glj病历模板

高血压病3级首次病程

患者，陈婀娜，女性，76岁，已婚，汉族，明溪籍，务农，以“反复头晕16年，再发7天”为主诉于2008年07月18日08：30时步行入院。

本病特点：1.入院前16年来，反复出现头晕，无头痛，无视物旋转及耳鸣，无四肢抽搐，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无腰酸、腰痛，每次发作时测血压均高于正常，最高达180mmHg/100 mmHg。入院前7天症状再发，2.发现“糖尿病”6年，长期口服“格列齐特、二甲双胍”降糖治疗，未定期监测血糖；腰部疼痛2年，未正规诊治。3.查体：BP：120/80mmHg ，神志清晰，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻干湿性罗音，心界无扩大，心率88次/分，节律整齐，未闻及杂音，腹平、软，无压痛，无反跳痛，神经系统未发现异常。

初步诊断：1.高血压病3极（极高危组）2.2型糖尿病3.腰椎骨质增生待排

诊断依据：1.患者，女性，76岁，反复头晕16年，再发7天。2.查体未发现异常。

鉴别诊断：1.肾实质性高血压：患者既往多有急、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等肾脏病变，其发生高血压多在其终末阶段。2.肾血管性高血压：多为舒张期中、重度升高，查体可在上腹部或背部肋嵴角处可闻及血管杂音，肾血管彩超、肾动脉照影有助鉴别。3.原发性醛固酮增多症：以长期高血压伴低血钾状态，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状，多由肾上腺皮质肿瘤或增生所致，超声、CT有助明确。4.嗜铬细胞瘤：多表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，发作期间血、尿儿茶酚胺或VMA显著增高，超声、CT有助明确。

诊疗计划：1.二级护理，糖尿病饮食。2.张运辉副主任医师指导予“灯盏花”改善循环，“葛根素”营养心肌，“硝苯地平缓释片”降压，“阿司匹林”抗血小板聚集，“格列齐特、二甲双胍”降血糖等治疗。3.完善相关检查。4.根据病情变化随时调整医嘱。

高血压病3极（极高危）大病历：

现病史：缘于入院前16年来，无明显诱因反复出现头晕，无头痛，无视物旋转及耳鸣，无四肢抽搐，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无腰酸、腰痛，每次发作时测血压均高于正常，最高达180mmHg/100 mmHg，曾多次就诊于县中医院，诊断为"高血压病"，予降压治疗后症状缓解，16年来坚持口服“伲福达”降压治疗，症状仍反复发作。入院前7天症状再发，今就诊我院门诊，拟“1.高血压病3极（极高危）”收住内科；自发病来，患者精神、食欲、睡眠尚好，小便如常，大便干结。

既往史：发现“糖尿病”6年，长期口服“格列齐特、二甲双胍”降糖治疗，未定期监测血糖；腰部疼痛2年，未正规诊治。否认有“冠心病”“脑中风”病史，否认有“慢性支气管炎”“胆囊炎”“胆石症”“胰腺炎”“消化性溃疡”病史，否认有“肺结核”“伤寒病”“病毒性肝炎”“血吸虫病”“疟疾”等传染性疾病史，否认有外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：明溪县籍，无疫区居留史，无疫水接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无烟、酒嗜等不良好，个人卫生习惯及居住环境一般。

月经史：15 7/30 49，末次月经不详，阴道无异常分泌物。

婚育史：23岁结婚，丈夫体健，生育2女1男均健康。

家族史：父母已故，死因不详，母亲有“高血压”病史，否认有家族传染性疾病史。

体格检查

T：36.℃P：88次/分R：17次/分BP：120/70mmHg

神志清晰，发育正常，营养中等，步行入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触

及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部无充血，无咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，未见异常颈动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，乳房无肿大，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤存在，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清晰，未闻干湿性罗音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率74次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；无脉搏短绌，未触及异常血管搏动征；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下触诊不满意，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射存在，深浅感觉存在，肱二、三头肌反射存在，皆正常；双侧膝腱反射存在，皆正常；双侧Babinski 征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig 征阴性，Brudzinski征阴性。

辅助检查

暂缺。

出院诊断：初步诊断：1.高血压病3极（极高危）

2.2型糖尿病

3.腰椎骨质增生待

死亡讨论记录模板

讨论时间：2008.07.10.16：00讨论地点：内科医师办公室

主持人：冯福平副主任医师（科主任）

参加者：冯福平副主任医师（科主任）、林龙根副主任医师（院副院长）、黄汝成主治医师（科副主任）、张运辉副主任医师、卢金福主治医师、曾东生、肖鹏、龚丽娟住院医师死者姓名：罗金余性别：男年龄：80岁

入院时间：2008.06.28.10：30死亡时间：2008.07.09.23：42

病历号：0134916

入院初步诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期并原发性肝癌 2.肝癌自发破裂出血？3.中度贫血 4.冠心病心功能Ⅲ级

死亡诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期并原发性肝癌肝癌自发破裂出血肝癌腹腔浸润并右胸膜转移失血性休克（腹腔出血）急性胃黏膜糜烂出血 2.失血性贫血（中度）3.冠心病心功能Ⅲ级4.颈椎病

讨论内容：1.肖鹏医师介绍病情及诊疗经过(详见病例,住院号0134916)。

2.冯福平副主任医师：患者有以下特点：①患者，男性，80岁，起病缓，病程长；

②乏力、纳差、腹胀4年，腹痛2月，加剧1天伴胸闷、心悸、头晕并晕厥1次。4年前肝功能检查示："ALT、AST升高，A/G倒置"，乙肝两对半示："小三阳"，超声示"肝硬化"，1年前口服"阿德福韦酯10mg qd"抗病毒治疗，2月腹部彩超及腹部CT示：肝硬化失代偿期伴原发性弥漫性肝癌、门脉癌栓形成，2月来脐周及右上腹阵发性隐痛，于入院前1天上

述部位腹痛加剧呈持续性锐痛，伴大汗，晕厥，家中测血压70/40mmHg（家属诉），休息后血压上升；③入院查体生命征尚平稳，贫血外观，双下肢足踝部稍浮肿，巩膜无黄染，双肺无阳性体征；心率68次/分，律齐，无杂音；腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，全腹部压痛，以剑突下及右上腹明显，可疑反跳痛，移动性浊音阳性；④入院后2次腹穿、1次胸穿均提示不凝血性液体；⑤有冠心病史，心电图提示ST-T改变；⑥入院时凝血常规大致正常，死亡前复查：PT23.1S INR1.94 APTT61.2 Fib1.0g/l；

⑦入院时查肝功能除STB、UCB、ALT、AST、GGT轻度升高，A37.8g/l，尚正常；⑧死亡当天病情加重，表现为腹胀、腹痛、大汗、头晕、心悸，血压下降，心率增快，经输血、升压等治疗后血压趋稳，但腹部膨隆进行性加重致膈肌上抬、呼吸急促，呕吐咖啡渣样胃内容物，而后出现心率减慢，血压进行性下降，脉压差减小。综合以上特点，诊断考虑：1.乙肝肝硬化失代偿期并原发性肝癌肝癌自发破裂出血肝癌腹腔浸润并右胸膜转移失血性休克急性胃黏膜糜烂出血2.失血性贫血（中度）3.冠心病心功能Ⅲ级4.颈椎病，死亡原因考虑：①失血性休克（腹腔出血）②腹腔积液致膈肌上抬呼吸受限致呼吸衰竭，由此两种因素致呼吸、循环衰竭；鉴别诊断尚需与"肝性脑病""自发性腹膜炎""肝肺综合征"等相鉴别。

3.黄汝成主治医师：由患者既往病史、体征及入院后表现及相关检查结果，诊断"乙肝肝硬化失代偿期并原发性肝癌"成立，患者为晚期肿瘤病人，多次穿刺均为血性液体（提示为出血及癌性），死亡当天腹部膨隆进行性加剧，且有血压下降、心率增快等休克的表现，且出现呼吸急促，故考虑死亡主要原因为"肝癌自发破裂出血"致"失血性休克"，而最终循环衰竭死亡。

4.林龙根副主任医师：同意冯、黄两位主任意见，死亡原因考虑"肝癌自发破裂出血"致"失血性休克"，最终呼吸、循环衰竭死亡。

5.冯福平副主任医师总结：综上所述，死亡原因考虑：①失血性休克（腹腔出血）

②腹腔积液致膈肌上抬呼吸受限致呼吸衰竭，由此两种因素致呼吸、循环衰竭死亡；

腰椎穿刺记录

向患者家属讲明穿刺的必要性及可能出现的并发症，家属表示理解并同意穿刺（详见知情同意书），于2009.04.08.11：00在局麻下行腰椎穿刺术；嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，助手在患者正面用一手挽患者头部，另一手挽患者双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙；以髂后上棘连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于第3-4腰椎棘突间隙）；常规消毒皮肤后戴无菌手套、铺巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部浸润麻醉；用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢的刺入（进针约5cm），当阻力突然消失落空感时降针芯慢慢抽出，可见淡黄色脑脊液流出，在脑脊液流出前先接上测压管，读出脑脊液压力为150mmH2O,撤去测压管，收集淡黄色脑脊液约3ml，立即送常规检查；将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定；穿刺过程顺利，患者未诉不适，术后嘱患者去枕俯卧4-6小时。

低钾型周期性瘫痪大病历

现病史：缘于入院前1天无明显诱因出现双下肢肌无力，以近端肌肉明显，双侧对称，肌无力进行性加剧至双下肢无法动弹，伴持续性心前区闷痛，腹胀，无头晕、头痛，无黑朦，无眼花，无视物旋转，无耳鸣、重听，无流涎，无口角歪斜，无口齿不清，无四肢麻木，无二便失禁，无神志不清。无腹痛、腹泻，无嗳气、返酸，无恶心、呕吐，无呕血、排黑便，无畏冷、发热，无鼻塞、流涕，无咽痒、咽痛，无咳嗽、咳痰，无咯血，无呼吸困难，无心悸、无浮肿；无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛，就诊于当地医院，行电解质示“血

钾1.9mmol/l”，遂予“5%GS500ml+10%氯化钾15ml”静滴后转诊我院，门诊遂拟：“低钾血症”收住内科；本次发病以来，精神状态欠佳，食欲、睡眠可，大便未排，小便如常。

既往史：既往素健。否认有“高血压病”“糖尿病”“冠心病”“脑中风”病史，否认有“慢性支气管炎”“胆囊炎”“胆石症”“胰腺炎”“消化性溃疡”病史，否认有“肺结核”“伤寒病”“病毒性肝炎”“血吸虫病”“疟疾”等传染性疾病史，否认有外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：三明籍，犯人，无疫区留居史，无疫水接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无烟酒嗜好，个人卫生习惯及居住环境一般。

婚育史：25岁结婚，妻子素健，生育1子健康。

家族史：父母健在，否认有家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查

T：36.8℃P：44次/分R：18次/分BP：130/80mmHg

神志清晰，发育正常，营养中等，急性痛苦面容，平车入院，被动体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，未见异常颈动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤存在，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清晰，未闻干湿性罗音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率44次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；无脉搏短绌，未触及异常血管搏动征；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，双上肢肌力正常，双下肢肌力0级，四肢肌张力减退；角膜反射、腹壁反射等生理反射正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌反射减弱；双侧膝腱反射消失；双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann 征均未引出；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅助检查

入院急查①肾功能大致正常；②电解质示：K+↓1.51mmol/L,Na+140.6mmol/L,Cl-104.3mmol/L,nCa1.21mmol/L；③心肌酶谱示：AST39U/L CK ↑1222U/L CK-MB16U/L LDH219U/L。

出院诊断：初步诊断：1.低钾型周期性瘫痪

2.窦性心动过缓

低钾型周期性瘫痪首次病程

患者，林国锋，男，34岁，已婚，汉族，明溪籍，犯人，以“进行性双下肢肌无力1天”为主诉于2008年07月28日19：30时平车入院。

本病特点：1.患者，男，34岁，病程短，起病急，既往素健。2.进行性双下肢肌无

力1天伴胸闷。3.查体：T：36.8℃P：44次/分R：18次/分BP：130/80mmHg 神志清晰，急性痛苦面容，平车入院，被动体位，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，舌居中，颈部对称，无抵抗，双肺阴性，心界无扩大，心率44次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音消失，双上肢肌力正常，双下肢肌力0级，四肢肌张力减退；肱二、三头肌反射减弱；双侧膝腱反射消失；病理征未引出，脑膜刺激征阴性。 4.入院急查①肾功能大致正常；②电解质示：K+↓1.51mmol/L,Na+140.6mmol/L,Cl-104.3mmol/L,nCa1.21mmol/L；③心肌酶谱示：AST39U/L CK ↑1222U/L CK-MB16U/L LDH219U/L。

初步诊断：1.低钾型周期性瘫痪2.窦性心动过缓

诊断依据：1.患者，男，34岁，病程短，起病急，既往素健。2.进行性双下肢肌无力1天伴胸闷。3.查体：P：44次/分，急性痛苦面容，心率44次/分，律齐，未闻及杂音，肠鸣音消失，双上肢肌力正常，双下肢肌力0级，四肢肌张力减退；肱二、三头肌反射减弱；双侧膝腱反射消失；病理征未引出，脑膜刺激征阴性。4.入院急查①肾功能大致正常；②电解质示：K+↓1.51mmol/L,Na+140.6mmol/L,Cl-104.3mmol/L,nCa1.21mmol/L；③心肌酶谱示：AST39U/L CK↑1222U/L CK-MB16U/L LDH219U/L。

鉴别诊断：1.原发性醛固酮增多症：以高血压、低血钾为主要表现，可出现上述症状，但本患者入院血压不高，故不支持；2.格林-巴利综合征：为四肢迟缓性瘫痪，发病前都有感染史，但血钾正常，脑脊液提示蛋白细胞分离，进一步鉴别可行腰穿行脑脊液检查。

3.癔病性瘫痪：发病多据戏剧性，电解质正常。

诊疗计划：1.一级护理，高钾饮食。持续导尿，记尿量。2.予“丹参酮”改善循环，“左卡尼汀”改善代谢，“阿拓莫兰”护肾，及补钾纠正电解质紊乱等治疗。3.完善相关检查。4.冯福平副主任医师（科主任）看过病人后同意目前诊断及治疗方案，嘱动态监测电解质情况。5.患者病情危重，已向病人及看护告知病情，其表示理解并配合治疗。

胸腔积液大病历

现病史：缘于入院前4个月无明显诱因出现胸闷、气喘，活动时气喘明显，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无咯血，无呼吸困难，夜间尚能平稳，无畏冷、发热，无消瘦、盗汗，无浮肿、少尿，无腹胀、腹痛，未重视，未诊治，入院前2天，感气喘加剧，今就诊我院门诊，拟“胸腔积液待查”收住内科。发病来，患者精神、食欲、睡眠尚好，大小便正常，近期体重无明显减轻。

既往史：素健。否认有“高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病”等慢性病史，否认有“肺结核、病毒性肝炎”等传染性疾病史，否认外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：明溪县籍，出生生长于本地，无疫区留居史，无疫水接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，个人卫生习惯及居住环境一般。

月经史：14（5-7)/(28-30)51,量中，无痛经史，绝经后阴道无异常分泌物。

婚育史：适龄结婚，爱人体健，顺产2子2女均健康。

家族史：父母已故，死因不详，否认有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体格检查

T：36.6℃P：76次/分R：20次/分BP：120/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，对答切题，步行入院。全身皮肤、粘膜无紫绀，无黄染、皮疹、水肿，无蜘蛛痣，无肝掌征，耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等全身浅表淋巴结未触及

肿大，头颅无畸形，眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径0.3㎝，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中，颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，未见颈动脉异常搏动，气管移向左侧，双侧甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，胸壁未见异常团块，右侧肋间隙丰满，右侧呼吸运动减弱，左侧呼吸运动正常，左侧语颤正常，右侧语颤减弱，右肺第三肋以下叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音，双肺界无下移，右上肺及左肺呼吸音稍粗，右中下肺呼吸音消失，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，触诊无震颤，无抬举样搏动，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外约0.5厘米处，叩诊心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音及额外心音，周围血管征阴性。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，腹部无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射存在，深浅感觉存在，肱二、三头肌反射存在，皆正常；双侧膝腱反射存在，皆正常；双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim 征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅助检查

胸片示：右侧胸腔积液。

出院诊断：初步诊断：胸腔积液待查

胸腔积液首次病程

患者，温水妹，女，58岁，已婚，汉族，明溪籍，退休，以“胸闷、气喘4个月”为主诉于2008年08月22日09：00时步行入院。

本病特点：1.患者，女，58岁。2.入院前4个月出现胸闷、气喘，活动时气喘明显，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无咯血，无呼吸困难，夜间尚能平稳，无畏冷、发热，无消瘦、盗汗，无浮肿、少尿，无腹胀、腹痛，未诊治；入院前2天，感气喘加剧。3.既往史无特殊。

4.查体：T：36.6℃P：76次/分R：20次/分BP：120/80mmHg 神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大；气管移向左侧，胸廓无畸形，右侧肋间隙丰满，右侧呼吸运动减弱，左侧呼吸运动正常，左侧语颤正常，右侧语颤减弱，右肺第三肋以下叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音，双肺界无下移，右上肺及左肺呼吸音稍粗，右中下肺呼吸音消失，双肺未闻及干湿性啰音；心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外约0.5厘米处，心界无扩大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平、软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，NS(-)。

5.胸片示：右侧胸腔积液。

初步诊断：胸腔积液待查

拟诊讨论：1.女性，58岁，4个月前无明显诱因出现胸闷、气喘，活动时气喘明显，查体气管及心尖搏动点移向左侧，右侧肋间隙丰满，右侧呼吸运动减弱，右侧语颤减弱，右肺第三肋以下叩诊呈浊音，右上肺及左肺呼吸音稍粗，右中下肺呼吸音消失；胸片提示“右侧胸腔积液”，患者“胸腔积液”需考虑以下疾病：1.结核性胸腔积液：多有低热、消瘦、盗汗等结核中毒症状，PPD试验及胸水检查可明确诊断。2.恶性胸腔积液：多为大量胸水，增长迅速，常伴有发热，胸片、胸水检查有助于诊断。3.低蛋白血症：可出现胸腔积液，查血蛋白可明确。4.左心衰竭：可有胸腔积液体征，同时有肺循环淤血症状，可排除。

诊疗计划：1.内科护理常规，二级护理，普食。2.予“美洛西林”抗感染，“棕色合剂”止咳化痰等治疗。3.完善相关检查。4.黄汝成主治医师查看病人，指导以上诊治。5.

与患者及其家属谈话，告知病情，均表示理解并积极配合治疗。

胸腔穿刺记录

向患者家属讲明穿刺的必要性及可能出现的并发症，家属表示理解并同意穿刺（详见知情同意书），于2008.02.29.15：30在局麻下行右侧胸腔穿刺术；嘱患者取坐位面向椅背，前额伏于前臂上，选右肩胛线下第8肋间为穿刺点，常规消毒、铺巾，局部麻醉穿刺点后用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管，左手固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入，针峰抵抗感突然消失时，接60ml注射器抽液，共抽出约780ml的淡红色液体，分别送予行常规、培养＋药敏、找抗酸杆菌、找瘤细胞等检查，拔出穿刺针，覆盖无菌敷贴，穿刺过程顺利，患者未诉不适，术后嘱患者静卧。

心衰待查大病历：

现病史：缘于入院前1个月来活动时出现胸闷、气促，休息后稍缓解，睡眠时尚能平卧，伴双下肢轻度凹陷性浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀，无少尿，就诊于我院门诊，予利尿减轻心脏负荷等处理（具体不详），症状无明显好转。近5天来上述症状加剧，休息时亦感胸闷、气促，伴腹胀，乏力，纳差，无腹痛，无腹泻，无嗳气，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无咯血，今复诊就诊我院门诊，拟“心衰”收住内科，本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：平素健康；否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。

个人史：出生并生长于明溪，生活居住条件一般；否认疫水、疫区接触史；否认毒物及放射物接触史；否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。

婚育史：适龄结婚，育有4男5女，爱人及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体格检查

T：36.6℃P：98次/分R：19次/分BP：130/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，慢性病容，扶送入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无苍白、黄染、紫绀及出血点，无皮疹及皮下结节，无蜘蛛痣及肝掌征，眼睑、颜面及双下肢膝以下浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇苍白，无紫绀，舌居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，无抵抗，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，未见异常颈动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓饱满，胸壁未见异常团块，呼吸运动度减弱，双侧语颤减弱，双下肺叩诊呈浊音，双肺界叩诊不满意，双下肺呼吸音减弱，以左侧为显，右肺底可闻及细湿啰音，双中上肺呼吸音粗；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5厘米处，未触及心前区震颤，心界左下扩大，心率110次/分，脉搏短绌，周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，腹部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝肋下触诊不满意，脾肋下未触及肿大，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛

门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常；角膜反射、腹壁反射等生理反射正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌反射正常；双侧膝腱反射正常；双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann 征均未引出；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅助检查

暂缺。

出院诊断：初步诊断：1.全心衰竭原因待查：

肺源性心脏病？

冠状动脉粥样硬化性心脏病？

扩张型心肌病？

2.心律失常：心房颤动

3、肺部感染待排

心衰待查首次病程

患者，江水福，男性，89岁，已婚，汉族，明溪籍，务农，以“胸闷、气促、双下肢浮肿1个月，加剧5天”为主诉于2009年03月13日09：30时步行入院。

本病特点：1.男性，89岁。2.胸闷、气促、双下肢浮肿1个月，加剧5天，伴腹胀，乏力，纳差，无尿少，无腹痛，无腹泻。3.查体：T：36.6℃，P：98次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg，神志清楚，营养中等，慢性病容，自主体位，双下肢胫以下轻度凹陷性浮肿，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈部对称，无抵抗，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，胸廓饱满，胸壁未见异常团块，呼吸运动度减弱，双侧语颤减弱，双下肺叩诊呈浊音，双肺界叩诊不满意，双下肺呼吸音减弱，以左侧为显，右肺底可闻及细湿啰音，双中上肺呼吸音粗；心界左下扩大，心率110次/分，脉搏短绌，周围血管征阴性；腹平软，肝肋下触诊不满意，神经系统阴性。

初步诊断：1.全心衰原因待查：肺源性心脏病？冠状动脉粥样硬化性心脏病？扩张型心肌病？2.心律失常：心房颤动3、肺部感染待排

拟诊讨论：89岁，男性，胸闷、气促、双下肢浮肿1个月，加剧5天，查体：双下肢胫以下轻度凹陷性浮肿，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，胸廓饱满，呼吸运动度减弱，双侧语颤减弱，双下肺叩诊呈浊音，双肺界叩诊不满意，双下肺呼吸音减弱，以左侧为显，右肺底可闻及细湿啰音，双中上肺呼吸音粗；心界左下扩大，房颤律，诊断“全心衰、心律失常”明确，肺部感染可能性大，目前心衰原因不明，需考虑以下疾病：1.肺源性：多有多年的慢性肺部疾病，如“慢性支气管炎”“支气管扩张”“肺结核”等疾病，早期以右心衰为主要表现，心脏彩超有助于明确。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病：既往多有多年胸闷的症状，全心衰时可出现胸闷、气促、浮肿等症状，进一步明确需行心脏彩超、动态心电图等相关检查。3.扩张型心肌病：患者同时出现左右心衰的症状，进一步明确可行心脏彩超(多提示室壁运动弥漫性减弱)。

诊疗计划：1.内科护理常规、一级护理，清淡饮食，吸氧(2L/min)，监测生命征，记尿量。2.予“丹参酮”改善循环，“二丁酰环磷腺苷钙”营养心肌，“安体舒通、双克”利尿减轻心脏负荷等治疗；必要时予“西地兰”强心治疗，暂不予以抗炎治疗，待胸片及血常规回报后调整医嘱。3.完善相关检查，明确诊断后调整治疗方案。4.黄汝成主治医师查看病人后指导以上诊治。5.与患者及其家属谈话，告知病情，表示理解并积极配合治疗。

发热待查大病历

现病史：患者缘于入院前2天无明显诱因出现发热，未测体温，近2个月来时有夜间盗汗，无咳嗽、咳痰，无咯血，无消瘦、乏力，无鼻塞、流涕，无咽痛，无呕吐，无胸痛，无呼吸困难，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻。就诊于当地卫生所，测体温38℃，予口服药物治疗（具体诊治不详），症状无改善，今转诊我院急诊科，行血常规检查提示白细胞及中性粒细胞升高，遂拟诊“发热待查”收住入院。发病以来精神可、食欲差，二便正常，体重无明显减轻。

既往史：近20余年来反复出现双侧膝关节疼痛，尚不影响活动，未正规诊治，近3天来双侧膝关节再次出现疼痛。否认“肝炎、疟疾，结核”等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。

个人史：出生于本地，生活居住条件一般，近期无外出史，否认与出国或离开本市区人员接触史；否认疫水、疫区接触史；否认毒物及放射物接触史；否认吸烟、嗜酒史；否认冶游史。

月经史：20（4－5）/（28－30）50岁，无痛经，绝经后阴道无异常分泌物。

婚育史：适龄结婚，顺产2女，爱人及儿女均健康。

家族史：父母已故（死因不详）；否认家族中有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向性疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体格检查

T：38.2℃P：100次/分R：20次/分BP：128/70mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，步行入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔不等大，左侧直径0.3厘米，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径0.2厘米，对光反射消失（患者因糖尿病视网膜病变，右眼失明），无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部稍充血，无咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤正常，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率100次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音；周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，双侧膝关节及全身各关节无红肿，无变形，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，足背动脉搏动正常，四肢感觉正常；腹壁反射正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌反射正常；双侧膝腱反射正常；右侧Babinski征可疑阳性，左侧Babinski征阴性，双侧Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

实验室及器械检查

血常规（2009.06.06本院）示：WBC10.21×10^9/L N76.71％L18.22％。

出院诊断：初步诊断：1.发热待查

2.双侧膝关节疼痛待查

发热待查首次病程

患者，姜招妹，女性，78岁，已婚，汉族，福建明溪籍，务农，以“发热2天”为主诉于2009年06月06日21：20步行入院。

本病特点：1.女性，73岁。2.发热2天，体温波动于38℃左右，近2个月来时有夜间盗汗，无咳嗽、咳痰，无咯血，无消瘦、乏力，无鼻塞、流涕，无咽痛，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛。3.近20余年来反复出现双侧膝关节疼痛，尚不影响活动，未正规诊治，近3天来双侧膝关节再次出现疼痛。4.查体：T：38.2℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：128/70mmHg 神志清楚，咽稍充血，颈软，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及振水音，双侧膝关节及全身各关节无红肿，无变形，无活动受限，无压痛，无叩击痛，神经系统未见阳性体征。5.血常规（2009.06.06本院）示：WBC10.21×10^9/L N76.71％L18.22％。

初步诊断：1.发热待查2.左双侧膝关节疼痛待查

拟诊讨论：78岁老年患者，发热2天，近2个月来时有夜间盗汗，查体咽稍充血，余未发现阳性体征，血常规白细胞及中性粒细胞升高，需考虑以下疾病：1.急性上呼吸道感染：畏冷、发热，可有鼻塞、流涕，咽痛，咳嗽等不适。2.肺结核：可有发热、消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状，暂不能排除，PPD试验及胸片可进一步明确。3.泌尿系感染：可有发热、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，查尿常规可进一步排除。4.胃肠道感染：可有发热、腹泻、腹痛等症状，可能性小，暂不考虑。5.急性传染病的前驱症状；如“脑炎、流行性出血热”等患病初期可有上呼吸道感染的症状，必要时行相关实验室检查以鉴别。

患者近20余年来反复出现双侧膝关节疼痛，关节无红肿，无变形，无活动受限，行关节X片及ESR、ASO、RF检查以明确诊断。

诊疗计划：1.予内科护理常规，一级护理。2.予“左氧氟沙星”抗感染及退热等治疗。3.黄汝成主治医师查看病人，指导以上诊治。4.完善相关检查。5.告知家属病情，表示理解并积极配合治疗。

咯血待查大病历

现病史：患者缘于入院前3小时无明显诱因出现咯血，色暗红，共咯血6次，每次咯血量约50-100ml不等，偶有咳嗽、咳少许白色粘痰，伴气喘，活动则气喘加重，双下肢浮肿、尿量不详，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，无低热、盗汗，无消瘦、乏力，急诊我院急诊科，行肺CT检查提示“双肺上叶及右肺中叶陈旧性肺结核，双肺气肿伴右肺上叶多发肺大泡形成，双侧胸膜增厚”，拟“咯血待查”收住内科。发病以来，精神尚好，未进食及睡眠，二便如常，近期体重无明显减轻。

既往史：反复咳嗽40年，症状多于冬春季节复发或加剧，起初无喘息，经对症处理后症状好转；于入院前5年来受凉感冒后症状加剧，伴气喘，体力劳动后喘息明显，休息后减轻，夜间尚能平卧，无浮肿，无尿少，经抗炎、止咳等对症治疗后好转；入院前10余天再次出现咳嗽、咳少量白色痰，痰粘稠不易咳出，伴气喘，稍动则气喘加剧，休息减轻，伴双下肢浮肿、尿量不详；否认“高血压病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。

个人史：出生生长于本县区，生活居住条件一般；否认疫水、疫区接触史；否认毒物及放射物接触史；烟龄50余年，每日1包，无嗜酒史；否认冶游史。

婚育史：适龄结婚，育2子1女均体健，爱人及女儿均健康。

家族史：父母已故，死因不详；否认家族中有类似病史，否认家族中“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向性疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体格检查

T：36.6℃P：80次/分R：19次/分BP：160/90mmHg

神志清楚，慢性病容，发育正常，消营养中等，自动体位，查体合作，对答切题。双下肢轻度凹陷性浮肿，全身皮肤、粘膜无紫绀，无黄染、皮疹、水肿，无蜘蛛痣，无肝掌征，耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径0.3㎝，对光反应灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽充血，双侧扁桃腺无肿大，伸舌居中，颈部对称无畸形，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，未见颈动脉异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓呈桶状，肋间隙稍宽，双肺呼吸运动度减弱，触觉语颤增强，叩诊双肺过清音，肺下界下移，双肺呼吸低，双肺可闻及散在干、湿性啰音。心前区无异常隆起，触诊无震颤，无抬举样搏动，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处，心界叩诊不清，心音遥远，心率80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未及心脏杂音及额外心音，周围血管征阴性。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射存在，深浅感觉存在，肱二、三头肌反射存在，皆正常；双侧膝腱反射存在，皆正常；双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim 征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

实验室及器械检查

双肺CT（号13129）示：双肺上叶及右肺中叶陈旧性肺结核，双肺气肿伴右肺上叶多发肺大泡形成，双侧胸膜增厚。

出院诊断：初步诊断：1.咯血原因待查

2.慢性支气管炎（急性发作期）

阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）

3.右肺肺大泡

双侧胸膜肥厚

3.肺结核待排

4.高血压病待排

、

咯血待查首次病程

患者，李经苑，男性，78岁，已婚，汉族，福建宁化籍，以“咯血3小时”为主诉于2009年07月04日18300扶送入院。

本病特点：1.男性，78岁。2.入院前3小时出现咯血，色暗红，共咯血6次，每次咯血量约50-100ml不等，偶有咳嗽、咳少许白色粘痰，伴气喘，活动则气喘加重，双下肢浮肿、尿量不详，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，无低热、盗汗，无消瘦、乏力。3.反复咳嗽40年，症状多于冬春季节复发或加剧，起初无喘息，经对症处理后症状好转；于入院前5年来受凉感冒后症状加剧，伴气喘，体力劳动后喘息明显，休息后减轻，

夜间尚能平卧，无浮肿，无尿少，经抗炎、止咳等对症治疗后好转；入院前10余天再次出现咳嗽、咳少量白色痰，痰粘稠不易咳出，伴气喘，稍动则气喘加剧，休息减轻，伴双下肢浮肿、尿量不详。4.查体：T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：160/90mmHg 神志清楚，双下肢轻度凹陷性浮肿，颈软，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，咽充血，胸廓呈桶状，肋间隙稍宽，双肺呼吸运动度减弱，触觉语颤增强，叩诊双肺过清音，肺下界下移，双肺呼吸低，双肺可闻及散在干、湿性啰音，心音遥远，心率80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未及心脏杂音及额外心音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。5. 双肺CT（号13129）示：双肺上叶及右肺中叶陈旧性肺结核，双肺气肿伴右肺上叶多发肺大泡形成，双侧胸膜增厚。

初步诊断：1.咯血原因待查2.慢性支气管炎（急性发作期）阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病（肺心功能失代偿期）3.右肺肺大泡双侧胸膜肥厚 3.肺结核待排4.高血压病待排

拟诊讨论：男性，78岁，突发咯血3小时，既往反复咳嗽、咳痰40年，双肺CT 提示“双肺上叶及右肺中叶陈旧性肺结核，双肺气肿伴右肺上叶多发肺大泡形成，双侧胸膜增厚”，需考虑以下疾病：1.慢性支气管炎：有反复咳嗽、咳痰病史，突发咯血，肺部可有散在干湿性啰音，本病可能性大，纤维支气管镜检查有助于明确诊断。2.肺结核：可有反复咳嗽、咳痰病史，可有咯血，午后低热，夜间盗汗等症，肺部听诊可闻及湿性啰音，暂不能排除，胸片及PPD试验、痰检有助诊断。3.肺炎：可有咳嗽、咳痰、咯血，肺部湿性啰音，暂不能排除，胸片及肺CT有助于诊断。4. 支气管肺癌：可有快速、咳痰，痰中带血，严重者可有咯血，多有消瘦等症，暂不能排除，必要时CT增强扫描明确诊断。5.支气管扩张：有反复咳嗽、咳大量脓痰病史，突发咯血，暂不能排除，胸片可辅助诊断。

诊疗计划：1.予内科护理常规、一级护理、低盐低脂饮食、持续低流量吸氧、持续心电监护、监测生命征。2.“立止血、维生素K1、酚妥拉明”止血，“左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦钠”抗感染，“多索茶碱、硫酸特布他林”平喘，“棕色合剂、氨溴索”止咳化痰，“安体舒通、双克”利尿减轻心脏负荷及补液等治疗。3.完善相关检查。4.黄汝成主治医师查看病人，指导以上诊治。5.患者病情重，病程中可能出现的情况及并发症已告知其家属，表示理解并积极配合治疗。

肺脓肿大病历

现病史：缘于入院前2个月受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，咳脓痰，痰色黄、粘稠、量少不易咳出，痰无臭味，无畏冷、发热，无鼻塞、流涕，无咯血，无消瘦、乏力，无低热、盗汗，无咳粉红色泡沫痰，无气促、呼吸困难，无胸闷、心悸，无胸痛，无腹痛、腹泻、腹胀，无浮肿、尿少，自服抗生素治疗（具体不详），今就诊我院门诊，行胸片检查提示“左上肺炎症，肺脓肿”，拟“肺炎”收住内科，发病以来，精神、食欲、睡眠尚好，大小便如常，近月来体重无明显减轻。

既往史：素健。否认“糖尿病、高血压”等慢性疾病史，否认“肝炎、肺结核、血吸虫病”等传染病史，否认外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史具体不详。

个人史：生于长于明溪。无疫区疫水接触史，否认有毒物品接触中毒史，无冶游史，无烟酒嗜好，个人卫生习惯及居住环境一般。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母均健在，否认有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体格检查

T：37.4℃P：90次/分R：19次/分BP：120/70mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，步行入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部充血，无咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤正常，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音粗，左中上肺可闻及少许粗湿性啰音，未闻及干性啰音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率90次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音；周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌反射正常；双侧膝腱反射正常；双侧Babinski征阴性，Chaddock 征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski 征阴性。

实验室及器械检查

胸片（号018987）示：左上肺炎症，肺脓肿形成可能。

出院诊断：初步诊断：肺脓肿

肺脓肿首次病程：

患者许剑斌，男性，19岁，未婚，汉族，以“咳嗽、咳脓痰2个月余”为主诉于2009年8月31日：步行入院。

本病特点：1.男性，19岁。2.入院前2个月受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，咳脓痰，痰色黄、粘稠、量少不易咳出，痰无臭味，无畏冷、发热，无鼻塞、流涕，无咯血，无消瘦、乏力，无低热、盗汗，无咳粉红色泡沫痰，无气促、呼吸困难，无胸闷、心悸，无胸痛，无腹痛、腹泻、腹胀，无浮肿、尿少，今于我院行胸片检查提示“左上肺炎症，肺脓肿”。3.既往史无特殊。4.查体：T：37.4℃，P：90次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg 神志清楚，咽部充血，颈软，双肺呼吸音粗，左中上肺可闻及少许粗湿性啰音，未闻及干性罗音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音及额外心音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠呜音4次/分，未闻及振水音，双下肢无浮肿，神经系统未见阳性体征。5.胸片（号018987）示：左上肺炎症，肺脓肿形成可能。

初步诊断：肺脓肿

诊断依据：1.男性，19岁。2.咳嗽、咳脓痰2个月余。3.查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，左中上肺可闻及少许粗湿性啰音。4.胸片所示。

鉴别诊断：1.空洞性肺结核伴感染：起病缓慢、病程长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、食欲减退或有反复咯血，伴发感染可出现咳脓痰。X线空洞壁较厚，一般无气

液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结合结核播散灶，痰中可找到结核分枝杆菌。查胸片及PPD实验可以明确；2.细菌性肺炎:肺炎链球菌肺炎咳粉红色泡沫痰，胸片可明确。3.肺癌：可有咳嗽、咳痰、发热、咳血等不适，胸片及肺部CT可明确。3.肺囊肿并感染：肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓痰，胸片有助于排除。

诊疗计划：1.予内科护理常规、二级护理、清淡饮食、监测血压。2.予“哌拉西林舒巴坦钠、加替沙星、奥硝唑”抗感染（病程长，感染重，故予三联抗感染），“氨溴索、棕色合剂、必嗽平”止咳化痰等治疗。3.完善相关检查。4、黄汝成主治医师查看病人，指导以上诊治。5.与患者及其家属谈话，告知病情，均表示理解并积极配合治疗。

腹腔穿刺记录

向家属讲明穿刺的必要性及有可能出现的并发症（详见知情同意书），家属同意穿刺。嘱患者排空尿液，稍左侧卧位，选左下腹部脐与髂前上棘中外1/3交点处，常规消毒、戴无菌手套，铺巾，自皮肤自腹膜壁层用2%的利多卡因逐层作局部浸润麻醉，用20ml注射器自麻醉处穿刺，抽出20ml淡黄色稍浑浊腹水，装入无菌瓶分别送常规及培养＋药敏，盖上无菌敷贴，穿刺过程顺利，患者未诉不适。

抽搐待查大病历

现病史：缘于入院前8小时于劳动时突然出现全身肌肉强直性收缩，肩部内收，肘、腕和掌指关节屈曲，拇指内收，双腿伸直，足内翻，呼吸暂停，脸色苍白，双眼上翻，牙关紧闭，持续约30秒后抽搐突然停止，脸色转为正常，呼吸渐趋平稳，感头晕、乏力，发作前后及发作过程中均无神志不清，无恶心、呕吐，无大小便失禁，无心悸、胸闷，无黑朦，无视物旋转，无耳鸣，无重听，无流涎，无口齿不清，无四肢麻木，无二便失禁，无畏冷，无发热，无咳嗽，无咳痰，无呼吸困难；此症状发作-缓解反复约6次，未诊治，急送我院门诊，拟“抽搐原因待查”收住内科；发病以来，精神状态欠佳，食欲欠佳，未睡眠，二便如常，无进行性消瘦，体重无明显减轻。

患者1天前有腹泻，排稀水样便3次、色黄、量中，无粘液脓血便，无腹痛，无恶心、呕吐，无畏冷、发热，未诊治，今排黄色软便2次。

既往史：既往素健。否认“高血压病、糖尿病”等慢性史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史；否认手术、外伤史，无输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。

个人史：出生于本地，无迁徙史，生活居住条件一般；否认疫水、疫区接触史；否认毒物及放射物接触史；有饮酒史20余年，平均每日饮白酒1斤，无吸烟史；否认冶游史。

婚育史：适龄结婚，育有2男，爱人及子女均体健。

家族史：父母均健在；否认家族中有类似病史，否认有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体格检查

T：36.5℃P：84次/分R：19次/分BP：100/60mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，急性病容，精神萎靡，背入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，

鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部无充血，无咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤正常，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率84次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音；周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌软，中下腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，足背动脉搏动正常，四肢感觉正常；腹壁反射正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌反射正常；双侧膝腱反射正常；双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅助检查

急查电解质示：钾5.50mmol/l，钠134.9mmol/l，氯93.5mmol/l，离子钙0.98mmol/l。

急查肾功能示：尿素氮14.43mmol/l，肌酐224umol/l。

急查血尿淀粉酶均正常。

急查血常规示：白细胞23.08×109/l，中性粒细胞数20.53×109/l，淋巴细胞1.27×109/l，中性粒细胞89.04%，淋巴细胞5.52%。

出院诊断：初步诊断：1.抽搐原因待查

2.电解质紊乱：

低钙血症

高钾血症

低钠、低氯血症

3.急性肠炎

4.肾功能不全原因待查

抽搐原因待查首次病程

患者，冯昌有，男性，47岁，已婚，汉族，明溪籍，以“反复全身抽搐8小时”为主诉于2009年05月30日20：00时背入院。

本病特点：1.男性，47岁。2.反复全身抽搐8小时。3.既往史无特殊。4.查体：T：36.5℃P：84次/分R：19次/分BP：100/60mmHg 神志清楚，急性病容，精神萎靡，背入院，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射灵敏，无眼球震颤，鼻唇沟无变浅，舌居中，颈软，心肺未发现异常，腹平软，中下腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，神经系统未发现阳性体征。5.急查电解质示：钾 5.50mmol/l，钠134.9mmol/l，氯93.5mmol/l，离子钙0.98mmol/l。急查肾功能示：尿素氮14.43mmol/l，肌酐224umol/l。急查血尿淀粉酶均正常。急查血常规示：白细胞23.08×109/l，中性粒细胞数20.53×109/l，淋巴细胞1.27×109/l，中性粒细胞89.04%，淋巴细胞5.52%。

初步诊断：1.抽搐原因待查2.电解质紊乱：低钙血症高钾血症低钠、低氯血症3.急性肠炎4.肾功能不全原因待查

拟诊讨论：患者，男性，47岁，反复全身抽搐8小时，发作停止后查体未发现异常，起病前1天有腹泻，电解质提示低钙血症，血常规提示感染，需考虑以下疾病：1.电解

质紊乱所致抽搐：患者入院前1天有腹泻，血离子钙、血钠低，血钾高，可出现抽搐。2.炎症：中枢神经系统感染可出现肢体抽搐，暂不能排除，血常规、必要时血培养及MRI检查排除。3.颅内占位病变：可出现肢体抽搐等症状，头颅CT或增强CT可鉴别。4.脑血管病：可有肢体抽搐及局灶性神经定位体征，头颅CT可进一步鉴别。5.原发性癫痫：多于年幼起病，并有本病家族史，无既往病史及家族史，可能性小，暂不考虑此病。

诊疗计划：1.内科护理常规、一级护理、低流量吸氧、监测生命征。2.予“安定”解痉，“10%葡萄糖酸钙、氨基酸螯合钙”补钙治疗，“甲钴胺”营养神经，“左氧氟沙星”抗感染（患者1天前有腹泻，血常规提示感染）及补液对症治疗，根据病情变化随时调整治疗方案。3.完善相关检查。4.黄汝成主治医师查看病人，指导以上诊治。5.与患者及其家属谈话，告知病程中可能出现的各种情况或并发症（详见知情同意书），家属表示理解并配合治疗，密切观察病情变化。

急性有机磷农药中毒大病历

现病史：缘于入院前4小时被家人发现卧倒在地，神志不清，气促，全身多汗，有流泪、流涕、流涎，四肢瘫痪，无抽搐，无大小便失禁，身旁见“敌敌畏”空药瓶，口中可闻及刺鼻的大蒜味，立即送入当地卫生院予洗胃、催吐处理，并予“阿托品、氯解磷定”减毒，（阿托品用量共41mg，氯解磷定用量共2.5），经以上处理后我院救护车接入我院（途中情况不详），再次行洗胃处理后拟“急性农药中毒”收住内科。本次发病以来，精神状态差，未进食及睡眠，二便未排。

既往史：既往素健，否认“高血压病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详。

个人史：福建明溪县籍，生活居住条件一般；否认疫水、疫区接触史；否认毒物及放射物接触史；否认烟酒等不良嗜好；否认冶游史。

月经史：14 3-4/28-30 52，量中，无痛经，绝经后阴道无异常分泌物。

婚育史：适龄结婚，顺产3男2女，丈夫及子女均体健。

家族史：父母均健在，否认家族中有类似疾病史；否认家族中有“高血压病、糖尿病”等家族遗传病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体格检查

T：36℃P：108次/分R：21次/分BP：100/80mmHg

浅昏迷，发育正常，营养中等，平车入院，被动体位，查体不合作，问之不应答；全身皮肤尚干燥，已无流泪、流涕、流涎，皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35厘米，对光反射稍迟钝；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力检查不配合；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口腔检查不配合；颈部对称，颈软，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤正常，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率108次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音及额外心音；周围血管征阴性；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩

痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，无浮肿，关节无红肿，无活动受限，无压痛，无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射正常，深浅感觉正常，肱二、三头肌反射正常；双侧膝腱反射正常；双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅助检查

急查电解质示：钾3.5mmol/l，钠135mmol/l，氯96.8mmol/l，钙1.43mmol/l。

急查胆碱酯酶活力为：10单位。凝血常规正常。

急查血常规示：白细胞22.13×109/l，中性粒细胞95.11%，淋巴细胞2.52%。

入院快速血糖11.2mmol/l。

出院诊断：初步诊断：1.急性有机磷农药中毒

2.电解质紊乱：高钾血症、低钠血症

急性有机磷农药中毒首次病程

患者，张泗娣，女性，54岁，未婚，汉族，明溪籍，以“自服“敌敌畏”致神志不清4小时”为主诉于2009年11月06日16：00时平车入院。

本病特点：1.女性，54岁，起病急，病程短。2.入院前4小时被家人发现卧倒在地，神志不清，气促，全身多汗，有流泪、流涕、流涎，四肢瘫痪，无抽搐，无大小便失禁，身旁见“敌敌畏”空药瓶，口中可闻及刺鼻的大蒜味，立即送入当地卫生院予洗胃、催吐处理，并予“阿托品、氯解磷定”减毒，经以上处理后我院救护车接入我院，再次行洗胃处理后收住内科。3.既往史无特殊。4.入院时查体：T：36.0℃，P：108次/分，R：21次/分，BP：100/80mmHg，浅昏迷，急性病容，查体不配合，问之不应答，全身皮肤尚干燥，已无流泪、流涕、流涎，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35厘米，对光反射稍迟钝，口中可闻及刺鼻的大蒜味，颈软无抵抗，肝颈征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率108次/分，律齐，未闻及心脏杂音及额外心音；腹部、神经系统阴性。5.急查胆碱酯酶活力为：10单位。急查电解质示：钾3.5mmol/l，钠135mmol/l，氯96.8mmol/l，钙1.43mmol/l。凝血常规正常。急查血常规示：白细胞22.13×109/l，中性粒细胞95.11%，淋巴细胞2.52%。入院快速血糖11.2mmol/l。

初步诊断：1.急性有机磷农药中毒 2.电解质紊乱：高钾血症、低钠血症

诊断依据：1.女性，54岁，起病急，病程短。2.入院前4小时被家人发现卧倒在地，神志不清，气促，全身多汗，有流泪、流涕、流涎，四肢瘫痪，无抽搐，无大小便失禁，身旁见“敌敌畏”空药瓶，口中可闻及刺鼻的大蒜味。3.入院时查体：P：108次/分，神志不清，全身皮肤尚干燥，已无流泪、流涕、流涎，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35厘米，对光反射稍迟钝，口中可闻及刺鼻的大蒜味。4.急查胆碱酯酶活力为：15单位。急查电解质示：钾3.5mmol/l，钠135mmol/l，氯96.8mmol/l，钙1.43mmol/l。

鉴别诊断：1.其他农药中毒：如氨基甲酸酯类杀虫药或杀虫脒中毒，前者血胆碱酯酶活力降低但在1-2小时基本恢复正常，后者无血胆碱酯酶活力降低，可能性小，待患者配合时追问病史及找到“药瓶”可进一步排除。2.急性脑血管病：可有恶心、呕吐，多有神经系统的定位体征，口中无刺鼻的“蒜味”，可能性小，必要时予头颅CT进一步排除。3.癫痫急性发作：多伴抽搐、口吐白沫、舌咬伤等表现，患者无癫痫病史，不支持。4.中暑：患者发病时间为秋冬季节，气温不高，故不支持。

诊疗计划：1.内科护理常规、一级护理，暂禁食，吸氧，心电监护，监测生命征，

持续导尿，记尿量，注意神志、瞳孔变化。2.予“速尿”促进毒物排出，“氯解磷定”恢复胆碱酯酶活力，“阿托品”阻断乙酰胆碱作用，“奥美拉唑”预防应激性溃疡，“头孢哌酮舒孢坦纳”预防感染，“左卡尼丁”营养心肌及补液等治疗。3.完善相关检查。4.黄汝成主治医师查看病人指导以上诊治。5.患者病情危重，其病程中可能出现的情况或并发症已告知病人家属（详见知情同意书），家属表示理解并积极配合治疗，嘱家属反复擦洗患者全身皮肤以防皮肤上排出的毒物重吸收。

关节痛原因待查大病历

现病史：缘于入院前3年无明显诱因出现右腕关节及双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀、灼热感，尚能取物及正常行走，无关节游走性疼痛，无关节畸形，无晨僵，无畏冷、发热，无头晕、视物旋转，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛,无腰酸、腰痛，无尿少、夜尿增多，无排泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，就诊于当地卫生院予对症治疗后症状好转（具体诊治不详）；3年来症状反复发作，入院前7天无明显诱因再次出现右腕关节及双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀、灼热感，尚能取物及正常行走，无畏冷、发热，无关节局部皮肤脱屑及瘙痒，无腰酸、腰痛，无尿少、夜尿增多，无血尿、泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，今就诊我院门诊，拟“风湿病？”收住内科，本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚好，大小便如常。近月来体重无明显变化。

既往史：素健，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肺结核、肝炎”等传染性疾病史，否认有外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：明溪县籍，农民，无疫区留居史，无疫水接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，个人卫生习惯及居住环境一般。

婚育史：适龄结婚，非近亲婚配，育有1女，孩子及爱人身体健康。

家族史：父母均健在，否认家族中有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体格检查

T：36.6℃P：68次/分R：18次/分BP：120/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，步行入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，四肢无浮肿；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射存在，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部稍充血，无咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，未见异常颈动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，乳房无肿大，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤存在，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无明显扩大，心率68次/分，节律整齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音及额外心音，无脉搏短绌，未触及异常血管搏动征；腹平，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，

震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，右腕关节内侧见一枚直径约1×2cm大小结节，质稍硬，压痛阳性，无腕关节活动受限；双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀、无明显活动受限，关节无压痛及叩击痛，无变形，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射存在，深浅感觉存在，肱二、三头肌反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim 征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

辅助检查

暂缺。

出院诊断：初步诊断：多关节肿痛原因待查

关节痛原因待查首次病程

患者，陈培植，男性，45岁，已婚，汉族，明溪籍，务农，以“反复多关节肿痛3年，再发7天”为主诉于2009年11月10日11：00时步行入院。

本病特点：1.男性，45岁。2.入院前3年出现右腕关节及双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀、灼热感，尚能取物及正常行走，无关节游走性疼痛，无关节畸形，无晨僵，就诊于当地卫生院予对症治疗后症状好转；3年来症状反复发作，入院前7天再次出现右腕关节及双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀、灼热感，尚能取物及正常行走，无畏冷、发热，无关节局部皮肤脱屑及瘙痒，无腰酸、腰痛，无尿少、夜尿增多，无血尿、泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛。3.既往史无特殊。4.查体：T：36.6℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率68次/分，节律整齐，未闻及心脏杂音及额外心音；腹平、软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，右腕关节内侧见一枚直径约1×2cm大小结节，质稍硬，压痛阳性，无腕关节活动受限，双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀、无明显活动受限，关节无压痛及叩击痛，无变形，四肢肌力、肌张力正常，神经系统未发现阳性体征。

初步诊断：多关节肿痛原因待查

拟诊讨论：男性，45岁，反复多关节肿痛3年，再发7天，查体可见右腕关节内侧见一枚直径约1×2cm大小结节，质稍硬，压痛阳性，双侧踝关节以下多处小关节疼痛、肿胀，需考虑以下疾病：1.风湿性关节炎：多为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，暂不能排除，查ASO、RF有助于诊断。2.类风湿性关节炎：轻中年女性多见，四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形，关节功能障碍，晨僵明显，部分患者有类风湿结节，类风湿因子阳性，X线出现凿孔样缺损少见，暂不能排除，关节X线片及类风湿因子检查有助于诊断。3.痛风：多见于中老年男性，常有家族史及代谢综合征表现，在诱因基础上，突然关节炎发作或尿酸结石发作，查血尿酸增高可确诊，亦有可能，查血尿酸有助于诊断。4.系统性红斑狼疮：有部分患者因手指关节肿痛为首发症状，关节外症状有碟形红斑、脱发、蛋白尿等较突出，血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。5.化脓性关节炎与创伤性关节炎：前者关节囊液可培养出细菌，后者有外伤史，可能性小，暂不考虑。

诊疗计划：1.内科护理常规，清淡饮食，监测血压。2.予“丹参酮”改善循环及止痛治疗，根据病情变化随时调整治疗方案。3.完善相关检查。4.黄汝成主治医师查看病人，指导以上诊治。5.病情已告之患者及家属，家属表示理解并积极配合治疗。

痛风大病历

现病史：缘于入院前10年无明显诱因出现双侧膝关节及踝关节疼痛、肿胀、灼热感，以致无法穿鞋及行走，无关节游走性疼痛，无关节畸形，无发热，无头晕、视物旋转，无胸闷、气促，无腹胀、腹痛,无腰酸、腰痛，无尿少、夜尿增多，无排泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，就诊于我院门诊，查血尿酸明显高于正常，诊断为“急性痛风”，予“秋水仙碱”治疗后症状消失；此后症状反复发作，多次就诊于当地卫生院及我院门诊拟诊“痛风”，予“秋水仙碱”治疗后症状好转。入院前8天进食海鲜后再次出现双侧膝关节及踝关节疼痛，肿胀明显，以致行走困难，无发热，无关节局部皮肤脱屑及瘙痒，无腰酸、腰痛，无尿少、夜尿增多，无血尿、泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，今复诊我院门诊，拟“痛风”收住内科，本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚好，大小便如常。近月来体重无明显变化。

患者7天前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰少、色白、粘稠不易咳出，无咯血，无畏冷发热，无消瘦、乏力，无胸痛。

既往史：素健，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肺结核、肝炎”等传染性疾病史，否认有外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：明溪县籍，农民，无疫区留居史，无疫水接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，个人卫生习惯及居住环境一般。

婚育史：适龄结婚，非近亲婚配，育有1女2男，孩子及爱人身体健康。

家族史：父母去世（死因不详），否认家族中有“高血压病、糖尿病”等家族遗传倾向疾病史；否认家族中有“血友病”等遗传性疾病史。

体格检查

T：37℃P：86次/分R：18次/分BP：140/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，步行入院，自主体位，查体合作，对答切题；全身皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无苍白，无出血点，无皮疹，无皮下结节，无蜘蛛痣，无肝掌征，双下肢足踝部稍浮肿，压之凹陷；全身浅表淋巴结(锁骨上、腋窝、滑车上滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结)未触及肿大；头颅无畸形，五官端正，上眼睑无下垂，结膜无充血，无水肿，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3厘米，对光反射存在，无眼球震颤，双眼球活动无受限；耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常；鼻翼无畸形，无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通气畅，未见粘膜出血，无脓性分泌物，双侧副鼻窦区无压痛；鼻唇沟对称，无变浅；口唇无苍白，无紫绀，舌居中，咽部稍充血，无咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，喉发音正常；颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，未见异常颈动脉搏动，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，乳房无肿大，胸壁未见异常团块，呼吸运动对称，双侧语颤存在，左右对称，叩诊呈清音，双肺界无下移，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区未见异常隆起，未见异常博动，心尖博动位于左锁骨中线第五肋间内约0.5厘米处，未触及心前区震颤，心界无明显扩大，心率86次/分，节律整齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音及额外心音，无脉搏短绌，未触及异常血管搏动征；腹平，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，无局限性包块；腹肌尚软，无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛和反跳痛，肝脾肋下触诊不满意，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，震水音阴性；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，生理弯曲正常存在，各脊突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，无静脉曲张，双下肢踝关节以下中度浮肿，右足跟部见一枚直径约1×2cm大小结节，质稍硬，压痛阳性，双侧膝关节及踝关节稍肿胀、活动受限，关节无压痛及叩击痛，无变形，四肢肌力、肌张力正常；腹壁反射存在，深浅感觉存在，肱二、三头肌反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性；Kernig征阴性，Brudzinski

通用病历模板

住院病历 姓名李阳科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：李阳籍贯：福建省福州市 性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311 年龄：74岁工作单位：无 婚姻：丧偶入院日期：2006.11.24 08:30 民族：汉族采集日期：2006.11.24 08:40 职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠 过敏史：未发现记录日期：2006.11.24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。 现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、 恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg， 最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压 控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、 视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟 “高血压病2级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常， 体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝 炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史， 预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射 性物质接触史，无不良生活嗜好。 月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结 核病”传染病史者。 第 1 页

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姓名×××籍河南省××（市） 性×性住址××× 年× 工作位××× 婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日 00:00 民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日 00:00 ××病史述者本人可靠程度：可靠 敏史×××日期2011 年00 月00 日 00:00 主：不超 20 个字 病史：???? . 既往史：既往体健，否“冠心病、糖尿病”病史。否“病毒性肝炎、肺核”等染性病史。 否有物及食物敏史。否手、外史。否血史。防接种史不。 个人史：出生并于原籍，居住及生活境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否到染病、地方病流行地区。否有工毒物、粉、放射性物接触史。否婚 外性行。否患下疳、淋病、梅毒等。 月史：145~728~30，50 ，既往月周期，量正常。白正常。无痛史。 婚育史：30 婚，育 1 子，配偶及子女身体健康。否近期有性生活。 家族史：父母已故（死因具体不）。家族成中无高血病、糖尿病等病史。否家族成中有核、肝炎、性病等染病。否有家族性性疾病。 体格 体温 36.5℃脉搏 100 次 /分呼吸 18 次/分血 190/90mmHg 育正常，养中等，神志清楚，自体位，慢性病容，体合作。全身皮肤色正常，无水 、皮疹、瘀点、紫癜、皮下、、蜘蛛痣、肝掌、和瘢痕。毛生、分布正常，有光。骨上、腋下、滑、腹股沟、腋等淋巴未及大。外无畸形，无，无痛，无瘢痕。双眼无浮、下垂，眼活正常。眼球无突出、凹陷、斜、震，眼球活正常。膜无充血、水、白、出血、泡，巩膜无黄染，角膜透明，无、瘢 痕，角膜反射正常。双瞳孔等大等，直径 2.5mm，光反射灵敏，反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无痛，粗 听力正常。鼻部未畸形，鼻翼无扇，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未偏曲、穿孔，鼻旁区无痛。口腔未及异常气味，无口呼吸。口唇无畸形、紫、疱疹、裂、、色素沉着。色，牙无、、溢、出血、。舌无畸形，舌，舌苔正常，舌面无，

门诊病历书写规范

甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求

1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史 记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的

优秀病历模板--痹证

入院记录 住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X 病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX 病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX 病人职业XX 工作单位XXX 病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX 可靠程度: 可靠发病节气: 霜降 主诉 腰痛伴左下肢麻木1年半 现病史 缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）； 2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著； 3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。 入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。 既往史 有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。 过敏史 否认有药物，食物过敏史。 其他情况（个人史、婚育史、家庭史等） 生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 一般状况 T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg 神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。 专科情况 一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。 感觉：双下肢感觉基本对称无异常。 肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。 反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。 JOA：19分VAS：4分。

住院病历电脑书写模板

姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度： 婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元 联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码： 病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码： 第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日 主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。 现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。 8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自 语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗， 诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作， 休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为 异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻 独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有 黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精 神分裂症”收入我病区。 患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行 为，无消极厌世言行。 既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等 重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、

不孕症病历模板1

入院记录门诊号：无 医疗保险号：无 住院号：2012191 科别：妇科病房：10房床号： 27床第 1 次入院 妇科科住院病历（第 1 次）过敏史：无 现病史：患者平素月经周期规律，6 /20-26。2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。丈夫精液检查示：不能液化。1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。今门诊以“原发不孕” 为诊断收住入院。发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 既往史：否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无“结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。 个人史：出生于原籍，于洛阳经商两年，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。 婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 月经生育史:13 7/20-26天末次月经（2012-6-26）量中等，色暗红，不伴有痛经史，无腰骶部坠胀感及乳房胀痛，未生育。 家族史：父母均体健， 1弟体健，无子女，否认有相关家族遗传病史。 体格检查 T：36.1℃ P：76次/分 R：18次/分 Bp：92/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。

万能病历模板

通用病例模板（第二版） 主诉： 现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病” 等病 史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。消化系统：无食欲减退，反酸，暧气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖， 明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。 个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX从事xx职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。 行经天数天 月经史：初潮年龄------------- LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天 味，GP X，足一早一流一存。 婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体格检查 T：P : R : BP （小儿W： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。 头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm对光反射、集合反射存在。 耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。 颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。 肺脏： 视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第X肋间，移动度

病历模板

首次病程记录 病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。 1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。 2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。既往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”,血压控制尚可。 3、查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿，无乳头溢液。 4、辅查：血常规WBC7×109/L，N70%，L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。 拟诊讨论： 初步诊断：1、左侧乳腺癌？

诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm。（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。 鉴别诊断：（1）乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。 （2）乳管内乳头状瘤：本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。 （3）乳腺囊性增生病：多见于25～40岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。 （4）乳房结核：比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。 2、高血压病 1级低危 诊断依据：（1）既往有高血压病史5年，血压持续升高，舒张压最高148mmHg，大于140mmHg，收缩压最高95mmHg，大于90mmHg；（2）患者为53岁女性，无其他危险因素及并发症。 鉴别诊断：继发性高血压病：继发性高血压病发病年龄较早，多见于

优秀医生事迹材料(完整版)

优秀医生事迹材料 优秀医生事迹材料 第一篇： 优秀医生事迹材料 由于组织的信任和关心，我被调到刚刚成立的维扬区疾控中心工作。7年多来，我始终牢记全心全意为人民服务的宗旨，以实际行动忠实地实践“科学发展观”重要思想，认认真真学习，踏踏实实工作，兢兢业业奋斗在传染病防治工作一线。以保护广大群众身体健康为己任，以较强的政治责任感、强烈的事业心和求实创新精神，忠实履行一名疾控人员的工作职责，在 平凡的岗位上作出了一定的成绩，在默默无私的奉献中找到了自己的人生价值。××*年，我被单位评为优秀医生光荣称号。 一、解放思想与时俱进始终保持过硬的政治思想素质 一直以来，我始终坚持政治理论的学习，以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导，以实际工作忠实地实践“三个代表”重要思想，认真落实科学发展观，不断提高自身的政治素质。我始终牢记党的全心全意为人民服务的宗旨，严格要求自己，保持不骄不躁的工作作

风，忠实履行工作职责，并得到了服务对象的称。作为传防科副科长，我以身作则，吃苦在前，在科内起到网模范带头作用，尽心竭力带领和团结同事做好各项工作。 二、勤奋好学精益求精始终保持不断进取的学风 多年来，我始终坚持把业务学习与工作实践相结合，在学习中提高自己的工作能力，在工作中实践所学的知识。利用业余时间，通过自身的不懈努力，获得了江苏职工医科大学预防医学大专学历，并取得了疾病控制中级职称。作为一名疾控技术人员，我利用培训、自学等多种形式和途径不断丰富、更新自身的业务知识，来应对日新月异的疾控工作。通过自学、摸索，我掌握了网络的一些基本知识，在领导的信任下，我兼任单位的网络管理员。单位的电脑、网络出了故障，我总是随叫随到，不辞辛苦，尽力帮助解决。 三、爱岗敬业忠于职守始终奋斗在传染病防治工作一线 作为疾控中心理问题，及时与他们沟通，使他们进一步了解自己的病情，消除对疾病的担忧与惧怕，使患者从痛苦和沮丧中摆脱出来，树立战胜疾病的信心。给他们送去党和政府的温暖和关爱，帮助他们解决生活中遇到的困难，赢得了他们的信任。在结核病防治工作中，我主动承担责任，发挥个人主观能动性，积极探索新的工作方法

病历书写范文

病历书写范文 通用病例模板（第二版） 主诉： 现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两 个）。……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无 食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫 区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。 行经天数天 月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异 月经周期天 味，GXPX ，足—早—流—存。 婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量 异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃 烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖， 明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异 T： P： R： BP（小儿W）： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分 布均匀，头部无疤痕。 眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径 3~4mm，对光反射、 集合反射存在。 耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙 龈无红肿流脓，咽无红 肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。

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精心整理河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院 住院病历首页 姓名科别内科病房病床号住院号 姓名：籍贯： 性别：女地址： 年龄： 接触史，无不良生活嗜好。 月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。 第1页 姓名科别内科床号住院号 体格检查

T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包

河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院 首次病程记录 姓名科别内科床号住院号 病程记录 20000 患者，***，男，57岁，以“腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。”为主诉入院。入院前3个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑 硬化致腹胀可能。患者年龄较大，故应注意排除肝Ca可能。待肝胆CT检查后以明确。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后，指导上述治疗。 第1页 河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院

北京协和医院进修生申请表汇编

北京协和医院进修生申请表

联系地址：北京协和医院教育处 邮政编码：100730 北京协和医院进修医师管理规定 作者：gongxm 文章来源：北京协和医院教育处点击数：4170 更新时间：2008-9-28 10:01:53 一、进修生行政管理： （一）进修生招生： 1、招生范围： 我院只在全国各省市级以上医院或相当于市级的地区级医院和大型厂矿职工医院范围内招收进修生。 2、招生时间及费用： 临床进修生每年接收一期，每年8月份报到，进修期限为一年，进修费为8000元/年。实验室及辅助科室进修生每年接收二期，每年2月份和8月份报到，进修期限为半年，进修费为4000元/半年。 3、招生条件： 临床进修生须正规医学院校本科毕业，并有三年以上临床工作经验；中级技术人员进修应有中专以上学历及两年以上实际工作经验，不符合上述条件者概不接收进修学习。 4、招生办法： 由进修生所在单位向我院教育处寄送进修表（进修表格下载）、学力证书复印件及工作证复印件一份。如符合我院招生条件，我院将按收到进修申请表的先后顺序选择临床进修生采取考试入学，择优录取的方法，由各教研室出考题，考试内容以临床为主。(编者注：妇产科进修医师择优录取，每年4-5月份要进行笔试的考核，每年从300～400名报名人中招收50-60人考试，录取30名左右的进行医师。）。 5、招生要求： 各科室应按规定时间、规定名额招生，非招生时间一概不办理进修手续。如有特殊情况需临时接收进修生，科室主任应提出书面申请，经教育处转呈院领导批准后方可接收。未经医院主管部门同意，各科室不得擅自接收进修生，对科室擅自接收的进修生一律不补办进修手续，如出现任何责任事故，由接收科室及其本人负责。 （二）管理办法： 1、各科室应设专人（主治医师以上人员）负责进修生工作，切实关心进修医师的学习、工作、生活，严格要求，严格管理，负责进修医师工作的人员名单应及时上报教育处。各科室根据本科室具体情况及进修生要求制定培养计划，讲课计划，并于新生报到后上报教育处。 2、进修专业和期限按计划进行，中途不允许改专业。进修生来院工作三个

2020年优秀病历范文内科病历范文

优秀病历范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

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河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院 住院病历首页 姓名科别内科病房病床号住院号 姓名：籍贯： 性别：女地址： 年龄： 婚姻：丧偶入院日期：2006.11.24 08:30 民族：汉族采集日期：2006.11.24 08:40 职业：病史陈述者：患者本人可靠度：可靠 过敏史： 主诉：反复头晕5年，加剧1天。 现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。 月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。 第 1 页

姓名科别内科床号住院号 体格检查 T：36.3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未 见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、 颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄 染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压 痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对 称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈 正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正 常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率84次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、 水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张， 腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢 关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头 肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅助检查 暂缺。 初步诊断：高血压病2级 糖尿病？ 记录者： 第 2 页

完整病历模板精编版

住院病历 姓名：王金月 性别：女性 年龄：50岁 籍贯：江西吉安民族：汉族 婚姻：已婚职业：农民 住址：吉安市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。

(病历)高血压

北京协和医院 住院病案首页 科别：内科住院号:00092153 姓名：王海荣籍贯： 性别：女出生：1971年6月年龄：43岁 民族：汉现住址： 婚姻：已婚工作单位：无 职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分 病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日 可靠程度：可靠过敏史：无 主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天 现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。 既往史：既往高血压，糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾 呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。 消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。 神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史: 已婚， 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

内科门诊病历模板

门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ?上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短， 无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ?上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天 现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音. ?上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。 现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ?上感3 主诉流涕咽疼2天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. ?上感4 主诉流涕咽疼2天 现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。 体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充

电脑打印病历通用模板

姓名 张三 科别 肾内科 床号 520 住院号 170181 姓 名： 张三 工 作 单 位： 光明中学 性 别： 女 职业/工种 退休教师 年 龄： 58岁 户口/居住地址： 上海三林镇天花庵卫家116号 籍 贯： 上海 供史者(可靠性): 患者本人（可靠） 婚 姻： 未婚 入 院 时 间： 2009年6月1日 10:00 出生地： 上海黄浦区 病史采集时间： 2009年6月1日 10:15 主治医师首次 查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期 2、肾性高血压 签名： 日期： 主 诉： 反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。 现病 史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热， 最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L 。为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。 既往 史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病 等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。 个人 史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜 好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。 月经 史：1231 2853--1999-5，绝经后无异常阴道出血史。 婚育 史：（1、结婚年龄）25岁结婚，（2、生育史）生育一子一女，健康，（3、爱人情况）爱人 健康。 家族 史：（父母情况）父母均体健，（兄弟姐妹情况）兄弟一个，健康，（家族遗传病情况）无家 族性、遗传性疾病史。 体格检查

病历模板(三院)

A.冠心病首程 患者，，，岁，人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点： 1、患者，中年男性，慢性病程 2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，围约手掌大小，劳累诱发，持续约 数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时 有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收 住院。病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小 便尚可。 2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过 敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。 3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒，两肺呼吸 音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无明显压痛、反跳痛， 肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。 4.辅检：暂缺 综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg ，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心 功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较

剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。2.心脏 神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。3、主动脉夹层：有剧烈 胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。目前予抗血小板，调节血脂，稳定 斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。患者胸痛发作频繁，药物治疗 效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病 情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。 B.TIA首程 患者严国民，男性，78岁，人，已婚，退休，因"发作性头晕15小时余"入院，平车推入病房。 一、病史特点如下： 1.患者老年男性，急性起病。 2.患者昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现发作性头晕，感视物旋转，头晕症状持续约3-5分钟后稍有缓解，伴恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃容物，呕吐后感四肢乏力、头昏头胀，无言语不清，无四肢发作性抽搐，无意识障碍，无黑朦晕厥，遂有家人送至我院急诊查头颅CT未见出血。为进一步治疗予收住入院诊治。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳夜眠欠佳，大便正 常，无尿痛血尿，近期无明显消瘦。 3.既往史：既往有类似症状发作，曾多次在我院住院治疗。有"高血压"病史30年余，最高180/100mmHg，平时服用降压药（厄贝沙坦氢氯噻嗪），少监测血压。否认“心脏病、糖尿病"病史，有"前列腺增生、胰头囊肿"多年，否认"肝炎、伤寒"等传染病史，否认重大手术及外伤史，无药物过敏史。预防接种随社会。