病史采集万能公式
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问:
(1)病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。(2)主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。
若有附症,亦应加以特点描述。
(3)伴随症状
(4)全身症状病后的一般状态,即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过:
(1)是否到医院就诊?做过何种检查?
(2)是否做过治疗?服用何种药物?疗效如何?
二、既往史
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。
2、相关病史本系统相关疾病和并发症
(说明:黑体部分是直接摘录部分,适当增减。蓝体部分为发挥部分,病史采集的主体部分。)
病例分析
本例初步诊断:(要写全)
1. xxx
2. xxx
诊断依据:
1、病史
3、辅助检查
鉴别诊断
1、xxx
2、xxx
3、xxx
进一步检查
1、进一步确诊该病所应完善的检查
2、排除该病所做的检查
3、该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功等)治疗原则
1、一般治疗
2、病因治疗
3、对症治疗
4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。
附:
呼吸系统诊断公式:
1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热
2、肺炎
(1)大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰
(2)克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞
(3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效
(4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼扇动、三凹症)(5)金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影
(1)肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效
(2)结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸语颤消失+叩诊实音)
(3)结合性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)
(4)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)
(5)结合性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹部柔韧感)
(6)肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏(严重的膀胱刺激症应想到结核病变)
4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血
5、COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率
FEV1/FVC%<70%
6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面
7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺
8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序:慢支-肺气肿-肺心病
9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史
10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标
I型:PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发
II型:PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发
11、胸部闭合性损伤
(1)张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失
(2)血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X肋膈角消失、弧形高密度影
(3)肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音
1、胸片、胸部CT
2、PPD、血沉
3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌
4、肺功能
5、肝肾功能
6、血气分析
7、纤维支气管镜
8、痰液脱落细胞检测
9、淋巴结活检
10、血常规、电解质
呼吸系统疾病治疗原则:
1、一般治疗:休息、加强营养、预防感染/吸氧
2、对症治疗/药物治疗
(1)看感染治疗:广谱抗生素或联合用药
(2)抗结核治疗:早恋适当规劝(早期、适量、联合、规律、全程)(3)抗休克:扩容
(4)控制咯血:垂体后叶素
(5)解热、止咳、平喘、祛痰
(6)纠正酸碱平衡失调
3、肿瘤
(1)手术治疗
(2)放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗
心血管系统诊断公式:
(1)心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移
(2)心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟,舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高
V1-V6广泛前壁性V1-V3前间壁V3-V5局限前壁V5-V6前侧壁
II、III、aVF、下壁I、aVL高侧壁
心功能Killip分级:评估急性心肌梗死患者心功能
I级:无明显心衰,无肺部罗音
II级:左心衰,肺部罗音小于50%肺野
III级:急性肺水肿,肺部罗音大于50%肺野
IV级:心源性休克
2、高血压=不同日三次以上测血压>140/90
分级:1级140-159/90-99
2级160-179/100-109
3级180/110以上
单纯收缩期高血压>140 <90
3、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难(夜不能平卧、端坐呼吸、活动后)
右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大
心功能分级:I级日常活动不受限
II级活动后轻度受限
III级活动后明显受限
IV级休息时出现症状
4、心律失常
(2)阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分
(3)阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波
(4)其他。。。
5、心瓣膜病
(1)二尖瓣狭窄=呼吸困难(劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿)+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨状心+舒张期隆隆样杂音
(2)二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收缩吹风样杂音,向腋下或左肩胛下传导
(3)主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导
(4)主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音+周围血管征(水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征)
6、休克体征=脉率增快+血压下降+脉搏细速+四肢发冷
(1)失血性休克=休克体征+出血
(2)心源性休克=休克体征+左心衰
心血管系统检查:
1、心电图、动态心电图
2、超生心动图
3、胸部X线
4、眼底检查(高血压)、放射性核素
5、心肌酶谱
7、血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功
8、心导管
9、冠脉造影
10、心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB)
心血管系统治疗
1、一般治疗:注意休息、改变生活方式(戒烟、低脂低纳饮食、适度运动)监
测、护理
2、高血压:
(1)药物治疗:利尿剂、?受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂
(2)控制合并症。
3、冠心病:控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心
衰、抗凝及抗血小板药物治理
4、房颤:药物复律,选胺碘酮。减慢心室率,选用西地兰。
5、心衰:利尿、ACEI、?受体阻止剂、正性肌力药(地高辛、多巴胺)、心脏
起搏器
6、瓣膜病:病因治疗、瓣膜置换等。
泌尿系统疾病诊断公式:
1、肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血压
2、尿路感染
(1)肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型
(2)慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+腰痛+发热+肾区扣
(3)下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激症
3、结石
(1)上尿路结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B超强回声伴声影或X线片
(2)膀胱结石=男性+排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺激征+体位改变疼痛缓解+B超/X线
4、肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿
5、肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑(待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿毒症期)
6、前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难
泌尿系统疾病检查
1、腹部B超、X线
2、血尿常规、血沉、肾功、血气
3、肾盂造影
4、穿刺活检
5、妇科检查
6、血肌酐、肾小球滤过率
7、放射性核素肾图
8、膀胱镜
泌尿系统治疗:
1、一般治疗:注意休息,低纳低蛋白饮食
2、对症治疗:抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调
3、外科治疗
4、肿瘤治疗
水肿鉴别:
1、心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能不全
2、肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血症
3、肝源性水肿=低蛋白血症+门脉高压表现
4、营养不良性水肿=低蛋白血症+补充不足或吸收障碍
5、内分泌性水肿=水肿+内分泌特征性表现
6、药物性水肿、特发性水肿鉴别
肾炎病理:
1.大红肾/蚤咬肾是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
大白肾是? 膜性肾小球肾炎
2.继发性颗粒性固缩肾的原因是? 慢性肾小球肾炎
原发性颗粒性固缩肾的原因时?良性高血压肾细小动脉硬化
3.成人肾病综合征最常见的原因? 膜性肾小球肾炎
多见于儿童的肾炎是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
多见于幼儿的肾炎是? 微小病变性肾小球肾炎
4.新月体形成的是? 快速进行性肾小球肾炎
虫蚀状空隙形成的是? 膜性肾小球肾炎
双轨征形成的是? .膜增生性肾小球肾炎
驼峰征是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
钉状突起是?.膜性肾小球肾炎
内分泌代谢营养疾病:
1、甲亢=心悸+眼突+情绪激动+多汗+甲状腺肿大查T3、T4、T131、甲状腺核素
3、糖尿病=三多一少、血糖测定:空腹7.0 餐后11.1
(1)1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味
(2)2型糖尿病=中老年+发病慢
糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别:血糖以33.3为界
检查:果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白
治疗:一般治疗:生活指导、饮食疗法、体育运动、病情检测、预防并发症
药物治疗:促泌剂,双胍类、à葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂
出血系统疾病:
1、白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少
2、再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少
3、自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs(+)+脾大
4、缺铁性贫血=贫血貌+女性月经过多或消化系统肿瘤
5、特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低(<100*10 9)红白细胞计数正常
6、DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性
血液系统检查:
1、骨髓穿刺
2、细胞形态学检查
3、肝肾功能、腹部B超
4、血常规
出血性疾病治疗:
一般治疗:休息、控制感染、选用抗生素
白血病:化疗+骨髓移植
急非淋DA方案(柔红霉素+阿糖胞苷)
早幼粒维甲酸
慢粒羟基脲
自身免疫性溶血性贫血:糖皮质激素、脾切除
ITP:糖皮质激素、脾切除
再障:雄激素、免疫制剂、骨髓移植
贫血:补充铁剂+VC、术前贫血严重可输注红细胞
结缔组织病:共同症状---骨关节肿痛
1、系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性
2、风湿性关节炎=单发+大关节
3、类风湿性关节炎=对称+小关节+晨僵+RF(+)
4、化脓性关节炎=青少年+高热
5、骨性关节炎=骨擦音+活动后疼痛加重,休息后缓解
6、强直性脊柱炎=青少年+HLA-B27(+)
7、脊柱结核=寒性脓肿+椎间隙变窄
8、骨肿瘤=碱性磷酸酶增高+各疾病相关特异表现
中毒诊断
1、一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHB↑
2、有机磷中毒=农药接触+针尖样瞳孔+大蒜味+肺部听诊湿罗胆碱酯酶活力降低颅脑损伤;
1、脑震荡;短暂性意识丧失+逆行性遗忘
2、急性硬膜外血肿:脑外伤+中间昏迷期(昏迷-清醒-昏迷)+CT梭形血肿
3、硬膜下血肿:持续性昏迷
四肢骨折和大关节脱位:
1、肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍
2、肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕
3、肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛
4、桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面枪刺痒
5、桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢
6、髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形
7、肩关节前脱位=手掌着地史+健侧手扶托患侧肘部+Dugas(+)
8、股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwells角
软组织急性化脓性感染=红肿热痛
1、痈:中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口
2、皮下急性蜂窝织炎:外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动、边界不清+出脓
3、丹毒:下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发
4、急性淋巴管炎/淋巴结炎:皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛
乳腺疾病
1、急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC↑
2、乳房囊性增生=周期性乳房胀痛+肿块+劳累后加重
3、乳腺癌=无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿+目钯