重性精神病管理表格
表格1
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
表格2
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□
表格3
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表
表1-1 行为异常人员线索调查问题清单
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.曾经住精神病院，目前在家。有没有
2.因精神异常而被关锁在家。有没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有
8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有
10.自杀，或者自残。有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有
注释：
1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员
（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日
表1-2 重性精神疾病线索调查登记表
省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）
注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
页脚内容
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：日期：年月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：日期：年月日
页脚内容
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日
现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加（）不同意参加
签字人（签名）：签字时间：年月日
表1-4 重性精神疾病患者出院信息单
（精防机构名称）：
现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。
下一步治疗方案及康复建议：
经治医生（签字）：联系电话：
医院名称：年月日
填表说明
1.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
2.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
3.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
4.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
5.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
6.用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日
注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。如果没有，需要“零报告”。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：
①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他（请说明）：。
表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表
报告期间：自年月日至年月日
注：1.本表是《国家基本公共卫生服务规范》中《重性精神疾病患者随访服务记录表》（附表2）的汇总表。
2.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，于每年4月、7月、10月和次年1月的1日以前报当地县（区）级精防机构。
3. “人数”是本季度最后一次随访时出现相应病情或行为的患者数；“人次数”是本季度各次随访时患者出现相应病情或行为的次数之和。人次数应当大于或等于人数。
4. 标a的项目，“人数”是本季度有过相应检查、不良反应或转诊的患者数；“人次数”是本季度患者有过相应检查、不良反应或转诊的次数之和。人次数应当大于或等于人数。
5.涂黑且划横线的方框不用填写。
填报单位：县(区)报告人：填报时间：年月日