当前位置：文档库 › 病历缺陷组成汇总

病历缺陷组成汇总

病历缺陷组成部分

病历各组成部分缺陷。从归档病历的 5 大组成部分来看，发现的主要缺陷情况如下：①病案首页、出院（死亡）记录部分，最主要的问题是病案首页填写不完整。②住院志部分，最主要的问题依次是：现病史内容(起病情况、主要症状、伴随症状、病情演变

和诊治经过、具有鉴别意义的症状和体征等)缺项；病史小结不规范；初步诊断不规范；门诊及院外重要检查结果项目不齐全；体格检查缺项；既往史、个人史、婚育史、月经史(女性)、家族史记录不齐全；一般项目填写不齐全。③病程记录部分，最主要的问题依次是：首次病程记录（病例特点、诊断依据、鉴别诊断、简要描述与疾病相关的治疗和检查）缺内容；上级医师查房记录不规范或内容记录不齐全；重要病情变化和治疗措施缺记录；出院前一天病程记录内容缺项；日常病程记录未按时间要求书写；重要医嘱更改及理由未记录；会诊记录未在病程中记录；首次病程记录缺诊断依据或诊疗计划。④医嘱、化验单、特检报告单部分，最主要的问题依次是：体温单未按要求填写或不规范；长期医嘱或临时医嘱单不规范；长期医嘱或临时医嘱单签名不能辨认；住院48小时以上病历无故缺血尿常规检查；缺对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查。⑤术前讨论（小结）记录单、手术同意书、手术记录单、麻醉全套（麻醉术前访视单、麻醉知情同意单、麻醉单）部分，最主要的问题依次是：特殊检查、治疗知情同意书未按要求填写或不规范；缺授权委托书；缺术前小结或术前讨论；缺麻醉记录单或麻醉记录；手术护理记录单记录不全。

造成乙、丙级病历的主要原因总结。从各部分扣分的总分值来看，此次抽查的450 份归档病历中造成乙级和丙级病历的原因如下：①造成乙级病历的前5位原因依次是：病案首页填写不完整；体温单未按要求填写或不规范；上级医师查房记录不规范或内容记录不齐全；现病史内容缺项；长期医嘱或临时医嘱单签名不能辨认。②造成丙级病历的前5位原因依次是：首次病程记录（病例特点、诊断依据、鉴别诊断、简要描述与疾病相关的治疗和检查）缺内容；缺术前小结或术前讨论（属一票否决项目）；缺麻醉记录单或麻醉记录（属一票否决项目）；长期医嘱或临时医嘱单不规范；特殊检查、治疗知情同意书未2.2.3 病历中存在的共性问题总结。从各部分扣分的频率总结出此次抽查的450份归档病历中存在的前6 位共性问题。①首次病程记录（病例特点、诊断依据、鉴别诊断、简要描述与疾病相关的治疗和检查）缺内容，缺1项-2项的占总抽查病历的43.1%，特别典型的表现是有1份病历的首次病程记录缺6项内容。②病案首页填写不完整（168 份），特别典型的表现是有1 份病历首页有13 处填写不完整。病案首页中有1处填写不完整的情况出现最多。③体温单未按要求填写或不规范，1处至2处有问题的占总抽查病历的27.6%，特别典型的表现是有10份病历存在5 处以上的问题。④上级医师查房记录不规范或内容记录不齐全，缺1 处至2 处的占总抽查病历的17.6%，特别典型的表现是有1份病历的上级医师查房记录有20处缺记录。⑤现病史内容(起病情况、主要症状、伴随症状、病情演变和诊治经过、具有鉴别意义的症状和体征等)缺项，特别典型的表现是有3份病历缺6 项现病史内容。⑥长期医嘱或临时医嘱单签名不能辨认，特别典型的表现是有2份病历各有20处长期医嘱或临时医嘱单签名不能辨认。

护理记录常见缺陷

分析问题产生的原因：a）护理人员临床经验不足，找不到护理重点，描述的内容不能反映患者的真实情况；b）责任心不强，出现漏记错记和乱记；c）法律意识淡薄，自我保护能力差，未认识到护理记录的重要性和法律效力，不能客观真实地记录；d）医护配合不协调，记录出现相互矛盾现象；e）对书写规范标准不熟悉，按习惯和凭感觉记录； f ）由于患者多，护理任务重，加之与患者沟通少，而出现记录不全或凭主观想象记录的情况。

病历质量检查总结分析图文稿

病历质量检查总结分析文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

病历质量检查总结分析2015年2月抽查9份病历：病历质量检查内容： 1、病案首页信息 2、病程记录及相关病案文书 3、三级医师查房制度存在问题? 1、存在首页空项，缺医师签名。 2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。 3、医患沟通病人及医师无签名。 4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。 6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。质量分析? 1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。改进目标和措施：整改措施： 1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。 2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。 3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。 4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。结果评价：加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。

2019年全年病历质控检查总结

2019年全年医疗质量总结一、运行病历： 2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下：（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。 2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。2）病历签字不及时。3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案

2019年全院出院归档病案份2752份。抽查率100%。返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。 7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。三、2019年各科室出院病历归档情况 2019年归档病历总的情况较去年有所好转，全院10日归档率100%。 2019年1月20日

病历质量检查总结分析

病历质量检查总结分析 2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容： 1、病案首页信息 2、病程记录及相关病案文书 3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题 1、存在首页空项，缺医师签名。 2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。 3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。 4、医患沟通病人及医师无签名。 5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。 7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。 8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。 9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。质量分析 1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。 2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

改进目标和措施：整改措施： 1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。 2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。 3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。 4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。结果评价：加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。

门诊病历质量监控与管理Word编辑

门诊病历质量监控与管理刘波随着卫生体制改革的不断深入发展,医疗保险制度和司法制度日臻完善(1)。门诊病历内容将作为法律依据越来越被重视。它不仅是举证倒置的书证,也是向医疗机构合理收回院方应收资金的凭证,还可作为医疗管理质量与持续改进的主要核查数据。在提高医院规范的管理水平方面起到无可替代的监控作用,成为实现医院可持续发展的重要因素之一。 1存在问题 1.1思想问题医务人员对门诊病历重要性的认识程度不够,只顾看病人的速度,不注意病历书写质量[2]。病人多不是不写病历或过于简单地书写病历的理由。门诊病历是由医师边看病人边书写的。从中可以看出医师的诊疗水平和文学水平。门诊病历是绝对不能事后补记的,要求病历一次成型已成必然。门诊病历是对病人的疾病追踪调查的科学依据,也是教学、医疗保险、解决医患纠纷的书证。以法律诉讼为例,不规范的病历很可能造成举证不能,导致医院败诉并进行经济赔偿。鉴于上述原因,医务工作者一定要对门诊病历也加以高度重视。 1.2病历书写问题 1.2.1初诊忽略鉴别诊断。《医疗事故处理条例》规定了医患双方的责任、权利和义务。不论是医保支付院方资金,还是医疗纠纷裁决都以确定诊断为依据。鉴别诊断体现了医师诊断分析的能力。可排除

同一症状患有其它疾病可能性,增强诊断正确性。所以鉴别诊断在医疗纠纷案中具有不可低估的法律意义。是医生保护自己的重要举措。医生应给予高度重视。

1.2.2复诊病历书写不规范。复诊病历中的现病史部分要求写入按上次医嘱服药后目前自觉症状,治疗效果及重要检查的复查结果。籍此明确新的诊疗方案。这并非是按以前药物的简单重复开方。患者复诊时,重新审定诊疗方案是非常必要的。这一点需要医师共识。复诊的主诉套用“症状加时间”已不合时宜,它早以演变为目的和要求。 1.2.3缺少必要的辅助检查。无论是初诊还是复诊,辅助检查都对正确诊断有决定意义。各项辅助检查结果能直接或间接反映着辅助科室的技术水平。对医师正确诊断提供强有力支持。例如,对长期服药的患者而言,定期检查及监控药效是确定新的诊疗方案根据。但是,有些门诊病历缺少必要的辅助检查或将化验检查结果丢失,这样,势必会影响患者的诊治,给患者和医院带来不必要的麻烦。 1.2.4体格检查记录缺少主要的阳性体征和必要的阴性体征。望、触、叩、听是医师的基本功。辅助检查不能替代体格检查。有些医师对患者进行草草地体格检查或不查,不能及时发现患者新的体征。有些医师查体了但在病历上对于主要的阳性体征或必要的阴性体征未作记录或记录不全。很可能延误患者病情或使患者支出不必要医疗费用。 2对策与措施卫生部《医疗机构病历管理规定》第五条规定:医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗取病历。所以对于门诊病历必须采取以下管理措施。

2018年上半年病历质量分析总结与改进措施

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷、司法诉讼、分值付费及医院等级评审等。为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，迎接三甲评审，根据2018年病案书写质量考核方法及要求，现特对2018年上半年病历质量作一个简要总结、分析、评价，并提出整改措施：上半年病历检查情况：归档病案4555份，检查病案数4555份，检查率100%。其中甲级病案4472份，占总数的%，乙级病案83份，占%，丙级病案0份。具体如下：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级心病科761745%16%0 糖尿病科710696%14%0 骨伤1科377374%3%0 骨伤2科366361%5%0 肛肠科644629%15%0 皮肤科236234%2%0 妇科348345%3%0 外科132129%3%0 儿科132132%0%0 针灸康复713694%19%0 急诊住院科118115%3%0 感染性疾病科1414%0%0 男科44%0%0 合计45554472%83%0

根据质控分析，我院病历质量总体较好，已经基本达到三甲复审要求，但距“病案书写质量评估标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。一、存在的主要病历缺陷情况：（一）全院普遍存在问题： 1.病案首页门诊中西医诊断填写不规范，编码空项未及时更正。 2.病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院目前中药制剂仅以下六项，使用其中一项以上者应填是，否则填否。①芪丹消渴胶囊；②消炎止带合剂；③消肿止痛洗剂；④滴阴炎熏洗剂；⑤止痒洗剂；⑥霉阴净洗剂。 3.病案首页部分与病历中相同的信息，内容前后不一致，如：籍贯、职业、婚姻、现住址、联系人等。 4.会诊记录中会诊日期漏写。 5.医师与护士相同内容书写不一致。如：入院时间、过敏药物、入院查生命体征、输血开始和结束时间等不一致。 6.住院证填写不全，包括：（1）医师填写不全：入院方式、入院情况、临时饮食等。（2）住院处填写不全：病案号、入院时间、医疗付款方式、经办人等。 7.病程记录前三天病程普遍存在复制粘贴首次病程的现象，有用信息需要从大量文字中筛选。如患者入院后第二、三天，病程记录应重点描述上级医师查房内容，根据回报的检查结果，结合该病例或病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析，对病例的疗效观察及可能存在的风险及不安全因素进行讲评，若提出重要的诊疗手段需讲清缘由，对于用药患者要提出用药指征及可能出现的副作用等。 8.住培医师书写病程记录存在“打包”现象，即将三日内处理的医嘱和回报结果一次性记录，造成病程记录时间与医嘱开具时间、化验检查单回报时间不符或漏写，给上级医师质控带来隐患。 9.科室内查心电图医师仅依靠机器分析，未手写分析。要求： 1.病历资料作为司法证据之一，要求规范、真实，病历中客观信息应前后一致。 2.会诊记录要求：普通会诊需科内发出申请单后24小时之内完成，急会诊在10 分钟之内到达现场。会诊时间未写不能判断是否在规定时间内完成。 3.科内应加强住培医师病程记录书写质量考核，对各级医师查房记录提出具体要求，上级医师根据病情及回报的检查结果处理的医嘱，按规定及时正确记录、分析。 4.医师与护士书写的相同病历内容须一致。①入院记录中入院时间=体温单中入院时间；②入院时体格检查中生命体征=体温单中相对应生命体征；③病程记

病案填写中常见问题及解决方法

病案填写中常见问题及解决方法发表时间：2018-12-20T15:39:00.110Z 来源：《健康世界》2018年23期作者：穆兰1 徐卉2 [导读] 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。 1.新疆尉犁县团结镇卫生院 841500； 2.新疆医科大学第六附院病案室 830002 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累，随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这给医院管理提出了新的课题。病历质量在医疗管理中的地位日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。在医疗实践中，规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。本文列举出病历书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。 1、病历书写中常见的问题首页项目填写不全。主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写，化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。主要诊断和次要诊断次序颠倒。医生为追求治愈率，避重就轻，把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断是腹水，次要诊断为肝癌。这显然不符合国际疾病分类原则和标准。诊断问题。一是没有使用合并诊断，如：主要诊断一Ⅱ型糖尿病。次要诊断一视网膜出血，应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。手术、抢救操作。手术、抢救过程描写含糊，个别医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。危重抢救病人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。病历和病程记录及诊疗措施。病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。 2、提高电子病历质量的对策电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全问题变得更加突出。电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，应当符合国家病历书写基本规范对纸张与格式的要求，还有保证电子病案信息不被随意修改，就要树立法律观念是保证病历档案质量的前提。医院必须构建病历档案管理运作的法律框架，规范病历档案工作，科学管理，依法治档，建立和完善医院内部执法监督保障体系，把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。病历书写质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责，更是对法律负责的具体体现。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，坚持客观、真实、准确地在法定期限内完成病历书写，才能保证病历档案的法律依据作用，避免引起书写性医疗纠纷。搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识，是提高病历质量的基础。病历书写多数由年资低的医师或由见习实习、进修医师完成。因此，需安排有经验的医师结合实际对他们进行培训，培训的内容包括病历书写、职业道德规范、卫生去律法规、国际疾病分类原则等，只有这样才能使新分配的见习医生和进修实习医师能将所学知识纵横联系，理论与临床相结合。培训终末进行病历书写等的考核，合格者方可上岗。到临床科后强制完成一定数额内容完整、书写规范标准的完整病历，强化他们病历书写的能力。带教老师应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量，出现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂钩。多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有效于段。随着信息化的发展、网络技术的不断完善，电子病历档案已在我院展开和不断完善之中。对文字信息、图像、影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍应用。我们可应用多媒体技术将《病历书写规范》《医疗事故处理条例》卫生法律法规和规范、优秀典型的电子病历档案制作成岗位培训教材，使其图文并茂、生动形象，重点突出、层次分明，图表、数字结合一目了然。多种信息的汇聚丰高多彩声音、视频融合有声有色，消除了过去课堂的平滑、枯燥。还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在医院的局城网上供使用、交流；还能根据个人科室的工作时间灵活掌握学习。这是提高病历档案质量强有力的手段之一。建立病历档家各环节质量校制、监管评价、反馈制度是保证病历质量的关键。①医务科负责病案质控的负责人，定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的质量，能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，把病来差错缺陷消灭在萌芽中，最大限度地减少病历缺陷的发生，确保医疗安全。②终末病历归档后由医院病案统计室的质控部门认真履行职责，对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检，对病历中存在的缺陷，及时反馈科室进行补充和完善。严把人库关，杜绝和预防丙级病历的存在。③对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版，进行多种形式的展出，供大家讨论。④各环节病历质量的检查结果及时公布反馈，并评选优劣给予适当的惩奖。因此，病历书写必须及时、客观、真实、完整、全面，同时要加强证据意识、法律意识，认真去完成病历书写，提高病历书写质量，杜绝缺陷病历出现，防范医疗纠纷。

门诊病历质量持续改进

门诊病历质量持续改进文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

2018年门诊病历质量持续改进一、基本情况 2018年我院于8、9、10、11、12月随机抽查每个科室每位门诊医生门诊病历共874份，不合格225份，及格率：74.26%，我院门诊病历合格率目标值为≥95%。（如表1、图1）。 2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（表1） 2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（图1）0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 八月九月十月十一月十二月

2018年8、9、10、11、12月份门诊病历调查样本情况（图2）二、不合格门诊病历构成 1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。包括现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。 2、不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要部位和有鉴别意义的阴位性体征、阳性体征描述欠规范。 3、不合格病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录多数表现为药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用;对进行有创性检查治疗、门诊手术缺少必要的患者或家属签字;患者拒绝某项检查或治疗时往往只在门诊病历上写,而无患者或家居签字。不合格病历中无主诉或主诉描述不规范多数表现为写了主要症状而无发病时间。三、不合格门诊病历缺陷原因分析 1、高强度的门诊工作给门诊病历的书写增加了难度。与三甲医院相比,我院医生的数量远远不足,此外，我院的分级就诊转诊等制度还未宗全落实，门诊出诊医生每天面对大量的患者,在书写门诊病历时不得不追求速度严造成门诊病历记载简单字迹潦草。 2、部分医师对门诊病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄筑。门诊病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举

医疗质量分析总结

医疗质量安全分析总结 201８年度我院根据年初医政医管目标责任安排部署医疗工作，严格按照国家卫计委2016年十号令《医疗质量管理办法》以及岐卫计发《201７》143号文件精神执行,加强医疗质量管理,确保医疗安全，防范医疗纠纷、事故的发生。以“改善医疗服务行动”、“群众满意卫生院创建”工作为抓手,提高医院服务能力和水平，构建和谐医患关系，维护社会稳定。一、主要从以下几个方面开展工作: (一)加强法律法规学习,强化责任意识。由医务科安排定期学习《医疗质量管理办法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《十八项核心制度》等法律法规,熟知法律规范,强化医务人员的规范操作责任意识。（二)加强质量管理,落实安全责任。成立了院长为第一责任人、副院长为直接责任人、医务科长及护士长主管、相关医护人员为成员的医疗质量管理领导小组，制定医疗质量管理方案,负责日常督导考核管理工作。每月抽查病历进行病历质量、护理质量分析,召开医疗质量安全分析会议；对存在的问题进行通报,要求相关人员及时按要求整改,不断强化医疗质量管理工作。建立医疗事故防范预案、医疗不良事件报告制度,对发生的不良事件及医疗事故

苗头第一时间由医疗质量管理小组处理，杜绝了事态的发展。 (三)加强人员培训,提高诊疗水平。由医务科制定年初培训学习计划,每月对全体医务人员进行三基三严知识培训,定期由相关科室主管人员进行业务知识培训;积极参加上级部门安排的学术讲座及培训;根据医院工作需求，由县中医院对口帮扶医师开展培训讲座。送相关医务人员在县级医院进行短训;通过集中培训与个人自学相结合的方式,不断提高医务人员的诊疗水平。 (四）规范诊疗行为,加强医疗文书书写。严格落实十八项核心制度。落实“五合理”（合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）管理制度;严把入院指征,实行首诊医生负责制，加强三级医师查房制度；实行危急值、危重病患报告制度；加强病历等医疗文书书写。通过半年医政医管检查、“病历书写、规范体格检查培训”、派医务人员到县医院借阅学习病历、院内培训、医疗质量点评等方式，不断加强医疗文书书写,提高病历内涵质量。强化查对制度,加强巡视制度，避免和杜绝医疗差错事故的发生。 (五)加强医患沟通及病人管理,维护工作秩序。要求医务人员掌握沟通方法和技巧，及时如实与患者或家属进行病情、诊疗计划、治疗期间相关事项的沟通,按要求签订知情同意书;做好医患配合工作。患者住院期间原则上不

2016病历书写质量分析评价总结整改措施

病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。一、病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。二、病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调：

（1）付费的凭证；（2）自我保护的工具；（3）法庭上的证据； 2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵；（2）重视签字，忽视沟通；（3）重视计费，忽视记录；（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量；（2）医生眼中的病历质量；（3）医保眼中的病历质量；（4）律师眼中的病历质量；（5）质量管理者眼中的病历质量； 4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范；（2）医院、科室领导重视不够；（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；（4）培训教育方法单一；（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；（6）病历监控流程不规范；（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，

2018年度科室第一季度诊疗质量分析情况总结

2018年xx科第一季度全面质量分析总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年第一季度xx科医疗质量运行情况总结如下：一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量 2018年肾内科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习18条核心制度，并进行针对性的考核。小组定期对科室医疗、护理、院感等方面进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。三、2018年第一季度医疗质量控制指标完成情况 1、出入院人数及人均住院费用分析： 2018年第一季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度出院396

例患者，较去年同期出院增加。收治患者例数增呈长趋势。我科收住院的尿毒症患者居多，合并症较多，病情复杂者多，患者人数逐年增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监测，及时发现及时处理，保证医疗安全。 2、平均住院日分析 2018年第一季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。我科在保证医疗安全前提下，不断提高医疗技术水平，为患者提供最适宜的诊疗方案，缩短患者住院天数，加快周转，第一季度平均住院天数指标控制达标，但 2、3月份共有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。 3、合理用药数据分析：1月药占比达标，2月超出3.2个百分点，3月超出2.02个百分点，国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格 1）存在问题：药占比超标个别医师特殊用药，病程记录中无相应的用药目的分析，存在不合理用药。 2）原因分析个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。且病程记录书写不认真，无用药分析。出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。 3）整改措施：加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。在医院监管下，科室加大对抗菌药使用监管，严格按医院的规定执行。不仅

医生需要注意的病历书写缺陷(病历书写规范)

医生需要注意的病历书写缺陷（病历书写规范）对于医疗机构来讲，病历遗失的风险不仅仅是医疗纠纷案件的处理于医方不利，如果因遗失病历导致患者隐私泄露，医疗机构也应承担相应的法律责任。今天，我们结合案例，分享一下因病历管理缺陷带来的法律风险和经验教训。希望能够对所有医生和相关人员有所帮助。 01未及时书写病历存在的法律风险案例一：患者冯某因“主动脉瘤”行“升主动脉、全弓置换、降主动脉支架象鼻术”，手术顺利。患者家属诉术后第三天患者开始出现左手麻木，术后第四天出现嗜睡、偶有尿失禁、进食差。医务人员诉患者于术后第九天出现意识障碍，左侧肢体偏瘫，颅脑CT示：脑梗死。经积极治疗，患者最终死亡。患者家属对医疗机构的术后管理提出异议，认为医方对术后发生脑梗死存在诊断和治疗延误，导致患者最终死亡。该案经人民调解，医患双方达成调解协议。医疗机构在对外处理完成医疗争议之后，在内部的案件讨论与分析中发现确实存在病历缺陷。在医患双方争议最大的是

否存在诊断处理延迟的问题上，患方主张的术后第三天发生病情变化和医方主张的术后第九天发生病情变化，之间存在六天的时间差，这六天中患者是否发生了病情变化、发生了何种病情变化、医方有无相应处置是界定医方是否有责的关键，而该案病历中自患者术后第三天至第八天均无日常病程记录，第九天补记了五天的病程记录。根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。” 医方显然没有按照规定及时书写病程记录，在目前的医疗环境下，每一个住院医师要负责10位左右的患者，数天后还能准确回忆起当时的情况并完整记录显然不符合常理，由此可以推定这5天的病程记录存在伪造。根据《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：“……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”在推定过错的情况下，医疗机构承

门诊病历质量监控与管理终审稿)

门诊病历质量监控与管理文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

门诊病历质量监控与管理随着卫生体制改革的不断深入发展,医疗保险制度和司法制度日臻完善(1)。门诊病历内容将作为法律依据越来越被重视。它不仅是举证倒置的书证,也是向医疗机构合理收回院方应收资金的凭证,还可作为医疗管理质量与持续改进的主要核查数据。在提高医院规范的管理水平方面起到无可替代的监控作用,成为实现医院可持续发展的重要因素之一。 1存在问题 1.1思想问题医务人员对门诊病历重要性的认识程度不够,只顾看病人的速度,不注意病历书写质量[2]。病人多不是不写病历或过于简单地书写病历的理由。门诊病历是由医师边看病人边书写的。从中可以看出医师的诊疗水平和文学水平。门诊病历是绝对不能事后补记的,要求病历一次成型已成必然。门诊病历是对病人的疾病追踪调查的科学依据,也是教学、医疗保险、解决医患纠纷的书证。以法律诉讼为例,不规范的病历很可能造成举证不能,导致医院败诉并进行经济赔偿。鉴于上述原因,医务工作者一定要对门诊病历也加以高度重视。 1.2病历书写问题医患双方的责任、权利和义务。不论是医保支付院方资金,还是医疗纠纷裁决都以确定诊断为依据。鉴别诊断体现了医师诊断分析的能力。可排除同一症状患有其它疾病可能性,增强诊断正确性。所以鉴别诊断在医疗纠纷案中具有不可低估的法律意义。是医生保护自己的重要举措。医生应给予高度重视。

此明确新的诊疗方案。这并非是按以前药物的简单重复开方。患者复诊时,重新审定诊疗方案是非常必要的。这一点需要医师共识。复诊的主诉套用“症状加时间”已不合时宜,它早以演变为目的和要求。体征未作记录或记录不全。很可能延误患者病情或使患者支出不必要医疗费用。 2对策与措施卫生部《医疗机构病历管理规定》第五条规定:医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗取病历。所以对于门诊病历必须采取以下管理措施。 2.1各医疗单位各级领导应加强对门诊病历质量管理重要性的认识,树立病案质量管理是医院可持续和谐发展的客观需求新理念[3]。医院病案质控员要执行北京市卫生局制定的门诊病历检查标准并且要“节于尊重、节于真、节于善,是以无创为境界,以微创为底线做人做事,这就是能有一颗公平和公正的心”[4]。针对医生执行制度好坏。该罚一定要罚,落实到主任及个人头上,这样就不会反复出现同一个问题,影响病历质量的改进[5]。特别是在这种病历质量问题普遍存在的情况下,该表扬一定要表扬,象征性的奖金会激发大家守规热情。这样质控工作才会得到大家支持。所以领导的态度决定质控工作的管理成败。 2.2质控标准统一化、制度化。医疗单位应对各出门诊医生(专家也不能例外)进行标准病历书写的再培训,宣传好北京市卫生局制定的门诊病历检查标准,强制限时完成一份标准病历,以强化其正确书写病历能力。作到法规面前人人平等。实现全员监控。即人人是质量监控接受者,又是质量监控实施者。使全院人人都处在认真自控和互控之中。

全病历质控检查总结

2016年全年医疗质量总结一、运行病历： 2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下： 2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合； 3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史； 4、个别病历入院书写、打印不及时； 5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等； 6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。 4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压规范，未诊断。 2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。 4）病例打印不及时，签字不及时。（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案 2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历

及普通病历

1608份，抽查率30.2%。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下：全院病历书写普遍存在共性的问题： 1、病历首页存在缺项、漏项，填写不规范；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。 5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别

季度病历总结

2016年第一季度病历质量分析总结一、检查情况 2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。表1 2016年第一季度病历质量检查统计图1 2016年第一季度病历抽查率、甲级病案率 204060801001月份 2月份 3月份日期百分比抽查率(%) 甲级病案率(%) 二、存在问题本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1201处，三个月分别是522处、363处、316处。

其中，病历中存在的前五位问题共627处，占52.21%。其中，上级医师查房记录签名不及时173处，占14.40%，居首位；第二位是出院记录简单157处，占13.07%；第三位是重要检查结果异常的分析不及时120处，占9.99%；第四位授权委托书、同意书填写不规范93处，占7.74%；第五位是病史采集不全面84处，占6.99%。表3 2016年第一季度病历存在问题前五位统计

图3 2016年第1季度前五位缺陷统计 1020304050 6070801月份 2月份 3月份月份次数三、整改措施 1、督促各科室认真学习《山东省病历书写基本规范(2010年版)》。 2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。 3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能， “出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。 4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。 5、督导检查中发现的科室病历问题或缺陷连续出现三个月且持续增高的，视为整改不力，每一处给予管床医师100元罚款，科室病历质控员和科主任各50元罚款。

市人民医院2016年医疗质量总结分析报告记录

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：