耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的IMP—4耐药基因LAMP检测

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的IMP—4耐药基因LAMP检测

目的：分析耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌的临床一般情况的特点，检测IMP-4耐药基因分布情况。方法：搜集2014年11月-2016年4月福建省立医院微生物室从不同病区各种临床标本分离的肺炎克雷伯菌280株，其中包括耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌38株。根据对碳青酶烯类抗生素的敏感性，选择38株耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）设为试验组，随机选择28株非耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌（KP）为对照组进行MP-4基因的LAMP技术检测，产物电泳观察结果。结果：耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌多见于老年有抗生素使用史的患者，LAMP 法检测出CRKP组38株细菌中23例含IMP-4基因，KP组28株细菌中2例含IMP-4基因，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：本研究建立的IMP-4 基因LAMP检测方法有助于初步判断肺炎克雷伯菌是否为耐药株。

[Abstract] Objective：To analyze the clinical characteristics of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，and to detect the distribution of IMP-4 resistance gene.Method：A total of 280 strains of Klebsiella pneumoniae were isolated from various clinical specimens of the Fujian Province Hospital from November 2014 to April 2016，including the carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae strains of.According to the sensitivity of carbapenem antibiotics，38 strains of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae（CRKP）for the experimental group，randomly selected 28 strains of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae（KP）for the matched group.MP-4 gene LAMP technology products the results of electrophoresis.Result：Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae was more common in elderly patients with a history of antibiotic use，LAMP detected a CRKP group of 38 strains of bacteria in 23 cases with IMP-4 gene，KP group of 28 strains of bacteria in 2 cases with IMP-4 gene，the differences were statistically significant （P ＜0.05）.Conclusion：The IMP-4 gene LAMP detection method established in this study can help to determine whether Klebsiella pneumoniae is a resistant strain.

[Key words] Klebsiella pneumoniae；Carbapenem resistant；LAMP

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumonia，KP）属肠杆菌科，存在于上呼吸道和肠道中，是常见的人体条件致病菌，当机体抵抗力减弱时，该菌可引起肺部、泌尿系感染，甚至败血症。近年来，肺炎克雷伯菌引起的医院感染逐年增高，已成为医院感染的重要致病菌[1]。碳青霉烯类抗生素自问世以来，就成为多重耐药性肺炎克雷伯菌的主要治疗药物，能有效杀灭病原菌。但是肺炎克雷伯菌在临床抗生素广泛使用甚至滥用的选择压力下，特别是第三代头孢菌素、碳青霉烯类药物的大量应用，耐药形势日趋严重，出现了对碳青霉烯类药物耐药的肺炎克雷伯菌（Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP），并且耐藥率逐年递增，给临床治疗带来极大困难[2]。2015年，全国耐药监测网数据显示，肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率全国为36.5%，耐碳青霉烯类耐药率为7.6%[3]。面对如此严重的细菌耐药形势发展，加强细菌耐药监测、减少抗生素滥用导致的细菌耐药变得十分重要。

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的IMP—4耐药基因LAMP检测

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的IMP—4耐药基因LAMP检测 目的：分析耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌的临床一般情况的特点，检测IMP-4耐药基因分布情况。方法：搜集2014年11月-2016年4月福建省立医院微生物室从不同病区各种临床标本分离的肺炎克雷伯菌280株，其中包括耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌38株。根据对碳青酶烯类抗生素的敏感性，选择38株耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）设为试验组，随机选择28株非耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌（KP）为对照组进行MP-4基因的LAMP技术检测，产物电泳观察结果。结果：耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌多见于老年有抗生素使用史的患者，LAMP 法检测出CRKP组38株细菌中23例含IMP-4基因，KP组28株细菌中2例含IMP-4基因，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：本研究建立的IMP-4 基因LAMP检测方法有助于初步判断肺炎克雷伯菌是否为耐药株。 [Abstract] Objective：To analyze the clinical characteristics of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，and to detect the distribution of IMP-4 resistance gene.Method：A total of 280 strains of Klebsiella pneumoniae were isolated from various clinical specimens of the Fujian Province Hospital from November 2014 to April 2016，including the carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae strains of.According to the sensitivity of carbapenem antibiotics，38 strains of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae（CRKP）for the experimental group，randomly selected 28 strains of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae（KP）for the matched group.MP-4 gene LAMP technology products the results of electrophoresis.Result：Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae was more common in elderly patients with a history of antibiotic use，LAMP detected a CRKP group of 38 strains of bacteria in 23 cases with IMP-4 gene，KP group of 28 strains of bacteria in 2 cases with IMP-4 gene，the differences were statistically significant （P ＜0.05）.Conclusion：The IMP-4 gene LAMP detection method established in this study can help to determine whether Klebsiella pneumoniae is a resistant strain. [Key words] Klebsiella pneumoniae；Carbapenem resistant；LAMP 肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumonia，KP）属肠杆菌科，存在于上呼吸道和肠道中，是常见的人体条件致病菌，当机体抵抗力减弱时，该菌可引起肺部、泌尿系感染，甚至败血症。近年来，肺炎克雷伯菌引起的医院感染逐年增高，已成为医院感染的重要致病菌[1]。碳青霉烯类抗生素自问世以来，就成为多重耐药性肺炎克雷伯菌的主要治疗药物，能有效杀灭病原菌。但是肺炎克雷伯菌在临床抗生素广泛使用甚至滥用的选择压力下，特别是第三代头孢菌素、碳青霉烯类药物的大量应用，耐药形势日趋严重，出现了对碳青霉烯类药物耐药的肺炎克雷伯菌（Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP），并且耐藥率逐年递增，给临床治疗带来极大困难[2]。2015年，全国耐药监测网数据显示，肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率全国为36.5%，耐碳青霉烯类耐药率为7.6%[3]。面对如此严重的细菌耐药形势发展，加强细菌耐药监测、减少抗生素滥用导致的细菌耐药变得十分重要。

思想品德教学中的研究性学习

浅谈思想品德教学中的研究性学习 现代教育的根本意义和价值在于培养和训练学生具有创新的精神，形成创新的能力，在于塑造一个健康向上、适应时代要求的人格。研究性学习对于调动学生学习的积极性，充分开发学生的潜能和潜力，培养学生的创新和实践能力，塑造学生的健康人格，具有重要的意义。 一、初中思想品德课开展研究性学习活动的意义 1．实现了学生由“学会”到“会学”的转变 研究性学习注重学生的自主学习与发展，从研究前的准备活动如对资料的搜集、整理、分析开始起，学生就已经成为学习的主体，学生的自我学习，自我探讨就已经展开。 2．加深了学生的实践体验 参加这次研究活动的几个小组无一例外地都投入到了开放性的实践活动之中，增进了学生对社会的直接感受，锻炼了与他人合作和交往的能力，增强了社会责任感。社会是一部“无字书”，通过“读”社会，学生学到了不少课堂上所学不到的东西，课内外知识相融，容易树立正确的自我认识，明确自己的社会使命感。 3．发展了学生的非智力因素 提高了学生思想的创新精神和实践能力，而且学生通过对研究性学习活动过程的体验，容易找到调查研究、科学探索的有效途径，学生们在研究性学习活动的全过程中所获得的已远远超出课堂教学本身的价值。

二、开展研究性学习的策略 1．作为教师要更好地提高自身素质 首先，要掌握现代教育技术。目前能够良好地应用现代教育手段的教师比例不高，教师指导探究性学习的方法、能力仍然有待提高。其次，要提高教育科研的能力，从教师现状来分析，具有较高科研意识和较强科研能力的教师还不是很多，相当部分教师的科研意识和主动性不强，有的是学校安排下来就做，否则就不积极去做；有的是教学工作压力过大，无力搞科研，这些都直接影响教师科研意识的提高和科研能力的加强。再次，要形成先进的教育教学理念，教师指导探究性学习，必须把握前瞻性、发展性、实践性、创造性等关键特性。最后，要掌握学生心理特点，探究性学习首先是个性化的教育，指导探究性学习要求教师更加与学生融为一体。 2．注重对学生学习表现的评价 在研究性学习过程中，教师要以极大的热情关注学生的学习过程，既要引导学生自主学习，又要对学习过程全面把握，要充分利用激励机制，善于对学生分析问题、思考问题、解决问题、表达能力、思想表现等多方面进行及时评价，既要有结果评价，更要注意过程评价，既要有对个人的评价还要有对集体的评价。 3．在实践过程中培养学生的问题意识 事实上，在以问题为纽带的教育教学过程中，学生的主体意识才能有效地显现出来，教师逐步培养学生的问题意识，帮助学生学会解决问题的程序与方法，最终切实地提高学生的实践能力，培养学

2017 WHO指南：医疗卫生机构中耐碳青霉烯类肠杆菌,鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的预防和控制--推荐五

2017 WHO指南：医疗卫生机构中耐碳青霉烯类肠杆菌，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的预防和控制--推荐五 5 患者隔离 专家组推荐： 定植或感染CRE-CRAB-CRPsA的患者应该与非定植或非感染的患者施行物理隔离，采用： a 单间，或 b 同种耐药菌的患者集中分类收治 （强烈推荐，极低至低质量证据） 推荐理由 ?在11项CRE研究中，9项将患者隔离作为评估干预的一部分。这9项中有8项报告了干预后CRE显著减少。 ?在5项CRAB研究中，3项将患者隔离作为评估干预的一部分。3项均报告了干预后CRAB显著减少。 ?在3项CRPsA研究中，1项将患者隔离作为评估干预的一部分，并报告了干预后CRPsA显著减少。 ?尽管可用证据有限，且质量级别为非常低至低。GDG一致认为这一推荐级别应列为强烈推荐。这一决定基于： o由于定植/感染CRE-CRAB-CRPsA的患者增加了接触传播的风险，对此类患者进行隔离是接触预防的基本内容。 o专家组关注到已证实的CRE-CRAB-CRPsA传播性，同时注意到实施患者隔离/集中分类收治在减少其他相似多重耐药菌传播方面的有效证据。 o证据和关于CRE-CRAB-CRPsA定植/感染的负担和影响的国际关注。（特别是1.1章节流行病学数据和1.2章节形成这些推荐意见的具体原因） 评论： ?值得注意的是，“隔离”及“集中分类收治”在一些医疗机构中存在术语使用不一致性。为了本指南的目的，使用下述标准定义：

o隔离：有条件的话，应将患者安排在单间（最好有独立卫生间）。 若单间供给不足，患者应集中分类收治。 o集中分类收治：将定植/感染同种微生物的患者归为一组，在一个划定的地点提供照护，防止与其他患者接触。 ?隔离的目的是将定植/感染患者与非定植/非感染患者分隔开。 ?GDG指出，尽管在CRE定植/感染的患者中，隔离的有效性有最强的证据支持，但专家组认为本推荐对预防CRAB或CRPsA定植/感染患者的交叉传播很有可能同样有效。 ?GDG指出，患者隔离有可能与一些潜在伤害和意想不到的负面结果有关（例如：社会孤立和抑郁、焦虑等心理影响）。上述问题与伦理审查小组讨论，讨论结果和相关缓解措施在“价值观和偏好”部分描述，还有一些该领域的重要参考资料。总而言之，GDG认为使用恰当的管理方法能够使负面结果最小化，相对于以上关注点，隔离患者给预防CRE-CRAB-CRPsA 的交叉传播所带来的益处更有价值。 ?如果有可能，应优先安排定植/感染患者在单间。在单间不足，或对定植/感染相同病原菌的患者进行集中分类收治更能有效利用医院病房和资源的情况下，集中分类收治是备选。GDG认为在感染暴发时应该总是执行患者隔离。在病原体流行的情况下，可能难以实现单间隔离，尤其在资源和设备有限的低收入医疗机构。 ?GDG指出，有证据和临床经验支持，应安排专门的医务人员对隔离/集中分类收治的患者进行管理，尽管专家组认为可能在可行性方面还存在一些问题（见资源影响和可行性）。 背景 患者隔离是接触预防的重要组成部分，通过单间病房或集中分类收治的方式将患者实施物理分隔，来预防患者之间的感染传播。支持患者隔离作为有效的感染防控干预来预防医疗保健相关感染以及病原体交叉传播的一般证据，早前在《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》中有所概述。 证据摘要 在本节中，我们研究了患者隔离或集中分类收治作为干预措施的一部分，对预防和控制CRE-CRAB-CRPsA患者结局的影响的相关证据。 评估患者隔离的研究为间断性序列（ITS）设计，来自国家分属：美洲（11项CRE研究中有4项，5项CRAB中有2项，3项CRPsA研究中有1项）、

重症胰腺炎合并碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌血流感染一例要点

引用格式：杜小幸，俞云松．重症胰腺炎合并碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌血流感染一例［Ｊ］．中华临床感染病杂志，２０１６，９（４）：３１６－３１８．?多重耐药菌的治疗? 重症胰腺炎合并碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌 血流感染一例 杜小幸　俞云松 ３１００１６杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科 通信作者：俞云松，Ｅｍａｉｌ：ｙｖｙｓ１１９＠１６３．ｃｏｍ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２３９７．２０１６．０４．００６ 【关键词】　克雷伯菌，肺炎；　碳青霉烯耐药；　血流感染；　医院获得性感染 Ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔＫｌｅｂｓｉｅｌｌａｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ｒｅｐｏｒｔｏｆｏｎｅｃａｓｅ　ＤｕＸｉａｏｘｉｎｇ，ＹｕＹｕｎｓｏｎｇ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＳｉｒＲｕｎＲｕｎＳｈａｗＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｏｌｌｅｇｅｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１００１６，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＹｕＹｕｎｓｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｙｖｙｓ１１９＠１６３．ｃｏｍ 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ；　Ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ；　Ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ；　Ｈｏｓｐｉｔａｌａｃｑｕｉｒｅｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ 患者，男，５４岁，农民，因“中上腹胀痛半天”于２０１５年９月１８日入院。入院查体：体温（口）３７．６℃，脉搏１０３次／ｍｉｎ，呼吸２３次／ｍｉｎ，血压１２２／７６ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）；疼痛评分为３分；神清，精神软，皮肤巩膜轻度黄染，全身体表淋巴结未及明显肿大，心肺无殊，腹膨隆，腹肌紧张，中上腹有压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未及，Ｍｕｒｐｈｙ征阴性，移动性浊音阴性，四肢肌力５级，四肢无水肿，巴氏征阴性。血脂全套：三酰甘油８４．４１ｍｍｏｌ／Ｌ，总胆固醇１３．５９ｍｍｏｌ／Ｌ，血淀粉酶５４４ＩＵ／Ｌ，脂肪酶４１６Ｕ／Ｌ。血常规：白细胞计数１６畅２×１０９／Ｌ，血红蛋白１７．７ｇ／ｄＬ，中性粒细胞比例０畅９３６，腹部增强ＣＴ：（１）急性胰腺炎伴周围渗出积液，邻近十二指肠水肿；（２）脂肪肝，胆囊胆汁淤积，胆囊壁毛糙（图１）。既往史：２００８年至今有３次急性胰腺炎病史，有高血压、糖尿病病史。饮酒史１０余年。根据病史与实验室检查诊断为急性胰腺炎（重症、高脂血症性），收住重症监护病房（ＩＣＵ）。入ＩＣＵ后予以禁食，胃肠减压，抑酸及抑制胰酶分泌，纠正酸碱、水电解质失衡，补充白蛋白，灌肠通便，预防应激性溃疡，化痰，镇痛等对症治疗，亚胺培南抗感染，并行连续肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）。１０月７日开始患者体温明显上升，最高为３９．５℃，考虑不能排除导管相关性血流感染，多次血培养提示棒状杆菌属，予加用万古霉素抗感染治疗。患者入院后持续发热，１０月１３日经多学科讨论后行腹腔内坏死组织清除＋持续冲洗引流术。一直予以亚胺培南（０．５ｇ，静脉滴注，１次／６ｈ），后期联合万古霉素（１ｇ，静脉滴注，１次／１２ｈ）治疗（９月１８日至１１月２日），但患者仍然发热，体温在３８～３９℃之间波动。１１月２日查腹水常规为白细胞４２０／μＬ，中性粒细胞４４％，淋巴细胞５６％，腹腔引流液培养为碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（ＣＲＫＰ，药敏结果见表１）、产气肠杆菌和屎肠球菌。复查腹部ＣＴ提示：重症胰腺炎，伴出血、坏死及大量渗出，腹腔积液，肠系膜根部多发肿大淋巴结（图１）。血常规提示白细胞５．５×１０９／Ｌ，中性粒细胞比例０．７８４，ＣＲＰ１７８ｍｇ／Ｌ。考虑重症胰腺炎伴腹腔感染，给予美罗培南（１ｇ，静脉滴注，１次／６ｈ），联合替加环素（５０ｍｇ，１次／１２ｈ），抗感染治疗１２ｄ（１１月３至１４日），患者仍然持续高热。１１月１６日复查腹水常规白细胞３８６４／μＬ，中性粒细胞９２％，血降钙素原（ＰＣＴ）１４．８ｎｇ／ｍＬ，血ＣＲＰ１８５ｍｇ／Ｌ，血培养为碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（药敏结果见表１），诊断考虑败血症（碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌）、腹腔感染，予多黏菌素Ｅ（１００万单位，静脉滴注，１次／８ｈ）＋替加环素（１００ｍｇ，１次／１２ｈ），同时卡泊芬净（５０ｍｇ）经验性抗真菌治疗。１１月２２日下午患者腹腔引流为血性液体，血压下降，考虑腹腔出血予急诊行“剖腹探查、止血、胆道镜脓腔探查、腹腔冲洗引流术”，术后继续予以替加环素＋ 多黏菌素＋ 注：Ａ．２０１５年９月１８日；Ｂ．２０１５年１０月２７日 图１　患者腹部ＣＴ图片

碳青霉烯类抗菌药物临床应用

碳青霉烯类抗菌药物临床应用 专家共识 近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。经相关领域专家多次研究论证，对碳青霉烯类抗菌药物的临床应用达成以下共识。 一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥着重要作用 碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β—内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。 目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵糖细菌抗菌作用差；其他4个品种的药效学特性相仿。亚胺培南、帕尼培南分别与西司他丁及倍他米隆组成合剂，后二者分别为肾脱氢肽酶抑制剂及近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂，并不起到抗菌作用。 二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用存在的问题

（一）碳青霉烯类抗菌药物临床使用量逐年上升。全国抗菌药物临床应用监测网数据显示，自2011年我国开展抗菌药物临床应用专项整治以来，我国住院患者抗菌药物使用率由2011年的59.4%降至2017年的36.8%，抗菌药物使用强度同期由85.1 DDDs/100人·天降至49.7 DDDs/100人·天。多数类别抗菌药物包括第三代头孢菌素、喹诺酮类的使用强度均呈下降趋势，而同期该监测网中心成员单位的碳青霉烯类抗菌药物使用强度由1.83 DDDs/100人·天上升至3.28 DDDs/100人·天。在部分地区存在个别品种应用过多或上升过快的现象。 碳青霉烯类抗菌药物使用量增加的主要原因：1.多重耐药菌感染患者增多。近年来，全球范围内临床分离细菌对抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势，因而选择该类药物的几率增加。2.免疫缺陷/免疫抑制治疗患者增多。3.部分医务人员临床应用不合理。 （二）革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药呈上升趋势。全国细菌耐药监测网显示，2017年全国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率平均为9.0%，较2014年上升了2.6个百分点，个别省份检出率最高达到26.9%。老年、儿童和成人患者碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率依次为10.2%、9.1%和7.8%。碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率持续较高，2017年全国平均检出率为56.1%，个别省份检出率最高达到 80.4%。 三、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家建议

ICU耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后分析

·论　著· ＩＣＵ耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 感染患者的预后分析 刘春涛１，崔巍２ （１．杭州市第六人民医院重肝科，浙江杭州３１００１４；２．浙江大学医学院附属第二医院中心监护室，浙江杭州３１０００９ ）摘要：目的　了解ＩＣＵ耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后并加以分析， 为临床治疗提供可靠依据。方法　收集２００９年１－１２月浙江大学医学院附属第二医院中心ＩＣＵ经细菌培养鉴定为肺炎克雷伯菌菌株８２株，采用法国生物梅里埃公司的ＶＩＴＥＫ系统进行细菌鉴定， 用琼脂稀释法进行药物敏感性试验；将肺炎克雷伯菌医院感染患者４７例经药敏试验分耐碳青霉烯类患者组和非耐药组，对两组患者的病死率、入住ＩＣＵ天数、 使用呼吸机天数进行分析。结果　从痰中分离肺炎克雷伯菌菌株居首位，占５４．８８％， 其余依次为引流液１９．５１％、血液１５．８５％、胆汁３．６６％、伤口分泌物２．４４％、深静脉导管尖端２．４４％、穿刺液１．２２％； 肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南的耐药率分别为５４．８８％、５２．４４％； 与非耐药组比较，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后差、病死率高，达到７６．１９％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；患者入住ＩＣＵ天数延长（７４．１４±６４．２３）ｄ ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；呼吸机使用天数延长（６１．８±７３．６８）ｄ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论　ＩＣＵ中耐青 霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后差，病死率高，入住ＩＣＵ天数及呼吸机使用天数明显延长； 严格控制抗菌药物药物的使用，及时有效地细菌鉴定及药物敏感试验，尽早发现肺炎克雷伯菌的感染情况，为临床提供可靠的治疗依据。 关键词：肺炎克雷伯菌；耐药性；碳青霉烯类 中图分类号：Ｒ１８１．３＋２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００５－４５２９（２０１３）０２－０２８３－ ０３Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎｆｅｃｔｅｄ　ｂｙ　 ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔＫｌｅｂｓｉｅｌｌａ　ｐ ｎｅｕｍｏｎｉａｅ　ｉｎ　ＩＣＵＬＩＵ　Ｃｈｕｎ－ ｔａｏ＊，ＣＵＩ　Ｗｅｉ（＊Ｈａｎｇｚｈｏｕ　Ｓｉｘｔｈ　Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ３ １００１４，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ　Ｔｏ　ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎｆｅｃｔｅｄ　ｂｙ　 ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｋｌｅｂ－ｓｉｅｌｌａ　ｐ ｎｅｕｍｏｎｉａｅ（ＣＲＫＰ）ｉｎ　ＩＣＵ　ｓｏ　ａｓ　ｔｏ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ａ　ｒｅｌｉａｂｌｅ　ｂａｓｉｓ　ｆｏｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＭＥＴＨＯＤＳ　Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　８２ｓｔｒａｉｎｓ　ｏｆ　Ｋ．ｐ ｎｅｕｍｏｎｉａｅ　ｗｅｒｅ　ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｓｏｕｒｃｅ　ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ　ｗａｓ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅｓｅ　ｓｔｒａｉｎｓ　ｗｅｒｅ　ｄｅｒｉｖｅｄｆｒｏｍ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｃｕｌｔｕｒｅｓ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　ｉｎ　ＩＣＵ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ　 Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙｂｅｔｗｅｅｎ　Ｊａｎ　ａｎｄ　Ｄｅｃ　２００９；ｔｈｅ　ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂａｃｔｅｒｉａ　ｗａｓ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　 ＶＩＴＥＫ　２ｓｙｓｔｅｍｓ　ｏｆ　ＩｎｓｔｉｔｕｔｅＭｅｒｉｅｕｘ，Ｆｒａｎｃｅ．Ｔｈｅ　ｄｒｕｇ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　ｔｅｓｔｉｎｇ　ｗａｓ　ｃａｒｒｉｅｄ　ｏｕｔ　ｕｓｉｎｇ　 ａｇａｒ　ｄｉｌｕｔｉｏｎ　ｍｅｔｈｏｄ；４７ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎｆｅｃｔｅｄｂｙ　ＣＲＫＰ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ　 ａｎｄ　ｎｏｎ－ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｇｒｏｕｐ．Ｆｏｒｂｏｔｈ　ｇｒｏｕｐｓ，ｔｈｅ　ｆａｔａｌｉｔｙ　 ｒａｔｅ，ＩＣＵ　ｓｔａｙ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ．ＲＥＳＵＬＴＳ　Ｔｈｅ　Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ　ｓｔｒａｉｎｓ　ｄｅｒｉｖｅｄ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｓｐｕｔｕｍ　ｗｅｒｅ　ｔｈｅ　ｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇ　 ｆｏｒ　５４．８８％ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｏｔａｌ　ｎｕｍｂｅｒ，ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｆｌｕｉｄ（１９．５１％），ｂｌｏｏｄ（１５．８５％），ｂｉｌｅ（３．６６％），ｗｏｕｎｄ　ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ（２．４４％），ｔｈｅ　ｔｉｐ　 ｏｆｄｅｅｐ　 ｖｅｉｎ　ｖｅｓｓｅｌ（２．４４％），ａｎｄ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｆｌｕｉｄ（１．２２％）．Ｔｈｅ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｒａｔｅｓ　ｏｆ　Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｔｏ　ｍｅｒｏｐｅｎｅｍ　ａｎｄｉｍｉｐｅｎｅｍ　ｗｅｒｅ　５４．８８％ａｎｄ　５２．４４％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ａｓ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｎｏｎ　ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｐ ａｔｉｅｎｔｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＣＲＫＰ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｐｏｏｒ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｆａｔａｌｉｔｙ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　ｈｉｇｈ，ｒｅａｃｈｉｎｇ　ｕｐ　 ｔｏ７６．１９％；ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　 ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５），ｔｈｅ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＩＣＵ　ｓｔａｙ　ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｂｙ（７４．１４±６４．２３）ｄａｙｓ，ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　 ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）；ｔｈｅ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ　ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｂｙ（６１．８±７３．６８）ｄａｙｓ，ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　 ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮＦｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎｆｅｃｔｅｄｂｙ　 ＣＲＫＰ　ｉｎ　ＩＣＵ，ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｉｓ　ｐｏｏｒ，ｔｈｅ　ｆａｔａｌｉｔｙ　ｒａｔｅ　ｉｓ　ｈｉｇｈ，ｔｈｅ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＩＣＵ　ｓｔａｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ收稿日期：２０１２－１０－１８；　修回日期：２０１２－１１－２７· ３８２·中华医院感染学杂志２０１３年第２３卷第２期　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｎｏｓｏｃｏｍｉｏｌ　Ｖｏｌ．２３Ｎｏ．２　２０１３

世界卫生组织医疗机构耐碳青霉烯的 肠杆菌科细菌铜绿假

·指南解读· 世界卫生组织《医疗机构耐碳青霉烯的 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和 鲍曼不动杆菌防控指南》介绍 乔甫1，宗志勇1, 2 1. 四川大学华西医院医院感染管理部（成都 610041） 2. 四川大学华西医院感染性疾病中心（成都 610041） 宗志勇：四川大学华西医院感染性疾病中心教授、博士生导师，四川大学华西医院 医院感染管理部部长。 本科毕业于华西医大临床医学专业，毕业后留华西医院感染性疾病中心工作，历任 住院医师、住院总医师、讲师、副主任医师和教授。2006年获澳大利亚政府全额奖学金 到澳大利亚悉尼大学感染与微生物中心攻读博士，2009年获博士学位回国。现主要从事 重症感染的诊治、细菌耐药性研究和医院感染防控。已发表SCI收录文章80多篇。获国 家自然科学基金优青、英国皇家学会牛顿高级学者。 【摘要】 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原体，并在最近几 年内广泛扩散。为预防和控制该耐药菌在医疗机构内传播，2017 年世界卫生组织组织编写了《医疗机构耐碳青 霉烯的肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌防控指南》。该文将从指南编写的背景、编写过程、主要防 控措施、优缺点等方面进行介绍，希望能帮助广大感控从业人员落实指南，切实降低这些多重耐药菌的医院感染。 【关键词】 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌；耐碳青霉烯铜绿假单胞菌；耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；世界卫生组 织；防控指南 Interpretation of Guidelines for the Prevention and Control of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities QIAO Fu1, ZONG Zhiyong1, 2 1. Infection Prevention and Control Department, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, P. R. China 2. Department of Infectious Diseases, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, P. R. China Corresponding author: ZONG Zhiyong, Email: zongzhiyong@https://www.wendangku.net/doc/2c11589422.html, 【Abstract】 There is a worldwide consensus that urgent action is needed to prevent and control multi-drug resistant organisms in health care settings, especially Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae(CRE), Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB) and Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa (CRPsA). In 2017, to focus on this topic, world health organization organized experts worldwide to develop guidelines for the prevention and control of CRE, CRPsA and CRAB. In this paper, we introduced the background, development process, main measures, advantages and disadvantages of the guidelines to help infection prevention and control practitioners take actions properly based on the guidelines. 【Key words】 Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii; Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa; World Health Organization; Guidelines DOI：10.7507/1002-0179.201803013 通信作者：宗志勇，Email：zongzhiyong@https://www.wendangku.net/doc/2c11589422.html,

碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识

附件1 碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识 近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。经相关领域专家多次研究论证，对碳青霉烯类抗菌药物的临床应用达成以下共识。 一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥着重要作用 碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β—内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。 目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵糖细菌抗菌作用差；其他4个品种的药效学特性相仿。亚胺培南、帕尼培南分别与西司他丁及倍他米隆组成合剂，后二者分别为肾脱氢肽酶抑制剂及近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂，并不起到抗菌作用。 二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用存在的问题 （一）碳青霉烯类抗菌药物临床使用量逐年上升。全国抗菌药物临床应用监测网数据显示，自2011年我国开展抗菌药物临床应用专项整治以来，我国住院患者抗菌药物使用率由2011年的59.4%降至2017年的36.8%，抗菌药物使用强度同期由85.1 DDDs/100人·天降至49.7

DDDs/100人·天。多数类别抗菌药物包括第三代头孢菌素、喹诺酮类的使用强度均呈下降趋势，而同期该监测网中心成员单位的碳青霉烯类抗菌药物使用强度由1.83 DDDs/100人·天上升至3.28 DDDs/100人·天。在部分地区存在个别品种应用过多或上升过快的现象。 碳青霉烯类抗菌药物使用量增加的主要原因：1.多重耐药菌感染患者增多。近年来，全球范围内临床分离细菌对抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势，因而选择该类药物的几率增加。2.免疫缺陷/免疫抑制治疗患者增多。3.部分医务人员临床应用不合理。 （二）革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药呈上升趋势。全国细菌耐药监测网显示，2017年全国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率平均为9.0%，较2014年上升了2.6个百分点，个别省份检出率最高达到26.9%。老年、儿童和成人患者碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率依次为10.2%、9.1%和7.8%。碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率持续较高，2017年全国平均检出率为56.1%，个别省份检出率最高达到80.4%。 三、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家建议 （一）严格掌握药物临床应用适应证。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证：多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗。对照这3个适应证，临床合理应用的重点有： 1.“重症感染”是指因感染导致患者出现低血压、低氧血症、脏器功能损害等临床表现的患者。而对于“重症患者”，则需要认真鉴别是否

碳青霉烯酶在碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯杆菌的分布及分子流行病学

基金项目：温州市科技计划项目（Y20140035） 作者简介：王建友（1973-），男，主管技师，从事细菌耐药性方面研究，Email：wangjianyouyq@https://www.wendangku.net/doc/2c11589422.html, 通讯作者：王建友·论著· 碳青霉烯酶在碳青霉烯类耐药 肺炎克雷伯杆菌的分布及分子流行病学 王建友1，周阿旺2，陈丹1 1．检验科；2．呼吸内科，乐清市第二人民医院，浙江乐清325608 摘要：目的了解碳青霉烯酶在碳青霉烯类抗生素耐药肺炎克雷伯杆菌的分布及其分子流行病学。方法收集我院2010年1月至2012年12月分离的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯杆菌120株，采用改良Hodge 试验及EDTA协同试验进行碳青霉烯酶表型的确认，用PCR方法扩增碳青霉烯酶基因（KPC、IMP、NDM、VIM、OXA-48），经电泳检测扩增产物后纯化测序。通过MLST及ERIC-PCR进行分子流行病学分析。结果120株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯杆菌中，95株CRKP菌株改良Hodge试验阳性，64株菌株EDTA协同试验阳性。经PCR及测序确认，83株主要携带KPC-2型碳青霉烯酶，占69.2%；其次为IMP-4型金属酶，占28.3%（34/120），NDM-1型金属酶15株，占12.5%，未发现VIM和OXA-48碳青霉烯酶。ERIC-PCR及MLST分型显示出20个基因分型，其中ST395-A型和ST11-B型主要流行于产KPC-2型菌株中，占43.88%；ST263-B型和ST15-C型主要流行于产NDM-1菌株中，占13.27%；而ST11-B型主要分布于产IMP-4和KPC-2菌株中，占24.49%。结论我院碳青霉烯酶耐药肺炎克雷伯杆菌存在多种碳青霉烯酶，主要以KPC-2为主，产不同种类碳青霉烯酶菌株存在不同的流行基因型。 关键词：碳青霉烯酶；流行病学；肺炎克雷伯杆菌 中图分类号：R378.996文献标志码：A文章编号：1005-376X（2015）05-0517-04 DOI编码：10.13381/https://www.wendangku.net/doc/2c11589422.html,ki.cjm.201505006 The distribution and molecular epidemiology of carbapenemase in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae WANG Jian-you1，ZHOU A-wang2，CHEN Dan1 1.Department of Laboratory Medicine； 2.Department of Respiratory Medicine， the Second People's Hospital of Yueqing，Yueqing325608，China Corresponding author：WANG Jian-you，Email：wangjianyouyq@https://www.wendangku.net/doc/2c11589422.html, Abstract：Objective To investigate the distribution and molecular epidemiology of carbapenemase in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in our hospital.Methods120strains of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoni-ae（CRKP）were collected from our hospital from Jan2010to December2012.The modified Hodge test and EDTA double-disc synergy test were used to detect the cabapenemase.PCR was used to amplify the carbapenemase genes （KPC，IMP，NDM，VIM and OXA-48），and all the PCR products were sequenced to be confirmed.The molecu-lar epidemiology analysis was done by MLST and ERIC-PCR.Results Among the120strains of CRKPs，95were positive by the modified Hodge test and64were positive by EDTA-synergism test.PCR and sequencing confirmed that83strains carried KPC-2carbapenemase，accounting for69.2%，followed by IMP-4enzyme，accounting for 28.3%（34/120）.In addition，there were15strains of NDM-1carbapenemase producers，accounting for 12.5%.The VIM and OXA-48carbapenemases were not found.There were15genotypes of carbapenemase-produ-cing Klebsiella pneumoniae showed by ERIC-PCR and MLST typing.Among them，the ST395-A type and ST11-B type are prevalent in KPC-2-producing strains，accounting for43.88%；ST263-B type and ST15-C type were pre-

碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的耐药机制及其所致医院感染控制研究

碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的耐药机制及其所致医院感染控 制研究 肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、弗劳地柠檬酸杆菌和阴沟肠杆菌等,是引起医院感染最常见的病原菌。据历年上海地区和CHINET全国细菌耐药性监测结果显示,肠杆菌科细菌占所有革兰阴性菌的60-70%。 碳青霉烯类抗生素包括亚胺培南、美罗培南和厄他培南等是临床治疗肠杆菌科细菌尤其是产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)及AmpC酶等多重耐药菌株引起感染的最有效的抗菌药物。然而,随着碳青霉烯类抗生素在临床上的广泛应用,耐药肠杆菌科细菌(Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, CRE)正在医院内悄悄出现。 如在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中的耐药率也已经由早年的零上升到1%；在肠杆菌科的其他一些菌属已经有7.0%的耐药率。在非发酵菌的某些菌属的耐药率也已经上升为20%-30%。 由于大多数对碳青霉烯类抗生素耐药的细菌同时也对许多临床常用的抗生素耐药,成为泛耐药菌株,对病人的生命构成极大的威胁。该类药物在临床的应用受到严峻的挑战。 对2005年-2009年华山医院所有分离的CRE菌株临床资料的分析结果发现,同一病床的不同时间入院患者均能分离到CRE菌株,如神经外科病房的某一床位,2005年8月、2006年1月、2007年3月和2007年9月分别从四位不同的患者分离到碳青霉烯类抗生素耐药的菌株,包括3株弗劳地柠檬酸杆菌和1株肺炎克雷伯菌;同一患者亦能分离到不同菌属的CRE菌株,如鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌组、弗劳地柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌组、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌组

等。因此,我们推测CRE菌株在医院范围内广泛播散的机制主要有以下两种：①水平传播：携带碳青霉烯酶如KPC-2型酶的质粒在不同细菌间进行直接转移；使敏感株成为耐药株；②克隆传播：CRE菌株通过各种方式在不同患者间克隆传播而导致医院感染暴发流行的发生。 尽管CRE菌株已逐年增加且呈暴发流行的趋势,但目前国内的的研究大多集中于耐药机制的研究,对该类菌株如何在不同种属细菌间广泛播散的传播机制尚缺乏深入的研究,对该类菌株引起的医院感染的危害性亦未得到足够的重视。Kochar等人通过加强手卫生和环境表面消毒成功减少碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌的传播。 但有关此方面的研究国内尚未见报道。由于CRE菌株引起的感染大多为重症感染且目前临床并无有效的治疗药物可供选择,尤其是对于CRE菌株引起的中枢神经系统感染更是如此。 与往年相比,2009年碳青霉烯类抗生素耐药肺炎克雷伯菌的发生率在快速的上升,如再不采取有效的医院感染控制措施加以控制,该类菌株引起的大爆发流行所给患者带来的灾难性后果将不可避免。因此,了解CRE菌株在不同种属细菌间广泛播散的机制,采取有效的措施控制该类菌株引起的医院感染的发生及暴发流行已是迫在眉睫。 本课题旨在通过分子生物学技术与临床流行病学调查相结合的方式揭示CRE菌株在不同种属细菌间广泛播散的机制,为采取行之有效的医院感染控制措施以及时遏制该类菌株引起的持续感染和暴发流行提供实验室和临床依据,这对促进临床抗感染治疗的合理用药以及患者的康复将产生积极的影响,同时也将带来极大的社会效益和经济效益。本研究内容共包括以下四部分。

碳青霉烯类抗菌药物临床应用

碳青霉烯类抗菌药物临床应用 评价细则 价

及配伍 效评估 抗菌药物处方与会诊[3]

[1]适用于MIC≤8μg/ml的CRE感染（如与多黏菌素联用时则CRE的MIC可为16—32μg/ml），使用时应加大剂量、延长输注时间并联合其他抗菌药物。 [2]推荐剂量（见附录） [3]部分地区厄他培南在抗菌药物分级管理目录中属于限制使用级，遇此情况无需进行第五部分评价。 附录 碳青霉烯类抗菌药物推荐给药剂量 1.亚胺培南（剂量以亚胺培南计算） 一般为静脉滴注给药，亦可肌内注射给药，严禁静脉注射给药。 （1）静脉给药 ①成人：肾功能正常患者根据感染严重程度、细菌敏感性以及患者体重而定，每日2～3g每6～8小时给药1次；每日最大剂量不得超过50mg/kg或4g，且无资料显示剂量超过4g可提高疗效。 ②肾功能减退成人：肾功能减退患者需调整剂量，内生肌酐清除率50～90ml/min 者每次0.25～0.5g，每6～8小时给药1次；内生肌酐清除率10～50ml/min者每次0.25，每6～12小时给药1次；内生肌酐清除率6～9ml/min者每次0.125～0.25g，每12小时给药1次。血液透析患者应在透析后给药，连续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者剂量与内生肌酐清除率< 10ml/min者同，连续肾脏替代疗法（CRRT）每次0.5～1g，每日2次。内生肌酐清除率< 20ml/min者超过推荐剂量时癫痫发生率上升。 ③新生儿：<7天新生儿，一次20mg/kg，每12小时1次；7-21天新生儿，一次20mg/kg，每8小时1次；21-28天新生儿，一次20mg/kg，每6小时1次。 ④儿童：1-3个月婴儿，一次20mg/kg，每6小时1次；3个月-18岁或者体重<40kg儿童，一次15mg/kg（最大剂量500mg），每6小时1次；体重≥40kg 儿童，一次250-500mg，每6小时1次。 ⑤对肾功能损害的儿童（血清肌酐>2mg/dl），尚无足够的临床资料作为推荐依据。 （2）肌内注射 剂量为每次0.5～0.75g，每12小时给药1次。本品0.5g和0.75g应分别溶解于1%利多卡因溶液2ml和3ml中供肌肉注射。 2.美罗培南 ①成人：肾功能正常患者根据感染严重程度、细菌敏感性以及患者体重等而定，常用量为每次0.5～1g，每8～12小时给药1次；细菌性脑膜炎患者可增至每次2g，每8小时给药1次；每日最大剂量不得超过6g。 ②肾功能减退成人：肾功能减退患者需调整剂量，内生肌酐清除率>50～ 90ml/min者每次1g，每8小时给药1次；内生肌酐清除率26～50ml/min者每次1g，每12小时给药1次；内生肌酐清除率10～25ml/min者每次0.5g，每12小时给药1次；内生肌酐清除率<10ml/min者每次0.5g，每24小时给药1次。血液透析患者剂量为每次0.5g，每24小时给药1次，每次透析结束后应补充0.5g。CAPD患者剂量与内生肌酐清除率<10ml/min者同。 ③老年人内生肌酐清除率>50ml/min者不需调整剂量，<50ml/min者按肾功能来调整剂量。