等级医院评审35个档案盒内容细条目
三级综合医院创建档案盒内容细条目录
(供各科参考)
文件盒1:《科室简介》
1)科室简介(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)
2)科室运行构架
3)科室医护人员基本情况
4)科室基本人员的流动情况记录
5)科室专家简介及专家门诊时间
6)科室开展的继续教育项目登记表
7)科室开展的社会公益活动登记表
8)科室获得的荣誉和奖励
文件盒2:科室计划、总结、目标管理资料
1)科室管理手册 {科室每年工作计划;年度工作总结(以上材料按年份进行归档)。必须包括2012年、2013年、2014年、2015年}
2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}
3)科主任管理记录本
4)科室中长期发展规划
5)每年医院与科室签订的业务目标管理责任书(由医院制定)
6)科室制定的奖惩制度
文件盒3:《医护人员执业档案》
1)目录(医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。注:科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班})
2)医院下发的相关文件
3)执业医师档案登记表
4)执业护士档案登记表
5)医护人员资格证与执业证复印件
6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证
1
文件盒4:《培训考核记录档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)科室在职教育培训计划、要求、考核,法律法规培训记录及考核
4)三基培训记录及考核表、课件/试卷,签到/成绩
5)业务培训记录与考核表
6)职能部门的监管记录
7)科室的持续改进记录
8)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料
注:
(1) 2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}
(2)科室业务学习课件
(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表,政策法规学习记录:记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字,每月至少两次。培训、签名、课件
文件盒5:人才梯队建设计划及继续教育等资料
科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表(含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记)及个人进修、参会总结。
文件盒6:医务科、护理部的医疗管理通知
1)医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实
施方案
2)三级级医院评审标准
3)“三好一满意”活动实施方案
4)麻醉药品、精神药品目录
5)医院关于合理用药的相关管理制度………
文件盒6:院内文件
1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文
件:如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药
物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件
2)其他行政文件 {如2011、2012年工作总结、关于**任职的
通知等文件}【装2011年至今的文件即可】
3)党支部文件
文件盒7:《临床讨论记录档案》
1)《术前讨论记录档案》
(1)目录
(2)医院下发的相关文件
(3)术前讨论记录本
2)《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》
(1)目录
(2)医院下发的相关文件
(3)疑难危重病讨论记录本
(4)住院超过30天患者上报记录
1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2、科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价的分析记录。
3、有职能部门监管。(C)
职能部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。(B)
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。(A) 3)《死亡讨论记录档案》
(1)目录
(2)医院下发的相关文件
(3)死亡讨论记录本
(4)职能部门的监管记录
(5)科室的持续改进记录
文件盒8:主要病种的急救流程
内容:1、全院通用性的急救流程
医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程
2、本科室主要病种的急救流程
文件盒9:《会诊记录档案》
1)《院外会诊记录档案》
医院下发的相关文件
(1)本科医师外出会诊
外出会诊登记表
(2)院外专家来院会诊
A、来院会诊登记表
B、会诊记录本
(3)职能部门的监管记录
(4)科室的持续改进记录
2)《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》(同一时间三个以上专科同时会诊)
(1)会诊登记本
(2)会诊小结
(3)职能部门的监管记录
(4)科室的持续改进记录
文件盒10:《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件(医院医疗核心制度、专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}、科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}、
3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责,工作计划和工作总结
5)科主任质控手册
6)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录
7)职能部门的监管记录
8)科室的持续改进记录
9)质检科医疗质量检查结果及反馈资料
10)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}
注:
(1)医疗管理规章制度
(2)医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强
抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”
手册
(3)病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标
准
(4)2012年、2013年、2014年、2015年每月质量检查反馈给科室的检查结果
(5)科室质控本
(6)2013年2014年2015年质控信息
文件盒11:《医疗技术准入管理记录》
1)目录
2)医院下发的相关文件(医院新技术、新项目管理资料)
3)二类以上技术准入申请书及批准文件
4)科室的一、二、三类技术目录
5)职能部门的监管记录
6)科室的持续改进记录
7)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}
8)科室开展新技术、新项目工作记录本
注:
(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}
(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}
(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要
此内容,未申报的则无此项
内容};【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】
(4)各专业技术项目资料
文件盒12:手术安全管理资料
1.手术及有创操作分级管理制度
2.手术医师资质准入制度及审批程序
3.手术相关安全管理记录
文件盒13:《科室各级医师医疗授权档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)各级医师医疗授权表
4)各级医师处方授权表
5)各级医师手术授权表
6)各级医师操作授权表
7)一类医疗技术授权档案
8)各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表
9)职能部门的监管记录
10)科室的持续改进记录
文件盒14:《医疗技术及风险管理档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)紧急情况下人员替代方案
4)科室高风险诊疗项目目录与管理流程
5)科室高风险患者管理记录本
6)医疗技术管理报表(月报与年报)
7)科室的持续改进记录
文件盒15:《交接班管理档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)主管医生变更交接记录登记本
4)科室交班记录本
5)护士交班记录本
6)职能部门的监管记录
7)科室的持续改进记录
文件盒16:《科研管理记录档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)可持续性的科研发展
(1)科室有明确的科研研究方向
(2)有合理的科研人才梯队
(3)年度有科研和人才培养计划
(4)各项在研项目中期评估表
(5)科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估
(6)科室人才培养记录
(7)科室主要学术或社会兼职记录
4)近3年各级科研立项登记表
5)近3年获奖科研项目登记表
6)近3年发表医学论文登记表
7)科教科对科室的督察记录
8)科室的持续改进记录
文件盒17:《临床教学管理档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)临床教学管理制度
4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
5)实习生讲座
6)教学总结
文件盒18:《药品管理记录档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)抗生素的管理记录
(1)科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责
(2)科室抗菌药物临床应用管理制度
(3)科室抗菌药物临床应用管理培训记录
(4)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录
(5)科室抗菌药物使用合理性分析记录(2011年起)
A、使用量排名前三位的抗菌药物品种
B、每月住院患者抗菌药物使用率
C、抗菌药物使用强度
D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率
F、门诊使用抗菌药物处方比例
G、每季度抗生素的耐药品种排位
(6)处方和医嘱点评制度执行表
4)基药的管理记录:使用品种、使用率、存在问题、改进措施
5)毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
6)高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录
7)职能部门的监管记录
8)科室的持续改进记录
文件盒19:输血不良反应登记
①宿州市第一人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》
②输血不良反应登记本:输血不良反应及时登记并填表上报,内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况(包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现),同时记录处理办法及转归,及时上报输血科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。文件盒20:设备管理
①仪器设备(包括办公设备)档案。
②仪器设备维修登记本(内容包括维修时间、记录)。
文件盒21:《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》
1)单病种质量控制管理记录
(1)目录
(2)医院下发的相关文件
(3)单病种质量控制实施小组成员及分工表
(4)单病种质量控制的相关制度与工作流程
(5)单病种质量信息登记表
(6)职能部门的监管记录
(7)科室的持续改进记录
2)临床路径管理记录
(1)目录
(2)医院下发的相关文件
(3)临床路径小组成员及分工表
(4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本
(5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序
(6)变异和退出原因分析记录
(7)临床路径定期评估记录
(8)临床路径患者的入组率和入组完成率
(9)临床路径检测指标汇总表
(10)职能部门的监管记录
(11)科室的持续改进记录
文件盒22:《感染管理记录档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)医院院内感染的培训考核记录
4)消毒剂使用登记本
5)消毒物品及紫外线灯使用登记本
6)医院常规消毒登记本
7)医院医疗废物管理登记本
8)多重耐药菌管理资料
9)手卫生项目推进管理资料
10)围术期预防用药管理资料(手术科室)
11)手术部位感染预防控制资料(手术科室)
12)三个重点部位(导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料
13)科室特色管理资料
14)职能部门的监管记录
15)科室的持续改进记录
文件盒23:《传染病管理档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件(各种传染病记录本、与传染病有关的
各种制度、文件)
3)传染病记录本,无漏报
文件盒24:《“危急值”管理记录档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件(相关文件和制度、各科室提供的危急值,工作流程)
3)科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录
4)科室常见的“危急值”危急值表
5)科室“危急值”登记本
6)职能部门的监管记录
7)科室的持续改进记录
文件盒25:《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)非计划再次手术患者登记本
4)非计划重返住院患者登记本
5)科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录
6)职能部门的监管记录
7)科室的持续改进记录
文件盒26:《医疗安全、不良事件记录档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件(有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与
可执行的工程流程,并让医务人员充分知晓;有激励措施,鼓励医务人员上报不良事件;不良事件上报管理小组成员及分工表;不良事件上报登记本;培训、签名、课件)
3)科室投诉管理
4)高风险患者分析:13项
(1)低收入阶层的患者
(2)孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者
(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者
(4)预计手术等治疗效果不佳者
(5)本人对治疗期望值过高者
(6)对交代病情重表示难以理解者
(7)有发生征兆或已发生院内感染者
(8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者
(9)有医疗纠纷倾向的患者
(10)高风险手术患者
(11)需要使用贵重自费药品或材料者
(12)由于交通事故有可能推诿责任者
(13)特殊身份的患者
5)《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人
(2)事件记录:
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录
D、处理结果
E、改进措施
6)《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、
(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人
(2)事件记录
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录
D、处理结果
E、改进措施
7)职能部门的监管记录
8)科室的持续改进记录
文件盒27:《出院病人管理记录档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)出院指导和随访登记本及资料
4)出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本
5)出院便民服务措施流程
6)每月出院病人满意度调查统计表
7)职能部门的监管记录
8)科室的持续改进记录
文件盒28:《患者健康教育记录档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)住院期间开展的健康教育记录
4)出院后开展的健康教育记录
5)科室提供给患者的健康教育资料
6)职能部门的监管记录
7)科室的持续改进记录
文件盒29:《会议记录档案》