术前讨论记录格式和范例.

南充市第五人民医院

术前讨论记录格式和范例

（一）凡属大手术、病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术及师职以上干部的中等以上手术，应进行术前讨论。紧急的较大手术应随时召开，必要时请麻醉科及其他有关科室医师参加。经治医师书写术前讨论记录。

（二）术前讨论记录另开专页，居中书写。

（三）术前讨论记录内容

1 术前讨论时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。

2．经治医师报告病例，介绍病情（记录时可省略）。

3．参加讨论人员提出的意见，包括术前诊断及处理意见，手术的指征，术前的准备，手术和麻醉方法，可能发生的意外及处理对策以及上级领导指示等。

4．综合归纳讨论意见。

5．讨论后应根据需要填写手术申请报告，送有关领导批准。

（四）术前讨论记录示范

术前讨论记录

讨论时间:2012年2月1日10时

讨论地点：外科医师办公室

参加人员：李某某主任/副主任医师、赵某某主治医师、高某某医师、王某某进修医师主持人：李某某主任/副主任医师

王某某医师：现将病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史7年。病初有消化不良及贫血表现，曾在当地医院按慢性肝病治疗3个月好转。一年后症状加重，并多次呕血，经内科治疗后缓解，腹水消退。两个月前因再次解柏油便，入我院消化科治疗，病情稳定后转入我科。体检：腹壁静脉曲张、肝肋下未触及、脾下极平脐、未叩及移动性浊音。检验及其他检查结果（略）。诊断为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进。

高某某医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生消化道出血；酬卑大，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲张。根据以上特点，认为诊断成立。病人反复消化道出血，有手术指征，应行手术治疗。赵某某主治医师：病人有脾大、腹水（现已消退）及食管静脉曲张三个主要体征，同意诊断为门脉高压症。病人无消化性溃疡史，症状也与该病不符，故消化性溃疡可以排除。关于手术，我认为门腔静脉分流术易降低肝血流量，使肝功能转坏。本例病史长，肝储备能力差，施行门腔分流术不如断流术好，因分流术并发症多，手术操作复杂，对病人的条件要求高。

李某某主任/副主任医师：外科治疗门静脉高压症的目的是解决出血问题，故本例病人有手术适应症。病人脾肿大，并有脾功能亢进，应将脾脏切除，再阻断胃上半部及食管下端血管。这对控制出血是有效的，施行断流术较好。脾腔分流也是一种较好的手术，但由于本例肝硬化较严重，故不适合脾腔分流。术后要注意保肝治疗，防比脑病发生。手术安排在2月3日上午进行，手术者赵医师，助手为高医师、王医师。术前再输一次清蛋白。给家属谈话时要充分讲清术中、术后可能出现的危险和并发症。

综合归纳：通过讨论，大家意见基本统一，同意肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进诊断，无手术禁忌证。决定如下：

1．施行脾切除门体静脉断流术。

2．术前备血1200m1,

3．手术安排在2月3日上午。

4．手术者赵某某主治医师，高某某医师、王某某医师参加。高某某／王某某

术前讨论记录”书写格式的最新规定

关于“术前讨论记录”书写格式的最新规定因三甲评审初评专家认为我院《手术讨论记录单》不规范，我院医疗部组织专家委员会讨论后，决定取消我院以前的《手术讨论记录单》。根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求，医疗部对“术前讨论记录”作如下规定： 一、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》中，对术前讨论记录的要求 1.是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 2.讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 3.术前72小时内完成（急诊手术随时完成）。 4.记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。 5.参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名。 二、我院规定 1.根据我院《手术分级管理制度》，各科室三级、四级手术及病危病重病人按照《规范》要求的格式书写“术前讨论记录”，急诊手术、介入手术、腔镜手术如为三、四级手术，也应按照要求书写术前讨论记录。 2.“术前讨论记录”按时间顺序记入病程记录中。 3.题目要求书写“术前讨论记录”，不能书写“术前病例讨论记录”或“术前讨论记录单”等。 4.各科室严格按照要求书写，医疗部将针对该问题进行专项检

查，检查结果与科室绩效考核挂钩。 5.该规定自印发之日起执行，以前的有关规定与本规定有冲突的，以本规定为准。 附：术前讨论记录格式 年月日时术前讨论记录 讨论时间： 讨论地点： 主持人：（姓名+专业技术职称） 参加人员：（姓名+专业技术职称） 讨论内容：汇报病历和每人发言 主要讨论术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施等，要记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。 主持人小结：（手术时间、手术方式、术者等）。 主持人/记录医生 质控办 2012年8月17日

术前讨论记录格式

一、疑难病例讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。 讨论目的： 分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）

二、术前讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及防范措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）

疑难危重病例讨论记录本

井店镇卫生院 疑难危重病例讨论记录本 科别 科主任 护士长 年月日 疑难危重病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。 二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前,各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。 三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得，须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。 四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断，提出合理得检查、治疗方案。 六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。

疑难危重病例讨论记录书写要求 一、一般项目：必须认真逐项填写,不能留有空格。 二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。 3、提出合理得检查、治疗方案。 三、注意事项１、凡遇疑难病例、入院３天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难 病例讨论。 ２、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。 ３、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。 ４、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。 疑难危重病例讨论记录本

术前讨论记录

2015-8-19 9:40 术前讨论记录 讨论时间:2015年8月19日9：00 讨论地点：外科医师办公室 参加人员：李某某主任/副主任医师、赵某某主治医师、高某某医师、王某某进修医师 主持人：李某某主任/副主任医师 王某某医师：现将病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史7年。病初有消化不良及贫血表现，曾在当地医院按慢性肝病治疗3个月好转。一年后症状加重，并多次呕血，经内科治疗后缓解，腹水消退。两个月前因再次解柏油便，入我院消化科治疗，病情稳定后转入我科。体检：腹壁静脉曲张、肝肋下未触及、脾下极平脐、未叩及移动性浊音。检验及其他检查结果（略）。诊断为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进。 高某某医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生消化道出血；脾大，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲张。根据以上特点，认为诊断成立。病人反复消化道出血，有手术指征，应行手术治疗。术前检查已完成，未见绝对手术禁忌。 赵某某主治医师：病人有脾大、腹水（现已消退）及食管静脉曲张三个主要体征，同意诊断为门脉高压症。病人无消化性溃疡史，症状也与该病不符，故消化性溃疡可以排除。关于手术，我认为门腔静脉分流术易降低肝血流量，使肝功能转坏。本例病史长，肝储备能力差，施行门腔分流术不如断流术好，因分流术并发症多，手术操作复杂，对病人的条件要求高。 李某某主任/副主任医师：外科治疗门静脉高压症的目的是解决出血问题，故本例病人有手术适应症。病人脾肿大，并有脾功能亢进，应将脾脏切除，再阻断胃上半部及食管下端血管。这对控制出血是有效的，施行断流术较好。脾腔分流也是一种较好的手术，但由于本例肝硬化较严重，故不适合脾腔分流。术后要注意保肝治疗，防止脑病发生。手术安排在8月20日上午进行，手术者赵医师，助手为高医师、王医师。术前再输一次清蛋白。给家属谈话时要充分讲清术中、术后可能出现的危险和并发症。 综合归纳：通过讨论，大家意见基本统一，同意肝硬化、门静脉高压症、脾

护理病例讨论记录

高州市人民医院 护理病例讨论记录 教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2 98% R: 2 1次/分，BP11 6 0 9 7 mmHg,呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管，尿管，引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、

痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、 防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动，防止下肢静脉血栓形成，；8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02 98% R18次/ 分，BP140/100mmHg继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。 主持人提出本次讨论目的： 护士长（高责护士）： 现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质；2、清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险；3、潜在皮肤受损的危险性；4、患者不能经口进食，营养摄入不足，存在营养失衡，5有功能废用综合征存在。 相关的专科小组成员发言： 小组护士长： 根据前面有病情介绍，给患者翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拉患者，避免擦伤患者皮肤，间歇性解除局部皮肤爱压，每二小

术前病例讨论-股骨粗隆间骨折

基本信息 赵德荣女101岁 主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。 左髋关节正位片 左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图） 胸部正位片 双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图） 心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。 血常规、生化 血气、凝血 入院初步诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症 思考 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？ 入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输

完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。 呼吸科相关检查 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。 血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 呼吸科会诊意见 1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。 心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分 胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。 心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml 心内科会诊意见 1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。 术前诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。

病 例 讨 论 记 录2

病例讨论记录 时间：地点：医生办公室 姓名：胡春仁年龄：71岁 参加人员： 诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 主持人：余健 病例介绍 王××,女性,25岁。 主诉阵发性气喘9年，发作2天。 现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非发作期心肺功能如常人。曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。 既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。 辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两肺纹理增多。ECG：正常。吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题1总结本病例临床特点？ 余健： ①青年女性，发病9年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。 ②春秋季节发作。 ③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。 ④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。 ⑤白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。 ⑥峰流速为正常预计值的62%。 ⑦动脉血气分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 问题2该患者的临床诊断是什么？该病如何分类？常见并发症有哪些？ 王迪： 解说根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘根据发作情况可分为缓解期、非缓解期、非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、

死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录 讨论日期：2010-03-15,15:00 地点：脑外科医生办公室 主持人：王XX主任医师 参加人：李XX副主任医师，张XX主治医师、高XX住院医师、进修医师、实习医师多名。 讨论意见： 高XX住院医师（报告病历）：患者男性，66岁，退休工人，因“意识不清、呕吐20小时”于2010-03-05,16:00入院。患者于2010-03-04,21:00无明显诱因地突发头痛，呈撕裂样，即之意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。近2年测血压偏高（具体数字不详），未进行治疗。入院时查体：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。 双肺（-），心率80次/分，律齐，心音有力，A 2>P 2 ，未闻及杂音。腹部无异常发 现。脊柱四肢无畸形。神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。颅神经（-），四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗。颅脑CT示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。入院诊断：蛛网膜下腔出血（SAH）。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍头痛，血压降至正常范围。其家人不愿行血管造影和腰穿检查。2010-03-12 14.00 咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。2010-03-15 10:00出现间歇性呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失，双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因50mg 静推，胸外心脏按压，抢救1小时，心电图呈直线，于10：30临床死亡。 （以上病历报告内容记录可省略）。 张XX主治医师：本例患者为66岁老年男性，因意识不清、呕吐20小时收入院。入院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂等大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，光反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动，巴氏征未引出。脑CT显示鞍上池、纵裂池、环池、外侧裂高密度铸型。蛛网膜下腔出血诊断明确，且出血量大临床表现较重。入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步多DSA或MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。以后病情又有波动，病程中给予了积极、正确的治疗。 李XX副主任医师：临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病得15%左右，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，还可见于脑底异常血管网症（烟雾病）及各种感染引起的动脉炎。肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。动脉瘤虽多有先天性因素，但通常在青年时才发展，50%的患者出现症状在40岁以后。各个年龄组均可发病，但以40~70岁为多。发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍。眼底检查25%可见玻璃体膜下片状出血，

9月份手术讨论记录PDCA

三季度手术病例检查分析汇总、持续改进 一、计划阶段（P）： 手术病例质量管理作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。全 力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理等制度，有利于手术病例质量与安全 的管控，减少手术风险。 手术病例质量管理的相关制度比较多，涉及的内容包括：《手术分级管理制度》、 《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论制度》、《术前患者确认制度》、《围术期管理制度》（包括术前管理、术日管理、术后管理、围术期医嘱管理）、《急诊 手术管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》、《重大手术审批制度》等。质量控制目标： 1.手术病例质控率>90%； 2.手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行率>90%； 3.术前病例讨论制度执行率>90%； 4.手术同意书术前患者本人签字（印章）率95%； 5.术前患者确认制度>95%；手术安全核查制度正确执行率>90%；手术风险评估制度 执行率>90%； 6.手术部位标识率>90%、正确率>90%； 7.I类切口预防性使用抗生素率<40%,I类切口感染率<0.5%； 8.其他问题包括：围术期管理制度、急诊手术管理制度及重大手术审批制度等执行中 存在的问题分析。 二、执行阶段（D）： 成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术病例质量控制第一责任人。各医 生应严格执行相关手术制度，增强手术管理制度意识，减少手术风险。 1.加强思想教育，强化安全意识； 2.重视人员培训，规范核查流程； 3.严格执行手术部位标识制度； 4.规范手术安全核查表记录方法； 5.建立健全监督评价机制。 三、检查阶段（C）： 9月份手术病例33例，质控33例，质控率100%；术前平均1.36d，术后平均8.06d。手术病例100%质控，有效监测、督导各项手术相关制度的落实情况。现对9月份手术病例进行制度执行情况分析，并对7、8、9月手术各项指标进行横向比较： 1.手术分级管理制度、术者分级授权制度：I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占1 2.1%。9月份手术病例中，所有级别手术中，术者级 别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅《关于印发安义县人民医院手术医师资格分级授权的通知》。

术前病例讨论记录本

术前病例讨论 记录本 科室 年份 临沂罗庄中心医院

术前讨论制度 一、术前讨论应在术前72小时内完成。 二、凡二级（含二级）以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。 三、二级手术术前讨论由科主任或副主任医师以上医师或医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、本科室医师，必要时请麻醉医师、护士长、责任护士参加。并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。 四、根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围；（2）手术风险评估；（3）术前准备；（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；（5）明确是否需要分次完成手术等。 五、术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

姓名：住院号： _______________________________________________________________________________ 术前病例讨论记录 时间： 主持人： 参加人员： 病例讨论纪要：

术前讨论记录1

术前讨论记录 科室：外科讨论时间：2013年3月10日讨论地点：外科医生护士办公室 患者：张xx 性别：女年龄：62岁住院号：入院时间：2013年3月5日 入院诊断：拟行手术： 主持人：邱继浩（外科组主任，骨科主治医师） 参加人员：沈玉平（骨科主治医师）、胡胜才（外科副主任医师）、万桔梅（妇科副主任医师）、 谢志红（麻醉科医师）、谭绍能（外科主治医师）刘益平（外科医师） 苏乾芳（护士长、护师） 讨论内容： 一、经治医师沈玉平介绍病情：患者，xxx，女，62岁，汉族，已婚，因右侧 腰腿疼痛5年余，加重1月入院。体检要点：心肺腹部无明显异常。重度跛行， L3--S1棘间及椎旁右侧压痛，尤以L3-4棘间及椎旁压痛明显，右侧膝关节以下浅感觉减退，右侧膝腱反射减弱。右侧拇趾背申肌力减弱，右下肢直腿抬高试验及加强试验阳性。X片提示：腰椎退行性改变，M RI提示：L3-S1 椎间盘突出，腰椎退行性改变。入院诊断：1.腰椎管狭窄症2.L3-S1椎间盘突出。患者右侧腰腿痛明显，症状较重，强烈要求手术。 二、邱继浩：患者诊断明确，有明确手术适应症，各项术前检查，未发现明显异常，无明显手术禁忌。我院多次与省级骨科专家有合作，有开展手术条件，做好各种术前准备，可请省级专家来我院协助开展手术。 三、胡胜才：患者诊断明确，有明确手术适应症，可以开展此手术。注意术中术后可能出现之情况：1、麻醉意外，呼吸心跳停止；2、术中损伤邻近重要组织如：脊髓神经，大血管等；3、术中术后出血；所以我们要充分手术前准备，特别要做好手术备血及与病人家属的术前谈话签字。 四、沈玉平：该患者属中医“骨蚀”范畴，患者因长期服用激素、致湿热蕴结，脉络堵塞，气血运行不畅，筋骨失养而致。诊断明确，有明确手术适应症，患者及家属强烈要求手术。手术各项术前检查均已完善，未发现明显异常，无明显禁忌。已与xx学院附属医院骨科xxx主任取得联系，请x主任来指导开展手术。已征得患者家属同意，行手术治疗。 五、万桔梅：1、术前认真做好各项检查，完善各项术前准备；2、术中仔细操作，避免损失重要组织；3、术后密切观察病情，及时发现问题，及时解决。六、谢志红：患者术前检查无明显手术麻醉禁忌，，麻醉用全麻插管，可能会出现插管困难情况，必要时请xxx医院麻醉科主任来协助。虽然以前、做此类手术失血不多，但为手术安全，要求备血至少2u.，术后要加强监护。 七、讨论结果：一致同意手术，准备明日在全麻下行L3-L5椎间盘摘除、椎管减压术，做好各种术前准备：如备皮、备血、术前导尿及其他各项术前准备。注意术中术后可能出现之情况：1、麻醉意外，呼吸心跳停止；2、术中损伤邻近器官:如坐骨神经，大血管等；3、.术中术后出血。防范措施：1、术前认真做好各项检查，完善各项术前准备；2、术中仔细操作; 3术后密切观察病情，及时发现问题，及时解决 主持人小结：

术前讨论记录格式和范例.

南充市第五人民医院 术前讨论记录格式和范例 （一）凡属大手术、病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术及师职以上干部的中等以上手术，应进行术前讨论。紧急的较大手术应随时召开，必要时请麻醉科及其他有关科室医师参加。经治医师书写术前讨论记录。 （二）术前讨论记录另开专页，居中书写。 （三）术前讨论记录内容 1 术前讨论时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。 2．经治医师报告病例，介绍病情（记录时可省略）。 3．参加讨论人员提出的意见，包括术前诊断及处理意见，手术的指征，术前的准备，手术和麻醉方法，可能发生的意外及处理对策以及上级领导指示等。 4．综合归纳讨论意见。 5．讨论后应根据需要填写手术申请报告，送有关领导批准。 （四）术前讨论记录示范 术前讨论记录 讨论时间:2012年2月1日10时 讨论地点：外科医师办公室 参加人员：李某某主任/副主任医师、赵某某主治医师、高某某医师、王某某进修医师主持人：李某某主任/副主任医师

王某某医师：现将病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史7年。病初有消化不良及贫血表现，曾在当地医院按慢性肝病治疗3个月好转。一年后症状加重，并多次呕血，经内科治疗后缓解，腹水消退。两个月前因再次解柏油便，入我院消化科治疗，病情稳定后转入我科。体检：腹壁静脉曲张、肝肋下未触及、脾下极平脐、未叩及移动性浊音。检验及其他检查结果（略）。诊断为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进。 高某某医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生消化道出血；酬卑大，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲张。根据以上特点，认为诊断成立。病人反复消化道出血，有手术指征，应行手术治疗。赵某某主治医师：病人有脾大、腹水（现已消退）及食管静脉曲张三个主要体征，同意诊断为门脉高压症。病人无消化性溃疡史，症状也与该病不符，故消化性溃疡可以排除。关于手术，我认为门腔静脉分流术易降低肝血流量，使肝功能转坏。本例病史长，肝储备能力差，施行门腔分流术不如断流术好，因分流术并发症多，手术操作复杂，对病人的条件要求高。 李某某主任/副主任医师：外科治疗门静脉高压症的目的是解决出血问题，故本例病人有手术适应症。病人脾肿大，并有脾功能亢进，应将脾脏切除，再阻断胃上半部及食管下端血管。这对控制出血是有效的，施行断流术较好。脾腔分流也是一种较好的手术，但由于本例肝硬化较严重，故不适合脾腔分流。术后要注意保肝治疗，防比脑病发生。手术安排在2月3日上午进行，手术者赵医师，助手为高医师、王医师。术前再输一次清蛋白。给家属谈话时要充分讲清术中、术后可能出现的危险和并发症。 综合归纳：通过讨论，大家意见基本统一，同意肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进诊断，无手术禁忌证。决定如下： 1．施行脾切除门体静脉断流术。 2．术前备血1200m1,

(完整版)术前讨论制度

术前讨论制度 1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。 2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。 3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员，如麻醉医师、医技专业、其它临床人员、管理人员等。 4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。 5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。 6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。 7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术，应安排专人提前填写《手术报告审批单》。《手术报告审批单》一式两份，一份保存于病历中，一份上报医务部备案。 8、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。 9、非急诊手术的术前讨论应在手术前1—3天内完成。术前讨论结束后五天

疑难病例讨论记录

XX医院 疑难病例讨论记录科室 年份

讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。 （1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者； （2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年

疑难病例讨论流程 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几

个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》

护理疑难病例讨论记录.

护理疑难病例讨论记录 护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？ 护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量

疑难危重死亡病例讨论记录本格式及记录要求

临 床 病 例 讨 论 记 录 本 科 年月至年月 病例讨论制度 1、临床病例讨论 （1）医院和科室都应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。 （2）临床病例讨论会可以一科举行，也可以几科联合举行。 （3）每次临床病例讨论，必须事前做好准备，负责主治的科将病历及有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作好发言准备。 （4）开会时由主治科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断和治疗等方面的问题并提出分析意见（病例由住院医师报告），与会者充分发表意见后，由主持人作总结。 （5）临床病例讨论会应有详细记录，可全部或摘要归入病案内。 2、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。 3、术前病例讨论会。对重大、疑难、新开展的手术，要向医务科或主管院长报告，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术前观察事项，护

理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应的讨论。 4 Array、死 亡 病 例 讨 论 会： 凡 死 亡 病 例， 一 般 应 在 死 后 一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派员参加。讨论内容要记入病历。经讨论应明确死亡原因，诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时，从中吸取哪些经验和教训。 5、出院病例讨论会： （1）科室应定期举行出院病例讨论会，一般每月一次，作为出院病历归档的最后审查。 （2）讨论会可分科举行，由科主任主持；或分病区举行，由主治医师主持。住院医师和实习医师参加。 （3）讨论会对该期间出院的病历依次进行下列各项审查。 a、记录内容有无错误或遗漏； b、排列顺序是否合乎要示； c、出院诊断是否正确，疗效判定是否准确。 d、在治疗上有哪些经验教训。