手分别置于孕妇腹部左右侧，一手固定,另一手稍用力深按检查，两手交替,仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置f第三步：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接f第四步：检查者面向孕妇足端，将两手分别置于先露部两侧，向骨盆入口方向向下深按,再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定先露入盆的程度f记录并告知检查结果f 协助病人穿好衣服f整理床单位及用物f洗手 四、应知应会 1、什么是四步触诊？ 答：是产前检查的重要组成部分，通过触诊检查了解子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露部是否衔接的四步检查手法。 2、四步触诊的注意事项？ 答：①向孕妇解释目的，帮助孕妇摆好体位，减少衣着暴露。②触诊时手法轻柔, 减轻孕妇的不适感。③触诊结束后，要告知孕妇触诊结果。

四步触诊技术规范

四步触诊技术规范 正常的胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交又于胸腹前。胎产式包括纵产式和横产式，纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点，每个指示点与母体骨盆入口的不同位置构成不同胎位。 妊娠未达28周时胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活动范围较大，胎儿位置不固定。妊娠达32周及以上后，胎儿生长迅速，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的姿势和位置相对恒定，但亦有极少数胎儿的姿势和位置在妊娠晚期发生改变，胎方位甚至在分娩期仍可改变。胎儿位置的诊断需要根据腹部四步触诊、阴道或肛门检査、超声检查等综合判断。 1.胎姿势( fetal attitude)指胎儿在子宫内的姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形 2.胎产式( fetal lie)指胎体纵轴与母体纵轴的关系(图5-2)。胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式( longitudinal lie)，占足月妊娠分娩总数的99％;胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式( transverse lie)，仅占足月分娩总数的0.25％;胎体纵轴与母体纵轴交又者，称为斜产式。斜产式是暂时的，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。 3.胎先露( fetal presentation)指最先进入骨盆人口的胎儿部分。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。根据胎头

屈伸程度，头先露分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露分为单臀先露、完全臀先露、不完全臀先露，不完全臀先露可以分为单足先露、双足先露等。横产式时最先进入骨盆的是胎儿肩部，为肩先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露。 4.胎方位( fetal position)指胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。每个指示点与母体骨盆入口左、右、前、后、横的不同位置构成不同胎位。头先露、臀先露各有6种胎方位，肩先露有4种胎方位。如枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。 四步触诊 1.腹部检查孕妇排尿后仰卧，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。 (1)视诊:注意腹形及大小。腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。 (2)触诊:妊娠中晚期，应采用四步触诊法( four maneuvers of Leopold)检査子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。在做前3步手法时，检查者面向孕妇头侧，做第4步手法时，检查者则应面向孕妇足端。软尺测量子宫高度(耻骨联合上缘至子宫底的距离)。子宫高度异常者，需做进一步的检查如重新核对预产期、超声等。腹部向下悬垂(悬垂腹)，要考虑可能伴有骨盆狭窄。 第1步手法:检査者两手置子宫底部，了解子宫外形并测得

产科四步触诊

产科四步触诊 第1步手法 检查者两手置子宫底部，了解了宫外形并测得官底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感；若为胎臀则软而宽且形状略不规则；若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产式。 第2步手法 1.检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检

查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，并确定胎背底向前、侧方或向后。可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，更易诊断。 第3步手法 检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，

进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。 第4步手法 检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆上口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。若

胎先露部为胎头，在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆上口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进人，该隆起部称胎头隆突。枕先露（胎头俯屈）时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露（胎头仰伸）时，股头隆突为枕骨，与胎背同侧，但多不清楚。

四步触诊法 四步触诊法是产前检查的常用方法，通过四步触诊法可以判定胎产式、胎先露、胎方位、胎先露是否衔接、子宫大小是否与孕周相符，并估计胎儿的大小和羊水量的多少。【适应症】 妊娠24 周以后。 【操作前准备】

检查者关闭门窗，遮挡屏风，手要温暖；孕妇排尿后，仰卧于检查床上，暴露腹部，双腿略屈外展，腹肌放松。 【操作过程】 前三步触诊时，检查者位于孕妇右侧并面对孕妇头部，第四步触诊时，检查者则面对孕妇足部，动作要轻柔。 1. 第一步检查者双手置于子宫底部，先确定子宫底高度，估计宫底高度与孕周是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软不规则的为胎臂。 2.第二步检查者双手置于子宫两侧，一手固定，另一手深按，两手交替进行。分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平坦饱满者为胎背，高低不平，有结节者为胎儿肢体。 3. 第三步检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住先露部，按第一步特点判断先露是头还是臂；再左右推动先露部，以确定是否入盆，能被推动提示未入盆，反之提示入盆。 4. 第四步两手分别插入先露部两侧，向骨盆入口深按，再一次核对先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。

腹部四步触诊考核标准

实践一腹部四步触诊考核标准 一、操作时间：40分钟 二、操作用物：孕妇人体模型、检查床、软尺、洗手液、护理记录单、笔。 三、操作步骤及评分标准（100分） 项目总分项目 内容 技术操作要求分值扣分得分 素 质 要 求(6分) 服装 服饰 服装鞋帽整洁，着装符合职业要求（2分） 2 仪表 举止 仪表大方，举止端庄，轻盈矫健（2分） 2 态度 语言 语言流畅，态度和蔼，面带微笑（2分） 2 操 作前准备(12分) 病人 通过护士解释，病人了解该项操作的目的，愿意 合作（表述）（2分） 2 环境温湿度适宜、安静整洁（口述）（2分） 2 用物用物齐全，摆放科学、美观（2分） 2 护士修剪指甲、洗手、戴口罩（各2分） 6 四 步 触 诊(68分) 核对 解释 核对病人床号、姓名、医嘱（2分） 向病人或家属解释（2分） 4 病人 准备 嘱病人排空膀胱（2分） 协助病人仰卧屈膝于检查床上，暴露腹部，腹肌 放松（6分） 8 第一 步 检查者位于孕妇右侧并面对孕妇头部(3分) 检查者双手置于子宫底部，先确定子宫底高度， 估计宫底高度与孕周是否相符(5分) 再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪 一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软且形 状不规则为胎臀（8分） 16

第二步检查者双手置于子宫两侧，一手固定，另一手轻 轻深按，两手交替进行（5分） 分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平 坦饱满者为胎背，高低不平部分为胎儿肢体（5 分） 10 第三步检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合 上方，握住先露部，按第一步特点判断先露是胎 头还是胎臀（8分） 再左右推动先露部，以确定是否入盆，能被推动 提示未入盆，反之提示入盆（5分） 13 第四步检查者面对孕妇足部（3分） 两手分别置于先露部两侧，向骨盆入口方向轻轻 摇晃并往下深压，复核先露部的诊断是否正确， 并确定先露部入盆程度。（7分） 10 整理记录协助病人穿好衣裤（2分） 整理用物（2分） 交待注意事项并记录（2分） 洗手（1分） 7 评价(12分) 操作 方法 程序正确，动作规范，操作熟练（5分） 5 操作 效果 体现爱伤观念，操作结果准确、有效（5分） 5 护患 沟通 解释合理有效，体现人文关怀，病人满意（4分） 4 总分100分

第45章 妊娠腹部四步触诊检查法

妊娠腹部四步触诊检查法 一、目的 四步触诊是孕中、晚期产科腹部检查方法，检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。 二、适应证 孕中、晚期孕妇。 三、禁忌证 无绝对禁忌证，但对于子宫敏感或已经有宫缩者，应避开宫缩，且动作务必轻柔。 四、操作前准备 1.物品准备:皮尺、洗手液。 2.检查者准备:清洁双手O 五、操作步骤 1.体位:孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹部放松，检查者站在孕妇的右侧，在作前三步于法时，检查者面向孕妇，作第四步手法时，检查者面向孕妇足端。 2. 第一步:检查者将左手置于宫底部，描述宫底距离脐或剑突 的指数，估计胎儿大小与妊娠月份是否相符;两手置于宫底部，以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而 圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。 3. 第二步:确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。 4. 第三步:检查者右手拇指与其他4 指分开，置于骨盆入口 注意:为消除孕妇的紧张情绪，检查者要态度和蔼，并向孕妇解释操作的必要性。 注意:检查者要清洗双手，天气较冷时要轻搓双手，使双手温热开始检查。 注意:一手轻按的同时另一手固定不动，之后交换进行。

上方握住胎先露部，进一步检查是胎头或胎臀，左右推动以确定 是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆;若不能 被推动，则示已衔接。 注意:第四步检查者 面向孕妇足端5. 第四步:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆人口向 下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入 盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎 头隆起部阻挡，该隆起部为胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨， 与胎儿肢体同侧;面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。 六、相关知识 四步触诊是通过腹部触诊的方式了解胎儿大小及胎位的物理诊 断方法。 每月妊娠子宫大小:12 周末耻骨联合上2-3 横指;16 周末脐 耻之间;20 周末脐下1 横指;24 周末脐上1 横指;28 周末脐上3 横 指;32 周末脐与剑突之间;36 周末剑突下2 横指;40 周末脐与剑突之 间或略高。 (北京大学人民医院黄振宇王山米) 参考文献 1.乐杰主编.妇产科学.第7 版.北京:人民卫生出版社，2008. 2. 丰有吉，沈铿主编.妇产科学.第 2 版.北京:人民卫生出版社，2009. 测试题 1.四步触诊第一步于法错误的是 A.检查者站立在孕妇右侧，动作轻柔 B.检查者双手置于宫底部，并划线标记宫底位置 C. 若宫底位置不明显可嘱孕妇双腿略屈曲使腹肌放松 D. 检查者双手指腹相对交替轻推了解宫底部胎儿部分 E 孕妇头部稍垫高 2. 四步触诊第二步手法正确的是 A. 孕妇应该排空膀脱取左侧位 B. 检查者立于孕妇左侧 C. 检查者双手指置于孕妇腹部一侧 D. 双手同时轻推和深按 E. 若产妇有不适要减轻按压幅度 3. 对孕妇进行腹部检查时应该 A. 检查者立于孕妇左侧 B. 先听取胎心再进行四步触诊 C. 当出现宫缩后要暂停测量 D. 对前置胎盘的孕妇禁做四步触诊，只测量宫高腹围 E 孕28周前不用做四步触诊 4. 对某孕妇进行四步触诊时哪项是错误的 A.孕妇应该排空膀胱

产程图和四部触诊试卷

产程图和四部触诊试卷 一、选择题（每题2分，共60 分） 1、关于产程图的定义正确的是（） A、在头位分娩过程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系、同时还要观察宫缩及胎心变化。 B、在头位分娩过程中，以直线形式记录观察宫缩及胎心变化，同时还要宫颈扩张和胎头下降的相应关系。 C、在头位分娩过程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的变化、同时还要观察宫缩及胎心关系。 D、在头位分娩过程中，以直线形式记录宫颈扩张和胎头下降的变化、同时还要观察宫缩及胎心关系。 2、关于产程图的说法正确的是（） A、产程图可以随意涂改。 B、产程图可动态地表达产程的进展，但不能作为判断和处理头位难产的依据。 C、产程图可动态地表达产程的进展，能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据。 D、产程图可以用任何笔填写，没有统一要求。 3、对于产程图的描述正确的是（） A、产程图的重点以子宫颈口扩张曲线和胎头下降曲线为重要内容 B、产程图的重点以子宫颈口扩张曲线为重要内容 C、产程图的重点以胎头下降曲线为重要内容 D、以上都不对 4、关于宫颈扩张曲线的说法正确的是（） A、宫颈扩张曲线可将第一产程分为潜伏期和活跃期 B、宫颈扩张曲线不能显示产程的分期 C、宫颈扩张曲线可以中间断开 D、宫颈扩张曲线不能有平台期

5关于传统产程图，第一产程潜伏期错误的是（） A、潜伏期指规律宫缩开始到子宫颈口扩张2～3cm B、平均每2～3小时开大1cm C、一般全程需8小时 D、超过18小时称为潜伏期延长 6、关于传统产程图中，第一产程活跃期错误的是（） A、指从子宫颈口扩张2～3cm到子宫颈口开全 B、平均约需4小时 C、活跃期不会出现停滞 D、超过8小时为活跃期延长 7、对于活跃期划分为三个阶段的说法错误的是（） A、加速阶段：从2～3cm到4cm,约需1.5～2小时 B、最大加速阶段：4～8或9cm约需2小时左右 C、减速阶段：8或9cm至开全（10cm）约需半小时 D、活跃期的的三个阶段必须严格划分 8、潜伏期延长所指的时间是（） A、大于16小时 B、大于12小时 C、大于18小时 D、大于15小时 9、关于活跃期宫颈扩张延缓指（） A、宫颈扩张最速阶段扩张率初产妇＜1.2cm/h,经产妇＜1.5cm/h。 B、宫颈扩张最速阶段扩张率初产妇＜1.0cm/h,经产妇＜1.5cm/h。 C、宫颈扩张最速阶段扩张率初产妇＜1.2cm/h,经产妇＜1.3cm/h。 D、宫颈扩张最速阶段扩张率初产妇＜1.0cm/h,经产妇＜1.3cm/h。

四步触诊法电子教案

实验一四步触诊法 四步触诊法是产前检查的常用方法，通过四步触诊法可以判定胎产式、胎先露、胎方位、胎先露是否衔接、子宫大小是否与孕周相符，并估计胎儿的大小和羊水量的多少。 【适应症】 妊娠 24 周以后。 【操作前准备】 检查者关闭门窗，遮挡屏风，手要温暖；孕妇排尿后，仰卧于检查床上，暴露腹部，双腿略屈外展，腹肌放松。 【操作过程】 前三步触诊时，检查者位于孕妇右侧并面对孕妇头部，第四步触诊时，检查者则面对孕妇足部，动作要轻柔。 1. 第一步检查者双手置于子宫底部，先确定子宫底高度，估计宫底高度与孕周是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软不规则的为胎臂。 2.第二步检查者双手置于子宫两侧，一手固定，另一手深按，两手交替进行。分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平坦饱满者为胎背，高低不平，有结节者为胎儿肢体。 3. 第三步检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住先露部，按第一步特点判断先露是头还是臂；再左右推动先露部，以确定是否入盆，能被推动提示未入盆，反之提示入盆。 4. 第四步两手分别插入先露部两侧，向骨盆入口深按，再一次核对先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。 实验二骨盆测量 骨盆是胎儿娩出的必经通道，其大小、形态和各径线的长短直接关系到分娩能否顺利进行。临床测量骨盆的方法包括骨盆外测量和骨盆内测量。骨盆外测量可间接反应骨盆的大小和形态，而骨盆内测量可直接反应骨盆的大小、形态，椐此判断头盆是否相称，进而决定胎儿能否经阴道分娩，因此，骨盆测量是产前检查必不可少的项目。 一、骨盆外测量

【适应症】 首次产前检查的孕妇 【操作前准备】 检查者关闭门窗，遮挡屏风，准备骨盆测量器，手要温暖；孕妇排尿后，仰卧于检查床上。 【操作过程】 1.髂棘间径（interspinal diameter,Is）取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘间的距离，正常值23～26cm。 2.髂脊间径（intercristal diameter,Ic）体位同上，测量两髂脊外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。 3.骶耻外径（external conjugate,Ec）取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18～20cm，第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝（Michaelis rhomboid）的上角，或相当于髂脊后联线中点下1～1.5cm处。 4.出口横径（transverse outlet,To）或称坐骨结节间径取仰卧位，两腿屈曲，双手抱膝，测量两坐骨结节内缘间的距离，正常值8.5～9.5cm。 5.耻骨弓角度（angle of subpubic arch）用两拇指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指的角度，正常值为90o，小于80o为异常。 （二）骨盆内测量 【适应症】 适用于骨盆外测量狭窄者，一般于妊娠 24～36周进行。 【操作前准备】 检查者关闭门窗，遮挡屏风，准备无菌手套、消毒碘伏棉球、无菌持物钳、消毒石蜡油、一次性臀垫和卫生纸。 【操作过程】 检查时，取膀胱截石位，严格消毒外阴，检查者戴无菌手套，涂以润滑油，示指、中指放入阴道，测量的主要径线有： 1.对角径（diagonal conjugate,Dc或称骶耻内径）为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为1 2.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径（conjugate vera）,方法是：检查者伸入阴道的中指尖触骶岬上缘中点，示

妊娠腹部四步触诊检查法详细步骤及注意要点

妊娠腹部四步触诊检查法详细步骤及注意要点 Four Maneuvcrs of' Leopold 一、目的 四步触诊是孕中、晚期产科腹部检查方法，检查子宫大小、胎产式、胎 先露、胎方位及胎先露是否衔接。 二、适应证 孕中、晚期孕妇。 三、禁忌证 无绝对禁忌证，但对于子宫敏感或已经有官缩者，应避开宫缩， 且动作务必轻柔。 四、操作前准备 1.物品准备：皮尺、洗手液。 2.检查者准备： 清洁双手。 五、操作步骤 1.体位：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部， 双腿略屈曲稍分开，使腹部放松，检查者站在孕妇的右侧，在作前三步 手法时，检查者面向孕妇，作第四步手法时，检查者面向孕妇足端。 注意：为消除孕妇的紧张情绪，检查者要态度和蔼，并向孕妇解释操作的必要性。 2.第一步：检查者将左手置于宫底部，描述官底距离脐或剑突的 指数，估计胎儿大小与妊娠月份是否相符；两手置于官底部，以两手指 腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球 感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。 注意：检查者要清洗双手，天气较冷时要轻搓双手，使双手温热开始检查。 3.第二步：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧， 轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方 或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体 在活动。 注意：一手轻按的同时另一手固定不动，之后交换进行。 4.第三步：检查者右手拇指与其他 4 指分开，置于骨盆入口上方 握住胎先露部，进一步检查是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。 若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接人盆；若不能被推动，则示已

四步触诊法

浙江省第二届大学生医学竞赛临床技能评分表 项目：四步触诊法

评委签名：时间：

提问：（20分,写在答题纸上） 1.首次产前检查的时间应从何时开始？（2分）产前检查主要目的是什么？（3分） 答案：首次产前检查的时间应从确诊早孕开始（2分）。产前检查的主要目的是：确定孕妇和胎儿的健康情况(1分)；估计孕期及胎龄(1分)；制定产科检查计划(1分)。 2．产科检查包括哪些内容？（8分） 答案：产科检查包括腹部检查（2分）、产道检查（2分）、阴道检查（2分）和肛门指诊检查（2分）。 3．月经规则的妇女怎样推算预产期？（3分）月经不规则的妇女该怎样推算预产期？（4分） 答案：月经规则的妇女可按末次月经推算孕产期，推算方法为：从末次月经第一天算起（1分），月份加9或减3(1分)，日期加7(1分)。 月经不规则的妇女可根据早孕反应开始时间(1分)、胎动开始时间(1分)、宫底高度(1分)和B超测得胎头双顶径值来推算孕产期(1分)。

浙江省第二届大学生医学竞赛临床技能试题2 项目：骨盆外测量 题目： 小霞，女性，26岁，公务员。平素月经规则，末次月经2010年5月8日，行经如常。现停经28周，前来产前检查。要求：根据提供的设备在模拟人上进行相应的骨盆外测量，并回答问题。

设备和物品 1.项目名称：骨盆外测量 2.物品提供多功能妇科模型、骨盆测量器、普通诊察台、枕头、屏风、口罩、 帽子、检查记录单。 3.建议使用的模型名称： 型号FL1024 生产商北京医模

浙江省第二届大学生医学竞赛临床技能评分表 项目：骨盆外测量 参赛队编号参赛人编号

四步触诊检查法

四步触诊检查法 用物：速干手消毒剂 操作流程 1.洗手,戴口罩 2.解释并评估：至产妇床旁,请产妇说出床号、姓名,助产士复述其床号、姓名,核对腕带信息;无法正常沟通的产妇,双人核对腕带信息,向产妇解释操作目的并评估产妇的病情、合作程度、膀胱充盈情况 3.协助产妇排空膀胱 4.安置体位：协助产妇仰卧,双腿略屈曲,暴露腹部。助产士面向产妇头端 5.四步触诊第一步手法：将左手置于宫底部,描述宫底距离脐或剑突的指数,估计胎儿大小与妊娠月份是否相符(每月妊娠子宫的大小约为:12周末在耻骨联合上2-3横指;16周末在脐耻之间;20周末在脐下1横指;24周末在脐上1横指;28周末在脐上3横指;32周末在脐与剑突之间;36周末在剑突下2横指;40周末在脐与剑突之间或略高);两手置于宫底部,以两手指腹相对交替轻推,判断在宫底部的胎儿部分:若为胎头则硬而圆且有浮球感,若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。 6.四步触诊第二步手法：两手掌分别置于腹部左右两侧,一手固定,另

一手轻轻深按进行检查,两手交替,触到平坦饱满的部分为胎背,并确定胎背的朝向,触到可变形的高低不平部分胎儿肢体,有时能感到胎儿肢体在活动。 7.四步触诊第三步手法：右手拇指与其余4指分开,置于耻骨联合上方握住胎先露部,进一步查清是胎头或胎臀,左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动,表示尚未衔接入盆;若不能被推动,则已衔接。 8.四步触诊第四步手法：助产士面向产妇足端,左右手分别置于胎先 露部的两侧,沿骨盆入口向下深按,进一步核实胎先露部的诊断是否正确:先露为胎头时,一手能顺利进入骨盆入口,另一手则被胎头隆起部阻挡,该隆起部为胎头隆突。枕先露时,胎头隆突为额骨,与胎儿肢体同侧;面先露时,胎头隆突为枕骨,与胎背同侧,还要确定胎先露部入盆程度。

妊娠中晚期检查法(产科四步触诊法、听胎心法)

1、掌握产科四部触诊法及听胎心法 2、掌握骨盆外测量 实验地点：妇儿技能训练室。 使用器材：器材：血压计、体重秤、皮尺、胎心听筒或多普勒胎心仪，骨盆外测量器、骨盆出口测量器等。 实验内容： 1、测量血压 2、称体重； 3、测量宫高腹围：孕妇排空膀胱，取仰卧位，塑料软尺测量子宫底到耻骨联合上缘中点的距离，此为宫高；用软尺经脐水平测量腹周径，此为腹围；并做记录。 4、腹部四步触诊法：孕妇同样是在排空膀胱，取仰卧位，两腿稍屈曲时检查。前3步手法，检查者面向孕妇，第4步手法时，检查者面向孕妇右侧。 第一步手法：检查者双手置于子宫底部，确定子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软且形状不规则的为胎臀。 第二步手法：检查者双手置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替进行。分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。 第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露部，经一步查清先露是头还是臀，再左右推动先露部，以确定是否衔接。能被推动，表示尚未衔接入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。 第四步手法：检查者左右手分别置于先露部两侧，沿骨盆入口向下深按，再一次核对先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。

四步触诊法心得体会

四步触诊法心得体会 篇一：四步触诊法 一、目的 1．评估子宫大小是否与孕周相符。 2．了解胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。 二、操作步骤 1．核对姓名和床号，自我介绍，向病人简要说明操作目的及操作中可能的不适及配合方法，嘱孕妇排空膀胱，操作者清洁双手。 2．协助患者取屈膝仰卧位，头部垫高度适合的软枕。检查者站立于孕妇的右侧，温暖双手。（四步触诊的前三部需面向患者头部，第四步面向患者足部） 3．四步触诊第一步：检查者面向患者头部，两手置于宫底，触摸宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以两手指腹相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬且有浮球感，若为胎臀则宽而软且形态略不规则。 4．四步触诊第二步：检查者面向患者头部，两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满的部分为胎背，并确定胎背的朝向，凹凸不平的部分是胎儿的肢体，有时感到胎儿肢体活动。 5．四步触诊第三步：检查者面向患者头部，右手拇

指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部，判断先露部是胎儿或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若先露部仍浮动，表示尚未衔接，若已衔接，则胎先露部不能被推动。 6．四步触诊第四步：检查者面向患者足部，左右手分别置于胎先露部的两侧，进一步检查胎先露，并向骨盆入口方向往下深按，进一步确诊胎先露部入盆程度。 7．协助孕妇起身，整理衣物，询问孕妇是否有不适感觉。 三、注意事项及相关知识点 1．根据孕妇腹壁厚度及胎儿大小把握手法力度，力量太小不易扪清胎位，力量太大易引起孕妇不适感及诱发宫缩。如诱发宫缩，嘱孕妇尽量放松，待宫缩结束后再继续检查。 2．若四步触诊无法明确胎先露时，可通过阴道检查、肛诊或B超来诊断。 3．不同孕周子宫底的高度：12周末-耻骨联合上2~3横指，16周末-脐耻之间，20周末-脐下一横指，24周末-脐上一横指，28周-脐上3横指，32周末-脐与剑突之间，36周末-剑突下2横指，40周末-脐与剑突之间或略高。 4．子宫大于相应孕周：多胎妊娠、羊水过多、巨大

四步触诊法

一、目的 1．评估子宫大小是否与孕周相符。 2．了解胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。 二、操作步骤 1．核对姓名和床号，自我介绍，向病人简要说明操作目的及操作中可能的不适及配合方法，嘱孕妇排空膀胱，操作者清洁双手。 2．协助患者取屈膝仰卧位，头部垫高度适合的软枕。检查者站立于孕妇的右侧，温暖双手。（四步触诊的前三部需面向患者头部，第四步面向患者足部） 3．四步触诊第一步：检查者面向患者头部，两手置于宫底，触摸宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以两手指腹相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬且有浮球感，若为胎臀则宽而软且形态略不规则。 4．四步触诊第二步：检查者面向患者头部，两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满的部分为胎背，并确定胎背的朝向，凹凸不平的部分是胎儿的肢体，有时感到胎儿肢体活动。 5．四步触诊第三步：检查者面向患者头部，右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部，判断先露部是胎儿或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若先露部仍浮动，表示尚未衔接，若已衔接，则胎先露部不能被推动。 6．四步触诊第四步：检查者面向患者足部，左右手分别置于胎先露部的两侧，进一步检查胎先露，并向骨盆入口方向往下深按，进一步确诊胎先露部入盆程度。 7．协助孕妇起身，整理衣物，询问孕妇是否有不适感觉。 三、注意事项及相关知识点 1．根据孕妇腹壁厚度及胎儿大小把握手法力度，力量太小不易扪清胎位，力量太大易引起孕妇不适感及诱发宫缩。如诱发宫缩，嘱孕妇尽量放松，待宫缩结束后再继续检查。 2．若四步触诊无法明确胎先露时，可通过阴道检查、肛诊或B超来诊断。 3．不同孕周子宫底的高度：12周末-耻骨联合上2~3横指，16周末-脐耻之间，20周末-脐下一横指，24周末-脐上一横指，28周-脐上3横指，32周末-脐与剑突之间，36周末-剑突下2横指，40周末-脐与剑突之间或略高。 4．子宫大于相应孕周：多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、孕周推算错误；子宫小于相应孕周：胎儿宫内生长受限、羊水过少、横位、孕周推算错误。 5．不同胎方位的胎心听诊位置： （1）枕先露：脐左下（LOA）脐右下（ROA） （2）臀先露：脐左上（LSA）脐右上（RSA） （3）肩先露：脐部下方 6．宫高、腹围的测量方法： （1）宫高：耻骨联合上缘到宫底切缘的距离。 （2）腹围：绕脐一周的数值。

产科四步触诊骨盆测量

产科腹部四步触诊法 一、适应症（10分） 产前检查中，为检查：①子宫大小、②胎产式、③胎先露、④胎方位以及胎先露部是否衔接时采用此方法。 二、操作顺序（10分）（每一步操作2.5分） 第一步手法：检查者两手置于宫底部，了解子宫外形并测得弓底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后两手指腹相对轻推，判断宫底部胎儿部分； 第二部手法：检查者左右两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。 第三步手法：检查着右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清胎先露是胎头还是胎臀，左右推动确定是否衔接。 第四步手法：检查者左右手分别置于耻骨联合上胎先露部的两侧，向骨盆方向深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并正确胎先露部深入盆的深度。 三、熟练程度（10分） 正确回答90﹪内容9～10分，回答80﹪7～8分，回答70﹪5～6分，依次类推。 四、无菌观念（10分） 1.注意衣帽整齐。（7分） 2.检查完产妇后，应洗手。（3分）

五、注意事项（10分） 1.在作前三步手法时，检查者面向孕妇，作第四步手法时，检查者则应面向孕妇足端。 2.做第一步手法时，若先露为胎头，则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。 3.做第二步手法时，平坦饱满者为胎背，可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，有助诊断。（2分） 4.做第三步手法时，若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆，如果已衔接，则胎先露部不能被推动。（1分） 5.做第四步手法时，若胎先露部为胎头，在两手下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入，该隆起称为胎头隆突。枕先露时，为额骨与胎儿肢体同侧，面先露时，胎儿隆突为枕骨，与胎背同侧，但多不清楚。（2分） 6.经4步触诊法，若胎先露部难以确定时，可行肛诊或阴道内诊协助诊断。(1分）

产科腹部四步触诊

腹部检查 腹部检查：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。 1)视诊：注意腹形及大小。腹部过大、宫底过高应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能；腹部过小、宫底过低应想到胎儿生长受限(FGR)、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出、宫底位置较低应想到肩先露；尖腹(多见于初产妇)或悬垂腹(多见于经产妇)，应想到可能伴有骨盆狭窄。 2)触诊：用手测宫底高度，用软尺测子宫长度及腹围值。四步触诊法。 目的：1.检查胎产式、胎先露、胎方位。 2.检查胎先露是否衔接。 3.估计胎儿的大小。 操作：1.检查者洗手、剪短指甲，温暖双手。 在做前3步手法时，检查者面向孕妇，在做第4步手法时，检查者则应面向孕妇足端。 第一步手法：检查者两手置于宫底部，测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。 然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分,若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽

且形状略不规则。 第二步手法；检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满部分为胎背、并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。 第三步手法：检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。若巳衔接，则胎先露部不能被推动。 作第4步手法时，检查者则应面向孕妇足端。 第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。 3)听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时．胎心在脐右(左)下方；臀先露时，胎心在脐右(左)上方；肩先露时。胎心在靠近脐部下方听得最清楚。

妊娠腹部四步触诊检查法临床技能操作指南

妊娠腹部四步触诊检查法临床技能操作指南 Four Maneuvcrs of'Leopold 一、目的 四步触诊是孕中、晚期产科腹部检查方法，检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。 二、适应证 孕中、晚期孕妇。 三、禁忌证 无绝对禁忌证，但对于子宫敏感或已经有官缩者，应避开宫缩，且动作务必轻柔。 四、操作前准备 1．物品准备：皮尺、洗手液。 2．检查者准备：清洁双手。 五、操作步骤 1．体位：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹部放松，检查者站在孕妇的右侧，在作前三步手法时，检查者面向孕妇，作第四步手法时，检查者面向孕妇足端。 注意：为消除孕妇的紧张情绪，检查者要态度和蔼，并向孕妇解释操作的必要性。 2．第一步：检查者将左手置于宫底部，描述官底距离脐或剑突的指数，估计胎儿大小与妊娠月份是否相符；两手置于官底部，以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。 注意：检查者要清洗双手，天气较冷时要轻搓双手，使双手温热开始检查。 3．第二步：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。 注意：一手轻按的同时另一手固定不动，之后交换进行。 4．第三步：检查者右手拇指与其他4指分开，置于骨盆入口上方握住胎先露部，进一步检查是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接人盆；若不能被推动，则示已衔接。 注意：第四步检查者面向孕妇足端。 5．第四步：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆人口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部人盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆人口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部为胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；而先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。 六、相关知识 四步触诊是通过腹部触诊的方式了解胎儿大小及胎位的物理诊断方法。 每月妊娠子宫大小：12周末耻骨联合上2—3横指；16周末脐耻之间；20周末脐下1