ECMO的管理
ECMO的管理
一、ECMO指征
1．ECMO优越性
①有效地改善低氧血症
②有效的循环支持
③避免长期高氧吸入所致的氧中毒
④避免机械通气所致的气道损伤
⑤长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间
⑥对水电解质进行可控性调节
2．ECMO的心脏标准
①心脏指数 < 2L/m2/min 3hrs
②代谢性酸中毒 BE>-5mmoL 3hrs
③ MAP 新生儿 <40mmHg；婴幼儿 <50mmHg；儿童 <60mmHg
④少尿 <0.5ml/kg/hr
⑤术后大量活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）3．ECMO的肺标准
①肺氧合功能障碍 PaO
2<50mmHg或D A-a O
2
>620mmHg
②急性肺损伤 PaO
2
<40mmHg、pH小于7.3达2小时
③机械通气3hrs PaO
2
<55mmHg、pH小于7.3
④机械通气出现气道压伤
4．心肺疾病适应证
①心脏手术重建后右室衰竭合并可逆肺高压
②心室辅助，为心脏手术做准备或为心脏移植过渡
③心脏手术后严重的左室功能顿抑
④可恢复性心肌病变：如心肌炎、冠状动脉痉挛等
⑤先心病手术重建后单或双室心功能衰竭
⑥急性呼吸窘迫综合症
5．ECMO支持的禁忌证
①新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高。
②合并其它重要畸形或其它重要脏器的严重损伤；严重的先天性肺发育不全、膈肌
发育不全患儿用ECMO难以纠正实际的或可能的严重脑损害
③长时间休克状态：
代谢性酸中毒（BE<-5mmol/L超过12hrs）尿少（尿<0.5ml/Kg/hr超过12hrs）
④长时间低心排
⑤长时间呼吸机换气（新生儿10天/成人7天）长时间的人工呼吸可导致肺组
织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变。
二、ECMO建立
1、E CMO插管可在ICU或手术室中进行。
2、插管前应用潘可罗宁或司可林等肌松剂，静脉给吗啡，局部给利多卡因。
3、常用插管为颈部的动静脉，胸腔内的近心端大血管，股动静脉。新生儿一般
取右侧颈部切口，暴露颈总动脉和颈内静脉。
4、给肝素100u/kg后，进行动静脉插管。插管不可太粗，能提供2-3L/min流量即
可。在时间允许的情况下，尽可能切开直视插管。插管不能过深，应倾斜一些，避免垂直插管压力过高出现崩脱、喷血，插好后要在X-Ray下确认，。插管缝合好后，再固定管道。
5、新生儿颈内静脉插管型号一般为12～14F，颈总动脉一般为8～10F。若静脉引流
不充分，可考虑通过用其它静脉缓解，如股静脉、脐静脉等。
6、ECMO开始的15分钟应尽量提高灌注流量，机体缺氧改善后，根据心率、血压、
中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱电解质平衡。
一、ECMO支持
1、药物调整：尽量不用血管活性药，让肺和心脏得到充分的休息。
2、机械通气：ECMO中的机械通气可提高肺泡氧分压，降低肺血管阻力。常
规低压低频的呼吸治疗使肺得到休息。具体方法为：峰值压
力为2.0～2.4kPa(20～24cmH
2O)，频率10次/min，FiO
2
为21%。
对肺部已有气压伤的患者可不用人工呼吸。
3、氧代谢平衡：掌握好氧供和氧耗的平衡。氧供和氧耗的比值一般情况下为
4:1。如果动脉血氧合完全、机体的代谢正常，最佳的静脉饱
和度应为±70%。氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有
酸中毒、低血压等。
4、血气监测：在ECMO开始的8小时内每小时进行一次动脉血气监测，一旦
病情稳定，可以延长。通常ECMO可维持PaO
2
在10.6～15.9kPa
（80～120mmHg），PaCO
2
维持在4.6～5.9kPa（35～45mmHg）。
5、抗凝管理：ECMO过程中需全身肝素化，除初始剂量外，以后每小时给肝
素30～60u/kg，使ACT维持在200～250s。避免肝素用量过大，
血流量为2000ml/min时，ACT≥160s即可。
6、血液稀释：ECMO中的血液稀释度Hct35%左右，胶渗压>15mmHg。
7、血液破坏：一般情况下ECMO期间溶血较轻。如果溶血较严重，出现血红
蛋白尿，应适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除，保护
肾功能。
8、血压管理：ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。ECMO中平均动脉
压不宜太高,维持在6.6～7.9kPa(50～60mmHg)即可。组织灌
注的情况主要根据静脉血气、末稍经血氧饱合度来估计。
9、温度管理：ECMO时注意保持体温在35～36℃。温度太高，机体氧耗增加；
温度太低，易发生凝血机制和血流动力学的紊乱。
10、水电解质：ECMO期间的过多的水份应尽量由肾排除，用速尿、利尿酸、
丁脲胺、甘露醇等促进肾脏排水，也可用人工肾滤水。
尿量>1ml/Kg/h,此外ECMO中也应重视水的丢失，可据中心静
脉压、皮肤弹性等适当地补水。
11、管道管理：静脉管路引流不畅，引不回血时，管道会出现抖动；负压过
高（＞30mmHg）时会出现溶血；管路应用药棉包裹，避光或
避免血液散失；对管道系统操作前，必须先停泵。
12、离心泵底座会发热易出现血栓：当转数与流量不相符、出现血色素尿等
情况时，提示可能有血栓产生。如出现血栓，可用听诊器
听到泵的异常声音。
13、出血处理：ECMO全身肝素化，出血不可避免，严重出血将危及患者生命，
适当应用止血类药物如氨基乙酸、抑肽酶等可明显减轻出血。
14、常规护理：ECMO可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行清洗。患
儿长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。
15、预防感染：ECMO要求ICU或手术室定时空气消毒，并常规给抗生素预防
感染，注意无菌操作。
16、能量补充：ECMO中应重视能量的补充，可通过CO
2
产生量计算出能量
的消耗,平均每天补充的热量为57kcal/kg。
17、膜肺更换：长时间ECMO膜肺出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞时应
更换膜肺。
18、液体预充：ECMO预充包括晶体预充、蛋白附着和血液预充，预充血液时
应在甘肃化的同时使用钙剂。当血小板＜5万时应预充血小
板。ECMO中血小板维持在5×109～7×109/L，低于这个水平
应加新鲜的血小板血浆。
三、ECMO撤除
1、ECMO一般持续3～4天。
2、开始的1～2天内肺功能常常不佳，由于呼吸道压力骤降、肺渗出增加，
X线胸片呈薄雾样改变，肺听诊有明显的湿罗音。这期间患者完全依赖ECMO。
3、随着ECMO支持延长，患者肺功能逐渐恢复。当循环流量仅为患者血流量
的10％～25%，可维持正常代谢时，可考虑终止ECMO。
4、ECMO脱机指标：
①肺恢复：清晰的X线；肺顺应性改善；PaO
2↑，PaCO
2
↓；气道峰压↓
②心脏恢复：SvO
↑；脉压↑心电图正常
2
③V－V：停止气流时无变化
④V－A：流量<心输出量的10％
5、逐步调整强心或血管活性药的剂量,缓慢减少ECMO的流量,减少至流量仅
为患者血流量的10％～25%时，可考虑停机。停机前，体内适量加一些肝素，撤机。
6、在终止ECMO1～3小时后病情稳定，可拔除循环管道。
7、缝合血管易产生气栓，且婴幼儿颈部、脑部血管对闭合一侧颈血管有强
大的代偿力，所以对血管进行修复时大多将右颈总动脉和颈内静脉结扎8、在ECMO7～10天后有下述情况应终止ECMO：
1）不可逆的脑损伤。
2）其它重要器官功能严重衰竭。
3）顽固性出血。
4）肺部出现不可逆损伤。