医保结算的会计处理

医保结算的会计处理研究

【摘要】医疗保险中的结算直接关系到医疗保险基金的正常使用，因此，医疗保险结算的会计处理需要我们认真对待，特别是医保结算的类型及医保结算中会计处理存在的问题，我们要在此基础上提出相应的解决措施，来保证医保结算的正常合理的进行。

【关键词】医保结算类型会计处理措施

一、前言

医疗保险是我国社会保障体系的一个总要组成部分，也是社会主义市场经济一个重要部分的体现。而且医疗保险是关系到广大人民群众的切身利益。近几年，随着城镇居民基本的医疗保险和新农村的合作医疗保险的不断发展，在我国中承担这些医疗保险的具有承上启下作用的医院业务不断增加，服务范围扩大，医院的综合实力大大增加。医保的结算这样就成了医院中的大事，关系到医院的经营，对于医保结算的主要类型，医保结算的会计处理我们更要认真对待。

二、医保结算的主要类别

现在随着各大医院医保的逐渐开展，医保的结算办法也逐渐的多样化，一般形成了以总量控制为前提，以均值结算为主，定额结算、病种结算、项目结算为辅的复合式结算办法。这些结算办法可以做到科学合理，同时又保证了医疗保险基金的收支平衡。

1、总量控制

总量控制是指对医疗保险基金的总量控制，医保中心要在每月和定点医院进行结算医疗费用之前，要根据这个月的基金收入，从中再提取5%风险储备金，再减去这个月报销的统筹金额之后，来和这个月的费用变化的比重相乘，这样算出的结果就是这个月医院统筹基金可以用的总量。如果定点医院的统筹基金支出等于或者小于总量的时候，要按照其他的结算方式即均值、病种、项目、定额等方式结算。如果定点医院的统筹基金支出大于总量的时候要按照超额的总量比例，进行相同比例的扣减应该给定点医院的医疗费用，然后到年终的时候进行清算。

总量控制的结算方法可以有效控制医疗保险费用的过度增长，医保中心可以通过这个方式进行以收来确定开支，即以收定支，这是基本的结算原则。总量控制的办法可以平衡基金的收支，减少因为过度增长而导致的风险。

2、均值结算

一般综合性定点医院和医保中心之间的住院医疗费用，应用均值结算的办法。均值结算可以让住院医疗费用更加的合理和公正，划分出结算等级来，给不同的指标要有不同的比重，然后根据不同的指标分值，所有的指标值相加就能得出总的分值，总的分值按照从高到低的顺序排列，在此基础上上划分出结算等级来，结算的等级可以做到适时地调整。在结算时，医保中心可以根据医院的医疗费用，在审核的基础上，去掉一些不合理的医疗，按照医院划分的结

算等级进行计算出标准值，结合医院住院的人次计算医疗费用的均值。如果定点医院的费用超出均值的，要以均值费用为结算的基础值，如果定点医院的费用低于医疗费用均值的，要按照实际的费用加上低于部分的百分之三十进行结算。因此，在同一等级结算医院中，要设置修正系数，通过修正系数来进行结算，可以调整因为一些因素导致的差异。

均值结算主要是将复杂的问题简单化，由于患者患病类型不同，治疗手段不同，用药不同，这些考虑到医保中去，都会将医保结算简单问题复杂化，均值结算可以将这个问题简单化，主要在同级别的结算中没设置一个修正系数，根据修正系数进行平衡操作。

3、定额结算

中医和专科定点的医院结算医疗费用主要采用的结算方式是定额结算，医保中心主要根据同一个级别的中医和专科医院近几年的人均住院费用，并参考其他地区的同等医院的住院费用，来给出中医和专科医院的定额标准。这样医保中心就可以根据定额标准和住院的人次计算出总费用，在这个的基础上再减去个人负担的医疗费用，这样得出的费用就是应该拨付的医疗费用。如果低于定额标准以下75%的实际医疗费用需要实际发生的费用减去个人负担的医疗费用；如果高于定额标准75%实际的医疗费用，定额结算应该适时地做出调整，可以给中医和专科定点医院住院日费用指标。

4、项目或者病种结算

对于项目或者病种的结算一般是针对一些特殊的综合性医院结

算医疗费用时，这样一般采用服务项目或者病种来进行结算。例如，心脏搭桥、心脏换瓣等手术的实行。这一般的结算步骤就是先按照服务项目或者病种来进行结算，减去按照服务项目或者病种的结算金额，最后均值结算。

定额结算以及项目或者病种的结算一般都是针对一些特殊情况

而出现的，比如，中医院一般比较单一，次均费用相对稳定；专科医院的病患一般都较单一，医保医疗费用的高低差距不大，对于一些比较高端的医院，治疗手段比较先进，治疗项目或者服务项目较高，这都会造成医院的次均费差距较大。针对这些特殊的情况，医保中心采用了定额结算、项目或者病种结算，这些都可以有效的解决这些复杂的情况，可以让结算办法更加的科学合理。

三、目前医保结算会计处理的问题

目前，在医保结算的会计处理中，医院面临着一些问题，同时医院也出现了一些问题需要我们认真面对。

1、医院面临的问题

（1）下达指标不足。医保结算中心给医院下达的指标有时候会出现不足的现象，医院会面临着各项费用指标不足的问题，医院工作量预算指标和总额费用预算指标与医院的实际有较大差距。（2）超总控费用。超总控费用的大小都会影响到医院实际的经济效益，如果超支的规模较大，医保结算中心核减参保的情况下，

会加重医院的负担。

（3）单一病种计算标准不足。由于单一病种一般是大型的病种，需要在一些专科医院进行的，这种多是按照病种结算，但是这个病种结算的标准可能会与医院有着一定的差距，会影响到医院，可能会出现费用超标现象严重。

2、医院采取分解收费，加重病患负担

有一些医院采取了分解收费的做法，来躲避定额管理，这样无疑会加大参保病患的负担。例如，某一等级的医院门诊定额是120元，但是需要开200块钱药的病患要求其挂号两次，这样挂号费用并不在参保之中，这样就会让病患多出一次挂号的费用。这种分解收费的现象在门诊处最为常见，这样会让次均费用降低，但是总的门诊费用却升高，这样是给医院带来了利益。一般统筹基金不在门诊支付，病患可能会因为分解收费而觉得过于麻烦，在医院购买药品的人员就会降低。这样都会加重参保病患的负担。

再者有些医院根据医保的定额标准，并不对病人采取“因病施治，合理用药”的方法。医院的管理不加强，就会出现根据定额标准而对病患进行就诊，严重的还出现有的医院对于超出定额的赶出住院患者。

有些医院对参保病患采取分解住院，这也会无形中加重病患的负担，有些医院会让需要长期住院、花费比较大的病患，在定额快达到限度的时候办理出院，然后再接着办理入院，这样可以降低次均

费用，但是病患需要再次缴纳住院的起付费，这都会加大病患的负担。

四、改进医保结算会计处理的措施

1、医院管理

目前，参保已经成为医院中不可或缺的一个部分。首先，医院要转变经营的理念，医院要根据医保结算的方式和标准调整自己的工作，优化自身的结构，要进一步扩大服务的范围和服务的领域，要提高自己的竞争力，做到医院的资源优化配置，提高服务的质量。其次，医院还要做好政策的引导，帮助医院的员工树立正确的职业道德，要满足患者的医疗要求，积极处理好经济效益和社会效益之间的关系，还要注重医院的利益。医院对医院的员工要采用合理科学的激励机制。再者，医院要完善管理制度，做好与医保中心核算的配合，并要强化对医保的管理，审核制度要完备。最后，要加强监督，医院要提高服务的质量，做到一切从病人利益出发。并要对各项部门进行不定期的监督和督查，对于不合理的现象要做到及时的纠正，避免医保基金的流失。

2、做好医疗结算

由于各地的医疗结算方式各不相同，都存在一些问题，双方应该建立约束机制，来保证医疗保险基金能够更好地发挥作用，由于目前出现了很多门诊分解收费的现象，导致总的费用上升而人均次费用却下降的现象出现，医院可以按照等级划分不同的人均门诊的医

保定额费用，对于超出定额的部分费用，可以让医疗机构和医保中心来一起承担。这就需要执行劳动厅和卫生厅的相关文件，比如，特殊的病种职能在特殊的医院门诊治疗，像结核病人、器官移植等病种都必须在指定的相关医院来进行治疗。

3、强化医保费用的监督

我国实行大范围的医疗保险还运行不久，特别是农村医疗的发展较晚，很多机制还不健全，特别是监督和监控力量还不够，制度不完善，因此，为了保证医保费用的合理、公平使用，必须要强化医保费用的监督。由于不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制。因此，对医疗费用的支付方式要按照医保部门的相关规定，不能出现分解付费，加重医患负担的现象。一方面，监督和稽查要注重收集相关的数据，特别是原始的数据，在总体上分析发展的趋势，这样就容易找出问题所在。另一方面，注重结算与稽核的结合，比如在结算的方式中就可以发现基金的流失，比如，在现在很多住院结算的方式，会有一些住院费用的统筹基金没有支付的现象，在实际的医疗费用结算中，有的人住院稽核中占的比重很小，就会造成一些统筹基金不支付现象的出现，造成资金的流失。还有，医院还应该取消住院病人按照出院时结算的做法，虽然对基金支付的影响不大，但是会出现基金流失的现象。

五、结语

我国的医疗保险直接关系到社会保障体系的完善，进而关系到社

会的分配和国家的稳定。因此，医疗保险结算的会计处理就非常的重要，直接关系到基金使用的公平和合理。我们要了解医保结算的几个基本类型：总量控制、均值结算、定额结算、项目或者病种结算等方式。在此基础上我们要正视医保结算的会计处理存在的问题，并要提出相应的措施来保证医保结算的会计处理的合理。【参考文献】

[1] 赵福慧：医疗保险结算办法的实践和探索[j].中国总会计师，2008（8）.

[2] 徐青龙：现行医保结算政策下医院面临的问题及对策[j].江苏卫生事业管理，2009（2）.

[3] 李莉：对医院医保费用结算和稽核的几点思考[j].现代经济信息，2009（19）.

[4] 杨琴、乔丽君、詹金凤：多种支付方式下医院收入的会计处理方法[j].卫生经济研究，2011（11）.

医保结算常见问题的处理

医保结算常见问题的处理 一、医保病人资料资料准确问题 处理方法：核对病人资料，身份证。 二，上传费用明细时： 原因：有收费项目未匹配医保码和上传 处理方法：取消上传明细，查看哪个新增加收费项目，匹配医保码并上传，再重新上传费用明细。 三、上传费用明细时：

原因：有药品未完善维护好。 处理方法：取消上传明细，查看是哪个药品，通知药库维护好。四、上传费用明细时： 原因：编码为LS30046的收费项目未上传药监码。 处理方法：取消上传明细，按照三大目录再核对该药的药监码，重新匹配好上传，再重新上传费用明细。 五、上传费用明细时： 原因：第一次上传费用明细后结算报错，再次结算时提示。但发票未打印出来。 处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。取消上传费用明细，再上传费用明细。

六：作废发票时： 处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。取消上传费用明细，再上传费用明细。 七、上传登记时，系统无病人资料 处理方法：叫病人返社保咨询。 八、结算时 原因：未上传费用明细 处理方法：重新上传费用明细。 九、上传费用明细时：

原因：未上传医保登记。 处理方法：重新上传医保登记。 十、上传费用明细时： 原因：医保网络中断。 十一、上传登记时： 原因：病人未出院又办理入院登记上传。或出院未结算。处理方法：先进行上一次住院的出院并结算。 十二、上传费用明细时：

原因：记帐费用里有手工录入的负数。 处理方法：后台操作，删除该条记帐费用。 十三、上传登记时： 原因：病人入院上传登记后，被在后台删除登记，再上传会报错。 处理方法：在入院登记取消医保登记上传。或在后台删除HIS系统登记记录。 十四、上传明细时： 原因：未上传登记。 处理方法：取消上传费用明细，上传入院登记。 十五、结算费用金额与医保结算金额不一致： 1、相差1分钱 原因：收费项目有小数点后3位或小数点后4位数，四舍五入问题。处理方法：后台处理数据。先取消上传费用明细，再重新载入明细，上传，结算。

医疗保险付费方式

1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费 又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费 用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理． 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制也可以是一季度由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都的总预算)而定点医疗机构对保险范围中的所来强制性控制支付，以这个预算数作为支付的最高限度，有参保人员必须提供规定的医疗服务。优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医 疗保险方转向服务提供方 2.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大3. 医疗服务提供方经济风险医疗费用支付方按病种付费支付方式 三、付费方式改革的国际经验

医疗保险付费方式

一、医疗保险支付方式有五种类型 1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式，也是运用较早、较广泛的支付方式，是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式，属于后付制。 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 2。按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用，按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费（单病种付费、按病种组付费-DRGs） 又称为按疾病诊断分类定额预付制，是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组，分别对不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大 4。按人头付费 又称为平均定额付费，首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种，医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理 缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人 5。总额预付制 由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算)，医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，不论实际医疗费用支出多少，都以这个预算数作为支付的最高限度，来强制性控制支付，而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。 优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本 缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大 2.随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方 3.随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可能也相应增大

医保结算的会计处理

医保结算的会计处理研究 【摘要】医疗保险中的结算直接关系到医疗保险基金的正常使用，因此，医疗保险结算的会计处理需要我们认真对待，特别是医保结算的类型及医保结算中会计处理存在的问题，我们要在此基础上提出相应的解决措施，来保证医保结算的正常合理的进行。 【关键词】医保结算类型会计处理措施 一、前言 医疗保险是我国社会保障体系的一个总要组成部分，也是社会主义市场经济一个重要部分的体现。而且医疗保险是关系到广大人民群众的切身利益。近几年，随着城镇居民基本的医疗保险和新农村的合作医疗保险的不断发展，在我国中承担这些医疗保险的具有承上启下作用的医院业务不断增加，服务范围扩大，医院的综合实力大大增加。医保的结算这样就成了医院中的大事，关系到医院的经营，对于医保结算的主要类型，医保结算的会计处理我们更要认真对待。 二、医保结算的主要类别 现在随着各大医院医保的逐渐开展，医保的结算办法也逐渐的多样化，一般形成了以总量控制为前提，以均值结算为主，定额结算、病种结算、项目结算为辅的复合式结算办法。这些结算办法可以做到科学合理，同时又保证了医疗保险基金的收支平衡。 1、总量控制

总量控制是指对医疗保险基金的总量控制，医保中心要在每月和定点医院进行结算医疗费用之前，要根据这个月的基金收入，从中再提取5%风险储备金，再减去这个月报销的统筹金额之后，来和这个月的费用变化的比重相乘，这样算出的结果就是这个月医院统筹基金可以用的总量。如果定点医院的统筹基金支出等于或者小于总量的时候，要按照其他的结算方式即均值、病种、项目、定额等方式结算。如果定点医院的统筹基金支出大于总量的时候要按照超额的总量比例，进行相同比例的扣减应该给定点医院的医疗费用，然后到年终的时候进行清算。 总量控制的结算方法可以有效控制医疗保险费用的过度增长，医保中心可以通过这个方式进行以收来确定开支，即以收定支，这是基本的结算原则。总量控制的办法可以平衡基金的收支，减少因为过度增长而导致的风险。 2、均值结算 一般综合性定点医院和医保中心之间的住院医疗费用，应用均值结算的办法。均值结算可以让住院医疗费用更加的合理和公正，划分出结算等级来，给不同的指标要有不同的比重，然后根据不同的指标分值，所有的指标值相加就能得出总的分值，总的分值按照从高到低的顺序排列，在此基础上上划分出结算等级来，结算的等级可以做到适时地调整。在结算时，医保中心可以根据医院的医疗费用，在审核的基础上，去掉一些不合理的医疗，按照医院划分的结

医保病种定额结算流程

关于医保定额结算的几点说明 1、关于单病种定额结算。 医保部门目前公布了79种单病种定额结算病种（详见内网）。这79种病种应属于单一的、没有其他严重并发症的疾病。如果有合并其他严重并发症需要同时治疗的，则应用医保原办法结算。凡是纳入定额结算的病种，所采用的治疗方式应注意符合医保规定的方式，比如“肠癌手术非腹腔镜治疗”，定额标准为33000元；而“肠癌手术腹腔镜治疗”，定额标准为51000元；“胃癌手术合并肠癌腹腔镜手术治疗”，定额标准为83000元。如果“胃癌手术合并肠癌”不适合腹腔镜手术治疗，则用医保的原办法结算。 2、入院流程。 1）如患者所患疾病适合纳入定额结算，则由门诊医师对其进行解释说明，在住院卡上标注“医保定额结算”，同时注明治疗具体方式，如“肠癌手术非腹腔镜治疗”。 2）患者持住院卡至住院处，由住院处负责对应医保定额结算专用编码，收取押金，办理住院手续。 3）入院后，由管床医师负责与患者签订“定额结算备案表”（一式两份，内网下载）—并送至医务科盖章后，一份交患者，一份入病历。出院时，患者至住院处退还押金，结算出院。 3、结算办法。 1）参保人员治疗定额结算病种发生的符合规定的医疗费用，在

定额结算标准内的部分，属于职工医疗保险的，个人不负担，由医疗保险统筹基金支付；属于城镇居民医疗保险的，个人负担40%，统筹基金支付60%。超过定额结算标准的部分个人均不负担。 2）各科室要根据定额指标合理安排治疗方案，住院费用不得超出定额指标。 3）参保人员在住院治疗时发现可以列入定额结算的病种时，应由管床医师负责解释有关政策。如患者同意定额结算办法，则应先用原办法结算完毕本次住院费用后，再次办理定额结算入院手续（流程如上所述）。 4）一旦纳入定额结算病种，原则上不允许改变定额结算方式，因非医疗原因及不可抗力的因素出现并发疾病的，经科室和医保办沟通核实后，可以变更医疗费用结算方式，按原结算办法结算。要求管床医师签订定额结算协议时，必须向患者告知出现这种的可能性及解决办法。 5）参保人员一年内限使用1次定额结算的方式结算住院费用。再次入院需走原结算方式。 4、凡属工伤保险、交通事故、打架斗殴等有第三方责任人的入院参保患者不得使用医保结算。 医务科 2016年2月14日

医保费用结算方式对医院的影响分析

36当代医学 ２００７．０１ 总第１１０期 医保费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆 作用和主导地位，是医疗保险制度的关键系统之一。结算 方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了 医疗卫生服务的供方—医院的改革与发展方向［１］。龙岩市 于２００１年１月起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改 革，实行按住院人头付费与部分专科疾病按病种付费相结 合的支付方式，有效地控制了医保统筹基金的浪费，较好 地运用经济杠杆的作用规范了医院的医疗服务，发挥了结 算方式在医保管理中的作用，使医院的各项工作在医保和 医改的进程中保持蓬勃发展。 １ 促进医院管理理念的转变 医疗制度的改革打破了原有“公费医疗”的垄断局面， 给各级医院发展增加了空间和契机。医院领导抓住机遇， 在争取到首批加入本市医保定点医疗机构的同时，也清醒 地认识到，医院参与医保竞争，可能要承担统筹基金补偿 不足的重压，但医改是医疗市场改革的必然趋势，溶入医 改大环境、争取医保市场份额，不仅能使医院有一笔稳定 的资金保障，而且能促进医院的内涵建设，促进竞争有序 化的一面。为此，在医院领导的正确引导下，全院医务人 员的思想观念发生了明显变化，由开始的不理解到主动接 受，由原来的不情愿到自觉遵守医保各项规定，由过去的 医生只管看病不管费用到自觉为医保降低费用。 ２ 促进医疗行为规范和医疗质量的提高 医改后，贯穿医改全过程的主要矛盾，即医保基金筹 集的有限性；患者对医疗需求的无限性；医疗机构对经济 利益追求的最大性。这些矛盾的焦点都集中在医院身上， 医院必须清醒地认识到，只有规范自己的医疗服务行为， 协调处理好“保、患、医”三者之间的关系，才能在激烈 的市场竞争中获得一席之地［２］。①从规范操作规则着手，制 定和完善诊疗规范，包括病历书写制度、处方制度、转科 制度、大型检查审批制度等。成立以医疗副院长挂帅的医 保管理小组，不定期到各科室检查指导，发现违反医疗保 险法规的及时处理和纠正。②建立医保每月１次的质量分 析制度，对本月住院病人从入院到出院进行动态跟踪，针 对存在的问题进行归纳分析，以便将可能出现的问题早发 现、早解决，保证医疗保险基金的合理使用，促进医保方 案的顺利实施。③在促导合理用药方面，将医保用药在计 算机程序内标识，医生开方时即可识别药品分类，对贵重 药、自费药严格控制用药指征，使每位医生均做到合理用 药。④建立医保工作责任制，在医保中心下达费用均值的 基础上，根据各科专业特点把定额指标分配到各科室，形 成了控制费用科科有指标、人人有责任的良好氛围。现在， 医务人员不仅要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政 策和费用限制，过去是因病施治，现在还要因本施治（入院 标准、用药目录）、因钱施治（结算方式）。 ３ 促进社会经济技术效益的提高 医院纳入医保后，因为起付费和定额的限制，不仅决 定了医疗费用的较高下限，也决定了医疗费用的有限上限， 在如此有限的上下限之间，医院既要做好医保病人的医疗 服务，又要期望获得一定的经济效益，关键在于抓好内涵 建设，规范管理和优质服务，提高医院的竞争能力，扩大 医院对外影响和知名度。①从缩短平均住院日入手，提高 医疗质量，降低成本消耗，尤其是减少高档器材和一次性 物品的使用，严格贵重药品及大型检查设备的审批手续， 从投入产出上做好文章，以实力参与竞争。②盘活医院资 产，向医院存量要效益，是提高经济效益的重要环节，也 是医院适应医保改革的重要手段之一。医院依靠拉潜力， 降低成本，多开展适宜的服务项目来吸引更多的病人，从 而赢得较好的社会效益和经济效益。③以“不求大而全，但 求精而专”的方针，紧扣医疗市场，把品牌特色专科做强、 做大。④规范医疗服务收费价格，并向社会公布收费标准 和接受物价部门的监督，保证医疗收费的高度透明。同时， 合理控制调整医院医疗的收入结构，将药品收入比控制在 ４０％左右，并合理控制医疗费用的增长幅度。 ４ 促进医院信息化建设的步伐 医保的实施对医院信息化建设提出更高的要求，为加 强医院与医保中心的网络信息系统的磨合，提高网络的服 务效率和质量，医院先后投入３０万元打造医保网络，形成 集“日清单”和“日结算”传输的快捷管理模式。①信息 系统的实时监控管理带来了医院医疗质量的提升，加强对 甲乙类、全自费药品及大型检查的监控管理，建立严格的 审核制度，使医院医保病人基本医疗全自费比例控制在 １０％以内。②信息化建设的高速发展保障了医院与医保管 理中心的密切联系，使医保中心对医院的监督和指导更加 快捷、有效，对工作中出现的新情况、新问题能及时反映 和解决，以期得到指导和认可。实践证明，医疗保险制度　医保费用结算方式对医院的影响分析 卢竹兰 （福建省永定县医院医保科 福建 永定 ３６４１０５）

医院财务管理如何与医保结算方式合拍

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/3f1537645.html, 医院财务管理如何与医保结算方式合拍 作者：张文华 来源：《财经界·中旬刊》2018年第05期 摘要：随着医保事业的发展，参加医保的人员每天都在增加，而医院的相关财政收入的 结算方式也越来越多的使用医保结算，致使传统的医院财政管理方式出现弊端，使医院的财政管理出现了困难。本文通过对医保结算方式在医院财务管理中出现的一些问题进行分析，并提出一些使医院的财务管理与医保的结算方式更加合拍的措施，希望对做好医院的政管理工作能有所帮助。 关键词：财务管理医保结算结算方式 医疗保险金的应用大多数都要通过医院，医疗保险在医院的总收入中，占据很大部分的比例。在这种情况下，在参保者和医院之间，无论是已经收取的医疗账款，还是还未收取的医疗账款都在明显增多。由于医疗保险在不同项目上的结算方式有所差异，所以给医院在医保的结算工作上带来了一定的困难。 一、医保结算方式在财务管理中存在的问题 （一）门诊费账目复杂且不明确 医院的款项中存在大量项目不明确条目繁琐复杂的款项，由于这些复杂的款项对具体的医疗财物项目发生款项不能做出明确的指示。所以相关的医疗单位在进行财政款项拨发的时候，对这些复杂的条款项目，无法实施财政款项的拨发，间接性的导致医保者无法获得拨款。这种现象，不仅单方面使医保者的利益受到一定程度的损害，还会导致医院在管理上出现严重的纰漏，进而导致相关的扣款项目明显增加，致使医院的利益也受到了一定程度上的损害。 （二）为医院的财务处理带来了难度 相较于与从前，由患者单方面一次性交清所有应付款款项不同的是，现在在参保结算上，由参保人和相关的医保机构来共同的完成对费用的缴纳，以前单方面的收取应付款以及处理对医院的财务管理并没有难度，但是在参保人和医疗机构的共同参与下，对于参保费用的处理上存在了一定难度。尤其是与一些相关机构进行费用的后续处理时。医疗机构在进行实际费用支付的时候，是采用预先付款的方式，一次性支付一年的预付款，在年底的时候，进行每个月的详细的结算。 （三）医院在成本分析和控制力度上存在缺陷 医院是一种成本相对较高的运营体系，每个月各种药品的的费用至少在四千元以上。并且，医院内各种医疗工作的应收费用的价格，都由物价局来统一监管规定，即使在高成本高物

医疗机构与医保结算方式的探讨

医疗机构与医保结算方式的探讨 [导读]直接冲减次年的业务收入。第二年初医院收到医保的扣款通知后，借记相关收入科目，贷记“应收医疗款”。 张志麟（宁夏盐池县医疗保险事务管理中心751500） ［摘要］随着社会医疗保险体制的建立，参保病人占医院服务对象的比重逐年提高，医疗费用的支付主体正逐步由病人和用人单位转为医疗保险经办机构，由于医保病人大多采用了医疗保险专用卡记账支付手段，由此带来了医保业务收入确认、付费清单审核退报、超总控扣款、考核奖励等新的核算内容，现行医院财会制度对此尚无明确规定。 ［关键词］医保体制医保政策医疗质量服务态度 随着社会医疗保险体制的建立，参保病人占医院服务对象的比重逐年提高，医疗费用的支付主体正逐步由病人和用人单位转为医疗保险经办机构，由于医保病人大多采用了医疗保险专用卡记账支付手段，由此带来了医保业务收入确认、付费清单审核退报、超总控扣款、考核奖励等新的核算内容，现行医院财会制度对此尚无明确规定，笔者结合实践提出了一些建议，仅供参考。 一、医保结算中出现的新问题 1、由于没有统一的核算方法，各医疗单位无章可循，会计处理方法不一致，不符合会计制度中“可比性”原则，使会计综合信息失真，会计核算也失去了真实性、完整性、利一学性。 2、医保结算过程中，大都通过往来账户结算资金，社保局审拨过程中形成医院“在途资金”，单位垫付资金严重，影响了医院资金的正常运转，挤占了医疗单位的事业资金。 3、医保结算将造成往来账户增多，往来款项资金越来越大，若清理不及时，易出现呆账、死账现象。 4、医保结算是一项政策性很强的工作，业务比较复杂，大大增加了财会人员的工作量，由于核算内容和形式发生较大变化，对财会人员提出了较高的要求，

医疗费用结算和支付方式

医疗费用结算和支付方式 1.医疗费用支付对象 （1）医疗费用支付对象包括参保人、参保单位，以及定点医疗机构和药店。对参保人的支付一般通过定点医疗机构和药店进行。对定点医院和药店医疗费用的支付，往往由医院和药店先行垫支，然后定期到医疗保险经办机构申报、审核后结算医疗费用。 （2）从医疗保险对医疗服务的管理来看，医疗费用的支付包括普通门诊费用、门诊特定病费用住院费用和异地就医费用等。其中普通门诊费用由个人账户直接支付，门诊特定病费用住院费用、异地就医费用由社保统筹基金按比例支付。 2.医疗费用结算办法 按照我国目前的医疗保险管理模式，定点医院每年需要与医保经办机构签订医疗服务协议，其中包括与定点医院的费用结算办法。大部分省市实行按项目付费、总额付费、次均费用定额付费、单病种付费等多种方式，有的统筹地区还试点实行按病种分组（DRGs）付费，形成了多种付费方式并存的局面。 3.医疗费用结算方式目前在我国不同的医疗保险制度中，医疗费用的支付流程有以下几种形式: （1）医疗保险卡结算:参保人在定点医院就医和定点药店购药时，发生的符合医疗保险范围的诊疗费用和购药费用，可直接刷医保卡核减个人账户，由医院或药店先垫支，然后再与医疗保险经办机构结算。

（2）医院与参保人员直接结算:该方式主要用于住院报销。参保人出院时在定点医院只需支付个人自付部分，由医院定期向医疗保险经办机构申报结算。目前，在当地统筹地区的医保、新农合住院费用基本上实现了实时结算、直接报销的方式。 （3）医保经办机构对定点医院和参保人员网上结算:一些地区建立了医疗保险网上支付系统，医疗费用可以在网上实时结算。网上结算包括两方面:一是医院将每次的门诊费用或住院费用，按照要求提交网上支付系统进行处理，医保经办机构通过银行转账方式将支付费用直接划拨到医院的银行账户。二是一些必须进行人工审核的医疗费用的支付，也可以通过网上支付系统将医疗保险支付的费用直接划入到参保人员个人的工资卡或存折上。 （4）人工结算:参保人在统筹地区以外的医院就医时，由个人全额垫付现金，就医后由参保单位专管员持相关材料向医疗保险经办机构申报，医疗保险经办机构审核后，符合医疗保险支付范围的医疗费用支付给单位，由单位支付给参保人，或直接支付给个人。目前异地就医费用、在非定点医疗机构急诊急救就医的费用，一般需采用人工结算的方式报销。

国内医疗保险主要结算方式

医疗保险主要结算方式 1. 按服务项目付费 按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制，支付单元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。 2. 按人头付费 按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。在此期间，供方提供合同范围内的一切医疗服务。这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。 3. 按服务单元付费 服务单元，是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。例如，一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。按服务单元付费即保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。与按人头付费方式相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。 4. DRGs按病种付费 DRGs（Diagnosis Related Groups）是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。 5. 总额预算制 总额预算制是由医疗保险机构和医院共同协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，结余留存，超支不补。总额预算制代表了将服务捆绑起来的一揽子服务提供与付费的最高形式 我国各城市具体医保支付方式

我国医疗保险支付方式分析报告

医疗保险支付方式分析和建议 一、国际上医疗保险主要结算方式和利弊分析： 1.按服务项目付费 按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制，支付单元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。 优点：按服务项目支付是医疗保险中最传统，也是应用最广泛的一种费用支付方式。这种支付方式的优点主要是实际操作简便，适用围较广，医院提供医疗服务的积极性高，病人的医疗需求可以得到较好保障。 缺点：由于医院收入同提供医疗服务量挂钩，会导致医院提供过度医疗服务，即所谓的“供方诱导的过度消费”，结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长，同时医疗保险机构的审核、管理的难度较大。 2.按人头付费 按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。在此期间，供方提供合同围的一切医疗服务。这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数

据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。 其优点是：方法简便易行，保险人和医院均易操作；医疗费用控制能力较强；管理相对简单，管理成本较低。 缺点是：诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；分解患者住院次数，以获取更多的“人头”；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，甚至可能出现医疗质量的下降。 医保经办机构的主要管理工作：准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素，定点医院费用的平衡等问题。采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议、制定相关质量控制标准来约束医院的医疗行为。 3.按服务单元付费 服务单元，是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。例如，一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。按服务单元付费即保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。与按人头付费