抗菌药物遴选会议记录

抗菌药物遴选会议记录

抗菌药物遴选会议记录

会议时间：*** 会议主持人：***

会议地点：会议室

参会人员：***

按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》的规定，二级医院抗菌药物品种不得超过35种，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

目前我院抗菌药物基本情况：附表

对作用机理相同、抗菌谱相似的抗菌药物新品种，必须优先选择《中国国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内的品种。

我院初步遴选结果：附表

附表1：

附表2：

抗菌药物临床应用分级管理目录（26种）

药事管理会议记录

药事管理会议记录 为了进一步加强我院药物临床应用管理，促进临床规范用药合理用药，提高医疗质量，保障医疗安全，我院____年第一季度药事管理与药物治疗学委员会于____年4月13日下午在医院门诊三楼会议室召开，院长高学才、副院长xx 等8名委员参加了会议，会议由药事会主任高学才院长主持。 会议听取了药事会副主任xx副院长对____年第一季度医院药事管理工作总结和第二季度药事管理主要工作安排；对____年第一季度药品采购、销售情况及门诊处方点评情况汇报，和____年第一季度销售金额前十位药品品种和抗菌药物销售金额前十位品种；药事会委员xx对____年第一季度药品不良反应监测情况和抗菌药物临床应用监测情况及____年临床药师工作情况汇报。 会上，高院长充分肯定了药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事会）所取得的成绩，赞扬了药事会在药事管理中所发挥的作用，并对药事管理工作作了重要指示：第一强调药事委员会的职责和任务；第二继续按照卫生部“三好一满意”活动的要求和《____年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，抓好抗菌药物的规范化管理，加强督导检查。第三充分发挥院药事管理委员会的作用，深入开展药事管理工作，将药品质量监控、不良反应监测、合理用药评价与管理、特别是抗菌药物合理应用的管理、处方质量评价等作为我院药事管理工作的重点予以落实。 会上戴院长传达了xx关于印发《关于开展治理医药购销和医疗服务中的腐败问题集中整治工作实施方案》文件的通知；并在进行新药引进评审中，强调了新药评审工作的目的——最大限度地减轻广大患者的经济负担，建议： 1、非基本药物品种和医保品种不得考虑； 2、目前我原有的品种或类同的品种不考虑； 3、价格高的非特效药的品种谨慎考虑； 4、此次7个新药申请，根据临床需要最多不超过3个品种； 委员们对临床提出的新药进行认真讨论，以实名投票的方式进行了表决是否投入临床应用，并对药事管理工作提出建设性的意见和的建议。

医院感染管理会议记录

社区卫生服务中心(站) 医院感染管理手册 让区医院 2015年

填表说明： 1、本手册内容作为社区医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下次社区医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、社区组织的相关学习，要有讲义。 7、社区组织的考试要有试卷和成绩登记。

社区感染管理小组组长： 副组长： 监控医生： 监控护士：

社区感染管理小组职责 一、负责本社区医院感染管理的各项工作，根据社区医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例即时讨论，降低本社区医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本社区抗菌药物使用情况。 四、组织本社区预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本社区人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪护、探视者的管理。 七、做好紫外线、物表、空气等消毒本登记。 八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

医院感染管理监控医师职责 一、负责本社区医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本社区医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本社区医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、社区发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好登记工作。 五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。 六、负责组织对本社区医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本社区医师合理使用抗菌药物。

病案管理委员会会议纪要

病案管理委员会会议记录 会议时间：年月日 会议地点：五楼会议室 参加人员： 会议内容： 为了进一步发挥病案管理委员会地作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故地发生，我院病案管理委员会于月日召开新一年第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下：文档来自于网络搜索 一、根据前三月地病历质量检查结果，反馈病历书写存在地问题： 、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写； 、住院病历存在地问题： ）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义地阴性体征，未描述；有地病历现病史描述繁琐，语言不精练. ）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符； ）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐. ）、病历摘要重点不突出. 、首次病程录存在地问题： ）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象； ）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉地相关性. ）、个别科室诊疗计划过于简单. 、病程记录存在地问题： ）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一； ）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充地查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除地疾病，进一步需要完善地检查，诊疗方案地确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况. 文档来自于网络搜索 ）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式. ）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析. 、术前小结、术前讨论过于简单. 、出院记录存在地问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全. 、最重要一点，由于今年新旧电子病历书写系统地切换，新系统运行不畅，使得全院各科室病历不统一，有地科室是新系统版地单子病历，有地科室仍在用老系统电子病历.文档来自于网络搜索 、个别病历护理文书记录不规范. 、医生、护士签名有涂改现象. 二、安排下季度地工作重点： 、为了更好地履行病案管委会地职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开.、对全院地一线医生分批进行病历书写规范地重新学习培训并考核，特别是对新地病历书写规范地具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料地真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点地学习. 文档来自于网络搜索 、制订和审核新地电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对新地地电子病历系统出现地问题及时向信息科反馈，以便于尽快完善电子病历系统，使医务人员既能保证病历书写地质量，又能从繁重地文字书写工作中解脱出来，把更多地时间用于病人身上. 文档来自于网络

抗菌药物应用管理工作记录本(新)

抗菌药物应用管理工作记录本 科室： 年份： 医院

抗菌药物应用管理制度目录 相关法规： 1、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医法[2004]285号） 2、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医法[2009]38号） 3、《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医法[2010]111号） 4、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政法[2011]56号） 5、《2011年新疆维吾尔自治区抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（新卫医法[2011]74号） 医院： 1、关于印发《新医大五附院抗菌药物临床应用整治活动实施方案》 的通知 2、新医大五附院抗菌药物临床应用基本原则 3、新医大五附院抗菌药物临床应用管理办法 4、抗菌药物临床使用管理实施细则 5、关于印发新医大五附院抗菌药物分级管理制度的通知 6、新医大五附院围手术期预防用抗菌药物管理规定 7、新医大五附院抗菌药物新药遴选和定期评估制度 8、药品用量动态监测和超常规预警机制 9、处方点评制度（修改版） 10、关于印发新医大五附院抗菌药物处方点评制度的通知 11、关于印发《新医大五附院细菌耐药监测与预警管理制度》的通 知

使用说明 1、本记录本内容作为科室抗菌药物临床应用管理的考核 依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注 意保管，变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室 妥善保存备查。 4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附 页。

科室抗菌药物临床应用管理小组成员： 组长：（科主任） 成员：（副主任医师） （联络员（主治以上）） （联络员（主治以上）） （护士长） 职责： 1、明确抗菌药物临床应用管理责任 2、开展抗菌药物临床应用疾病情况调查 3、建立完善抗菌药物临床应用技术职称体系 4、严格落实抗菌药物分级管理制度 5、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围 6、定期开展抗菌药物临床应用监测与平台 7、加强临床微生物标本监测与细菌耐药监测 8、落实抗菌药物处方点评制度 9、定期报告抗菌药物临床应用信息 10、建立抗菌药物临床应用情况通报和谈话诫勉制度 11、严肃查处抗菌药物不合理使用情况

药事管理委员会会议纪要资料整理

xxxx年药事管理委员会会议纪要 xxxx年7月4日下午，我院药事管理委员会召开了上半年工作总结会议，会议由药事管理委员会主任缑存满副院长主持，会议就xxxx年全年医院药事管理工作进行了总结，现将会议纪要如下： 一、会议对xxxx年全年药事管理工作进行总结，主要体现在：（一）认真贯彻落实医药回扣专项治理工作，制定了相关管理制度：（1）《医院药品购销领域商业赂贿不良反应制度》、 （2）《防止违规统方管理制度》、 （3）《医药代表监控查登记制度》等，与医药企业签订廉洁协议书，医院医务人员签订拒收回扣承诺书。 （二）完善和落实阳光用药制度，安装了药品阳光用药电子监察系统，对医院药品采购、医生开方用药等情况进行实时监控，及时发现、提示、预警、纠错非常态用药现象，规范用药行为。 （三）我院药事管理在xxxx年度区直医疗卫生单位目标考核反馈意见中,各项考核指标均达标,根据考核专家提出的建议,药房药库应增设“高危药品”专柜,根据建议进行了改进，药库药房均设了“高危药品”专柜及高危药品专用标签。 （四）继续开展门诊处方质量检查，对检查中存在的一些问题进行总结分析，将分析结果在创建简报上进行通报，进一步加强了处方书写质量，提高处方合格率。

（五）加强药品合理用药宣传工作，更新第一季度合理用药宣传栏，不断向患者及家属宣传合理用药知识及安全用药的宣传。 （六）认真贯彻执行湖北省药品阳光采购工作，严格按照xxxx年我院阳光采购实施方案采购药品，除个别特殊品种网上没有的，所有药品一律通过网上采购。 （七）认真贯彻执行省、市物价局关于药品价格有关政策规定，严格按照湖北省物价局《关于对药品价格实行“三控”管理的通知》的有关规定执行，及时调整药品价格。 （八）加强药品应急供应管理工作。组织治疗药品的配备工作,保证了临床用药需要。 （九）药品比例与同期相比有所下降；全院平均药比较去年同期下降0.9个百分点。平均住院药比较去年同期下降1.7个百分点。平均门诊药比较去年同期下降0.9个百分点。 （十）加强临床药学工作，继续选派2名临床药师深入临床科室参与查房、用药咨询、用药情况及不良反应的监测等各项工作，并书写相关的查房记录及特殊患者的用药药历表。 （十一）加强抗菌药物监测管理工作，对全院抗菌药物使用量、总金额、合理性及使用情况度进行统计分析，并在《药学通讯》上通报。每月开展门诊抗菌药物评估报告及住院病人抗菌药物合理使用情况调查分析。 （十二）积极做好药品不良反应上报工作，xxxx年共上报药品不良反应报告10例。

8月质控小组会议记录

神经外科质控记录 时间 2016年08月28日地点神经外科办公室参加人员:神经外科全体医护人员 本月科室质控活动情况： 谭金龙医师汇报: （一）医疗运行指标分析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）病历甲级率93.5%，按时归档率90.69% 2）核心制度落实率95% 3）三级医师查房率100% 4）平均住院日15天 5）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 6）住院患者抗菌药物使用率14% 7）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 8）健康知识教育知晓率80% 9）医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达100%。

2）健康知识教育知晓率低，未达100% 3）医务人员手卫生依从性差，未达95% 3、原因分析： 1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。 2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 4）护士少，健康知识不足。 5）医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施： 1）加强教育，提高质量意识。 2）提高工作效率，保证病历按时归档。 3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。 4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。 5) 落实奖惩措施，奖勤罚懒。 李刚医师汇报： (二）病历质量（包括运行病历和终末病历） 1、终末病历质量： 检查方法：根据山西省住院病历书写规范进行检查， 存在的问题：1）病历首页漏填药物过敏史。 2）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程） 3）存在错别字，存在拷贝现象， 原因分析：1）书写不认真，责任心不强。

医院药事管理会议纪要

医院药事管理会议纪要 篇一：XX县人民医院药事管理与药物治疗学委员会会议纪要 XX县人民医院药事管理与药物治疗学委员会 20XX年第一次会议纪要 3月7日，按照医院药事管理规定要求，我院如期召开20XX年药事管理与药物治疗学委员会第一次会议，全体委员专家参加此次会议。会议首先对20XX年医院药事管理工作进行全面总结，肯定了20XX 年抗菌药物临床应用管理取得的成绩及在临床安全用药、合理用药中所做的努力。参会委员一直认为，20XX年是我院关键的一年、转折的一年、大跨越大发展的一年，同时也是艰苦的一年。在这新的一年里，在做好我院“二甲”达标验收相关迎评工作的基础上，并继续推进及加强我院药事质量管理，加快我院健康快速发展，在肯定成绩的同时，委员们对我院药事工作存在的问题发表了建设性意见和建议。XX委员提出：通药品应根据临床用药变化，保证供应不断，避免突然停药，另外，应规范药事会会议制度，提前几天将会议内容、会议时间告知参会委员，提高会议质量；XX委员指出：抗菌药滥用现象严重，细菌耐药性突出，临床上一些严重感染药物选择压力加大，给控制感染带来严重后果。对于销量异常增大、排名靠前的药物，应果断停用。建议医院成立专门机构，加强抗菌药物管理，削减抗菌药品种，减少滥用现象；XX委员认为：儿科用药应强调安全第一的原则，

严格控制抗菌药物使用，希望药剂科充分考虑儿科用药特点，如抗癫痫药应及时更新，保证供应。会议还讨论了基本药物的配备及使用管理过程中存在的问题及解决办法，对于招标后购买困难的药品及规格不符合要求的基本药物，专家认为应根据临床需要，及时向上级主管部门汇报解决实际问题。 会议还对临床提出的新药进行认真讨论，并通过不记名划票决定是否投入临床应用。XX院长作了总结发言，他指出，关于医院药事管理，近年来卫生部、卫生厅都出台了很多政策及规定，我们要坚决贯彻落实，去年在药事管理方面我们虽然取得了一些成绩，但还需继续努力，20XX年要以创建“二甲”为工作重点，制定今年工作方案，各位委员要充分行使职责，科学、规范的做好我院药事管理工作，以创建“二甲“为契机，使我院药事管理工作更上一个台阶。 20XX年吉大二院药事管理与药物治疗学委员会会议纪要时间：20XX 年4月11日15：30 地点：信息交流中心4楼多功能厅 参加人员： 会议内容： XX书记主持会议并做重要发言。 1、落实抗菌药物分级管理制度。 XX副院长介绍我院20XX年抗菌药物分级管理情况。药事会集体研究、讨论、通过《医院抗菌药物分级管理目录》（20XX年4月版）。 2、药事会集体讨论在医院HiS系统上确定医生抗菌药物处方权限设

药事管理委员会会议纪要

2017年药事管理委员会会议纪要 2017年7月4日下午，我院药事管理委员会召开了上半年工作总结会议，会议由药事管理委员会主任缑存满副院长主持，会议就2017年全年医院药事管理工作进行了总结，现将会议纪要如下： 一、会议对2017年全年药事管理工作进行总结，主要体现在：（一）认真贯彻落实医药回扣专项治理工作，制定了相关管理制度：（1）《医院药品购销领域商业赂贿不良反应制度》、（2）《防止违规统方管理制度》、（3）《医药代表监控查登记制度》等，与医药企业签订廉洁协议书，医院医务人员签订拒收回扣承诺书。 （二）完善和落实阳光用药制度，安装了药品阳光用药电子监察系统，对医院药品采购、医生开方用药等情况进行实时监控，及时发现、提示、预警、纠错非常态用药现象，规范用药行为。 （三）我院药事管理在2017年度区直医疗卫生单位目标考核反馈意见中,各项考核指标均达标,根据考核专家提出的建议,药房药库应增设“高危药品”专柜,根据建议进行了改进，药库药房均设了“高危药品”专柜及高危药品专用标签。 （四）继续开展门诊处方质量检查，对检查中存在的一些问题进行总结分析，将分析结果在创建简报上进行通报，进一步加强了处方书写质量，提高处方合格率。 （五）加强药品合理用药宣传工作，更新第一季度合理用药宣传栏，不断向患者及家属宣传合理用药知识及安全用药的宣传。

（六）认真贯彻执行湖北省药品阳光采购工作，严格按照2017年我院阳光采购实施方案采购药品，除个别特殊品种网上没有的，所有药品一律通过网上采购。 （七）认真贯彻执行省、市物价局关于药品价格有关政策规定，严格按照湖北省物价局《关于对药品价格实行“三控”管理的通知》的有关规定执行，及时调整药品价格。 （八）加强药品应急供应管理工作。组织治疗药品的配备工作,保证了临床用药需要。 （九）药品比例与同期相比有所下降；全院平均药比较去年同期下降0.9个百分点。平均住院药比较去年同期下降1.7个百分点。平均门诊药比较去年同期下降0.9个百分点。 （十）加强临床药学工作，继续选派2名临床药师深入临床科室参与查房、用药咨询、用药情况及不良反应的监测等各项工作，并书写相关的查房记录及特殊患者的用药药历表。 （十一）加强抗菌药物监测管理工作，对全院抗菌药物使用量、总金额、合理性及使用情况度进行统计分析，并在《药学通讯》上通报。每月开展门诊抗菌药物评估报告及住院病人抗菌药物合理使用情况调查分析。 （十二）积极做好药品不良反应上报工作， 2017年共上报药品不良反应报告10例。 二、全年处方检查评价情况汇报 根据随机对我院1—12月份门诊处方及出院病历，依据“处方管理

2018年第一次药事会会议纪要

2018年度第一次药事会会议纪要 2018年4月6日下午，我院2018年度第一次药事会议在住院部十一楼会议室召开，骆家富副院长主持会议，刘畅副院长、高云峰副院长、王本堂院长助理、张奉银主任、万立夏主任等药事会成员参加会议。 会议主要内容：1、听取了药剂科主任万##同志2017年药事会工作总结和2018年药事会计划要点的汇报；我院中药饮片的采购供应 情况、本次中药招标情况的汇报；2、对药品供应商资质进行了评估； 3、院长助理王￥￥同志，传达了2018年医院发展的基本思路，强调了委员会今年工作重点内容； 4、对各科室申请的药品及医用耗材进 行了讨论遴选。 会议认为：我院的药事管理与治疗学委员会在2017年度中开展 了诸多卓有成效的工作，为医院的合理用药、执行国家医改政策、降低药占比等工作，作出了积极贡献；2018年，委员会应更加紧密地 围绕医院发展总体战略，以更加积极的态度，以临床工作为重心，尽心尽力作好临床服务，采取积极有效措施，缓解医院药品短缺现象，尽量满足群众用药需求。各工作小组要切实转变工作作风，不断地加强沟通，收集并及时反馈药耗材供应中存在的问题，推动委员会的工作再上新台阶。关于中药饮片的采购问题：会议认为应强调饮片质量，重视道地药材的选取。本次招标选取两家供应公司既实现了优势互补，能在一定程度上缓解药品短缺，又引进了竞争机制，防止垄断，避免医院受制于人；为进一步提高医院的服务质量，委员会鼓励各科室根

据医院的发展和临床工作实际，积极申请符合我院用药要求的新药；对于2018年度目录以外申请的抗生素类药品，可采用临时采购的方 式引进，为我院抗菌药物目录修订和完善打下基础。 会议决议：1.会议通过了委员会2017年度工作总结和2018年工作计划；2、通过了安徽普仁中药饮片公司和安徽亳州千草国药股份 有限公司的资质审核；3.本次会议讨论并共通过五官科专用耗材一种，讨论药品申请31份，通过25份，另有6份药品申请未予通过。

多重耐药菌多部门联席会议纪要

多重耐药菌多部门联席 会议纪要 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998

第*季度多重耐药菌多部门联席会议纪要为加强我院多重耐药菌的管理，根据我院《多部门参与的多重耐药菌管理协作机制》要求， ***月*日，在各相关部门的大力支持与积极配合参与下，院感科组织召开了**第*季度多重耐药菌多部门联席会议，分管院领导、医务部、护理部、院感科、药学部、药事管理办、检验科、儿一科、肾病糖尿病内科、心血管内科、消化内科等科室参加了此次会议，会议通报了第*季度细菌检出情况和药敏情况，提出了*季度细菌耐药预警值、对我院临床科室在标本送检方面存在的问题进行了分析与讨论，并提出持续改进建议，现将会议内容整理记录如下： 一、**第*季度细菌培养及药敏结果分析 1、2016*第*季度共送检标本*人次，共检出细菌*株，细菌培养阳性率为*%，比*季度提高%。在送检的标本中，仍然是血标本送检比例最高，达%，阳性率为%，与*季度相比提高了%；痰标本送检比例为%，阳性率为%，与*季度相比阳性率下降了%；分泌物送检比例为%，阳性率为%；与*季度相比提高了%；尿液标本送检比例为%，阳性率为%，与*季度相比提高了%。 2、从本季度检出的细菌构成比来看，本月革兰阳性菌前*位分别是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎链球菌；革兰阴性菌排列前*位的依然是分别是大肠埃希菌、铜

绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌；真菌在本季度各类标本中的比例下降明显。 3、本季度对头孢西丁或者苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌较*季度明显下降；因本月在*科监护病房出现少量的鲍曼不动杆菌聚集性病例，所以对亚胺培南或者美罗培南或厄它培南耐药的鲍曼不动杆菌检出率明显增加；产ESBLs 的大肠埃希菌和产ESBLs肺炎克雷伯菌在本季度的检出率较上季度明显下降；对青霉素耐药的肺炎链球菌因实验设置和参数调整与上季度无可比性；耐碳青霉稀的铜绿假单胞菌高出上季度%；耐碳青霉稀的肺炎克雷伯菌检出率比上季度下降；耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌检出率的较上季度明显增加，共检测出13株。我院仍然存在耐碳青霉的肠杆菌蔓延的情况，应引起相关临床科室的高度重视，做好多重耐药菌防控措施，院感科将加大对多重耐药菌防控措施实施情况的督查。 二、对*季度临床科室标本送检存在的问题分析与讨论 根据本季度监细菌耐药监测分析来看，血标本送检阳性率为%，较上季度率提高了%，充分说明通过努力，临床科室送检血标本的质量在逐步提高，但血标本送检阳性率仍然低于全国血液标本检出率12%的水平，我们仍需在血液标本送检质量上查找原因；当然尿液标本、痰标本及分泌物标本送检质量也不容忽视。

质控小组会议记录

质控小组会议记录 TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】

神经外科质控记录 时间 2016年08月28日地点神经外科办公室 参加人员:神经外科全体医护人员 本月科室质控活动情况： 谭金龙医师汇报: （一）医疗运行指标分析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）病历甲级率93.5%，按时归档率90.69% 2）核心制度落实率95% 3）三级医师查房率100% 4）平均住院日15天 5）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 6）住院患者抗菌药物使用率14% 7）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 8）健康知识教育知晓率80%

9）医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达100%。 2）健康知识教育知晓率低，未达100% 3）医务人员手卫生依从性差，未达95% 3、原因分析： 1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。3）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 4）护士少，健康知识不足。 5）医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施： 1）加强教育，提高质量意识。 2）提高工作效率，保证病历按时归档。 3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。

5) 落实奖惩措施，奖勤罚懒。 李刚医师汇报： (二）病历质量（包括运行病历和终末病历） 1、终末病历质量： 检查方法：根据山西省住院病历书写规范进行检查， 存在的问题：1）病历首页漏填药物过敏史。 2）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程） 3）存在错别字，存在拷贝现象， 原因分析：1）书写不认真，责任心不强。 2）质控医师检查力度不够。 3）奖惩制度执行不到位。 整改措施：1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。 2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。 3）落实奖惩，每份问题病历罚款30元。 2、运行病历质量： 1）检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：

抗菌药物管理小组章程

质量管理文件（Qa-药事管理） 邳州市人民医院 抗菌药物使用管理工作组章程 第一章总则 第一条根据《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物使用管理办法》和《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》等有关要求，成立邳州市人民医院抗菌药物使用管理工作组。负责监督、指导医院抗菌药物的引进、保管、使用管理等。抗菌药物使用管理工作组在医院药事管理和药物治疗学委员会领导下工作。 第二章组织 第二条抗菌药物使用管理工作组设组长一名，由院长或主管院长担任。 第三条设副组长1~2人，由医务科、药剂科负责人担任。 第四条设组员5～7人，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成。 第五条抗菌药物使用管理办公室设在医务科。医务、药学等部门共同负责日常管理工作。 第六条抗菌药物使用管理工作组成员原则上必须是药事委员会成员，名单由医院发文通知。 第三章职责和任务

第七条在院长领导下，在上级机关指导下，认真贯彻落实《抗菌药物使用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《江苏省抗菌药物使用管理规范》等相关的法律、法规、规章，建立多学科抗菌药物合理使用合作机制，制定本院抗菌药物管理制度并组织实施。 第八条审议医院抗菌药物供应和分级管理目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。 第九条对各科室抗菌药物临床应用情况与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。 第十条组织专家对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。 第十一条提出加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设和专业人才培养的建议，提出与抗菌药物使用有关的奖惩事项的建议。 第十二条感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十三条临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十四条临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。 第四章会议制度 第十五条组长负责召集开会研究抗菌药物使用管理的有关问题，必要时可邀请其他药事委员会成员参加。抗菌药物使用管理工作组会议亦可作为药事管理与药物治疗学委员会的专题会议召开。 第十六条每年召开不少于四次会议，原则上每季度召开一次。特殊情况下组长有权决定召开临时会议（亦可由三名以上组员提议，在组长同意的情况下召开）。

2018年第三季度医院感染委员会会议记录

2012年2月医院感染委员会会议记录2012年2月医院感染委员会会议记录 时间:2012年2月16日下午1:30 地点:医院门诊楼七楼会议室 参加人员:李淑锋冷启菊张克江于绍芬秦华 王书辉郝富东李同新刘汉忠迟月玲 杨雪梅田德华杨君姜爱民孙希尧 赵发红庞晓臣温敬波张金华 会议内容: 1. 院感管理委员会听取了院感管理科2011年度工作总结汇报，肯定了院感管理工作的成绩。 2. 同意院感管理2012年工作计划，要求按项要求做好工作，特别是要做好迎接院部等级评审工作要求。 感染管理科2011年度工作总结 2011年我们切实开展了医院感染的预防与控制工作，别接受上级行政部门及执法监督部门工作检查，对于提高院内感染工作的质量管理起到了督促作用，同时也提高了自我监控管理意识，确保医疗安全，在院感委员会的直接领导和全院院感小组成员的共同努力下，我们圆满完成了2011年，医院感染管理工作计划，现将本年度内感染管理工作情况总结如下。 一( 感染管理科在2010年年末制定了2011年院感工作计划: 在院感领导对感控工作的重视下，根据《医院感染管理办法》及卫生部2009 年发布的医院感染6个新规范和相关sop内容及规章制度的要求，坚持以制度管事，执行2011年院感工作计划。

二( 医院感染管理工作督查: 加强对科室小组的督导，要求科室制定年度工作计划，每季度至少一次对科内成员进行院感知识培训，同时进行医院感染病例登记:抗菌素使用使用率登记及职业暴露登记，年终由科室进行科对新入院医务人员、实习生进行了岗前培训、考核合格后方可上岗。 五、不足之处 医院感染控制工作是一项面广、量大、又要全院医务人员自觉执行院感规范的工作，目前，医院感染管理工作在存在以下几个方面的问题: 1. 个别人员不够重视，工作中未能自觉执行岗位院感规范。 2. 个别科室执行院感规范的意识比较薄弱。 3. 专业队伍和院感知识水平由待进一步提高。 4. 抗菌药物的合理使用还需要进一步规范。 2012年院感工作计划 一、医院感染管理 1. 进一步完善院感有关方面制度的落实(考核)，做好监控心中有数。 2. 继续加强手卫生的宣传、督导，提高医务人员手卫生的依从性。 3. 加强消毒灭菌药械的管理，一次性使用医疗用品的管理。 4. 加强医务人员的职业卫生安全防护教育，减少医务人员的职业暴露，(指医务人员职业暴露防护和暴露后的处理)发生锐器务损伤要及时进行上报。 5. 每季度对医院感染管理制度的实施情况进行检查，并将检查结果进行总结评分、反馈、整改。 6. 加强院内医疗废物的分类、收集、暂存、交接登记等各个环节的管理，确保医疗废物不泄露、扩散、不污染环境。 二、医院感染病例监测:

多重耐药菌多部门联席会议纪要

第*季度多重耐药菌多部门联席会议纪要 为加强我院多重耐药菌的管理，根据我院《多部门参 与的多重耐药菌管理协作机制》要求，*** 月*日，在各相关部门的大力支持与积极配合参与下，院感科组织召开了** 第* 季度多重耐药菌多部门联席会议，分管院领导、医务部、护理部、院感科、药学部、药事管理办、检验科、儿一科、肾病糖尿病内科、心血管内科、消化内科等科室参加了此次会议，会议通报了第* 季度细菌检出情况和药敏情况，提出了*季度细菌耐药预警值、对我院临床科室在标本送检方面存在的问题进行了分析与讨论，并提出持续改进建议，现将会议内容整理记录如下： 一、** 第*季度细菌培养及药敏结果分析 1、2016* 第* 季度共送检标本* 人次，共检出细菌* 株，细菌培养阳性率为*% ，比*季度提高2.04% 。在送检的标本中，仍然是血标本送检比例最高，达36.37% ，阳性率为6.08% ，与*季度相比提高了1.75% ；痰标本送检比例为27.08% ，阳性率为22.17% ，与*季度相比阳性率下降了0.57% ；分泌物送检比例为16.68% ，阳性率为33.53% ；与* 季度相比提高了6.66% ；尿液标本送检比例为16.68% ，阳性率为36.35% ，与*季度相比提高了0.77% 。 2、从本季度检出的细菌构成比来看，本月革兰阳性菌前*位分别是 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎链球菌；革兰阴性菌排列前* 位的依然是分别是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆

菌；真菌在本季度各类标本中的比例下降明显。 3、本季度对头孢西丁或者苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌较*季度明显下降；因本月在*科监护病房出现少量的鲍曼不动杆菌聚集性病例，所以对亚胺培南或者美罗培南或厄它培南耐药的鲍曼不动杆菌检出率明显增加；产ESBLs 的大肠埃希菌和产ESBLs 肺炎克雷伯菌在本季度的检出率较上季度明显下降；对青霉素耐药的肺炎链球菌因实验设置和参数调整与上季度无可比性；耐碳青霉稀的铜绿假单胞菌高出上季度3.32% ；耐碳青霉稀的肺炎克雷伯菌检出率比上季度下降；耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌检出率的较上季度明显增加，共检测出13 株。我院仍然存在耐碳青霉的肠杆菌蔓延的情况，应引起相关临床科室的高度重视，做好多重耐药菌防控措施，院感科将加大对多重耐药菌防控措施实施情况的督查。 二、对* 季度临床科室标本送检存在的问题分析与讨论根据本季度监细菌耐药监测分析来看，血标本送检阳性率为6.08% ，较上季度率提高了1.75% ，充分说明通过努力，临床科室送检血标本的质量在逐步提高，但血标本送检阳性率仍然低于全国血液标本检出率12% 的水平，我们仍需在血液标本送检质量上查找原因；当然尿液标本、痰标本及分泌物标本送检质量也不容忽视。 三、主要存在以下问题： 1、*科因家属的不配合，考虑到病人的经济状况，血标本采集时未做到双瓶双侧血送检，影响了阳性结果检出与判断； 2、临床科室送检医师未选用合理的容器保存标本，如送检的导管

第一季度科室质量与安全小组会议记录

医疗质量与安全管理小组第二季度会议记录 日期：2017 年 6 月28 日 主持人:胡九龙 参加人员：董卫华、李春玲、李卫国、李和萍、王卫华、尹春娇本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。） 一、本季度完成的主要工作 第二季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。 （一）病历质量方面 1、现状 终末归档病历甲级率90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写或打印不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状；首次病程记录病例特点不提炼；上级医师查房记录未体现教学意义；重要检查结果不分析记录；更改遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。 2、原因分析

1）书写不认真，责任心不强。 2）质控医师检查力度不够。 3）奖惩制度执行不到位。 3、改进措施 1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。 2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。 3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。 4）质控小组每月检查一次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与绩效挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。 （二）抗菌药物使用方面 1、现状 第二季度抗菌药物使用率为22%，小于40%，符合控制指标。经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。 2、原因分析 1)认识不足 2)监管力度不够 3)病人家属不理解 4)医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉 5)医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够 3、改进措施 1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。

4.1.2.2药事管理委员会第一季度会议纪要

郓城诚信医院 2013年药事管理与药物治疗学委员会 第一季度会议纪要 2013年3月26 日下午，医院药事管理委员会召开了第一季度工作总结会议，会议由药事管理委员会主任委员主持，会议就2013年第一季度医院药事管理工作进行了总结，现将会议纪要如下： 一、会议对2013年第一季度药事管理工作进行总结，主要体现在： （一）完善用药制度，及时发现、提示、预警、纠错非常态用药现象，规范用药行为。 （二）我院药事管理在2012年度市直医疗卫生单位目标考核反馈意见中,各项考核指标均达标,根据考核专家提出的建议,药房药库应增设“高危药品”专柜,根据建议进行了改进，药库药房均设了“高危药品”专柜及高危药品专用标签。 （四）继续开展门诊处方质量检查，对检查中存在的一些问题进行总结分析，进一步加强了处方书写质量，提高处方合格率。 （五）加强药品合理用药宣传工作，不断向患者及家属宣传合理用药知识及安全用药的宣传。 （六）严格按照我院药品采购实施方案采购药品，不得违规采购。 （七）认真贯彻执行省、市物价局关于药品价格有关政策规定，及时调整药品价格。 （八）加强药品应急供应管理工作。 （九）药品比例与同期相比有所下降；全院平均药比较去年同期下降1.4个百分点。平均住院药比较去年同期下降1.9个百分点。平均门诊药比较去年同期

下降0.8个百分点。 （十）加强抗菌药物监测管理工作，对全院抗菌药物使用量、总金额、合理性及使用情况度进行统计分析，每月开展门诊抗菌药物评估报告及住院病人抗菌药物合理使用情况调查分析。 （十一）积极做好药品不良反应上报工作。 二、第一季度处方检查评价情况汇报 根据随机对我院1—3月份门诊处方及出院病历，依据“处方管理办法”、“处方点评管理规范”、“药品说明书”、及“新编药物学”以及我院处方制度进行审核，将其中的问题处方进行统计、分析点评。从处方书写问题、药品用法或用量、药物联合应用、药品剂型或给药途径、药物的选择、重复用药、抗菌药物的使用情况等方面进行详细分析。 最后李龙涛主任委员做了会议总结讲话。1、对第一季度的药事管理工作做了充分肯定，通过大家共同努力，取得可喜的进步，临床用药基本合理，无大的医疗事件发生，药品比例比去年同期有所下降；根据处方点评分析情况，要求各科室高度重视合理用药问题，加强处方与病历的书写，病历书写要进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。2、近年来，抗菌药物不合理使用和细菌耐药问题已成为当今全球严重的公共卫生问题之一，受到各国政府和全社会的广泛关注。卫生部将通过制定《医疗机构抗菌药物管理办法》，明确医疗机构的药事与药物治疗学委员会对保障本机构抗菌药物合理使用所承担的责任和义务，并明确对抗生素进行分级分类管理。

药事管理与药物治疗学委员会第三次会议纪要20150930

药事管理与药物治疗学委员会 2015年第三次会议纪要 9月30日下行，按照医院药事管理暨药物治疗学委员会规定的要求，我院如期召开2015年度药事管理暨药物治疗学委员会第三次会议。 会议首先对2015年第二季度医院药事管理工作进行全面总结，肯定了第二季度在抗菌药物临床应用管理取得的成绩以及在临床安全用药、合理用药中所做的努力。在肯定工作成绩的同时，委员们对我院药事工作中存在的问题发表了指导性意见和建议。医务科主任提出我院是精神病专科医院，用药具有特殊性，建议药械科在药品供应时应根据临床用药变化，保证药品供应不断，使用具有连续性，避免突然供应中断，导致临床无法继续用药，他指出抗精神分裂症的药物在用足量的情况下不能突然停用，这样病人会出现反跳现象甚至会出现较多的不良反应，更不利于病人的治疗；药械科提出，要加强药品不良反应的上报工作，每位医师都应要加强责任心及时上报工作中出现的药品不良反应；药房负责人提出马上到国庆节要放假了，最近这几天，门诊出现了金额较大的处方，有的处方量已超过一个月正常服用量，提醒门诊医师要警惕大处方，控制大处方，做到合理用药；医保科主任提出，各科要加强医保处方的管理与开具，按照市医保中心的要求，每张处方不得超过金额五百元，药品金额超过五百元将不予报销，并要求门诊医师应严格按照医保中心的管理办法严格执行。

会上讨论了新品种的临床使用，新品种应用临床前，首先由申请医师提出申请，填写新药使用申请单，在药械科备案，待下季度召开药事管与暨药物治疗学委员会会议时，经委员们评估讨论后才能决定是否购进新品种药品。 最后魏院长作了总结发言，她指出，近几个月来根据处方点评分析情况，要求各科室高度重视合理用药问题，加强处方与病历的书写，病历书写要进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。在今后的工作中，继续发挥药事管理的职能，各位委员要充分行使职责，科学、规范的做好我院药事管理工作，使我院药事管理、合理用药工作更上一个台阶。 与会人员： 魏相玲王庆民孟德轩 赵献民栗永刚李旭光 仝君英

医院抗菌药物会议纪要

**医院《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动》 会议纪要 9月2日下午，我院针对《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动》召开专门会议，参加会议的有活动领导小组全体成员，**院长应邀参加会议。 会议按《活动》要求对我院使用的34种抗生素的剂型、规格、用量、价格进行分析，对使用量前10位的抗菌药物进行排名，对我院各临床科室住院患者抗菌药物的使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用现状，门诊抗菌药物处方比例现状进行了统计分析（见附件1）。对抗菌药物分级使用进一步明确与强化（见附件2）。 会议要求对我院抗菌药物目录进行全面梳理，严格控制抗菌药物采购品种数量，根据我院实际情况将抗菌药物严格控制在35种以内。同时对应急与特殊治疗要求的抗菌药物按《通知》要求，建立了一次性采购，规定我院专家处方点评制度，由医务科组织每月对我院门诊处方、住院医嘱中抗菌药物使用情况进行点评。力争实现住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术除剖宫产外，预防使用抗菌药物控制在30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

会议决定由***副院长负责组织相关专家对我院抗菌药物应用进行监测与评估；会议决定将抗菌药物相关知识和规范化管理、使用作为我院第三季度“三基”考试重点内容之一；会议按“通知”要求，由医务科组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行专项点评，对合理使用抗菌药物的前5名医师予以公示，对不合理使用的前5名予以全院通报，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重点依据。对未达到相关要求并存在严重问题的对科主任及责任人进行诫勉谈话，并将相关结果予以通报。 2013年9月3日