腰椎穿刺

第节

员安全

各药物

的急性期，也属禁忌，因者可引

3-4主）椎间隙穿刺。局部常规

计及蛋白定量即可。

见。因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流开小便

1．初压：穿刺后测得的脑脊液压力，侧卧位成人为0.78-1.96kPa(80-200mm水柱)，婴儿有为儿童为0.39-0.98kPa(40-100mm水柱)，新生儿为0.098-0.14kPa(10—14mm水柱)。

观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（随呼吸产生0.098-0.197kPa(10-20mm 水柱的液面搏动)和脉搏性搏动（随脉搏产生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏动）。前者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。

2．压力动力学检查：

（1）颈静脉压迫试验（Queckenstedt试验）

用手压迫双侧颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达到连接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可引起液面的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。当椎管有梗阻时，压迫后液面上升下降缓慢甚或不能。精确测定时，使用血压计气袋缠于颈部，分别充气至2.7-5.3-8kPa(20-40-60mm汞柱)，压迫30秒后放松30秒，其间每5秒记录一次压力，并绘制成图。有颅内压力增高或疑有颅内肿物、出血者忌行。

结果判断：

无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后15秒左右迅速升至最高点，去压后15秒左右又能迅速降至初压水平；或加压至8kPa(60毫米汞柱)时可升高至4.9kPa(500mm水柱)以上。部分梗阻时压力上升、下降均缓慢，或上升后不能下降至初压水平；完全梗阻时，则在颈部加压后，测压管脑脊液压力不升或上升极少。

（2）压腹试验（Stookey试验）

以拳头用力压迫病员上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血，引起上述水平以下脑脊液压力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻。正常时压力升高约为初压的两倍，压迫停止后压力迅速下降至初压水平。若压力上升缓慢或不升谓之阳性，说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻。腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。

的部位愈低，种现象愈明显；完全性梗阻时，终压有时可下降到零。若放出数亳升脑脊

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腰穿经验

各位亲爱的站友，在刚刚接触神经科临床工作时，你是否曾为腰穿苦恼过？你是否也是屡败屡战？今天我们和大家一起分享一些腰穿技巧，走过路过，千万不要错过。 一、体位 1. 虽都是抱头屈膝位，但腰杆子尽量屈些，且腰面与床面争取垂直，我总是给病人头部垫一个小枕头，以免得没枕头时头向下位时使整个身体扭曲，影响操作成功。 2. 最好有人帮忙固定此体位，以免在麻醉和进针过程中病人体位变化。第一次穿刺失败一个主要的原因就是麻醉时病人下肢有些伸展，使椎间隙变狭小。 3. 注意患者的体形，如果太瘦可以在腰部垫一下东西。有气垫床时要注意要么充气足够，要么把提早几分钟把气放完，气垫半硬不软的最糟糕。 二、进针 1. 定位之后，用指甲按好印，越清楚越好！ 2. 消毒范围一定要大，以免一个间隙进不去，可以很方便得到另一个间隙。 3. 麻醉还是要打的，但是主要是麻醉皮肤和皮下组织，各种韧带的感觉很差，不会有影响，但是麻药不药打得太多，不然皮下水肿的话椎间隙都摸不清了。 4. 进针前一定要用手指固定好皮肤，使皮肤不要来回滑动，以免造成进针偏差。左手要始终固定好进针点防止软组织移动使针走歪。 5. 进针的方向也很重要。无论是“垂直腰面进针”还是“针头稍向上进针”，都要在垂直进针基础上完成的，一定要作到与皮肤平面的的两个轴都垂直（一个轴是脊柱，另一个是髂棘连线）。在这个基础上再“针头稍向上”一点。 常见的错误是仅仅注意与其中一个轴垂直，这样是无法保证针尖方向正确的。所以进针时不要急，进几个mm 后停一下，检查一下是否针体与两个轴都垂直。 初学者多注意体表的穿刺点的位置，没有注意针进入皮肤后的位置。针进入脊间韧带的位置极重要。 有人做得多了，十分随意，进针飞快，一针不见，退到皮下，再来一针，如此反复，几次下来还不成功，就开始冒汗了。早知如此，不如开始就小心谨慎，争取一次成功。 6. 选好穿刺点，麻醉和腰穿进针在同一针眼，腰穿针进皮可能会容易些。确定好穿刺点、穿刺方向后，进针刚开始时可快一点，3-4 公分后慢一点，一直很慢很难找到突破感的。 7. 穿刺针的针头都是呈一个斜面，穿刺拿针时，最好将斜面平行于矢状面的方向，以免切断韧带，引起较长时间腰痛，尤其老年人更应注意。 8. 穿刺成功后针头斜面向上或是向下对于放液并无影响，原因很简单，脑脊液在椎管内的流速非常慢，而根据连通器原理，两种位置针尖的压强几乎一样。 第一次穿刺不成功时，切忌在原处向四面反复试探，这样极易损伤组织和血管，应退回至皮下或出针后再准确定位。 9. 个人感觉不能太强调“突破感”，因许多患者并不明显。如不明显，无法判断已进入蛛网膜下腔，则可进针直到顶到椎体骨质后，退出针芯后再缓慢退针，直至有脑脊液流出。 只要沿正确方向穿刺，进针深我认为并无太大危险，缓慢进针可避免损伤马尾神经，而椎管前方为椎体骨质，当针尖顶到骨质时，拔出针芯，退针少许，即见脑脊液流出，这在突破感不明显的病人中很实用，也是我的经验之谈。 10. 在缓慢进针中如病人有明显的下肢触电样感觉，说明穿刺方向不正，如病人左腿有触电样感觉，可退针向右移少许再次进针即可。 11. 拔针后，穿刺部位要压一下，防止低颅压。 三、放液 1. 腰穿成功后伸直下肢的目的是为了避免腹部受压影响测压的准确性。其实，用不着完全伸直。嘱病人下肢伸一下至全身放松，只要不压迫腹部即可。我看只要不压迫腹部，全身放

腰椎穿刺术技术规范与操作流程

腰椎穿刺术技术规范与 操作流程 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

腰椎穿刺术技术规范与操作流程 一、适应证 ①检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病。 ②测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞。 ③作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等。 ④对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状。 ⑤进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗 二、禁忌证 1.有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者 2.休克，衰竭或濒危状态的患者 3.穿刺部位或附近有感染者 三、术前准备：

①常规消毒治疗盘1套.内有无菌镊子1把(浸泡在消毒液中)%碘酒、70%碘酒、无菌棉签、敷罐1只（内盛纱布、棉球）胶布、弯盘1只、治疗巾及橡皮巾各1条、砂轮、止血钳、止血带。 ②无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml注射器、7号针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、试管2个。 ③其它用物。无菌手套、2%普鲁卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴、按需要准备培养管1～2个。 四、操作流程： ①向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合，嘱排尿。 ②术前做普鲁卡因皮试，备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡 ③病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。 ④穿刺时协助病人固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。 ⑤穿刺部位一般取3～4腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙。 ⑥穿刺部位严格消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾，以2%普鲁卡因作局部浸润麻醉。

腰椎穿刺术标准化操作规范

腰椎穿刺术标准化操作规范 【适应证】 1.诊断性穿刺： ①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。 ②测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。 ③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。 ④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 ⑤反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。 2.治疗性穿刺： ①选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。 ②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。 ③腰麻以施行下腹部及下肢手术。 【禁忌证】 颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。如因诊治需要，应于术前脱水，并按颅高压操作实施穿刺术（穿刺针宜细，缓慢放出少量脑脊液），术后平卧并密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏变化，必要时可再行脱水治疗。穿刺部位有化脓性感染灶或脊柱结核者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。 血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者，以及血小板<50,000/mm3者。 开放性颅脑损伤者。 休克、衰竭或濒危状态以及后颅窝有占位性病变或伴有脑干症状者。 【并发症】 1.腰穿后头痛，低颅压综合征

2.出血 3.感染 4.脑疝 【方法】 1.体位：合适的体位是腰穿成败的关键。患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干成弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者前躬，双臂交叉置于椅背上，使脊柱明显后凸。 2.确定穿刺点：双侧髂棘连线与后正中线的交会处为第4腰椎棘突，一般取第3－4腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。 3.常规消毒皮肤，范围为穿刺点周围15cm，然后戴无菌橡皮手套、盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，应先打皮丘，然后逐层进针，每次进针后必须先回抽确定无回血后方可注射利多卡因。 4.术者用左手食指和拇指二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，针尖的斜面与躯干纵轴平行，成人进针深度约4－6cm,儿童约2－4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感，将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），见脑脊液流出告成功。若无脑脊液滴出，可捻转针头，调整方向或更换间隙按上述步骤再行穿刺。 5.测压：穿刺成功后，立即接上测压装置测初压，并视需要行动力学检查。正常侧卧位脑脊液压力为70－180mmH2O。 6. Queckenstedt试验（压颈试验）：了解蛛网膜下腔有无阻塞。①手试法：即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，并同时观察时间与压力上升值至最高压力为止，放手解压后再观察其压力恢复与时间关系，以压力数值为纵坐标，时间为横坐标，绘制压力变化曲线。 ②脉压带法：用脉压带绕颈测初压，再分别以20、40、60mmHg顺序分别加压以替代手法，同时以每5-10秒观察记录脑脊液压力上升，直至不再上升为止，再放压至0并同时观察记录脑脊液压力下降速度与时间，同样绘压力曲线图。压颈试验的结果是否正确，首先决定于穿刺针是否完全在蛛网膜下腔内，因此作压颈试验前必须先作压腹试验。用手掌或拳头深压腹部，脑脊液压力上升，压迫解除后压力迅速下降，证明穿刺正确。凡有颅内压增高者，禁作压颈试验。 7.收集标本：撤去测压管，收集脑脊液2－5ml送检；如需作培养时，应作无菌操作法留标本。若脑脊液滴速过快，应将针芯部分插回穿刺针，调整脑脊液的滴速。

腰椎穿刺高手

腰椎穿刺术和腰大池置管引流术是每一个神经内外科医师的临床基本功，但对于初次接触该技术的医师来说还是具有一定的难度，在此笔者结合自身经验对此进行了一个详细的技术总结，同时也希望各位高手多多介绍自己的心得体会。 友情提醒，看完本文，结合文末所送视频，理解感悟会更深刻。 腰椎穿刺术 操作目的、禁忌症、常规操作步骤不再赘述，仅就以下几个技术要点展开论述： 1. 正确的体位是穿刺成功的重要前提 侧卧位、尽可能屈髋屈膝使椎间隙打开，背部穿刺平面一定要与床面垂直，很多病人体位保持不好，多数会在穿刺过程中从背部垂直床面变成了趴向床面，从而导致穿刺失败。 2. 准确标记皮肤表面定位点 平卧状态和屈髋屈膝状态下背部皮肤相对于椎间隙的位置是不一致的，所以应该在体位摆放好后再寻找穿刺点，用指甲在皮肤上掐一个「十」字，然后消毒铺巾，铺巾完成后应该再次确认一下皮肤表面定位点是否有移位。 3. 事半功倍的麻醉小技巧 教科书上要求从浅至深逐层浸润麻醉，但初学者往往椎间隙定位不准，由浅至深逐层麻醉后麻醉药用完了，却发现穿刺针不在椎间隙里。故我个人更倾向于在皮下局部麻醉之后直接垂直进针到底，然后缓慢向皮下退针，边退边注射麻醉药。

笔者的方法皮下麻醉后即一针到底，探明了椎间隙方向后，再边退针边麻醉，可以有效避免麻醉药都打歪了的窘况，同时也为后续的穿刺角度探明了方向，这一点绝对可以提高一半以上的成功率。 4. 掌握正确的持针姿势 部分医师习惯用右手的食指和中指夹住针芯，拇指顶住针屁股，左手扶持针尖，然后右手拇指用力将针刺入椎间隙，这种持针方法稳定性不足，同时需要双手操作。 我个人更为推荐的是掌握法，即将穿刺针握在右手手掌中，针屁股顶在掌心，食指控制针尖方向，中指和拇指协助固定增加稳定性，空出来的左手用于固定皮肤，必要时可以通过牵拉皮肤微调穿刺点的位置。 该方法一方面增加了稳定性，另一方面左手可以及时调整皮肤表面的定位点，同时更容易控制进针的方向。 5. 正确的穿刺方向是成功的关键 严格的垂直背部平面进针是保证穿刺针进入蛛网膜下腔的关键，很多病人在穿刺过程中会渐渐趴向床面，从而导致椎间隙走行变化，稍抬起穿刺针尾部，向患者头侧穿刺可以解决多数穿刺失败的问题。 6. 突破感并不是判断穿刺成功的主要标志 很多患者穿刺过程中的突破感并不明显，尤其是穿刺针较细时这种感觉更为不可察觉。 正确的做法是在穿刺进入4~6 cm 左右时拔出针芯，观察有无脑脊液流出，如无脑脊液则放回针芯再缓慢进针一点距离，如此反复直至脑脊液流出。 7. 首次穿刺失败后如何应对？ 淡定，是你这时最为需要的。 腰穿针进去4~5 cm 后仍然不见脑脊液流出，再次往前进针却进不动时，往往是因为穿刺针扎在了椎体后缘上，这时可以考虑稍向后退穿刺针，观察有无脑脊液流出。如果仍然没有则将针芯放回穿刺针内，将针尖退至皮下，用左手牵拉皮肤移动穿刺点相对于椎间隙的位置，右手调整穿刺针角度重新进针。 切记：在退针及进针过程中一定要将针芯放回穿刺针内，因为单一的穿刺针强度不够，在强大的外力作用下很容易断裂。 8. 穿刺出可凝固的暗红色血性液体如何应对？ 最常见的原因为穿刺方向偏斜，穿刺到了椎旁静脉丛，故引流出暗红色凝固血液。如果能够百分百肯定穿刺针进入了蛛网膜下腔，但是仍然引流出暗红色凝固血液，则要高度警惕脊髓血管畸形的可能。 腰大池置管引流部分 腰大池置管引流是腰穿的进阶，就以下几个常见问题进行总结： 1. 穿刺顺利但引流管怎么都放不进去怎么办？ （1）穿刺针过深，引流管抵住了椎体后缘不能拐弯，这时可以缓慢退针直至脑脊液不流，然后稍进针半公分左右，让针尖悬空在蛛网膜下腔，这时导管就可顺利的拐进腰大池。

腰椎穿刺术操作指南

腰椎穿刺术操作指南（Lumbar Puncture ） Miles S. Ellenby, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H.,and Dana A.V. Braner, M.D. From the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children ' s Hospital, Oregon Health and Science University, Portland. Address reprint requests to Dr. Tegtmeyer at the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children ' s Hospital, Oregon Health and Science University, Mail Code CDRC-P, 707 SW Gaines St., Portland, OR 97239-2901, or at tegtmeye@https://www.wendangku.net/doc/327086221.html,. N Engl J Med 2006;355:e12. 腰椎穿刺术可以用于临床诊断及治疗。鉴于其禁忌症、相关的解剖结构，操作过程中应遵循安全、 有效的原则，操作时尽量减少并发症的风险。尽管穿刺的并发症比较少见，但是这些并发症是潜 在的，有时甚至会威胁患者生命。操作者要真正掌握腰穿的适应症、禁忌症及操作技术，这样可以最低限度的降低穿刺的风险。 适应症： 腰椎穿刺术目的是获得脑脊液标本（CSF），以诊断感染、炎症、肿瘤，代谢过程（表1）。治疗性指征包括：鞘内注射化学药物、抗生素和麻醉药物。 表1:腰椎穿刺适应症 腰穿诊断的疾病分类脑脊液的试验方法 感染性疾病细胞计数，分类，检测葡萄糖、蛋白及培养病毒性、细菌性，或真菌性脑膜炎，脑炎 炎性过程髓磷脂碱性蛋白的测定，细胞计数，脑脊液培养多发性硬化症 格林-巴利综合征 各种肿瘤性疾病细胞计数、细胞浓缩后涂片 各种代谢性疾病乳酸，丙酮酸，葡萄糖，蛋白质的测定 治疗性指征 许多需要采取低体位麻醉过程 麻醉 毒品 布比卡因 脑室和某些类型的脑膜炎 注射抗生素 万古霉素 庆大霉素 一些白血病和淋巴瘤 化疗 氨甲喋呤 禁忌症: 由于患者腰椎穿刺体位的原因，可能会岀现心肺功能不全；患有心肺疾病的患者应该避免实 施腰椎穿刺术1。当有颅内疝体征时，由于颅内压升高，岀现脑疝，潜在性颅内压升高及局灶性神经系统病变时，均应避免实施腰椎穿刺术。如果考虑上述病变，腰椎穿刺前，应该施行颅脑CT,但是颅脑CT扫描并不能明确揭示颅内高压2。凝血功能障碍会增加脊髓内岀血的风险，尽管 凝血功能障碍达到何种水平会增加岀血的风险尚不清楚。既往接受过腰椎手术的患者，如果放射 科医生使用影像学技术，会增加腰椎穿刺的成功性。 设备：

腰椎穿刺术临床技能操作

腰椎穿刺术 1.鞠躬，各位老师好，我是一号。阅读题签。核对医嘱一号一床王明行腰椎穿刺术，有适应症无禁忌症，生命体征平稳，知情同意书已签。无麻醉药过敏史，眼底检查无视乳头水肿。 2.摆放垃圾桶，常规洗手，帽子口罩已戴。检查用物，一次性脑压包（腰穿包、穿刺包）在有效期内，包装完好无漏气，一次性棉签在有效期内，包装完好无漏气（无湿染），已开启的安尔碘在有效期内，打开以备用（已过期，请予更换，已更换）。2%利多卡因在有效期内。用物准备齐全，携用物至患者床旁。 3.评估室内环境，安静整洁温湿度适宜。核对床头卡和腕带。您好，请问您是一号一床王明么？我是您的负责医生，遵医嘱为您行腰椎穿刺术，①请问这个时间合适么？②请问您排过尿了吗？③请问您确实对利多卡因不过敏么？好的，请您配合我摆一

体位，取左侧卧位于床上，背部垂直于床缘并贴近于床缘，双手抱膝贴近腹部，头部屈曲，贴近胸部。充分暴露您的背部。王先生请您保持这个姿势不要动，如有任何不适请您及时告诉我。 4.搓手。我的手可能有些凉，请您不要紧张。我将选取两侧髂棘最高点连线与后正中线交点腰3、4椎间隙进行穿刺。局部皮肤完好无损，用龙胆紫进行标记。下面为您进行消毒，可能有些凉，请不要紧张。（3：2：2原则）以穿刺点为圆心，先点消，由内向外行同心圆消毒，消毒过程中不留皮岛不回消，消毒范围直径大于15cm。 5.打开腰穿包，戴手套，铺孔斤。腰穿针匹配通畅。麻醉针通畅，移动磨斜面，抽吸利多卡因2ml，利多卡因确实在有效期内。 6.王先生，下面为您麻醉，可能有些疼，请您不要紧张。 7.左手拿纱布，绷紧皮肤，以穿刺点，先斜行进针打

一皮丘，再垂直进针回吸无血，注药。2%利多卡因逐层浸润麻醉。拔针，按压至无出血。 8.针尖斜面冲上，沿麻醉处垂直进针，可略偏向头侧。至有两层突破感。拔出针芯，见有脑脊液流出。回纳针芯。针尖斜面转向头侧。 9.王先生，请你放松颈部，并缓慢伸直双下肢。 10.测量脑脊液初压，为180毫米水柱，助手深压腹部，脑脊液压力迅速上升，放松，迅速下降。深压左侧颈静脉，迅速上升，放松，迅速下降。压颈压腹试验阴性。留标本。王先生，请问您有什么不舒服的地方么？测末压，为160毫米水柱。王先生，请您不要动，操作马上就结束了。 11.拔针，按压至无出血。再次点消穿刺部位，贴无菌敷料。撤孔斤。 12.交待：王先生，您的操作已经结束了，请您保持穿刺部位清洁干燥，3日内不要沾水，多饮温盐水，去枕平卧4-6h，稍后我的助手将再次为您测量生命

导演艺术学习

导演艺术： 1 电影导演所追求的是如何使银幕形象具有强烈的情绪感染力，深刻的思想性和完美的整体感。 2 导演艺术的独创性，不仅在于表现技巧或形式上的新颖，更重要的在于这种创新是建立在对生活的深入观察，感觉和理解的基础上的，因而是表现内容所需要的最恰当的表现技巧和形式，是内容和形式相统一并为广大观众所欣赏的。 3 导演十分重视电影文学剧本的质量，因为它是影片的基础。 4 电影是一种集体创作的综合艺术。导演从文学剧本出发，形成他的艺术构思，并邀请最适合完成他的艺术构思的演员，摄影，美术，音乐，录音等各方面的创作人员组成摄制组来体现其构思。 5 导演是集体创作的核心，他对影片未来的银幕形象有全面的，完整的设想，也就是艺术上的总体构思。 6 导演艺术的水平，不仅表现在个人的造诣方面，也表现在他关于激发艺术合作者们的创作热情和创作想象方面。 7 导演艺术还表现在对影片的最后剪辑中，导演要将前辑看作创造性过程的一部分，而且是很重要的组成部分。 导演构思： 在导演构思中，导演首先要确定影片的主题思想及其现实意义；影片的风格和样式；人物的性格冲突及其时代特征的所处环境；运用导演手段的基本原则；并对影片的情节线索似出总谱。导演构思并无固定模式，但它总是建立在导演对文学剧本的分析和对现实生活理解的基础上，由导演以丰富的创作想象，全面运用电影的形象思维来完成。 导演手段： 导演为塑造银幕形象而运用的各种具体的表现手段包括： 1 运用画面主体的动作和摄影镜头的运动，构成动的视学形象； 2 运用蒙太奇技巧来处理画面，组接镜头，以突出重点，渲染影片的节奏； 3 运用恰当的音乐，自然音响和人物的语言，与画面有机结合，以表达思想内容，丰富并加强形象的感染力； 4 运用电影时间和电影空间灵活的伸缩性，变换场景，扩大或压缩环境的规模和过程的容量； 5 运用光影，色调，色彩，以制造影片所需要的气氛。 世界上的50位导演和作品 01.史蒂芬.斯皮尔伯格 电影是梦想，你跟我一样做着白日梦长大，有一天你就会将那些白日梦变成电影。史蒂芬.斯皮尔伯格曾经这么说过，按照这个基本原理，他能够拍出既有娱乐性又有艺术性的电影似乎是一件很奇怪的事情。但他的确既是一个狡猾的商人，又是一个艺术家。而他最大的天分在于，他能够准确地把握住人们要多的原因，你会心甘情愿地亲吻他的影片，并向他送上由衷的谢意。 必看影片：外星人E.T 02.马丁.西科塞斯

腰椎穿刺术操作规范样本

腰椎穿刺术原则化操作规范 【定义】 腰椎穿刺术简称“腰穿”，是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测一种技术操作。 【适应证】 1.诊断性穿刺： ①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病诊断。如出血性脑血管病和缺血性脑血管病诊断与鉴别诊断，中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病诊断和鉴别诊断，某些因素不明昏迷、抽搐等疾病鉴别诊断。 ②测量颅内压或动力学实验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦畅通状况。 ③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以理解有无阻塞、狭窄、变形、移位等变化。 ④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 ⑤重复穿刺检查脑脊液对比各项化验动态变化以助病情、预后判断及指引治疗。 2.治疗性穿刺： ①选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。 ②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调节颅内压平衡或引流有刺激性脑脊液以改进症状。

③腰麻以施行下腹部及下肢手术。 【禁忌证】 ①颅内压升高伴有明显视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。 ②穿刺部位有化脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者，脊髓压迫症脊髓功能已处在即将丧失临界状态者。 ③血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致出血倾向者。 ④开放性颅脑损伤或伴有感染脑脊液漏者。 ⑤全身严重感染、休克或躁动不安、衰竭或濒危状态患者。 ⑥后颅窝病变或颅内占位病变有颅内压增高体现或伴有脑干症状者。 【办法】 1 穿刺前准备 消毒好腰穿包，局部消毒物品。对神志清晰患者，应向其阐明腰穿目和办法，消除紧张情绪，获得合伙，必要时术前应用镇定剂。 2 体位 患者普通采用去枕侧卧位，背部应与检查台垂直呈90°，低头屈颈，双手抱膝，使膝部尽量贴近腹部，脊柱前屈，使椎间隙张开以便于进针。 3 消毒 严格无菌操作技术，术者戴无菌手套，局部皮肤常规消毒，铺盖无菌孔巾。

腰椎穿刺术操作指南[1]

腰椎穿刺术操作指南（Lumbar Puncture） Miles S. Ellenby, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H.,and Dana A.V. Braner, M.D. From the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and Science University, Portland. Address reprint requests to Dr. Tegtmeyer at the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and Science University, Mail Code CDRC-P, 707 SW Gaines St., Portland, OR 97239-2901, or at tegtmeye@https://www.wendangku.net/doc/327086221.html,. N Engl J Med 2006;355:e12. 腰椎穿刺术可以用于临床诊断及治疗。鉴于其禁忌症、相关的解剖结构，操作过程中应遵循安全、有效的原则，操作时尽量减少并发症的风险。尽管穿刺的并发症比较少见，但是这些并发症是潜在的，有时甚至会威胁患者生命。操作者要真正掌握腰穿的适应症、禁忌症及操作技术，这样可以最低限度的降低穿刺的风险。 适应症： 腰椎穿刺术目的是获得脑脊液标本（CSF），以诊断感染、炎症、肿瘤，代谢过程（表1）。治疗性指征包括：鞘内注射化学药物、抗生素和麻醉药物。 表1：腰椎穿刺适应症 腰穿诊断的疾病分类脑脊液的试验方法 感染性疾病细胞计数，分类，检测葡萄糖、蛋白及培养病毒性、细菌性，或真菌性脑膜炎，脑炎 炎性过程髓磷脂碱性蛋白的测定，细胞计数，脑脊液培养多发性硬化症 格林-巴利综合征 各种肿瘤性疾病细胞计数、细胞浓缩后涂片 各种代谢性疾病乳酸，丙酮酸，葡萄糖，蛋白质的测定 治疗性指征 许多需要采取低体位麻醉过程 麻醉 毒品 布比卡因 脑室和某些类型的脑膜炎 注射抗生素 万古霉素 庆大霉素 一些白血病和淋巴瘤 化疗 氨甲喋呤 禁忌症： 由于患者腰椎穿刺体位的原因，可能会出现心肺功能不全；患有心肺疾病的患者应该避免实施腰椎穿刺术1。当有颅内疝体征时，由于颅内压升高，出现脑疝，潜在性颅内压升高及局灶性神经系统病变时，均应避免实施腰椎穿刺术。如果考虑上述病变，腰椎穿刺前，应该施行颅脑CT，但是颅脑CT扫描并不能明确揭示颅内高压2。凝血功能障碍会增加脊髓内出血的风险，尽管凝血功能障碍达到何种水平会增加出血的风险尚不清楚。既往接受过腰椎手术的患者，如果放射科医生使用影像学技术，会增加腰椎穿刺的成功性。 设备： 商用腰椎盘包括必要的设备，包括：带针芯的穿刺针，消毒剂，洞巾，样本管，测压管。最

三分钟成为腰椎穿刺高手

三分钟成为腰椎穿刺高手 袁明忠荣县人民医院医院神经外科 腰椎穿刺术和腰大池置管引流术是每一个神经外科医师的临床基本功，但对于 初次接触该技术的医师来说还是具有一定的难度，在此笔者结合自身经验对此 进行了一个详细的技术总结。 腰椎穿刺术 操作目的、禁忌症、常规操作步骤不再赘述，仅就以下几个技术要点展开论述：1. 正确的体位是穿刺成功的重要前提 侧卧位、尽可能屈髋屈膝使椎间隙打开，背部穿刺平面一定要与床面垂直，很 多病人体位保持不好，多数会在穿刺过程中从背部垂直床面变成了趴向床面， 从而导致穿刺失败。 2. 准确标记皮肤表面定位点 平卧状态和屈髋屈膝状态下背部皮肤相对于椎间隙的位置是不一致的，所以应 该在体位摆放好后再寻找穿刺点，用指甲在皮肤上掐一个「十」字，然后消毒 铺巾，铺巾完成后应该再次确认一下皮肤表面定位点是否有移位。 3. 事半功倍的麻醉小技巧 教科书上要求从浅至深逐层浸润麻醉，但初学者往往椎间隙定位不准，由浅至 深逐层麻醉后麻醉药用完了，却发现穿刺针不在椎间隙里。故我个人更倾向于 在皮下局部麻醉之后直接垂直进针到底，然后缓慢向皮下退针，边退边注射麻 醉药。 笔者的方法皮下麻醉后即一针到底，探明了椎间隙方向后，再边退针边麻醉， 可以有效避免麻醉药都打歪了的窘况，同时也为后续的穿刺角度探明了方向， 这一点绝对可以提高一半以上的成功率。 4. 掌握正确的持针姿势 部分医师习惯用右手的食指和中指夹住针芯，拇指顶住针屁股，左手扶持针尖，然后右手拇指用力将针刺入椎间隙，这种持针方法稳定性不足，同时需要双手 操作。

我个人更为推荐的是掌握法，即将穿刺针握在右手手掌中，针屁股顶在掌心，食指控制针尖方向，中指和拇指协助固定增加稳定性，空出来的左手用于固定皮肤，必要时可以通过牵拉皮肤微调穿刺点的位置。 该方法一方面增加了稳定性，另一方面左手可以及时调整皮肤表面的定位点，同时更容易控制进针的方向。 5. 正确的穿刺方向是成功的关键 严格的垂直背部平面进针是保证穿刺针进入蛛网膜下腔的关键，很多病人在穿刺过程中会渐渐趴向床面，从而导致椎间隙走行变化，稍抬起穿刺针尾部，向患者头侧穿刺可以解决多数穿刺失败的问题。 6. 突破感并不是判断穿刺成功的主要标志 很多患者穿刺过程中的突破感并不明显，尤其是穿刺针较细时这种感觉更为不可察觉。 正确的做法是在穿刺进入 4~6 cm 左右时拔出针芯，观察有无脑脊液流出，如无脑脊液则放回针芯再缓慢进针一点距离，如此反复直至脑脊液流出。 7. 首次穿刺失败后如何应对？ 淡定，是你这时最为需要的。 腰穿针进去 4~5 cm 后仍然不见脑脊液流出，再次往前进针却进不动时，往往是因为穿刺针扎在了椎体后缘上，这时可以考虑稍向后退穿刺针，观察有无脑脊液流出。如果仍然没有则将针芯放回穿刺针内，将针尖退至皮下，用左手牵拉皮肤移动穿刺点相对于椎间隙的位置，右手调整穿刺针角度重新进针。 切记：在退针及进针过程中一定要将针芯放回穿刺针内，因为单一的穿刺针强度不够，在强大的外力作用下很容易断裂。 8. 穿刺出可凝固的暗红色血性液体如何应对？ 最常见的原因为穿刺方向偏斜，穿刺到了椎旁静脉丛，故引流出暗红色凝固血液。如果能够百分百肯定穿刺针进入了蛛网膜下腔，但是仍然引流出暗红色凝固血液，则要高度警惕脊髓血管畸形的可能。 腰大池置管引流部分 腰大池置管引流是腰穿的进阶，就以下几个常见问题进行总结： 1. 穿刺顺利但引流管怎么都放不进去怎么办？

著名导演汇总以及世界50大导演

世界著名导演汇总 中国内地（4—6代）：谢晋、吴天明、张暧忻、黄建中、郑洞天、谢飞、胡柄榴、丁荫楠、李前宽、陆小雅、于本正、颜学恕、黄蜀芹、杨延晋、王好为、王君正、吴贻弓、吴天明、霍建起、田壮壮、吴子牛、黄建新、张艺谋、陈凯歌、张军钊、李少红、胡玫、何平、冯小刚、陆川、张元、王小帅、贾樟柯、章明、路学长、娄烨、孙周、管虎、姜文、宁浩、徐静蕾、王一持。 韩国地区：朴赞郁、姜帝圭、金基德、金基石、康佑硕、尹锡湖、申尚玉、许秦豪、李瀚、金容华、金性洙。 日本地区：黒泽明、今村昌平、宫崎骏、小津安二郎、山田洋次、沟口健二、大岛渚、北野武、冢本晋也、大友克洋、押井守、岩井俊二、伊丹十三、堤幸彦、庵野秀明、竹中直人、行定勋、高畑勋、细田守、佐藤纯弥、寺山修司、柳町光男、是枝裕和、降旗康男、市川昆、小林正树、木下惠介、筱田正浩、森田芳光、本广克行、铃木雅之、村上正典、周防正行、熊井启、冈本喜八、成濑巳喜男、犬童一心、林海象、近藤喜文、望月智充、樋口真嗣、野村芳太郎、相米慎二、富野由悠季。 香港地区：吴宇森、徐克、王家卫、陈嘉上、陈可辛、杜琪峰、刘镇伟、刘伟强、陈木胜、尔冬什、王晶、陈果、关锦鹏、麦兆辉、唐季礼、叶伟信、李小龙、周星驰、彭顺、彭发、袁和平、许鞍华、彭浩翔、韦家辉、黄霑、洪金宝、林岭东、陈德森、李力持。 台湾地区：李安、侯孝贤、蔡明亮、杨德昌张作骥、陈国富、林正胜、杨德昌、朱延平。 欧美地区：斯皮尔伯格、卡梅隆詹姆斯、乔治卢卡斯、蒂姆伯顿、迈克尔贝、希区柯克、斯坦利库布里克、弗朗西斯科波拉、格里菲斯，卓别林，爱森斯坦，希区柯克，基斯基耶夫斯基，波兰斯基、罗伯特泽米基斯、大卫林奇、科恩兄弟、吕克贝松、奥利弗斯通、雷德里?斯科特、马丁斯科塞斯、罗恩?霍华德、克里特伊斯特伍德、特瑞吉列姆、约翰?施莱辛格、肯·罗奇、彼得?格林纳威、麦克?李、艾伦?帕克、大卫·里恩、林赛·安德森、约翰·保曼、德里克·贾曼、迈克尔·温特伯顿、丹尼·保尔、盖·里奇、维多里奥?德?西卡、罗伯特?罗西里尼、鲁奇诺?维斯康蒂、米开朗基罗?安东尼奥尼、费德里科?费里尼、彼埃尔? 保罗?帕索里尼、弗朗切斯科?罗西、埃尔马诺?奥尔米、贝尔纳多?贝尔托鲁奇、贾尼?梅利奥、朱塞佩?托尔纳托雷、皮亚托·杰米、塞尔乔·莱翁内、塔维尼亚兄弟、埃托雷·斯科拉、莉丽亚娜·卡瓦尼、马可·贝罗奇奥、南尼·莫瑞提、奥逊?威尔斯、罗伯特?奥特曼、伍迪艾伦、约翰·福特、约瑟夫·洛赛、朱尔斯·达辛、阿瑟·佩恩、西德尼·吕美特、山姆·佩金法、约翰·卡萨维茨、布莱恩·德·帕尔玛、巴里·莱文森、特伦斯·马利克、朱利安·施贝尔、格斯·范·桑特、吉姆·贾木许、迈克尔·摩尔、斯派克·李、理查德·林克莱特、大卫·芬奇、史提芬·索德伯格、昆廷·塔伦蒂诺、保罗·托马斯·安德森、乔尔沃卓斯基、法斯宾德、施隆多夫、布努埃尔、马修·卡索维兹、伊夫.罗伯特、

临床技能操作规范

临床技能操作规范 气管插管术 [适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。 [禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。 [用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。 [方法]： 1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。 2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。 3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。 4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。 [注意事项]：

1、插管前，向患者家属说明目的意义，签协议书，核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿；检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。 2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。 3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。 4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。 5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。 6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2-3h放气1次。 胸腔穿刺术 [适应症]：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。 [禁忌症]：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。

腰椎穿刺术及护理

腰穿一般选择腰3-4间隙，如果这一间隙太窄也可向上一个或者向下选择一个间隙，依次经过的结构有：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，穿过黄韧带就到达了硬膜外腔，通过往硬膜外腔主要可以达到硬膜外麻醉的目的，再往前进针穿破硬脊膜和蛛网膜就到达了蛛网膜下腔，也就是到达了腰穿的目的地。 腰椎穿刺术 （一）适应证 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。 2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。 3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。 （二）操作方法 1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。 2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。 3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。 4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。 5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmH 2 O或40～50滴.min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。 6.撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。 7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。 8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。 9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。 （三）注意事项 1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。 2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。 3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。 （四）禁忌证 1.颅内压升高患者。 2.休克、衰竭或濒危病人。 3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。 1．目的 取脑脊液并进行脑脊液压力检查，椎管内注入氧气或碘注射剂进行脑和脊髓造影，以助诊断，椎管内注入药物进行治疗；从椎管内引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，放出适量脑脊液，以改善临床症状。 2．适应证 常用于脑血管病、中枢神经系统感染性病变、颅脑手术后、颅脑外伤、脊髓病变等。 3．禁忌证 3．1 颅内压明显增高，特别是后颅凹占位性病变，或已疑有早期脑疝的患者为防止导致脑疝、突然死亡而禁忌腰椎穿刺。 3．2 穿刺部位皮肤或皮下组织有感染病灶者，为防止细菌带入中枢神经系统而禁做腰椎穿刺。 3．3 全身感染疾病如败血症者。病情极其危重、躁动不安或高位颈椎外伤、占位病变者不宜强行腰椎穿刺。 4．用物

腰椎穿刺术的操作方法

腰椎穿刺术的操作方法 1、患者多取卧位,侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹 部,使躯干呈弓形;或由助手在术者对面用一手挽患者头部,另手挽双膕窝处并用力抱 紧,使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙,便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺,患者向前弯,双臂交叉置于椅背上,使脊柱突出。 2、确定穿刺点,以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,此处相当于第3~4 腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。 3、常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾,用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局 部麻醉。 4、术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,针尖 稍斜向头部、针体偏向臂部,成人进针深度约4~6cm,儿童约2~4cm、当针头穿过韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出,造成脑疝),即可见脑脊液流出。 5、放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~180mmH2O(0、 098kPa=10mmH2O)或40~50gtt/min、若继作Queckenstedt试验,了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后,由助手先压迫一侧颈静脉约10秒,再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后,脑脊液压力立即迅速升高一倍左右,解除压迫后10~20秒,迅速降至原来水平,称为梗阻试验阴性,示蛛网膜下腔通畅;若压迫颈静脉后,不能使脑脊液压升高,则为梗阻试验阳性,示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,示有不完全阻塞。凡颅内压增高者,禁作此试验。 6、撤去测压管,收集脑脊液2~5ml送检;如需作培养时,应用无菌操作法留标本。 7、术毕,将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。 8、去枕俯卧(如有困难则平卧)4~6小时,多次盐开水,以免引起术后低颅 胸腔穿刺术的操作方法 1、嘱患者取坐位面向椅背,两前臂置椅背上,前额伏于前臂上,自然呼吸。不能起床者可取半坐位,患侧前臂上举抱于枕部。 2、穿刺点可行超声波定位,或选在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间,有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。包裹性积液可结合X线胸透或B型超声检查确定穿刺方向与深度,以确保穿刺成功。穿刺点 用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。 3、戴无菌手套,常规消毒皮肤,覆盖消毒洞巾。 4、选下一肋骨的上缘为穿刺点,用2%利多卡因局部麻醉,先注射皮下出现皮肤橘皮样皮 丘改变,然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。

一腰椎穿刺技术操作规范

一腰椎穿刺技术操作规范 一、【适应证】 1、诊断及观察疗效检查脑脊液性质、压力，鉴别各种脑炎、脑膜炎等中枢神经系统疾病。 2、治疗椎管鞘内注射药物（如脑膜白血病）。 二、【操作方法与程序】 1、器械准备 （1）治疗车上层放治疗盘、腰穿包、手套2副、口罩、帽子、消毒测压管，下层放中单或棉垫、消毒液及穿刺过程中用过的物品。 （2）消毒腰穿包（包括带针芯腰穿针、镊子、无菌瓶数个、棉球、纱布、5ml针管）。 （3）治疗盘中有2.5%碘酊，75%乙醇，2%普鲁卡因。 2、方法 （1）患儿侧卧，膝髋屈曲，双手抱头，充分低头弯腰。应由助手协助患儿，以取得最大程序的脊椎弯曲，充分暴露检查部位的椎间隙。 （2）术者位于患儿背后，左手在头侧，用示指、中指摸好两侧髂骨嵴，此联线中点为第3、4腰椎棘突之间，在

此处穿刺即可达3、4腰椎间隙。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择4、5腰椎间隙。 （3）常规消毒，用拇指固定第3腰椎棘突，沿棘突下方用1%普鲁卡因局麻，边进针边推药，深至韧带，用消毒纱布压迫，拔针后稍等片刻。 （4）右手持腰穿针，左手拇指固定住第3腰椎棘突，沿其下方穿刺，进皮稍快。进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，当有阻力后有落空感时停止进针，拔出针芯，可见脑脊液流出。用无菌瓶2个，每瓶接1-2ml脑脊液分别送检常规、生化或培养。如检测颅压可事先准备好测压管测量压力，此管内脑脊液也可作化验用。如操作过程脑脊液流通不畅，可以转运针尾，助手压迫颈列脉，穿刺针亦可略调深浅。 （5）重新插上针芯，无菌纱布紧压穿刺处，拔针后胶布固定，让患儿平卧（不用枕头）。 三、【注意事项】 1、当患儿有颅内压增高、视乳头水肿，若病情需要，应先用脱水剂，降颅压后再穿刺，并且患儿放脑兴液时应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，以防发生脑疝。 2、由于患儿年龄和胖瘦的不同，达到脊髓腔的深度也不同，对瘦小者穿刺时应多加小心，刺入后徐缓前进，以免进入过深引起出血。 3、新生儿可用普通注射针头进行腰穿，较用常规腰穿

小儿腰穿指南

小儿腰穿 最近做了几个腰穿，大部分成功了，有两个没有成功 其中没有成功的两个在做麻醉的时候都回抽到脑脊液，不知道大家有没有用五或二毫升针筒麻醉回抽到脑脊液时直接拔下针筒收集脑脊液？到底可不可以这样做腰穿啊？* 麻醉时应该打到皮下的，怎会有脑脊液呢* 楼主的操作有些不规范了，呵呵，麻醉针不能进入脊髓腔的．* 个体的生长发育营养不同，麻醉深浅不好掌握，但一定要先回抽，如果不小心穿进去了，直接拔了针筒，放掉0.5ml，然后再接去送检，应该没问题，如果觉得有损伤，要镜下找皱缩RBC鉴别。* 麻醉针是进去了，但是每次推麻醉药的时候会回抽的，回抽到脑脊液的话肯定不会推麻醉药的 :lol::lol::lol:* 多此一举说明一下：麻醉是自皮下到椎间韧带的，腰穿是透过硬脊膜的。所以一般来说麻醉针是不会达到蛛网膜下腔的。但是万一不小心穿进去了，直接拔了针筒，放掉3-5滴，然后再接应该没问题，我就这么干过。* 今年我们这病脑特别多，多是3--6岁的小孩子，不好配合，大都是用5毫升针筒麻醉回抽到脑脊液时直接拔下针筒收集脑脊液，虽然不规范，但那孩子扭来扭去，用穿刺针？汗......！！！* 腰穿针用7号成功率高* 引用: 今年我们这病脑特别多，多是3--6岁的小孩子，不好配合，大都是用5毫升针筒麻醉回抽到脑脊液时直接拔下针筒收集脑脊液，虽然不规范，但那孩子扭来扭去，用穿刺针？汗......！！！ 要打晕了再抽好点吧?我没有试过做小孩的.不过打晕了,可能影响操作.出出来大家讨论.* 我是住院医生。也没有做过！汗！！！ 到底要怎么做呢？ 斑竹讲下经验撒！*

新生儿的腰穿很难做，我的体会是：用7号头皮针来穿刺比较容易成功。各位以为如何？* 有时也碰到此情况，换空针堵住一些缓慢滴出，可以的。* （1）一定要摆好体位，如果你是右利手，病人最好是左侧卧位，我曾试过右侧位，不好穿，感觉不怎么好，没成功。（2）定好穿刺点，进针要与腰椎间隙平行。（3）因穿刺针柄的凹槽与针头斜面是同向的，穿刺时针柄的凹槽最好旋向病人头部，脑脊液容易从针头斜面流出（4）麻醉时麻醉针不用进入太深，因有时穿刺时突破感会受麻醉影响，不易穿中。（5）稍大号一点的穿刺针亦易穿中。* 不会的吧,是不是,针太长了?用的多大的硬膜外穿刺针?* 可以直接放出来作检杳,不过主要是不要把利多卡因推入珠网膜下腔,因为小孩爱动,所以要特别小心* 可以直接放出来作检杳,不过主要是不要把利多卡因推入珠网膜下腔,因为小孩爱动,所以要特别小心* 对于不小孩子,大多不合作,在操作前先用适量镇静剂,可减少腰穿时哭闹和乱动.* 对于小孩子,大多不合作,在操作前先用适量镇静剂,可减少腰穿时哭闹和乱动.* 腰穿小技巧，包你受用一辈子！书本学不着！ 初到临床的同学们可能在带教老师的指点下为病人作腰穿检查或治疗，尽管腰穿的方法书中都有介绍，但是你要知道，目前医患关系很紧张，你必须做到一次成功才行，否则很容易出现医患纠纷。经常出现有的同学腰穿扎不进去针，反复退针再穿刺，这时候家属就会跑到主任那里去告状，说你拿患者当试验品，搞得同学冷汗直冒，其实只要你掌握以下小技巧，99％能一次穿刺成功。腰穿方法书中已有介绍，在此不赘述，你只要注意以下两点： 1 建议选择第三或四腰椎间隙穿刺。 2 腰穿前打麻药是关键：建议使用一次性针管打麻药。因为这种针头比腰穿包里配的针头长。打麻药时你可以反复试穿，你可以告诉家属多打些麻药后腰穿不疼。然后你选择一个穿刺方向，若麻药针遇到阻力，说明穿刺方向不对，可能碰到椎骨，换个方向穿刺，这时候患者家属不会有疑义，以为你还在打麻药。若很顺利地就将针头全部刺入，说明方向正确。当然你要小心别让针头从根部断了。这时候你要用手指比划住穿刺方向，拔出麻药针，按此方向刺入腰穿针，多数能一次穿刺成功，若仍有阻力，让患者将身体再弓一下，就可刺入..... 3.消毒的范围建议大一点呵呵..因为第一次做一般不容易成功的... 4.腰穿的时候不给家属在旁边！（要不就麻烦)这个事关医疗.我们这里一般都是很自觉的~家属自己走开的呵呵~·