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空巢老人调查问卷

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调查问卷

1、您是否与子女一起生活(是,不是)如不是,与子女分开住的原因(多选)

A.子女在外地求学、就业、打工、经商等

B.习惯不同,分开住自由

C.自己有房子,或者子女的房子不够住

D.与子女关系不好

E.子女工作忙,不想加重子女负担

F.无子女

G.其他原因(请注明)

2、您一个人能照顾好自己吗

A.完全能自理

B.偶尔需要帮助

C.经常需要帮助

D.基本不能自理

3、您平常生活中最主要的娱乐方式(多选)

A、看电视

B、散步

C、打一下小牌

D、出去旅游

E、无娱乐方式

F、聊天

G、其他

4、您现在最担心的事情(多选)

A.子女的求学、成家、立业

B.自己以后生活无法自理时没人照顾

C.自己突然犯病,没人在身边

D.医药费负担不起

E.与子女无法沟通

F.自己或老伴的身体健康

G.没有什么可担心的

H.其他

5、请问您这边社区街道会办些活动来看您吗

A.经常会

B.有的时候

C.偶尔会

D.根本不会

6、您对现在的生活满意吗不过不满意,比较不满意的有什么

A.满意

B.和子女分隔,想念子女

C.常常一个人,比较孤独没人说话

D.生活比较艰难

E.其他

7、您认为您的生活充实吗

A.非常充实

B.一点也不充实

C.比较充实

8、您识字吗

A.认识很多,读书看报基本没问题

B.只认识一点,读书看报有困难

C.基本不认识

9、如果设立老年大学,您愿意去参加吗

A.非常愿意

B.如果有资金支持愿意参加

C.非常不愿意

D.不怎么愿意

10、您目前的经济来源主要有哪些

A.退休工资

B.子女

C.务农

D.从前的储蓄

E.其他

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