老年性黄斑变性中OCT的图像解释
老年性黄斑变性中OCT的图像解释
李丽英
成都中医药大学，成都 (610075)
E-mail：qwt63888@https://www.wendangku.net/doc/386518985.html,
摘要：本文给出了一种老年性黄斑变性（Age-related macular degeneration AMD）的早期诊断方法，在AMD的发展过程中出现的各种病理改变，如玻璃膜疣、脉络膜视网膜地图状萎缩、视网膜色素上皮萎缩、脉络膜新生血管、视网膜色素上皮/神经上皮脱离等，用光学相干断层成像技术（Optical coherence tomography technology OCT）对其作出一种图像解释。关键词：老年性黄斑变性（AMD），光学相干断层成像技术（OCT），图像解释
中图分类号：R774.5 黄斑、中心窝疾病
1．引言
老年性黄斑变性是50岁以上人群致盲的主要原因之一，其早期诊断早期治疗尤为重要，临床上FFA的有创性特点在一定程度上限制了其在老年人群中的应用，OCT最为一种高分辩率、非接触的生物组织成像技术在黄斑疾病尤其是AMD中发挥了重要作用，本文对AMD 在病变发展中的各种OCT的图像从成像基础开始做一解释。
2．系统介绍
2.1 OCT图像解释的光学基础
OCT是一种对生物组织进行高分辨率、横截面成像的新技术。其获取图象的物理学基础是基于不同的显微组织之间存在光学反射性差异。由于光的入射和来自深部组织的反射在被检测出之前，必须通过表层的组织，所有组织内部结构的反射主要受其上方组织结构的影响。了解光通过组织的特性是解释OCT图象的基础。
当光入射到一个分散或混浊的介质（组织）时可发生3种情况：传导，吸收和散射。吸收光在组织内转化为热能并从入射光中消失，传导光可以维持变和在深层组织发生相互作用。散射是光在不同介质中传播的基本特征，它是由于组织内细微空间的屈光指数变化所致。散射使光的传播方向发生任意角度的改变，当散射光线完全与入射光线方向完全相反时称为反向散射（反射光）。具有散射的介质的光学特性通常由吸收系数、散射系数、散射各向异性三个参数进行统计学描述，并用于界定入射光的吸收和散射作用。
与此相应，对某一特定组织层面OCT的信号强度取决于下列三种因素：在该层面内无吸收或无散射性传导的入射光的量；入射光直接反向散射的比例：返回的探测器而无进一步衰减的直接反向散射光的分数。被组织直接反向反射的入射光的比例决定了该结构的反射性，所以，来自特定组织层面的OCT信号是其反射性及其上层组织的吸收与散射特性的综合效应。
2.2 正常黄斑中心凹的OCT图像解释
正常黄斑中心凹放大的OCT图像可以进一步显示视网膜各层结构[1]。视网膜前和后界为高反射层，对应与RNFL和RPE/脉络膜毛细血管层。在中心凹部位色素细胞最密集因而可分辨出RPE和脉络膜毛细血管层，而在黄斑中心凹以外很难区分这两层，在OCT3上表现为两层之间为一线状低反射带。在PRE与脉络膜毛细血管层的上方显示最弱一层暗区代
表视网膜光感受器外节。在光感受器最弱反射层之上，中等反射和低反射交替出现层面显示视网膜各层结构。内丛状层和外丛状层与RNFL一样其纤维结构排列与入射光垂直，因此观察到中等反向散射。颗粒层与光感受器层一样，细胞体的方向与入射光平行，因此只观察到较弱的反向散射。视网膜血管通过反向散射增加及遮挡来自RPE/脉络膜毛细血管层的反射而被辨认。而脉络膜大血管表现为较弱的反射及暗的管腔。
2.3 AMD的OCT解释
2.3.1干性AMD的OCT图像解释[2,3]
干性AMD主要是黄斑区硬性或软性玻璃膜疣、色素上皮脱色素或色素紊乱、不同程度的脉络膜视网膜地图状萎缩。2.3.1.1硬性玻璃膜疣：眼底表现为黄斑区散在、大小不等的黄白色病，直径较小（小于64μm）在OCT中显示散在、多发的小的RPE脱离，局部色素上皮变薄，神经上皮厚度正常。部分硬性玻璃膜疣可以相互融合。AMD的萎缩前期以硬性玻璃膜疣为主。2.3.1.2软性玻璃膜疣通常为无定形结构的淡黄色沉积物，边界不清，直径常超过63μm，可相互融合，是AMD渗出前期的表现，当软性玻璃膜疣相互融合时眼底表现似RPE浆液性脱离。组织学检查疣处的RPE变性继而消失，只留下一层无形的基地部线状沉着，局部的感光细胞也变性消失，仅外界膜与基底膜处相接触。OCT图像中为RPE半球形隆起，其上的神经上皮层可变薄，RPE下发可见中度反向散射，其常与脉络膜反射无区别，从隆起的RPE延伸到脉络膜，而脉络膜光带仍可见。（见图1短箭）2.3.1.3脉络膜视网膜地图状萎缩：干性AMD密集融合的玻璃膜疣或大片的视网膜色素脱离区最后都趋于吸收，由于RPE死亡脱色素使局部脉络膜显露而呈地图状萎缩区。OCT图像表现为视网膜神经上皮层变薄甚至萎缩，RPE/脉络膜毛细血管增厚。由于脉络膜毛细血管萎缩、闭塞，可见色素上皮下脉络膜毛细血管反射光带不规则增强、增宽。（见图1长箭）2.3.1.4视网膜色素上皮萎缩：在OCT图像中可观察到黄斑区局部RPE高反射光带断裂，其下的脉络膜毛细血管光带存在。（见图2）
图1 AMD脉络膜视网膜地图状萎缩
左图：右眼黄斑中心凹偏下方见类圆形脉络膜萎缩灶，黄斑周围大小不等黄白色病灶（玻璃膜疣）;右图：长箭示RPE/脉络膜光带反射增强（萎缩灶）示RPE/脉络膜光带隆起(玻璃膜疣)
图2 AMD色素上皮萎缩
左上图：黄斑中心凹颞上和颞侧见黄白色病灶；右上图：FFA示病灶呈高荧光；下图：OCT图像显示中心凹颞上方RPE光带消失，即此处RPE萎缩。（箭头所示）
2.3.2 湿性AMD的OCT图像解释[4,5]
湿性AMD的特点是RPE下有活动性新生血管，首先是玻璃膜疣状物质堆积，将RPE 与Bruch膜的紧密连接分开，脉络膜新生血管通过Bruch膜进入RPE下或上，从而引起一系列的渗出、出血、色素上皮层脱离或神经上皮层脱离等，其中脉络膜新生血管膜、色素上皮层脱离或神经上皮层脱离最具特征性改变。2.3.2.1脉络膜新生血管（CNV）：它是湿性AMD的最主要的组织学改变，这些CNV在FFA或ICGA中有时也难于辨认。在OCT图像中CNV也可以分为典型的CNV、隐匿的CNV和纤维血管性色素上皮脱离（pigment epithelium detachement ,PED）。典型的CNV的OCT图像特征是RPE/脉络膜毛细血管光带断裂、增强，呈纺锤状，边界较清楚。（见图3）隐匿性CNV的OCT主要表现为RPE/脉络膜毛细血管反向散射弥漫性增强，光带断裂，边界模糊。（见图4）PED的OCT图像表现为RPE隆起，其下方为中、高反向散射，由于与血液相比纤维血管膜的散射系数较低，因此减弱了反射性和增加了探测光的穿透力，使其下方的脉络膜组织反向散射不会受到遮蔽。纤维血管膜可发上在RPE与脉络膜毛细血管之间，也可发生在RPE与脉络膜毛细血管复合层下。2.3.2.2视网膜色素上皮脱离：在湿性AMD中色素上皮层脱离是最常见的形态学改变。通常可有四种类型：浆液性、渗出性、出血性和纤维血管性RPE脱离。浆液几乎不含细胞，光学透明，故OCT中表现为无反向散射区域，血液含有大量细胞，有非常高的散射细数，可以引起反射性增强和入射光衰减增加。炎症渗出的散射低于血液，它的OCT图像表现介于血液和浆液之间。浆液性RPE脱离的OCT改变与中浆的RPE脱离的改变相似，在OCT 图像中可见RPE光带隆起，脱离的RPE比正常的RPE反射性更强，可能与浆液和脉络膜毛细血管之间的屈光指数不相同或由于RPE细胞失代偿或形态改变所致，其下为浆液性空间，来自脉络膜的反射光带仍然清晰可见。渗出性RPE脱离的RPE下可见中等强度的反射光点，不遮蔽脉络膜反射光。出血性RPE脱离的OCT图像特征是RPE光带隆起，由于血液的光学反向散射，在脱离的RPE下方可见中等反向散射而非高的反向散射，并迅速衰减，出血可以完全遮挡来自脉络膜的光带，由于RPE脱离的边缘与基底膜粘连较紧，因此RPE脱离
的角度比神经上皮脱离的角度要大。[6]（见图5，6）2.3.2.3视网膜神经上皮层脱离：视网膜神经上皮脱离也是AMD的常见表现，神经上皮脱离往往伴随着CNV和色素上皮层脱离。神经上皮脱离可以是浆液性的，也可以是出血性的和渗出性的。少数患者还可以浆液性与渗出性或浆液性与出血性的混合性脱离。浆液性神经上皮层脱离的OCT图像为脱离的视网膜神经上皮下呈液性暗区，下方的色素上皮光带清晰可见。渗出性神经上皮层脱离在神经上皮下空腔中可见散在点状中等反射。出血性神经上皮脱离时神经上皮隆起，中央反射增强，逐渐衰减，遮蔽下方组织反射。2.3.2.4视网膜水肿：湿性AMD的RPE脱离和神经上皮层脱离往往伴有黄斑区视网膜水肿，视网膜水肿主要有两种类型：弥漫性水肿和囊样水肿。视网膜内液体的积聚可以引起视网膜厚度的增加和组织散射密度减少，表现为视网膜内低散射或无散射区。弥漫性水肿主要表现为视网膜神经上皮层增厚并伴有神经上皮层层间反射减低，低反射区扩大，主要发生于黄斑中心凹基黄斑周围视网膜。黄斑囊样水肿的特点是黄斑区视网膜神经上皮层层间囊样腔隙形成，囊腔大小不等可融合。2.3.2.5视网膜渗出：湿性AMD 的神经上皮层可出现视网膜内渗出，活动期渗出主要表现为神经上皮层内散在中或中高度方向散射，常伴有CNV病变，神经上皮层往往水肿。当AMD反复发作，新旧病灶并存时，在旧病灶区神经上皮层内可见散在高反射光点或光团，为硬性渗出，主要位于视网膜外层。
3.2.6视网膜或视网膜下出血：视网膜或视网膜下出血：湿性AMD常伴有视网膜出血，主要是视网膜深层出血或色素上皮下出血。在OCT图像中可见较大范围的色素上皮出血性脱离，或神经上皮出血性脱离，出血性脱离均遮挡其下方组织的反射。水肿、渗出和出血由于视网膜内液体积聚OCT中视网膜厚度均不同程度的增加。2.3.2.7瘢痕：在AMD渗出或出血开始吸收的同时成纤维细胞进行修复，RPE细胞脱落，在视网膜下成为吞噬细胞，部分化生、增殖形成纤维细胞，病变区被灰白色的瘢痕所取代。由于盘状瘢痕期RPE与其增厚的基底膜上可出现破孔，增殖组织可以通过破损区并取代视网膜外层RPE组织结构。在OCT 图像中，可见RPE层增厚，可伴有不规则隆起，在脱离的RPE下可见中等反射光，部分可伴有水肿或神经上皮水肿。当病变处于活动期时，可出现多种形态学改变共存，当病变处于静止期时，瘢痕区的神经上皮层可变薄。
图3 AMD典型CNV图像
左图：黄斑中心凹见黄白色类圆形病灶，中央暗红色；右图：OCT图像显示中心凹下发视网膜下RPE/脉络膜毛细血管光带断裂，并呈梭形增宽增强，为典型视网膜下新生血管，视网膜呈囊样水肿，囊腔大小不等。
图4 AMD隐匿性CNV图像
左上图：黄斑区隐见黄白色病灶；右上图：FFA示黄斑区呈斑驳样高荧光：下图OCT图像显示黄斑区RPE/脉络膜毛细血管光带断裂，不规则增厚为隐匿性新生血管，上方神经上皮浆液性脱离。
图5 AMD渗出性色素上皮脱离
OCT图像：箭1显示渗出性色素上皮脱离，其与脉络膜光带之间可见中等密度反射光点；箭2显示出血性色素上皮脱离，RPE光带隆起，其下光带迅速衰减，下方未见脉络膜光带；箭3显示神经上皮浆液性脱离，脱离的视网膜神经上皮下呈液性暗区，下方的色素上皮光带清晰可见。
图6 AMD出血性色素上皮脱离图像
左图：黄斑中心凹上方见暗红色病灶，周围较多硬性渗出；右图：OCT图像显示黄斑中心凹及上方RPE隆起，光带迅速衰减，下发未见脉络膜光带，（箭1）为出血性RPE脱离；心凹下方神经上皮脱离（箭2）；
在RPE脱离区域的视网膜下反射增强（箭头所示）为隐匿性CNV。
2.4 相关OCT 图像鉴别
纤维组织的增长可引起盘状瘢痕形成，反射光增强。盘状瘢痕和清楚的CNV根据图像的大小和反射的一致性很难鉴别，但盘状瘢痕常合并视网膜变薄，而真正的CNV常伴有视网膜内或视网膜下积液。PRE和脉络膜毛细血管层的反射中断是脉络膜新生血管形成的重要提示，新生血管通过破裂的Bruch膜生长，新生血管膜的结构可引起后部反射断裂和增厚[6]，这种断裂和增厚有时难以辨认，但由于新生血管液体渗漏至视网膜内或视网膜下，可办其上方的神经感觉视网膜厚度增加。尽管中心性浆液性视网膜脉络膜病变主要影响20－50岁的成年人，但部分出现于老年人，有时可误诊为老年性黄斑变性或视网膜下新生血管膜。当存在局灶性渗漏点时，隐匿性脉络膜新生血管可能显示与中浆相似的荧光造影。OCT可提供视网膜横界面的诊断信息：在中浆中神经上皮层脱离下方的RPE光带完整，脱离区周围的神经上皮层及色素上皮层反射光带无断裂，厚度正常；在AMD中神经上皮层脱离的下方或旁边的RPE/脉络膜毛细血管层增厚（新生血管），脱离区周围的神经上皮层可增厚，RPE/脉络膜毛细血管层反射光带可断裂，籍此可鉴[7]。
综上所述，OCT在老年性黄斑变性中显示了类似活体视网膜光学切面的改变，提供了眼底血管造影不可替代的作用，在AMD的诊断、治疗、随访中发挥了越来越重要的作用。
参考文献
1、Tanner v ,et al ,Optical coherence tomography of the vitreoretinal interface in macular hole formation .Br J Ophthalmol 2004,85:1092
2、何世坤赵明威陈有信主编《视网膜色素上皮的基础与临床》，科学出版社 2005年8月出版，年龄相关性黄斑变性：165－199
3、刘杏主编《眼科临床光学相干断层成像学》，广州科技出版社2006年3月出版，老年性黄斑变性：100－113
4、Hee MR,et al.Optical coherence tomography of age-related macular degeneration and choroidal neovascularzation.Ophthalmology 1996.103:1260-1270
5 、Puliafito CA, Hee MR, Lin CP, et al. Imaging of macular diseases with optical coherence tomography. Ophthalmology, 1995, 102:217
6、Weber-Krause B ,Eckardt C.Incidence of posterior vitreous detachement in elderly. Ophthalmologe 2001,94:619
7、刘杏等，中心性浆液性脉络膜视网膜病变的光学相干断层扫描. 中华眼底病杂志.1999.15.131
Age-related macular degeneration OCT image
interpretation
Li Liying
Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu (610075)
Abstract
This paper presents a kind of age-related macular degeneration (Age-related macular deg eneration AMD) in the early diagnosis, AMD in the course of the development of various pathological changes, such as glass membrane warts, chorioretinal map-shrinking RPE atrophy, choroidal neovascularization, retinal pigment epithelium / neural epithelial detachment. using optical coherence tomography (Optical coherence tomography te chnology OCT) to make its interpretation of an image. Key words : age-related macular degeneration (AMD), optical coherence tomography (OCT), Image interpretation [CLC -- macular mutation, the center of Waterloo disease
Keywords：age-related macular degeneration (AMD)，optical coherence tomography (OCT)，Image interpretation