第三章 病例分析——呼吸衰竭

概述

呼吸衰竭是指外呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。

1.诊断标准：在海平面大气压，静息状态呼吸空气时，Pa02＜60mmHg伴或不伴有PaC02＞50mmHg。

2.分类

（1）依动脉血气分析结果和发病机制不同分为两类：I型呼吸衰竭是由于换气功能障碍所致，有缺氧，Pa02＜60mmHg，不伴有二氧化碳潴留，PaC02正常或下降；Ⅱ型呼吸衰竭是由于通气功能障碍所致，既有缺氧，Pa02＜60mmHg，又伴有二氧化碳潴留，PaC02＞50mmHg。

（2）依发病急缓，病程长短分为急性和慢性呼吸衰竭。

（3）按病变部位可分为中枢性和周围性呼吸衰竭。

诊断要点

一、临床表现

除原发病的临床表现外，缺氧和二氧化碳潴留可导致下述临床表现：

1.呼吸功能紊乱：呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床上最早出现的重要症状。但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困难。

2.发绀：发绀是一项可靠的低氧血症的体征，但不够敏感。

3.神经精神症状：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加剧时，低氧血症和二氧化碳潴留发生迅速，可出现明显的神经精神症状，称为肺性脑病。

4.心血管功能障碍：严重者可引起心悸、球结膜充血水肿、心律紊乱、右心衰竭等。

5.消化系统症状：溃疡病、上消化道出血、肝功能异常等。

6.肾脏并发症：肾功能不全。

7.酸碱失衡和电解质紊乱。

二、实验室检查

动脉血气分析（吸O2条件下，计算氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg，提示呼吸衰竭）

治疗原则

（一）通畅气道，增加通气量

1.支气管扩张剂

2.呼吸道的湿化和雾化治疗

3.机械通气治疗

（二）抗感染治疗:选择有效的抗感染药物。

（三）氧气治疗。

（四）酸碱失衡和电解质紊乱的治疗。

（五）呼吸中枢兴奋剂：肺性脑病患者无机械通气条件时，可酌情使用。

（六）防治消化道出血。

（七）营养支持。

题例

病例摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。

患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打“120”送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高170／90mmHg，未规律服药。吸烟史50余年，30支／日。

查体：生命体征：T38.1℃，P85次／分，R25次／分，BP150／80mmHg。对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盘，双肺可及散在哮呜音，右下肺湿啰音，心（-）；腹膨隆，肝脾未及，移动性浊音可疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。

实验室检查：血常规：WBC11.2×109／L，N78%，Hb130g/L，PLT138×109／L；尿常规（-）；便常规（-）；血气分析：pH7.28，PC0284mmHg，P0255mmHg。

分析步骤：

1.初步诊断及诊断依据：

初步诊断：

慢性阻塞性肺疾病，急性加重；

慢性肺源性心脏病；

肺性脑病；

Ⅱ型呼吸衰竭；

呼吸性酸中毒；

高血压病（极高危）。

诊断依据：

（1）老年男性，慢性病程，急性加重。

（2）患者间断咳嗽，咳痰，双下肢水肿15年，受凉后加重伴发热，喘憋，意识障碍，嗜睡2天。

（3）既往吸烟50余年，30支／日，高血压史8年。

（4）查体：T38.1℃，R25次／分，BP150／80mmHg。无法对话，口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音；颈静脉充盈，双下肢水肿。

（5）辅助检查WBC11.2×109／L，N78%。血气分析：pH7.28，PC0284mmHg，P0255mmHg。

2.鉴别诊断：

（1）肺癌：患者老年男性，长期吸烟，慢性咳嗽咳痰，急性加重，应注意除外本病。但患者病史较长，无明显近期加重，伴乏力，消瘦等恶性肿瘤消耗性症状，建议查胸片，痰找肿瘤细胞等进一步除外。

（2）支气管哮喘：患者急性喘憋伴意识障碍，应注意除外本病。但患者起病年龄较大，长期慢性咳嗽，咳痰，缓解期仍有一定症状，发作时未闻及两肺广泛的哮鸣音，无过敏史或过敏家族史，考虑本病可能性小，必要时可于缓解时行支气管舒张试验进一步除外，（3）肺结核：本病多有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒表现，常伴咯血，与本患者不符，可查胸片，痰找结核杆菌，痰培养以进一步除外。

（4）脑血管疾病：患者老年男性，长期吸烟，高血压病史，意识障碍，嗜睡2天，应注意除外本类疾病。但是本病多起病较急，一般不伴明显咳嗽，咳痰，喘憋等呼吸系统表现，多有神经系统定位体征，与患者不符，可查头颅CT进一步除外。

3.进一步检查

（1）电解质，肝肾功。

（2）心电图，心肌酶，BNP。

（3）胸片。

（4）痰涂片，痰培养。

（5）痰找结合杆菌，结核杆菌培养。

（6）头颅CT。

（7）病情稳定后，肺功能检查，超声心动检查。

4.治疗原则

（1）呼吸支持：机械通气

（2）合理氧疗

（3）抗感染治疗

（4）合理应用支气管扩张剂

（5）合理利尿

（6）纠正酸碱平衡紊乱

（7）防治消化道出血