住院病人查房记录

住院病人查房记录

教学查房教案

全科医师教学查房教案 内科教研室科室： 内容高血压合并肾脏疾病主持人 教学查房时 间2017-11-14 地点 教学病员病例1 姓名： 住院号： 诊断：高血压3级-很高危、糖尿病、糖尿病肾病、肾病综合症 参加人员 教学目的1.掌握高血压定义、分级、危险分层。 2.掌握心脏查体及阳性体征意义。 3.结合病例掌握高血压合并肾脏疾病鉴别诊断、药物治疗及检查阳性结果意义。 4.评价医疗文书书写情况。 5.提高规培学员对高血压合并肾病病史、体征、实验室检查的综合分析能力、培养临床思维。 教学设计1. 病史采集训练规培医师采集高血压合并肾病病史和分析病情特征能力 2. 体格检查规范全科医师体格检查、判断阳性体征意义 3. 实验室检查及特殊检查的选择及结果分析 4. 利用基本医疗信息培养全科医师正确诊断及鉴别诊断临床思路 5. 设计师生互动、提出问题并积极培养规培医师临床思维 6. 掌握高血压合并肾病治疗方案 7. 掌握高血压药物分类及不同类药物适应症与禁忌症。 查房准备主持教学查房医师 1.病例准备选择高血压合并肾病患者，完善相关检查并与患者及家属充分 交流与沟通，得到患者理解及配合 2.教学准备通知全科医师所选病例，要求熟悉患者病情 3.教案准备准备好教学内容、方法、重点、难点、教学目标、讨论的问题 与参考文献 全科医师 1.复习、查阅与该疾病相关理论知识、最新进展 2.查房前详细询问患者病史、体检、复习有关检查结果、做好相关准备工作 3.通过复习理论知识，结合患者特点提出问题查房时讨论 教学查房步骤一、办公室介绍查房事宜（5分钟） 1.自我介绍。 2.讲解查房目的、要求、查房内容、重点及难点。

三级医师查房记录

(三)三级医师查房记录 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析,尤其就是首次查房,一定要详细记录,有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过,应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断,择期手术”等词语。上级医师应审查与修改下级医师的记录,医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1、住院医师(一级医师)查房记录的要求:住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次,把主要情况记入病程记录中。 2、主治医师(二级医师)查房记录的要求 (1)首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史与体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外,可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录 对病危患者,至少每日1次。对病重者,每日1次或隔日1次(重症监护病房每日至少1次)。对一般患者根据病情一般每周1-2次,对病情变化快的病例,应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例,可请科主任组织定期的全科查房。 (4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5) 主治医师亲自主管并书写的病历中,应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录,执行三级医师查房制度。 例: 2010-7-20 19:15 主治医师查房记录(红色墨水笔书写或盖红色章) 王××主治医师听取病情汇报,阅病历,询问并查瞧病人后指出:1、补充病史及体征。2、明确入院诊断。3、陈述诊断依据及鉴别诊断。4、提出诊疗计划与具体医嘱。5、须特殊观察内容及注意事项。 查房主治医师签名/住院医师签名 3、副主任医师及主任医师(三级医师)查房记录的要求 (1)副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、

病历书写时限的规定

住院病历书写记录相关时限 一、入院记录 患者入院后24小时内完成。 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。 五、交接班记录 1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 六、转科记录 1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。 2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 七、阶段小结 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结

八、抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记 九、会诊记录 常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 十、手术记录 术后24小时内完成，危重患者即刻完成。 十一、手术清点记录 手术结束后即时完成。 十二、出院记录 出院后24小时内完成。 十三、死亡记录 患者死亡后24小时内完成。 十四、死亡病历讨论记录 患者死亡一周内或尸检报告出来后进行 十五、麻醉记录 麻醉实施中书写 十六、麻醉术前访视记录 麻醉实施前﹙术前﹚ 十七、麻醉术后访视记录 麻醉实施后﹙术后﹚ 十八、术前小结 手术前完成 十九、术前讨论记录 手术前完成 二十、疑难病例讨论记录 疑难病例讨论结束后当天完成 二十一、出院病历 出院病历7个工作日内归档到病案室。

危重患者护理记录单

危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式

书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。

解析全科医师教学查房规范

解析全科医师教学查房规范 高艳华,于彦,彦政,辛德梅,张新庆(北京市垂杨柳医院科教科,北京100022) 摘要:本文根据北京市全科医师培养纲要,结合住院医师教学查房的要求,设计出全科医师指导老师教学查房评分表,对教学查房质量进行评估,内容包括教学查房的目的二查房准备二查房步骤等,并对查房效果和总体印象进行详细解析三 关键词:全科医师;教学查房;师资;规范 中图分类号:G424.1 文献标识码:C 文章编号:1008-1070(2015)01-0098-03 doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2015.01.034 全科医师是重要的复合型医学人才,主要在基层承担预防保健二常见病多发病诊疗和转诊二患者康复和慢性病及健康管理等一体化服务,被称为居民健康的 守门人 三能否培养出合格的全科医师,建立以全科医师为核心的基层卫生服务团队,形成基层首诊二双向转诊二上下协作的医疗卫生服务体系,将直接关系到重大疾病的有效防控,人民群众健康水平的提高和医疗费用的合理控制三2011年‘国务院关于建立全科医师制度的指导意见“发布,需要形成统一规范的全科医师培养模式和 首诊在基层 的服务模式,全科医师的培养是当务之急三由于目前全科医学主要定位在毕业后教育,师资缺乏,而由没有全科医学背景的专科医生带教,成为最突出的问题三所以,规范全科医师教学查房很有必要[1]三笔者根据北京市全科医师培养纲要,结合住院医师教学查房的要求,设计出全科医师指导老师教学查房评分表(附表),现解析如下三 1 教学查房的目的 经过培训出来的全科医师主要工作在社区,为社区居民提供以人为中心二以家庭为单位二以个体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾,并将个体与群体健康照顾融为一体三而专科医师培训需要掌握本专科主要疾病的诊断二鉴别诊断二治疗技术,熟悉门急诊专科疾病的处理二危重患者抢救,能独立处理某些疑难病症,能胜任总住院医师的工作,并对下级医师进行业务指导三所以,全科医师培训和专科医师培养完全是两个不同的概念三 教学查房是临床与教学的结合,是对课堂教学的补充和延伸,更是提高后期临床教学中实习医生临床专业能力和带教老师的教学水平的重要途径三要提高对教学查房的认识,教学查房与医疗查房不同,前者是针对实习医生,目的是解决课堂理论知识与实践相结合的问题,而后者是针对患者,目的是解决其诊断与治疗问题三 教学查房总体目标是以实习医生的实习大纲内容为主,巩固基础理论知识二训练基本技能,培养临床思维和临床操作技能,提高教学质量三具体目标应根据所查病例,确定当前应该解决的诊治问题,或学生要求解惑二提高的实际问题,初拟查房教案三通过教学查房的实施,达到 教 学 相长的目的[2]三 2 教学查房准备 充分做好教学查房准备三教学准备阶段是否充分,直接关系到查房的效果三 2.1 病历准备选择有教学意义的典型病历,本专业的多发病二常见病种,且经过治疗有明显治疗效果的患者,或某一症候群进行鉴别分析的病历三疑难杂症病例不作为教学病历三 2.2 患者准备查房前做好患者的思想工作,提前得到配合与理解,病房空间宽敞,病房无陪人家属,保持病室环境安静三有条件的科室可以到单独病房内便于观摩三 2.3 教师准备制订周密的教学查房计划,包括选择适当的查房病历,确定查房形式和流程,认真备课,掌握被查病历的第一手资料,并做好患者的工作三教学老师要态度认真二情绪饱满二仪表端庄二着装整洁二语言亲切三 2.4 学生准备所有参加者均应提前熟悉患者病情,熟记病史二病情变化二各种辅助检查结果,参阅教科书 89(总98)‘中国医刊“2015年第50卷第1期?教学与管理?

住院病人护理服务流程

住院病人护理服务管理流程 目的：确保病人在住院过程中得到及时、安全、有效的护理服务。 适用范围：适用于临床科室各个护理单元护理服务过程管理。 职责：护士长负责检查督促病人住院过程的护理服务。 护士负责病人接待，病人观察护理，医嘱处理，健康教育。 工作流程： 一、病人入院时的服务流程 1、护士接到病人住院的通知后，准备床位和用品，通知主管医师诊治，对危重和急诊病人应根据病情做好相应的抢救准备。 2、护士主动热情接待病人，将病人送到床上。 3、填写住院病人一览表、床头卡、建立病历。 4、测量体温、脉搏、呼吸、血压，能站立病人测量体重，将测量的数值记录余体温单上。急、危、重症配合医生及时抢救。 5、了解病人的身心需要，根据病人情况，选择合适的时间进行入院教育。 6、教育内容包括：住院须知，与病人的相关规定，医务人员介绍，主任、护士长、主管医师、责任护士，自我介绍，设施介绍，病房设施使用，病床的使用，呼叫器的使用。护士长半小时内到床前做自我介绍。 二、病人住院的服务流程 （一）1、医师开出医嘱后，护士按《执行医嘱制度》及时准确的处理并执行医嘱。 2、做出相关的护理标识、分级护理标识、饮食标识、药物过敏标识等。 3、护士按护理级别进行巡视，并做好巡视观察记录，健全输液卡。（二）健康教育 健康教育内容：与疾病有关知识的防病知识，如做特殊检查，则介绍与检查相关知识，如做手术，介绍与手术前、中、后相关的知识，特殊药物应用相关知识。 （三）手术病人的服务流程 术前：1、准备工作（皮肤、肠道等），术前饮食指导，皮试。 2、做好病人心理护理，告知手术的必要性。 3、保持病室安静，为病人创造一个有利休息的环境。 术后：床单位准备——病人返回病房（交接术后生命体征情况，伤口情况，病人麻醉清醒情况，各种管道情况，全身情况）——完成术后医嘱——术后护理（观察术后病情变化，生命体征，如出血、发热、合并症等）——饮食要求，活动量要求，出现不适症状的护理——做好术后健康教育，及时书写护理记录。 三、病人出院时的服务流程： 1、患者出院提前一日告知患者，介绍办理出院手续的方法，通知病人及 其家属，做好出院准备。 2、为患者做出宣教，包括病情观察、饮食、休息、睡眠、运动、正确用 药、复查时间。 3、护士长了解病人住院期间感受，征求病人意见及建议。 4、整理病历，撤出头牌及各种治疗卡。

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完

上级医师首次查房记录的内容及规范

上级医师首次查房记录的内容及规范 1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医 师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。 2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记 录，内容要详实丰富。 3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能 雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。 4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期 和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业 技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记 录）。上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓 名和专业技术职称。另起一行空两格记录查房内容。 5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房 记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真 详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的 诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊 疗计划，制定具体医嘱。内容包括： （1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系； （2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些

检查，分析检查结果，并要讲解原因； （3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做； （4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论； （5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。 上级医师首次查房记录模板 1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是 否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分内容是每天病程 记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。 2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾， 主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科 后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。 3、目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观质料，上级医师 首次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体征，一定 要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精炼。如果上级医 师和自己的查体有较大的差别一定要重复并重点突出地再次床 旁体检证实，结果一般以上级医师为准。 4、上级医师首次查房记录：一般把上面第2项和等第3项的内容 作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：

住院病人温馨护理服务流程

住院病人温馨护理服务流程 一、回护士站，准备病历，进行入院评估，作各种登记 通知医生 二、技术操作护理服务流程 准备物品，洗手带口罩，携用物至病房 XX（尊称），您好，我叫XX，今天由我来为您进行XX。 介绍操作目的 XX治疗有XX作用，在过程中可能会有一点不舒服，我会尽量动作轻一些，您不要紧张。 动作熟练、准确，随时观察患者反应 XX（尊称），您感觉还好吗？已经顺利的完成了。 向病人交代有关注意事项 我向您交待一下，治疗后应注意的几个方面？ 若出现操作失误现象 对不起，请您原谅，增加了您的痛苦。 询问病人的需要 你还有什么需要吗？ 整理床单位 谢谢您的配合，您先休息一下，如有什么不舒服或需要，请您告诉我，有需要请按呼叫器，我会经常过来看您的！ 附：静脉输液护理服务流程 做好操作前准备，来病房通知病人 XX床，XX（尊称），您好！我叫XX，今天由我为您静脉输液，请您做好准备，您需要上厕所吗？有需要我帮忙的吗？ 核对治疗单备好用物至床旁,向病人介绍药物作用及输液目的 XX（尊称），您好！您准备好了吗?现在给您静脉输液，您今天输的药物是XX，它的作用是XX，您别紧张。动作熟练、准确，随时观察患者反应 已经穿刺好了，您感觉还好吗？ 若出现穿刺不成功时 对不起，这次没有穿刺成功，增加了您的痛苦，请您原谅。 整理床单位 谢谢您的配合，您先休息一下，如有什么不舒服或需要，请您告诉我，有需要请按呼叫器，好吗？我会经常来看您的！ 三、健康教育护理服务流程 介绍自己，面带微笑 XX（尊称），您好，我叫XX，是您的管床护士，您住院期间的治疗和护理主要由我负责，希望我的服务能让您满意。 收集资料，整理分析资料 我来为您进行护理体检，希望您能配合我好吗？ 制定健康教育计划 XX（尊称），您现在感觉还好吗？我来为您进行有关您疾病方面的健康指导，针对您的病情，我来从以下几个方面来为您进行讲解。 询问病人需要 以上我给你讲的这些内容，希望您能记住，这些内容对您疾病的恢复有很大的帮助，谢谢您的配合，您先

护理记录范本

门诊号 姓名ＸＸＸ性别Ｘ年龄Ｘ科室14AＸ床号病案号此处贴诺顿评分 XXXX－XX－XX时间10Am 患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院，诊断： 入院时T P R Bp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食，治疗，心理状态，有无医保，经济负担，诺顿评分疼痛评分 （主诉中提及疼痛的需要疼痛评分）入院宣教已做，患者表示配合。 XXX XX－XX 6Pm 患者意识清楚，情绪平稳，指导患者明晨留取二便常规，并通知患者明晨延食取血，患者表示配合。T P R at4Pm XXX XX－XX 6Am 患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取，二便常规标本已留，今晨6Am T P R 。 XXX XX－XX 10Am 术前记录 拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术（术前准备工作：如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况（如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备，患者是否配合，诺顿评分。 XXX XX－XX 8Pm 患者今晚已进流质，7Pm肥皂洗肠一次，排便情况，患者情绪平稳，T P R Bp at时间。 XXX 第 1 页

门诊号姓名XXX 性别X 年龄X 科室14AX床号病案号 XX－XX 6Am 昨日10Pm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约h，今晨6AmT P R Bp ，患者情绪平稳，已留置胃管及尿管。 XXX X X－XX 8Am 患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认，详情见重症护理记录。 XXX X X－XX 10Am 患者今日为术后第天，意识清楚，伤口干燥（各管道情况分别描述，现有治疗，护理级别，饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录，诺顿评分疼痛评分。 XXX XX－XX 10Am 患者今日为术后第天，意识，伤口各管道情况，治疗护理级别，饮食排便，活动情况，诺顿评分疼痛评分。今日时间在护士陪同下方式由ICU转入普通病房。 XXX XXX（双签字）XX－XX 4Pm 患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍。 XXX XX－XX 10Am 出院记录 患者住院天数，伤口愈合情况，康复情况，遵医嘱通知患者明日出院，出院指导内容，患者情绪。 XXX 第 2 页

三级医师查房记录

(三) 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。 2.主治医师（二级医师）查房记录的要求 （1）首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录 对病危患者，至少每日1次。对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5)主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。 例：

2010-7-20 19：15主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出： 1.补充病史及体征。 2.明确入院诊断。 3.陈述诊断依据及鉴别诊断。 4.提出诊疗计划和具体医嘱。 5.须特殊观察内容及注意事项。 查房主治医师签名/住院医师签名 3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。 （2）对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师专业技术职务以上者来协助解决有关问题，住院医师做好详细记录。根据病情必要时由专家组查房。在三级甲等医院查房，除解决医疗疑难问题外，要求有教学意识并体现当前国内外医学发展新水平。 （3）副主任医师亲自主管并书写的病历中，应有主任医师或行政科主任（按第三级医师查房要求）查房记录，执行三级医师查房制度。例： 2010-7-21，9：00副主任（主任）医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章） 李××副主任医师（主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊断依据及鉴别诊断。5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.须特殊观察内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8.根据病情必要时可请专业组查房。9.应有教学意识查房内容。10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平。 查房上级医师签名/住院医师签名 4.对科主任查房记录的要求 （1）住院日数超过3日（包括3日）者，要求至少1次；住院日超过1月者，每月至少1次。

病人入院的护理

病人入院的护理 病人入院护理是指病人经门诊或急诊医生诊查后,因病情需要住院做进一步的观察、检查和治疗时,经诊查医生建议并签发住院证后,由护士为病人提供的一系列护理工作入院护理的目的包括:协助病人了解和熟悉环境,使病人尽快熟思和适应医院生活,消除紧张、焦虑等不良情绪;②满足病人的各种合理需求,以调动病人配合治疗、护理的积极性;③做好健康教育,满足病人对疾病知识的需求。入院程序 入院程序是指门诊或急诊病人根据医生签发的住院证,自办理入院手续至进入病区的过程急诊或门诊医师经初步诊断,确定病人需要住院时,由医师签发住院证,病人或家属持住院证到住院处办理住院手续住院处工作人员通知相关病区值班护土根据病人病情做好接的新病人的准备工作住院处护土根据入院病人的病情及身体情况,协助病人进行必要的卫生处置。护土或相关人员携病历在家属的协助下,根据病人病情选用步行护送、轮椅或平车推送护送病人进入病区,与病区值班护土就病人病情、所采取的或需要继续的治疗与护理措施、病人的个人卫生情况及物品进行交接病人进入病区后的初步护理病区值班护土接到住院处工作人员通知后,立即根据病人病情需要准备病人床单位,将备用床改为暂空床,备齐病人所需用物;危、重症病人应安置在危重病室,并在床单上加铺橡胶单和中单;急诊手术病人需改铺麻醇床,危、重症病人和急诊手木病人需同时准备抢救用物(包括急救药物和急救设备) 一)门诊病人的入院护理 迎接新病人护士应以热情的态度迎接新病人至指定的病室床位,并妥善安置病人。向病人做自我介绍,说明护士的工作职责及将为病人提供的服务,为病人介绍邻床病友、扶助病人上床休息等。在与病人接触过程中,护士应以自己的行动和语言消除病人的不安情绪,增强病人的安全感和对护士的信任感2.通知负责医生诊查病人必要时,协生为病人进行体检、治疗 3.协助病人佩戴院带标识,进行入院护理评估为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压和重,必要时测量身高。根据住院病人首次护理评估单收集病人的健康资料。通过对病人的健况进行评估,了解病人的身体情况、心理需要及健康问题,为制定护理计划提供依据。 4.通知营养室为病人准备居食 5.填写住院病历和有关护理表格填写首次护理评估单和病人入院登记本、诊断卡(表卡)(图4-1).床头(尾)卡(图4-2)等。 图4-2床头( 6.介绍与指导向病人及家属介绍病区环境、有关规章制度、床单位及相关设备的使用方法,指导常规标本的留取方法、时间及注意事项 7.执行入院医嘱及给子紧急护理措施 )急诊病人的入院护理 1.通知医生接到住院处电话通知后,护土应立即通知有关医生做好抢救准备 2.准备急救药物和急救设备如急救车、氧气、吸引器、输液器具等安置病人将病人安置在已经备好床单位的危重病室或抢救室,为病人佩戴脑带标识。 入院护理评估对于不能正确叙述病情和需求的病人(如语言障码、听力障码).意识不清的病人,要幼儿病人等,需暂留陪送人员,以便询问病人病史 5.配合救治密切观察病人病情变化,积极配合医生进行救治,并做好护理记录 三、病人床单位的准备

教学查房实施方案

砚山县人民医院助理全科医生培训教学查房规 范 一、教学查房的定义和目的 （一）定义 教学查房是医学人才培养中临床教学的重要环节，是指在临床带教老师的组织下，以规培医师为主，师生互动、以真实病例为教授内容、进行归纳总结的临床教学活动，是医学知识传授的一种重要的方法。 （二）目的 助理全科医师规范化培训是医学生完成高等教育后接受培训以提高临床技能的规范化教育阶段，是培养专科毕业后人才成长为合格医师的必经之路，是实现院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的重要步骤。教学查房是在临床病例的基础上，规培医师在带教老师的指导下能够自己发现问题，并通过讨论来分析和解决问题的小组讨论式教学方法，强调以学生为主体，问题为导向，教师为引导作用，目的是培养学生的自学能力、创新能力、临床思维能力和解决临床问题的综合能力。 教学查房的目的 1.带教老师结合真实的病例引导规培医师归纳疾病的临床特点、实验室及影像学特点、诊断及鉴别诊断要点、治疗原则，培养规培生的临床思维和临床工作能力。 2.提高规培医师采集病史、体征等临床信息能力，同时培养规培医师的沟通能力。

3.融入循证医学和精准医学的新观念，将临床指南与实际病例结合，培养规培医师循证医学思维，养成规范诊治的良好习惯。 4.提高规培医师掌握相关疾病的特点和诊治方法。 5.引导规培医师的爱伤观念，注意对医学人文精神的熏陶。 二、教学查房流程：（三步法，共60-90分钟） (一）准备阶段（教学查房前2-3天） 1.病例准备：根据助理全科医师规范化培训大纲选择有教学意义的病例，是指病情相对稳定，病史典型，症状、体征明显，辅助检查相对完整。注意所选病例的临床实际诊治过程合理、规范，避免出现实际诊治过程与诊疗规范之间存在矛盾的现象，同时培养规培医师的沟通能力有利于培养规培医师临床思维的病例。 2.教师准备： （1）提前与患者充分沟通并取得患者知情同意，理解和配合。 （2）教学查房前2-3天通知所有参加教学查房的规培医师，布置教学查房的准备工作。 （3）认真备课，提前熟悉病人及掌握病情演变情况，并根据病人相关情况查阅专业知识及新进展，在备课过程中书写教学查房教案，包括英语关键词、教学内容、方法、重点与难点、教学目标、讨论的问题及参考文献。 （4）确定查房的流程为：三步法。教学方法：启迪式。 （5）根据备课设定的讨论内容，制作幻灯片，包括设定讨论的问题、需阅读实验室及影像资料、新进展的介绍、参考文献、作业布置。

病人入院护理服务流程

病人入院服务流程主动站起 迎接病人护士陪 送至病床通知管床医生、护士填写病历护士做 入院介绍护理体检 住院评估主动沟通健康教育严格执行病人入院“八个一”倡导用语： 1、“您好。我是护士*** ，请把住院手续交给我，病床已经准备好了。” 2、管床护士“您好，我是您的管床护士，有什么问题请随时告诉我” 3、“您方便的话，我想现在给您介绍一下病区环境。”一个热情的问候一个 亲切的称呼 一张真诚的笑脸一张整洁的病床 一杯温热的开水 一次耐心周到的入院介绍 一次准确规范的入院评估 一次详细全面的健康宣教 病人入院护理服务流程 1、病人持住院证到病房，护士站起，微笑，热情迎接病人，让病人坐下，给病人提供热水一杯。 2、责任护士5 分钟内准备好床铺，送病人到病床，作入院介绍（管床医生及护士、病区环境、订餐及打开水时间、安全制度、贵重物品保管、传呼器的应用等）。 3、主班护士填写住院病历、住院一览牌及床头卡。 4、完成护理体检（体温、脉搏、呼吸、血压、体重等）。 5、通知医生查看病人。待医嘱出来后，立即给病人做治疗

6、责任护士4 小时内完成首次护理记录，8 小时内与病人进行有效的交流与沟通，了解其个性心理、生理状态与需求，实施针对性的护理。 7、护士长对白天入院的病人8 小时内，晚间入院的病人14小时内到病人床前问候并做自我介绍。 8、急诊送入病房抢救的病人，不需通过住院登记办理住院手续，由绿色通道人员及急诊科医护人员直接护送进入病房，其入院手续由家属或工作人员到住院处补办。 9、xx病人入院八个一”服务。 一个热情的问候；一个亲切的称呼；一张真诚的笑脸；一张整洁的病床；一杯温热的开水；一次耐心周到的入院介绍；一次准确规范的入院评估；一次详细全面的健康宣教。

XX科住院病人护理记录模板

XX科住院病人护理记录模板 (一)XＸ科常规护理记录模板 呼吸内科常见症状与问题(评估) 症状与问题得描述: 患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者—－ １。咳嗽:干咳／刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽;进食饮水呛咳/存在误吸 2。咳痰:黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰／粉红色泡沫痰/血痰;大量／少量;( ) mｌ/24ｈ;痰液粘稠不易咳出;咳痰无力; 3.呼吸困难:胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重／夜间呼吸 困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难;呼吸频率()次/分/测血氧饱与度()％/ 查血气值();鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸 4.水肿:左下肢／右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部／骶尾部/会阴部/全身;轻／中/高 度;凹陷性/非凹陷性 5.紫绀:甲床/口唇／全身皮肤黏膜紫绀(明显／减轻) 6。胸痛:左侧/右侧胸痛;胸痛随(体位/呼吸)改变;()侧卧位时胸痛(减轻/加重) ７.咯血:咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块;量()ｍｌ/２4h/( )ml／次 ８。发热:寒颤/高热/低热/午后低热, ９.出汗:夜间盗汗／大汗淋漓／出汗较多/微汗/全身湿冷 １０。中枢神经系统:嗜睡/意识模糊/昏睡／烦躁／抽搐／浅昏迷/深昏迷;定向能力下降; 双侧瞳孔(等大等圆/缩小／散大),光反射(灵敏/迟钝/消失)１1、排泄:大便失禁／便秘/腹泻()次/日/肠造口;尿频/尿急／尿痛/尿潴留／尿失禁;()小时尿量()ml,小腹不胀; 1２。心理:焦虑/恐惧/预感性悲哀 13。消化道症状:腹胀／腹痛/腹泻;肠鸣音亢进;纳差;恶心呕吐／呕吐() 次,为()色胃内容物 14、消化道出血症状:呕吐出咖啡色液体/呕血( )次,量()mｌ;黑便/便血( )次;量( )ｍl; 15.面色苍白/全身青紫; 查体: 1.颈胸部:查体患者:桶状胸;()侧胸廓饱满;胸部呼吸运动减弱; ２、查体患者气管(居中/左偏/右偏);()触及皮下气肿;皮下气肿(加重／减轻) 3。患者胸部叩诊呈(浊音、清音、过清音、鼓音、实音) ４。患者胸部听诊:双肺(左肺／右肺)呼吸音清/粗;(左上／下、右(上／中/下)肺可闻及(局限性/散在)得(湿性啰音/哮鸣音／干性啰音/痰鸣音/Ｖelcｒo音) 5.CO2潴留:患者球结膜水肿明显／减轻;面色红润;温暖多汗;脉搏宏大;搏动性头痛 6.右心功能不全体征:查体患者发现(腹胀/颈静脉充盈／怒张／肝颈静脉回流征阳性/水 肿/腹水) ７.测患者双下肢周径:(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cｍ/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径()cm右侧周径( ) cｍ;有/无肢体(肿胀／疼痛／红斑) ８、患者体型(消瘦/恶液质/肥胖) 9。上腔静脉综合症:查体发现患者(胸壁静脉曲张／颜面部肿胀/呼吸困难／颈静脉颈静

住院病人温馨护理流程

住院病人温馨护理流程 一、新病人入院护理服务流程：为新病人安排床位、测量生命体征、做入院介绍及入院评 估 迎接新病人入院，根据病情合理安排床位 您请进，我是主班护士XX，请坐一下，我会尽快为您安排好病房。 介绍医护人员，病房住院须知 XX（尊称），我们的科主任是XX，护士长是XX，您的管床医生是XX，管床护士是XX，这是住院须知，请您看一下，然后在这里签字，有不懂的地方，可以问我。 测量生命体征，协助患者称体重 请您到这儿测量一下体重。我现在为您测量体温和血压，您的体温是XX，血压是XX。 现在请您跟我到病房。 介绍环境，携带病人用物，送病人至病房 XX是医院食堂、XX是开水间、公共卫生间、大小便标本存放处. 来到病房，介绍病房用物及同室病友，插入床头卡 这是您的床位，有壁柜及床头柜供您使用，这是呼叫器，有事您可以按这里，我们会马上为您提供帮助。您的床头及床尾可根据需要升降。这位是您的病友XX，您先休息一下，医生马上来看您。谢谢您的合作。 回护士站，准备病历，进行入院评估，作各种登记 通知医生 二、技术操作护理服务流程 准备物品，洗手带口罩，携用物至病房 XX（尊称），您好，我叫XX，今天由我来为您进行XX。 介绍操作目的 XX治疗有XX作用，在过程中可能会有一点不舒服，我会尽量动作轻一些，您不要紧张。 动作熟练、准确，随时观察患者反应 XX（尊称），您感觉还好吗？已经顺利的完成了。 向病人交代有关注意事项 我向您交待一下，治疗后应注意的几个方面？ 若出现操作失误现象 对不起，请您原谅，增加了您的痛苦。 询问病人的需要 你还有什么需要吗？ 整理床单位 谢谢您的配合，您先休息一下，如有什么不舒服或需要，请您告诉我，有需要请按呼叫器，我会经常过来看您的！ 附：静脉输液护理服务流程 做好操作前准备，来病房通知病人 XX床，XX（尊称），您好！我叫XX，今天由我为您静脉输液，请您做好准备，您需要上厕所吗？有需要我帮忙的吗？ 核对治疗单备好用物至床旁,向病人介绍药物作用及输液目的 XX（尊称），您好！您准备好了吗?现在给您静脉输液，您今天输的药物是XX，它的作用是XX，您别紧张。 动作熟练、准确，随时观察患者反应 已经穿刺好了，您感觉还好吗？

神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)

XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 首次病程记录 2013年 1月 12日16时00分 患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。 一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分 5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。 二、拟诊讨论:

XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）； 诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)； 3.．高血压病3级，极高危组； 4．椎间盘突出症； 鉴别诊断： 1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2 天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。 2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。 三、诊疗计划: 1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；