外伤调查表
红塔区城镇职工（居民）基本医疗保险外伤审批表
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过，证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形，后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科，经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴，否则，费用一律不予支付。
3、此表一式二份，医院、医保中心各一份。
新农合资金使用的自查报告
新农合资金使用的自查报告 篇一：新农合自查自纠报告 XXX卫生院 关于新型农村合作医疗工作的自查自纠报告 根据顺平县卫生局《关于在全县开展新农合服务效能提升活动》的通知，结合我院实际，我院对新型农村合作医疗工作进行了认真自查，通过自查一致认为：在顺平县卫生局的正确领导下，我院周密组织、真抓实干、切实做好新农合工作，做到了基金管理使用规范，医疗服务良好，用药收费合理，信息公示透明，受到了群众的一致好评。现将新农合工作开展情况自查报告如下： 1、自新型农村合作医疗工作开展以来，我院成立了新型农村合作医疗管理小组，由院长XXX同志任组长，XXX、XXX、XXX为成员，负责日常的新型农
村合作医疗工作的全面领导和新型农村合作医疗工作的政策宣传。推动我院新型农村合作医疗健康、稳步、持续发展。 2、加大了宣传力度，对新农合各项工作的规章制度上墙公示，药品施行零差价销售，门诊取消一般诊疗费，让广大人民群众明明白白地消费，放放心心医疗。新农合住院补偿人员及补偿费用及时上电子屏公示，接受广大人民群众的监督。 3、规范医疗行为，诊疗过程中做到了合理检查，合理用药、合理治疗。无私收费、乱收费、无乱延长住院天数，无收治不符合住院病人和无制造假病历现象。 4、医院财务管理实行收支分离，做到管账不管钱，管钱不管帐，互相监督。报表及时、准确、真实、可靠，无弄虚作假现象，无违规套取新农合资金现象。 5、存在问题： 虽然我院严格按照新农合管理规定开展工作，但通过自查自纠工作发现了
我院还是存在着一些不足之处： ①入住病人的病历有个别医生未及时完成。 ②个别病人出院后未及时报账。 ③个别病人补偿姓名与患者姓名不一致，网上结算不细心。 ④新农合盖章不认真，个别未盖章。 6、整改措施： 对在这次自查自纠工作中查出的不足，要求我院及时召开全院职工大会，落实措施加以整改，落实专人管理。要求经治医生收治病人后首先要完善新农合入院须知，患者身份确认表及病人信息等相关文书签字，及时完成病历书写，新农合外伤住院病人调查表要求真实，正确填写。出院后及时报账。各职能科室要严格按照新农合管理规定开展诊疗活动。 今后我院还将在各级政府和卫生主管部门的领导下，严格执行新农合的管理规定，继续实行网络化管理，做到数据准，报销及时，让群众满意，领导放
外伤调查取证表
巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众 外伤原因取证调查表 敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。 为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。 当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：
注：填写内容主要： 1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外 伤害事件。3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容， 并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。 6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查 参合群众外伤原因取证调查表 敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。 为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。 注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件 3、所有签字均需本人手写，并盖手章。 4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一 经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关
外伤调查表
" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。附件1： 合江县医疗保险外伤病人入院登记表 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 附件2： 合江县医疗保险外伤调查表 患者姓名性别年龄 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 医保卡（证）身份证号 住址镇（乡）村（社区）社联系电话 就医医院科室床号 外伤详细经过及原因： 在年月日，参保人在地点，因 造成外伤，经医院诊断为疾病。经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。 调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺： 我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。） 签字：日期：年月日 社区（村）委员会意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇分管领导意见（盖章）： 签字：日期：年月日 备注： 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
2号枣庄市卫生局关于新农合参合农民外伤报销有关规定的通知
枣卫农卫发［2011]2号 枣庄市卫生局 关于规范参加新型农村合作医疗的农民 外伤补偿调查工作的通知 各区（市）、枣庄高新区卫生局，枣矿集团卫生生活中心，各市级新农合定点医疗机构： 为完善我市的新型农村合作医疗制度，规范新农合外伤患者报销程序，现就参合农民外伤调查有关事宜通知如下： 一、外伤病人的界定 外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性伤害的患者。 二、外伤病人的调查内容 凡参合农民因外伤住院治疗、申请新农合报销者，均应进行现场调查和责任认定。
（一）住院调查：首诊（经治）医师应在门诊病历、入院记录、出院小结中对外伤患者的事发时间、地点、原因、致伤机制（致伤物的性质、受伤时的姿势、位臵、身体着地或受伤暴力的方向和部位）作出详细记录。由定点医疗机构合管办负责对住院的外伤患者进行调查，主要采取核对患者的合作医疗证、身份证等证件和查阅入院资料、120记录、查看患者体征、询问患者及相关人员等方法核查外伤原因，并如实填写《枣庄市参合农民外伤原因调查表》（附表1）。 （二）入村入户调查：由乡镇合管办负责对住院调查结果存有异议的外伤患者进行现场调查，采取入村入户走访周边群众、查看伤情、调阅病历等方式进行，并如实填写《枣庄市参合农民外伤原因调查记录》（附表2）。对于车祸所致的外伤患者，必要时由区（市）合管办到交警部门调查相关情况。 三、外伤病人的调查时限 （一）在市内定点医院住院的：参合农民因外伤住院治疗、申请新农合报销者，应于入院后72小时内到所住医院合管办办理登记备案手续，定点医疗机构合管办应在患者登记备案后24小时内完成调查工作，填写《枣庄市参合农民外伤原因调查表》并电子版上报给参合农民所在区（市）合管办。经调查确认，凡属合作医疗补偿范围内的外伤患者，出院后按规定办理住院医药费即时报销；对不符合补偿范围内的外伤患者，合作医疗不予报销，
新农合意外伤害住院患者调查表
附: 潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表申报日期： ____年__月__日患者 姓名性 别年 龄户主 姓名 合作医疗证 号家庭住址镇（区处）村组病就诊医院： 就诊时间： ____年__月__日 情受伤经过： （意外伤害原因）概门诊诊断： 况首诊医生签名： 调查对象 受伤经过： 调查对象 受伤经过： 调查对象 受伤经过：
同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日同患者关系联系电话 签字： ____年__月__日乡镇合管办意见市合管办意见 备注： 此表调查对象最少三人，直系亲属不属调查对象。且必须有卫生室工作人员和村委会干部签章，如出现与事实不符，被调查人需负连带责任和经济责任。合作医疗外伤病因调查事先告知书 首先，非常感谢你对新型农村合作医疗工作的的信任与支持，如果你属外伤患者需要进行调查，在调查之前，现将相关事项告知如下： 一、外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性的伤害。《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法》第二十七条第二款规定： “斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病以及其它因他人原因造成的人身伤害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；”不得在新农合基金中核销。在合作医疗制度运行中，为了保证合作医疗基金安全及参合农民切身利益，使合作医疗基金公开、公平、公正惠及参合农民，涉及到外伤参合患者要求乡镇合管办工作人员进行责任认定，对符合合作医疗相关政策的参合农民其医疗费用纳入合作医疗核销，对不符合政策的由患者本人承担责任。 二、外伤病人入院后，参合患者及其亲属应于住院3日内，凭定点医疗机构出示的《潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表》，申请乡镇合管办对外伤病因进行调查，逾期不申报者视为自动放弃申请的权利。
外伤调查表
外伤调查表 2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛! 3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。 4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。" 5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。 " 6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 附件1: 合江县医疗保险外伤病人入院登记表 身份证患者姓名性别年龄号码 工作单位联系电话家庭住址入院时间诊断住院号患者外伤情况,需如实陈述和记录患者受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况,: 1."噢，居然有土龙肉，给我一块～" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。 3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛! 3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。 4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。" 5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。 " 6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把 已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 陈述人与患者关系联系电话 填表人患者或家属 ,首诊医生, 签字 附件2: 合江县医疗保险外伤调查表 患者姓名性别年龄 医保卡,证, 身份证号 1."噢，居然有土龙肉，给我一块～" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。 3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
新型农村合作医疗调查问卷模板
另附：活动调查问卷 新型农村合作医疗群众调查问卷(1) 农民朋友们: 你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。 1、性别：Ａ.男Ｂ.女2．年龄（）岁 3．家庭人口是（）个 4．家庭年收入（）元 A、〈5000元 B、5000元～１万 C、１万～２万 D、〉２万5．你认为你和你的家人的身体状况怎么样 Ａ、.很好Ｂ、.一般Ｃ、.较差Ｄ.、很差 6．如果您生了病，一般选择怎么地方看病？ Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院 7．村里有没有相应的合作医疗保险宣传 A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传 C、从来没有过 D、不知道 8、是通过什么途径了解到新农村合作医疗的相关信息的？ A、村委会宣传 B、邻居说的 C、政府宣传海报 D、其他 9、为什么会参与新农村合作医疗呢? A、反正就几块钱嘛，大家都交我们也交罗，也没想太多 B、认真读过文件，觉得值得 C、亲戚朋友介绍 D、没有参加其他的保险 10、您觉得合作医疗的报销制度怎么样。 A、太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B、有点复杂，但是可以接受。 C、很简单，非常方便。 D、不知道 11、您觉得投保的赔率合适吗 A、太低了，没有实际意义 B、很合适，比较公正合理 C、无所谓，可以接受 D、限制因素太多，不是很方便 12、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担。 Ａ、保险费用加重了经济负担B、和原先没有区别
C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D、明显减轻经济负担 13、.你是否愿意继续参加新型农村合作医疗？ A、是的 B、不是 新型农村合作医疗群众调查问卷(2) 农民朋友们： 你们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查文卷，请在你自己认为的选项上打“√”或（）上写上相应的答案。 1、性别：Ａ.男Ｂ.女 2、年龄（）岁。 3、家庭人口是（）个。 4、家庭年收入（）元。 A、〈5000元 B、5000元－1万 C、1万～2万 D、〉2万 5、你认为你和你的家人的身体状况怎么样 A、很好 B、一般 C、较差 D、很差 6、如果您生了病，一般选择怎么地方看病？ Ａ、村医Ｂ、卫生院Ｃ、市级医院 7、村里有没有相应的合作医疗保险宣传 A、有，很全面，而且是持续性的 B、有，只有在投保的时候做过宣传 C、从来没有过 D、不知道 8、你没有参加合作医疗的原因是 A、经济负担重 B、身体健康没必要 C、不知道有这回事 D、报销手续繁琐且报销太少 E、已经参加其他的 9、您打算参加新型农村合作医疗吗？ A、参加 B、不参加 C、不清楚 10、2007年中您是否存在有病未去就诊的情况？ A 、有 B 、无 11、若有，原因是（）： A、可由其它途径得到药品 B、自我治疗 C、自认为病轻 D、没有时间 E、经济困难
外伤调查表
附件1： 合江县医疗保险外伤病人入院登记表
附件2： 合江县医疗保险外伤调查表 患者姓名性别年龄 医保卡（证）身份证号 住址镇（乡）村（社区）社联系电话 就医医院科室床号 外伤详细经过及原因： 在年月日，参保人在地点，因 造成外伤，经医院诊断为疾病。经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。 调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺： 我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。） 签字：日期：年月日 社区（村）委员会意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）： 签字：日期：年月日 乡镇分管领导意见（盖章）： 签字：日期：年月日 备注： 1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。 2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。 3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。 4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3： 合江县医疗保险外伤证明承诺书 患者基本情况 参保患者姓名性别年龄 医疗保险卡（证）身份证号 住址镇（乡）村（社区）社联系电话 证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）： 在年月日，参保患者在 地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。 证明人签字：联系电话： 证明人应负的连带责任 证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。） 证明人签字：日期：年月日 备注：1、证明人必须在证明人一栏签字并按手印。
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14 莆田市医疗保险外伤病人情况调查表 姓名性别联系电话 身份证号家庭住址 诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号 外伤诊断 受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实： □若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤 □若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。 以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。 代理人与参保人关系：代理人联系电话： 参保人或代理人签名：年月日 以下由经治医生判断： 是否 病人自诉与受伤原因是否吻合□□ 病人症状体征与受伤原因是否吻合□□ 主管医生：（签名）年月日 定点医院医保科审核意见： 调查人：科室负责人：年月日（盖章） 填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。 2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。 3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后
复诊凭据，请妥善保管。 外伤申请刷卡须知: 一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用： 1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害； 2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害； 3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害； 4、工伤等造成的伤害； 5、第三方责任的伤害。 二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。 三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明： 参保单位或所在社区证明: 参保单位或所在社区：签章 年月日 四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。 五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文： 第三章工伤认定 第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： (一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； (四)患职业病的； (五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤： (一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； (三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前
泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表
附件1 泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表姓名身份证号 单位/住址 发生外伤性事件时间年月日时分 发生外伤性 事件地点 见证人姓名、身份证号见证人联系方式 事件起因 及经过 本人声明：以上所述情况属实，当时□有□无报警、□有□无叫120护送，如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。声明人：日期： 直系亲属担保：本人与受伤患者为关系，担保以上所述情况属实，如有不实，本人将督促退回已报销医保基金，并承担连带责任。担保人：日期： 首诊医院科室接诊情况入院时间：月日 诊断： 意见： 医生：年月日 首诊 医院 审核 意见 意见： 审核人签字：（公章） 年月日 医保经办机构或医 院医保服务站意见 （公章） 经办人：审核人：审批人：年月日 备注; 1.本表供患者有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。 2.定点医院需凭《补刷卡通知单》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用不予支付。 3.定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构，并通知参保 人员3个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、首诊医院门诊、住院病历复印件、本人或家属身份证（未成年人提供户口簿）、代办人身份证、相关佐证材料（如公安部门、学校、120 急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等）。 4.食物卡吼（食物异物）、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定的，就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。 5.首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。
外伤调查报告模板
外伤调查报告模板 调查报告是行为主体对特定对象在认真深入了解考察的基础上经过准确的归纳整理科学的分析研究进而揭示事物的本质得出符合 实际的结论由此形成的汇报性事务文书下面是小编整理收集的调查 报告模板欢 内容提要 上海中聚家具有限公司创建人二零零零年就已涉足办公家具行业多年来公司一直不懈努力致力于办公家具的开发、设计目前已成为国内办公家具行业的实力企业本文通过调查研究了中聚家具公司在 人力资源培训方面的情况分析了中聚家具的内部培训机制方面存在 的问题例如管理者重视不够、忽视思想教育方面的培训、缺乏系统性和针对性以及方法单一等这使公司在人才培养和专业人员培训上虽 然花了大力气但还是收效甚微本文针对这些问题进一步提出了提出 加强思想教育工作、明确培训定位、强化培训导、改进培训手段、培训形式多样化等方法以解决公司在人员培训方面存在的这些问题关于上海中聚家具有限公司人员培训情况的调查报告 一、中聚家具公司概况 上海中聚家具有限公司办公家具有限公司创建人二零零零年就已涉足办公家具行业公司拥有先进的专业生产线和一支优良的工程 设计与生产队伍公司开发的产品包括有屏风系列、转椅系列、沙发系列、大班系列等这些产品质量均已达到国家标准客户第一、信誉第一、质量第一、服务第一是中聚对客户的承诺公司一贯推行：专业的咨询、
的电脑辅助绘画设计服务、的现场产品模拟示范服务、快速准时的送货服务、专业安装与售后服务、对大部分产品实行五年保用服务等这些措施确保了客户在选择中聚品牌后能够得到优质完善的销售服务公司还长期备有批量存货以专门满足急需之客户多年来公司一直不懈努力致力于办公家具的开发、设计目前已成为国内办公家具行业的实力企业 二、中聚家具公司人员培训的现状和问题 1、过于偏向技能培训而不注意员工思想教育辅导 目前中聚公司的培训偏向于技能方面而在思想教育等方面的培训则基本没有现在公司员工中存在个人主义、拜金主义、法制观念较弱等问题有些员工职业道德存在偏差只知道做好自己工作就好没有对本职工作的钻研精神和刻苦学习的耐心存在混日子的心里状态这对中聚公司今后发展是个很大的障碍 2、企业管理者对培训的认识程度和重视程度不够 中聚家具公司的管理者虽然认为培训很重要但其培训的内容仅仅局限在 三、中聚家具公司开展职工培训的策略建议 1、加强思想教育工作 四、调查结果和体会 关于上海中聚家具有限公司人员培训情况的调查报告 一、中聚家具公司概况 二、中聚家具公司人员培训的现状和问题
最新医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表 备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书 本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。 承诺人（签名）： 年月日高中语文必修五理解性默写题精选 《归去来兮辞》 1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。 2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。 3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。 4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。 5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！ 6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。 7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。 8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________， _____________________。 9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。 10、《归去来兮辞》中诗人用“____________________，_____________________”来表现山野的宁静与恬淡，用“____________________，_____________________”来强调自然的生机，让自然田园倍添诗情画意。 11、《归去来兮辞》诗中用“____________________，_____________________”两句赞美了大自然万物恰逢繁荣滋长而得到精神满足。