护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分,贯穿于医疗护理的全过程,是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷,确保护理质量。
一、护理文书书写基本要求
(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。
(三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时问并签全名,保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五)按照规定内容书写,书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。
(六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。
(八)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。应体现患者病情动态变化,包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名。
(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医师沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符。做到“谁实施,谁记录;谁签字,谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性。
(十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字,打印内容要求清晰可辨。
二、护理文书书写内容及规范
根据卫生部要求,护理文书均可采用表格式,以简化书写内容,缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、手术清点及核查记录、护理记录、患者入/出院、护理评估单。
(一)体温单
体温单用于记录患者生命体征及有关情况,填写应清晰,点圆线直,点线分明,大小粗细、颜色深浅一致,卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下:
1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。
2.楣栏项目包括姓名,科室、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。
3.一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。
(1)日期
住院日期首页第1页及跨年度第1日需填写-年-月-日(如:2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(如03-26),其余只填写日期。
(2)住院天数
自入院当日开始计数,直至出院。
(3)手术后天数
白手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
4.生命体征绘制栏
包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时,体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。
(1)体温
①40℃~42℃之间的内容记录:使用专用印章或红笔在40℃~42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外,其余均用汉字书写相应时间,按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。
②口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“O”表示。
③每小格为0.1℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃~42℃之问,相邻温度用蓝线相连。
④体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示,“↓”占2~3小格。
⑤患者因故外出,回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时,体温单上不绘制,相邻两次记录不连线。
⑥物理降温30分钟后测量的体温以红“o”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后,体温仍未降,应将复测的体温记录于护理记录单上。
(2)脉搏
①脉搏以红“●”表示,每小格为2次/分,相邻的脉搏以红线相连。心率用红“o”表示,两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时,在口温“●”或腋温“×”外以红圈“o”表示,在肛温“o”内画红点。
③脉搏短绌时,以红圈表示心率(心尖搏动),红点表示脉搏,两者之间用红色直线填满。
(3)呼吸
①记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。’
②如每日记录呼吸2次以上,则在相应栏内上下交错记录,首次测量的呼吸次数记录在上方。
③使用呼吸机患者的呼吸以?表示,记录方法同上。
5.特殊项目栏
包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需观察和记录的内容。
(1)大便
①记录频次:将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
②特殊情况:患者未解大便以“0”表示;清洁灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:l/E表示清洁灌肠后大便1次;0/E表示清洁灌肠后未解大便;1,l/E表示清洁灌肠前有1次大便,清洁灌肠后又有1次大便;※表示大便失禁,“※/E”表示清洁灌肠后大便多次;“☆”表示人工肛门。
③单位:次/日。
(2)小便已解小便用“+”表示,未解用“0”表示,失禁用“※”表示,肾造瘘、膀胱
造瘘、导尿等引流出尿液也应用“+”表示,若需记录小便量时,用数字记录,计量单位为“ml”。
(3)体重
①记录频次:新入院患者当日即测量并记录1次,以后根据医嘱或护理常规测量并记录,每周至少一次。
②特殊情况:如因病情或特殊原因不能测量时,在体重内可填写“平车”或“卧床”。
③单位:公斤(kg)。
(4)身高
①记录频次:新入院患者当日视病情测量身高并记录,如因病情不能测量时,在身高栏内填写“平车”。
②单位:厘米(cm)。
(5)血压
①记录频次:新入院患者当日应测量并记录血压,以后根据医嘱或护理常规测量并记录,每周至少1次。如为下肢血压应当标注。
②记录方式:收缩压/舒张压(如:130/80),下肢血压记录
为:130/80(下肢)。
③单位:毫米汞柱(mmHg)。
(6)出、入量
①记录频次:应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录:如“1600(18小时)”,并自医嘱开立日开始记录。
②单位:毫升(m1)
(8)药物过敏史
患者如果有药物过敏史,应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时,可依次填写,患者如为高敏体质,具体药名描述不清时,可在相应栏内注明“高敏体质(药名不详)”。入院后的药物过敏(含皮试阳性)时在相应的日期栏内填写药名。
(9)空格栏
可记录增加的观察内容和项目,如管路情况等。使用HIS系统(医院信息系统)的医院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。
(二)长期医嘱单
长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上,如果未停止,则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。
1.手写式医嘱单
(1)长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。
(2)医师开出医嘱后,处理医嘱的护士核对确认后签名。
(3)开立分娩、手术、转科等医嘱后,以前所有的医嘱自动停止。
(4)需要将医嘱转抄执行卡的医院,可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。
(5)每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等,由执行护士签名,
不归入病历。
2.电子医嘱单
(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。
(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名,打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。
(三)临时医嘱单
临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行,部分医嘱有限定执行的时间,如手术、检查、x线摄片等。
1.手写式医嘱单
(1)医嘱由医师直接书写到医嘱单上。
(2)“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名,以对执行医嘱的正确性与及时性负责。
(3)输血及血液制品需要两人核对后方可执行,执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。
(4)“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名,执行时间为通知患者的时间。
(5)要求立即执行的“st”医嘱,需在15分钟内执行。
(6)临时备用的“s.o.s”医嘱,仅在12小时内有效。若在12小时内未执
行,则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”,并在签名栏内签名。
(7)因故(如缺药等)未执行的医嘱,应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”,并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名,其原因应在护理记录单中注明。
(8)各种药物过敏试验,如青霉素、链霉素过敏试验,其结果记录在该医嘱的末端,用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”,并在三测单上标记;阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(一)”,其执行时间栏内写明做皮试时间。
(9)需要将医嘱转抄执行卡的医院,可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。
(10)医嘱取消时,医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”,并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。
2.电子医嘱单
(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。
(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名,包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名,打印时不能有错行、漏打或打印不清的现象。
(3)其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。
(四)手术清点及核查记录
1.手术清点记录
(1)表格内的清点数目必须清晰,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
(2)器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名,分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术
前清点、术中加数及关闭前后清点,写明具体数量;不可用打“√”形式。
(3)术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码,手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。
(4)术毕,巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。
(5)无器械护士参加的手术,由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。
(6)对于表格中所列的手术器械和敷料名称,各医院可根据具体情况而定。
(五)护理记录
1.适应范围、记录形式及内容
(1)适应范围
适用于所有病重、病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者等。
(2)记录形式
以“护理记录单”的表格形式进行记录。
(3)内容
包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间,出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目,以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
各医院可根据本院实际情况选择使用上述护理记录单样表,护理人员可根据医嘱或病情需要求,增、减护理记录的内容。
2.基本要求
(1)记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记录1次,病重患者至少每日记录1次,所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。
(2)护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。
(3)记录内容应客观、准确、及时、简洁,避免套话。依日期顺序记录,体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。
(4)突出中医护理特色,体现中医辨证施护内容。
(5)危重、大手术患者,存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者,以及存在安全隐患的患者,经护理部主任、科护士长或本病区
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】
用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
护理文书书写基本规范及要求46288
护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温
护理文书书写规范
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单
2017年护理文书书写要求规范
护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据
护理文书规范
护理文书书写规范 护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。 第一部分基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。 二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。 七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 八、住院手术病人应有手术护理记录单。 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。 第二部分护理文书书写格式及内容要求 一、体温单（样式见278页） （一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。 （二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）
护理文书书写规范1
四川省护理文件书写规范 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是： (一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。 (四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 (六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。 （二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。 (三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。 (五) 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。 1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E 表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。 3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。 4. 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。 (七)体温曲线的绘制 1．体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。
护理文书书写基本要求与格式
护理文书书写的基本要求 根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下： ?符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。 ?使用国家统一的计量单位及24小时时间制。 ?记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。 ?护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以 盖章代替签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名及身份证名相同。同名必须加以区别。 ?记录内容不应超越护士职责范围 ?应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。 ?版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语， 每段开头空两格。
?护理程序应始终贯穿于护理记录中。 ?因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。 护理文书的种类 体温单 医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 护理记录（护理记录单、危重护理记录单） 手术护理记录单 危重护理记录单 一般护理记录单 入院评估单 健康宣教单 体温单书写内容： 体温单为表格式，由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。 体温单眉栏部分书写： 产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录容应当客观、真实、准确、及时、规。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格间断。
护理文书书写规范
护理文书书写规范 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分,贯穿于医疗护理的全过程,是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷,确保护理质量。 一、护理文书书写基本要求 (一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。 (二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。 (三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时问并签全名,保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)按照规定内容书写,书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。 (六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 (七)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。
(八)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。应体现患者病情动态变化,包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名。 (九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医师沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符。做到“谁实施,谁记录;谁签字,谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性。 (十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字,打印内容要求清晰可辨。 二、护理文书书写内容及规范
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求
护理文书书写基本规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构 推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护 理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入 院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填 写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术
护理文书书写规范
xx护理文件书写规范 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是： (一)护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二)护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三)护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。 (四)护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 (六)因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一)眉栏各项： 姓名、科：
别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。 （二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。 (三)填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四)在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。 (五)病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六)呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。 1．大便次数： 每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E 表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。 大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。
护理文书书写规范
附件1： 安徽省护理文书书写要求 第一节基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。 第二节体温单 1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。 3. 在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 4. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼
护理文书书写基本要求及管理
护理文书书写基本要求与管理护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重（病危）患者护理记录、护理交接班报告等。书写要求和格式如下： 1、体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （1）体温单的书写要求 ①体温单的眉栏项目、日期及页数均统一用蓝黑或碳素墨水笔填 写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 ②在体温单40?42C之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 ③体温单的每页第1 日应填写年、月、日，其余6 天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 ④体温单34C以下各栏目，统一用蓝黑或碳素墨水笔填写。 ⑤住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 ⑥手术后日数自手术次日开始计数（手术当天为术后0天），连续 填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1 天又做第二次手术即写1（2），1/2 ，2/3 ，3/4,, 14/15，连续写至末次手术的第14天。 ⑦患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
护理文书书写规范要求
护理文书书写规范要求 业务学习材料 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、患者护理记录。 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高。要求如下： 1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高（这点现在新的护理系统不需要记录，只要在入院评估单上填写好，系统自动更新在体温单上）。 2、入院前三天要测两次体温：06:00和14:00。 3、高热、术前一天要测四次体温，发热病人体温要测至正常三天后方可一日一次，发热体温界限为T≥37.5℃（包括小儿）。 4、术后3天二级的患者每天都应测四次体温，危重及一级的患者一天六次。 5、有监测血压BID的都应记录在体温单的血压栏内。 6、有引流管的患者都要记录引流液的量，都记在前一天。引流管的种类应规范书写。 7、皮试结果也要记录，药物剂量可不记，如遇到皮试同种药物两种剂量时要记录剂量。 8、术后当天及转入应在床头事件里选择录入。术前送手术时及接手术时的生命体征要录入体温单内。 9、每日大便应是记录昨天14:00到今天14:00之间。洗肠的话应记录为1/E；如果一天有两次洗肠（在14:00以前）应记录为2/2E。如果是晚上洗肠应记录在第二天内。 10、出院时体温单上要填写床头事件（出院）并录入体温、脉搏、呼吸。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。要求如下： 1、长期医嘱单核对无误后应当签名，如果医嘱很长需要中间用顿号代替的话需书写到位。 2、签字时应跟随医生，医生签多少也需跟着签多少，不能因麻烦用顿号代替。 3、核对医嘱时有疑问都应跟医生再次确认，不能盲目执行。 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。要求如下： 1、临时医嘱的有效时间在24小时内。 2、临时医嘱如需停止时需用红笔注明DC，要用红笔签名，如护士未在执行栏内签名，那也不必再签红色签名，不然两项都得签名，医生为分子，护士为分母。 3、有新增医嘱单时要及时把页眉的各项内容及页码填写完整。夜查有查这项，注意！！！
护理文书书写规范
护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等，基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日，在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内
40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰，若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。 （三）体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。
最新护理文书书写规范
医疗机构最新表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。
护理文书书写要求规范
护理文书书写规 主要容 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 规护理文书书写的重要性 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 规的护理记录是维护护患双方合法权益。 规护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。 规护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 规护理记录规了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 规护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 要求归入病历的护理文书 体温单 医嘱单(长期医嘱、临时医嘱) 入院护理评估单
健康教育实施、评价记录单 护理记录单 手术护理记录单（包括手术物品清点记录单） 风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单） 待产记录单、分娩记录单、新生儿记录 护理文书书写原则 客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！ 准确指记录的时间、容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉 及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名 护理文书书写的基本要求 正确使用中文医学术语，通用外文缩写；无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 护理文书书写要求文字简练，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 书写过程中如出现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，并在其右上方写上修改容及签名，正确书写，每页修改不得超过三处，每处不超过5个字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 数字、时间、禁止修改！！ 护理文书书写的基本要求