急救技能考核的操作流程指引(2012)
深圳市医疗质量评估急救技能考核的操作流程指引
（2012年7月重新修订）
一、双人法成人基础生命支持（BLS）操作流程
假设心肺复苏模型人为一名当场目击倒地的成人心搏骤停患者（仅针对急诊急救从业人员），或者非目击的成人心脏停搏（适用于全员医护专业人员考核）。要求医生与护士各一人参加操作考核，将第一施救者称为A角、第二施救者称为B角，彼此不分主角与配角，互为AB角色，临上场时抽签决定担任A角或B角。按照最新CPR’2010国际指南的标准，医护配合共同完成第一个CABD共四个环节（全员考核只做CAB 三步曲、不需实施D电击除颤）的技能操作（要求全程戴保护手套）。
场景病例：分别设置4个不同的成人心搏停止案例，假设急诊急救从业人员遇到的都是当场目击的突然倒地患者，心搏骤停的临终心电图改变属于“可电击心律”（必须尽快实施电击除颤）；而假设医院全员医护专业人员考核面临非目击的成人心脏停搏，患者的临终心电图一律为“不可电击心律”（不需要电击除颤），由考核对象随机抽签其中一个病例进行针对性技能操作。
标准的操作流程与细节手法详述如下：（依据CPR’2010国际指南）
1、评估现场环境是否安全：发现有人突然倒地或者突然意识丧失必须立即施救。第一施救者（A角）首先上场看天看地（巡视上下左右4个点），判断周围环境是否安全，牢固树立自我保护意识，并针对现场危险因素采取相应的安全保护措施，脱离危险以后方才开始实施医疗急救。然后A角做看表动作，记录开始抢救的时间（考官同时掐秒表，开始对操作考核计时）。
2、A角检查意识：A角到达患者身边，跪于右侧，就地抢救。应尽量靠近患者身体，双膝分开、距离与自身肩部同宽，左膝盖平患者肩部水平；跪的位置保持固定，膝盖无来回移动。判断是否昏迷的方法为呼唤、拍肩，要求凑近病人耳旁5公分，分别对着左、右两个耳朵各大声呼喊一遍：“喂、喂，你怎么啦？”、“喂、喂，你醒醒！”，同时用手拍打患者的双肩，不能击打或摇晃其它部位，限时2秒钟完成。发现患者无反应，然后用右手的大拇指甲掐压患者“人中”穴，确认意识丧失。
3、A角观察呼吸：A角在掐人中的同时，用眼睛扫描患者的口鼻及胸部，观察呼吸是否正常（例如有无呼吸急促、呼吸缓慢甚至临终前异常呼吸），而不用检查有无自主呼吸。要求规范数数计时“一千零一、一千零二……一千零六”，观察呼
吸和掐人中的并行动作限时6秒钟完成（前2秒掐人中、后4秒手指着胸部，全程用目光自上而下地扫描式观察患者呼吸）。
4、A角启动BLS：一旦发现患者连呼吸也不正常，立即高声呼救：“患者无反应、呼吸不正常，快来人呐、准备抢救！启动应急反应系统，携带急救物品！”。现场分工指派任务，吩咐第二施救者（B角）赶快准备AED、氧气面罩-复苏球囊、氧气袋、急救箱和抢救车等急救物品，站在场边等候上场。AED可暂时不用携带，由考官扮演第三施救者C角适时送达患者身边；为了保证操作考核的绝对安全，AED应选择专供训练使用的模拟机（不会真的放电），而不用真能电击的AED治疗仪。
5、摆放体位：A角将患者体位摆放成标准仰卧位，置于平整的地面上，理顺患者身体，保持身体平直、四肢无扭曲；同时，A角自身的跪姿和体位也保持正确。在摆体位的同时，B角携带氧气面罩-复苏球囊、氧气袋和急救箱共计4样急救物品迅速上场，跪在患者的头顶部，提醒告诉A角：“我已到达”。
6、A角判断循环征象：A角用右手食指和中指，规范手法在正确部位触摸患者的右侧颈动脉搏动（如果正确，模型人显示器的颈部指示灯将会点亮绿光），同时眼睛沿顺时针方向巡视患者四肢，检查肢体是否还在抽动，最后将目光停留在脸部看有无咳嗽反射（顺便观察病人面色）。数数计时（从“一千零一”数到“一千零六”），时间刚好控制在6秒钟完成。
7、A角建立人工循环（步骤C）：一旦判断患者无心跳，立即解开患者上衣、暴露胸部，尽快由A角实施第一轮胸外心脏按压（必须在看表后30秒内开始第一次胸外按压）。在做第一轮心脏按压动作的同时，A角不断下达一系列口头医嘱（待B角完成一个后、方才下达另一个医嘱）：“面罩-球囊、接通氧气”、“检查清理口腔”、“开放气道、保持畅通”、“固定氧气面罩”、“球囊通气两次！”。A角一边按压一边下达上述5个口头医嘱，B角应逐一回应医嘱“是”，并做相应动作。注意，第一轮胸外心脏按压只对流程质量作主观评估（只由考官凭肉眼观察选手的操作步骤和手法，对操作过程进行评分），而不用电脑进行终末质量客观评价，A角也不用边按压边数数，即不管第一轮胸外按压的次数有多少。
徒手做胸外心脏按压的规范要点（六要素）：
（1）按压部位——胸骨正中线的中、下三分之一段交界处，建议用单手快速定位。单手快速定位的方法为“掌根部居中、左手中指刚好平患者两乳头之间的连线”，但对体型异常者应改用双手定位法——“胸骨下切迹之上两横指”。每个轮回周期
按压之前都要求先用左手单手定位，部位准确、动作清晰；按压过程中，施救者的左手掌根部应始终紧贴患者胸壁皮肤，做到“放松不离位”，牢牢将左手掌固定在正确的按压部位上，不得进行跳跃式按压。
（2）正确手势——快速定位后，施救者马上将右手搭在左手的手背上，双手重叠并十指交叉、相互扣起来；只能用左手的掌根部与患者的胸骨接触（面积越小越好），左手五个指头必须全部翘抬起来，不允许接触到患者的胸部皮肤，理由是不可将按压力量作用于患者的两侧肋骨上，以免造成肋骨骨折。
（3）按压姿势——施救者双膝跪地，以髋关节为支点、腰部挺直，双肩位于双手正上方，用上半身的重量往下施压（利用杠杆原理），而不是靠两个手臂的力量发力。因此双臂必须绷直，肩、肘、腕三关节呈一条直线（尤其肘关节不得弯曲），无晃动或摇摆；并且手臂这条直线必须与患者胸部形成90°直角、不能倾斜，以施救者的自身重量垂直向下按压。按压过程中要求平稳、有规律，用力均匀，不可使用瞬间力量，不得进行冲击式按压，动作轻松美观；操作者的目光应始终盯着患者脸部，全程观察其面部表情和面色改变，以便及时评估胸外按压是否有效。
（4）用力按压——按压深度应使成人胸骨下陷幅度超过5厘米以上（至少需要施加30kg的力量，考核标准限定最多不超过6cm，电脑自动统计150次按压的平均深度为5~5.5厘米），而儿童为5厘米、婴幼儿4厘米；简便、直观的评估指标为每次按压都能触摸到患者颈动脉搏动，同时面色逐步变红润。每次下压后手臂的力量都要松解，保证压力释放、充分放松，让患者胸廓完全回弹，使得心脏能充分舒张受血。
（5）快速按压——按压频率要达到100次/分钟以上（考核标准限定在110±10次/分范围），但由于还要交替做人工呼吸，故每分钟不可能压够100次；具体地说15~17秒钟要完成30次按压，即每次按压用时不超过0.6秒，往下按压与向上放松的时间要保持基本相等；应通过数数来掌握节奏，规律为个位数加多一个尾音（如“1下、2下、3下…10下…11…21、22、23…30”），数数始终发两个音，建议施救者大声地数出来，以便助手配合，做到胸外按压与人工通气两者之间无缝交替。
（6）持续不断——心肺复苏过程中不管做任何操作，都要求尽量不要中断心脏按压，尽可能持续不断地进行；如果不得不中断胸外按压（例如交替做人工呼吸、电击除颤放电、相互交换AB角色、气管插管暴露声门裂或者将患者过床时），中断按压的时间最好能控制在5秒钟以内、最多不允许超过10秒钟，以免影响人工循环效果，降低心肺复苏的抢救质量。
8、B角徒手开放气道（步骤A）：由B角跪在患者头顶部实施，B角上场后听从A 角指挥，逐一执行A角下达的口头医嘱。在开放气道之前，先装配好面罩-球囊并将复苏球囊接通氧气；接着检查口腔有无异物或者分泌物，假定该患者口腔内有分泌物，应小心地将患者的头侧向一边，用食指探入口腔内清除干净。然后采取“托举双颌法”或“推额抬颏法”使患者头部往后仰，徒手开放气道，解除昏迷者舌根后坠，从而保持呼吸道畅通；要求徒手清理口腔与开放气道的动作规范、轻柔，开放气道应该一步做到位（病人下颌、耳廓之间的联线与地面垂直呈90°）；并且在操作全程尽量用左手维持住患者头后仰姿势，管理好患者气道，使头部稳定保持正确的后仰位置，无移动、无回位，B角也没有为患者反复做头后仰的动作。
9、B角用器械实施人工呼吸（步骤B）：在A角下达“球囊通气两次”的医嘱后，由B角负责采用左手“E-C”手法固定、扣紧氧气面罩，右手使用复苏球囊捏皮球通气二次，用时控制在5秒钟（缓缓吹气各2秒、中间换气1秒），不能通气过快以免造成胃胀气，也不能超过10秒钟延误胸外按压。施救者在人工通气时应紧盯患者胸部，以看到患者胸部起伏为人工呼吸的有效指标，只要一看见胸廓抬起，就应停止吹气；如果胸廓无起伏，说明人工呼吸无效，必须马上查找原因并给予纠正。
究其原因不外乎三个，一是气道不畅通，可多次尝试用规范的“E-C”手法（而不能用其它手法）反复开放气道，必要时放置口咽通气管；二是氧气面罩漏气，应以患者鼻梁根部作为参照点重新覆盖氧气面罩，适当施加压力将氧气面罩与患者口鼻部密闭扣合，避免出现缝隙（但不要使尽全力扣紧面罩），氧气面罩气囊密封圈的充气也不可过胀；排除这些因素之后，剩下的最后一个原因就是通气量不够，可加大捏皮球力度增加潮气量（有氧供时最多不超过10ml/Kg）。每两次通气结束以后，B角可将扣紧的氧气面罩从患者面部完全移开或者稍微松开（必须留出一条缝隙），以利于排出二氧化碳，但仍然保持患者开放气道的头后仰姿势。
同样，第一轮人工通气只对流程质量作主观评估，不用电脑进行终末质量客观评价。对于当场目击的成人心搏骤停，在首轮两次通气完成后，B角应将氧气面罩从患者面部挪开放置于地面，避免氧气经患者胸前流过，并从患者头顶部移位改跪到左侧，转而拿取除颤仪准备进行电击除颤（此时AED已经送到患者身边）。
10、B角电击除颤（步骤D）：国际指南规定，对于当场目击的成人心搏骤停，电击除颤越早越好，只要除颤仪一到达病人身边，就应尽快开始实施电击除颤，无论30 : 2做了几个周期、无论胸外按压是否做够30次都不管，此时电击除颤是第一
优先。但对于非目击的成人心脏停搏或者儿童发生猝死，不要急于电击除颤，必须严格遵循CAB→D的操作程序，先做够5个周期的CPR，然后再考虑是否需要进行除颤。
在基础生命支持阶段，国际指南推荐除颤设备选用全自动体外除颤仪（简称AED），其操作十分简单，开机后还有语音提示，故把AED称之为“傻瓜除颤仪”，非医护专业人员不需培训都可以使用；而高级生命支持只能采用专业的半自动除颤监护仪（屏幕示波动态显示、人工识别心电图，除颤能量和同步模式供手动选择，人工按键才能充电），操作相对复杂，非医护专业人员不可能操纵它。
如果是当场目击的成人心搏骤停，当做完了第一轮胸外按压与人工通气周期后（必须在20秒钟以内完成），由考官扮演第三施救者拿取AED上场，将AED放在患者头部的左侧，并大声提示“AED到”。此时应尽快开始电击除颤，A角一边做胸外按压一边下达口头医嘱：“打开AED、粘贴电极片”，而跪在患者左侧的B角立即回应并执行医嘱，首先开启除颤仪的电源开关on，AED即开始发出全程语音提示，B角必须听从AED的语音提示实施电击除颤操作。但是，如果面对非目击的成人心脏停搏，则应先做心肺复苏CAB三步曲，暂缓实施电击除颤D，操作考核对此规定不需要进行电击除颤，因此可以省略AED的操作步骤，AB角也不用交换角色。
针对急诊急救从业人员考核，在A角继续胸外按压的同时，由B角迅速擦干患者的胸前皮肤，按照图示将专用的一次性除颤电极片粘贴于正确位置，即前电极片（主电极）放在患者右上胸，锁骨下方贴胸骨右缘；而侧电极片放在左下胸，上缘不超过病人乳头连线、电极片的中心点平腋前线。除颤电极片必须紧贴患者的胸壁皮肤，至少施加10Kg以上的力量压牢粘平，保持平整、平顺、牢固、无起翘，电极片与皮肤之间无可见缝隙。粘贴除颤电极片之前，必须清理干净患者胸部皮肤表面的汗珠、水迹或者浓密体毛，揭除皮肤上粘贴的硝酸甘油膏药贴剂。如果除颤对象是8岁以下的儿童，最好选择可衰减能量的儿童专用电极片。
然后由B角把除颤电极片的导线插头插入机器面板的亮灯处，将电极片与AED连接起来，患者心电图讯号通过导线传输到机器内。AED即会自动捕捉并分析心电图，如果机器辨认是“可电击心律”——仅仅包括“室颤”或者“无脉性室速”两种，AED马上便自动充电（除颤能量固定为双相波200J、不可调节，且无同步放电模式），并给予相应语音提示，整个过程都是全自动的。相反，如果机器识别出是“不可电击心律”——除了前述两种以外、其它任何心律改变都是不可电击除颤的，绝对不允许进行非同步电除颤（同步电复律另当别论），AED也始终不会自动充电。
为了避免对AED自动分析心电图造成人为干扰，机器会在开始识别心电图时发出语音提示：“正在分析心电图，请不要碰触病人”，B角随即大声喊叫：“暂停胸外按压，闪开！”，提醒A角暂时中断胸外心脏按压。此时A角应停止胸外按压，利用AED分析心电图的空闲机会，从患者右侧换位移动到头顶部，由A负责管理气道并准备人工呼吸；A角换位后应吩咐B角“继续按压”，以保证中断胸外按压的时间不超过10秒钟，从而完成第一次相互交换AB角色。在B角做胸外按压时，已跪在患者头顶部的A角，应张开双臂，用自己身体组成人墙，隔离和保护围观群众。
如果是可电击的心律，机器将语音提示“病人室颤，正在充电，请稍候，请不要接触病人身体”，一旦AED自动充电完毕（大约需要等待10秒钟左右），机器便会发出声光报警，面板上桔红色的放电键背景灯立刻点亮并不停闪烁，同时语音提示“放电、放电！”，此时B角马上停止胸外按压，由B角迅速按下放电键完成一次电击除颤。注意，B角在按下放电键之前，必须张开双臂、再次大声喊叫：“请大家都离开！”，并用目光巡视四周，提醒和确定周围无任何人与患者身体接触，避免除颤引起的触电意外；而在按下放电键以后，随即大声报告：“除颤完毕、关机！”。
如果是可电击心律，电击除颤要求越快越好，从B角打开除颤仪电源开关那一刻起开始计时，经过粘贴电极片→插入导线插头→分析心电图→自动充电→直到按下放电键完成除颤为止，时间必须控制在40秒以内，期间中断心脏按压的时间不得超过10秒钟。一旦除颤操作超过40秒即判定动作缓慢，认为使用AED不合格。
按照国际指南规定，基础生命支持阶段只需要除颤一次，不用反复多次地进行电击除颤（高级生命支持仍可多次除颤）。放电以后也不用马上检查患者的生命征象，不要急于评估除颤效果，而应即刻由B角开始进行胸外按压，继续实施双人法的心肺复苏。此时A角顺手关掉AED电源开关，可以不拆撕除颤电极片，仍保留在模型人身上以备核查（真的病人不用关机，可将AED临时当作心电监护仪使用）。
11、除颤后给予五个周期的CPR并交换角色：电击除颤完成以后（或者分析心电图不需要电击除颤），B角应继续跪在患者左侧、立即开始做胸外按压，而已经换位到患者头顶部的A角则负责管理气道并实施人工呼吸，按照30 : 2的比例交替进行胸外按压与人工呼吸。待做完三个轮回后（考核假设已经做够5个周期），A角与B 角第二次“交换角色”（由A角下达口头医嘱），即A角重新跪到患者右侧负责胸外按压，而B角又从患者左侧回到头顶部，接管开放气道和人工呼吸，2分钟左右交替换人有利于实施高质量的胸外按压。两人换位时不能从患者身体上跨过，或者互相