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2018年第二季度不良事件总结分析

发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。其中护理不良事件为15例，占所有不良事

件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占

9%。

2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。

3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件3

38%

47%

2018年第二季度各上报部门不良事件占比图

医务科护理部药剂科

设备科

例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。

4、护理不良事件类型占比。

分析：

1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。

2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。

3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。

17%

25%

8% 17%

8% 8% 8%

2018年第一季度医疗不良事件类型占比图

治疗查对事件

其他事件导管操作事件医疗技术检查事件

诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件

20%

13%

13% 7% 7%

2018年第二季度护理不良事件类型占比图

跌倒

职业暴露查对错误管路滑脱

其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障

4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析：

具体问题：

①20182057 患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知

医师，医师技术更换报告

②20182691 外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。

③20183207 放射科医师将患者刘x与患者蒋xx的DR片装反。

本季度超声科出现查对事件为2例，

2018年第一季度为3例：

①20181126 患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。

②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。

③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。

查找原因：

1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年3月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定程度上减轻了超声科检查负担。

①2018年第一季度超声科业务情况：

科室共检查 9277 人次。其中彩超 4504 人次，B超 1727 人次，心电图 3046 人次

②2018年第一季度超声科业务情况：

科室共检查 10708 人次。其中彩超 5725 人次，B超 1749 人次，心电图 3218 人次，新技术 16 人次

超声科2018年1—6月统计情况如下：

2、根据我院不良事件上报制度要求，医务科对上报科室人员予20元。并做相关要求。要求超声科加强查对制度培训。但实际调查发现科内未严格执行培训，培训未落实到位。

3、超声科主任于2018年2月中旬休产假，科室相关管理交由科内骨干汪洋。但调查发现科内运行资料多数由汪洋统筹组织，一定程度上松懈了科室内部管理。

4、科内医师部分资历较科内代为管理的人员较高，易存在“不服管、管不到”情况，实际调查发生科内人员对相关运行、达标资料知晓度较低，也能侧面反映科内运行管理状态不佳。

5、医务科未及时对整改要求的实际情况进行核实，医务科达标资料繁杂、任务重、科内人手不足，未能及时核查科内实际整改情况。

6、超声科2018年第二季度开展了“新技术”，对科内业务发展的重视及关注较高，减少了科内医疗质量运行管理的关注度。

7、超声科2018年第二季度一名高年资医师在外进修学习，科内人员减少，人手不足。

持续改进：

1、医务科组织加强对超声科科主任的联系，侧面反映现在科室管理运行状况，科主任返回科室内部注重加强科室人员管理，加强对核心制度的学习及渗透，及时落实好制度的培训。继续学习业务知识，提高专业水平，避免因技术不精等导致的医疗安全不良事件。

2、超声科科内完善应急风险评估管理预案及防范措施，提升人员风险评估能力及应急处置能力。

3、超声科内明确规范科室的绩效考核制度，奖罚分明，提高人员的工作态度及责任心。

4、定期总结科内存在的沟通协作方面等的问题，通过每月科室例会进行讨论分析，提出科内整改及针对性的举措。

5、医务科科内梳理好资料进度、督查项目，落实好督查的核查工作，同时继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传。

医务科

2018年7月3日

第二季度安全生产专题会会议纪要

第二季度安全生产专题会会议纪要时间：××××年××月××日参加人员：各部、室管理人员和各车间班长会议主持人：××× 会议内容：一、各部门对第三季度安全工作情况的汇报： (一)同志对第三季度安全工作情况进行了总结，对安全操作规程(1-5章)进行了介绍，同时对下一步安全培训的内容进行了汇报。 (二)同志对第三季度安全生产情况、安全制度落实情况、设备保养、作业票证制度使用以及劳保护品的穿戴情况等进行了汇报。

(三)同志对第三季度的安全生产工作情况进行了总结：一是通过各车间组织的安全例会学习，提高了职工的安全意识;二是落实了公司对安全生产管理的有关措施;三是加强安全巡检力度，对查出的安全隐患及时整改;四是严格监督劳保护品的穿戴和使用，以确保员工的自身安全和身体健康。二、同志对三季度的安全生产工作中存在的问题进行了说明：至目前为止未发生上报公司的人身伤害、工艺、设备事故，这是全体员工共同努力的结果，这也是今年以来在安全生产上加大投入、采取有效措施的直接体现。但是也应该看到在安全生产上还有不足之处，管理和作业、现场还有不少隐患：一是管理、操作两环节上意识还不强，措施不到位;二是现场还存在一定的安全隐患，应制定防范措施并进行整改;三是在实际操作环节中，还是出现了车间级人身、工艺、设备事故。所以，在安全生产上，绝不允许掉以轻心，

绝不允许沾沾自喜。三、同志对下一步的几项安全卫生工作重点进行了安排：要贯彻落实九月份经理办公会提出的提高安全生产意识，提高自我保护意识，提高自觉穿戴劳动防护用品的意识，全面完成××××年安全工作目标。 (一)认真组织落实下半年的安全培训计划，通过这次培训的实施，能够从事故案例中吸取教训，能够从思想上对职工的安全意识起到警示作用。同时，按市安监部门的要求做好培训的记录、档案资料的整理归档工作。(由生产管理部、办公室负责) (二)九月份组织一次专业安全检查。这次安全检查，主要是从各个方面查找事故隐患。从人员组织分组、检查前的准备、检查过程的重点、隐患的落实整改等各个方面形成一个完整的流程。要求办公室会同生产管理部起草一份通知，涵盖上述内容，以文件的形式下发。时间：本周下发文件，下周组织检查。

2018年第二季度不良事件总结分析

2018 年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。其中护理不良事件为15 例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。 2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1 例、检验科2 例、口腔科1 例、手术室4 例、放射科1 例、供应室1 例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件2 例、其他事件3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件1例、医疗处置事件 1 例。 4、护理不良事件类型占比。分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施

3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析：具体问题： ①患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术更换报告 ②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。 ③放射科医师将患者刘x与患者蒋XX的DR片装反。本季度超声科出现查对事件为 2 例， 2018年第一季度为3 例： ①患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。 ②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。 ③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。查找原因： 1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年 3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定程度上减轻了超声科检查负担。

儿科2016年不良事件年度总结分析.doc

儿科2016年不良事件统计分析为提高医疗和护理安全，消除安全隐患，提倡和鼓励主动上报医疗不良事件，对我科2016年发生的医疗不良事件进行统计。今年我科发生不良事件共16例，其中药物不良反应10例，护理不良事件2例，跌倒事件1例，职业暴露1例，错用药1例，其他事件1例。具体分析如下： 2016年儿科医疗不良事件汇总不良事件汇总不良事件后果汇总

不良事件时间分布

通过上述分析发现，不良事件主要分布在一、二季度，经过持续改进，三、四季度不良事件发生率明显减少。不良事件主要分布在药物不良反应方面，其次是护理不良事件。造成不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。一、发生不良事件具体原因有： 1、个别患儿对部分药物过敏或使用药物本身有可能发生不良反应。 2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，未及时观察和发现患儿输液过程中液体渗漏。同时责任护士在进行宣教时，对静脉输液有可能发生渗漏相关知识未详尽交代家属，未保证家属完全理解。至患儿液体渗漏未及时发现。 3、个人防护不到位，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。 4、安全防护措施不到位，宣教不详尽，未引起患儿家属重视自身安全，

致使患儿重视患儿安全忽视自身安全，使家属跌倒受伤。医生护士对门诊患儿及家属的宣教，家属未照看好患儿，至门诊患儿手指夹伤。 5、个别护士责任心不强，违反查对制度，对已停止医嘱未查对清楚，至错误执行医嘱。 6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。二、为了加强医疗和护理安全，减少医疗风险，减轻医患矛盾，防止不良事件发生，制度具体预防措施： 1、使用药物前详细询问患儿过敏史，用药过程中加强巡视，密切观察患儿情况，同时向家属宣教药物知识，配合观察患儿情况，发现异常情况及时处理，防止发生严重后果。 2、责任护士加强对患儿及家属的宣教，注重安全。同时做好防护措施，提供防滑鞋，及时清理地面垃圾及水渍，拖地后放置警示牌，防止患儿滑到和坠床。 3、按护理级别巡视患儿，特别是用药过程中，及时发现药物不良反应及液体渗漏情况。特别加强对使用高渗性药物患儿的观察。同时加强宣教，请家属配合观察患儿，如有异常及时告知医护人员。 4、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 5、要求护理人员按操作规程进行操作，加强自我保护意识，防止职业暴露发生。

护理不良事件总结及分析

2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例， 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。

5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。

2018年第二季度安全生产总结

2018年第二季度安全生产总结 2018年第二季度，我司安全生产工作在第一季度基础上，继续坚持安全生产是首要的工作重要日程工作，贯彻执行有关安全生产的法律法规和上级单位有关文件精神，进一步完善安全生产管理制度，加大对各个领域安全隐患排查力度，开展了各种形式的宣传活动，有效提高了全体员工的安全意识和企业的管理水平，实现了全公司第二季度安全生产零事故目标。现将情况汇报如下：一、第二季度安全生产工作对库区安全设备、消防设施、值班保卫等方面的工作进行了全面和详细检查。检查仓库民爆物品流向、帐卡、堆放、库区火灾安全隐患。对灭火器是否配备齐全、灭火器是否在有效期内、民爆物品堆放是否整齐、卫生是否清洁等问题进行了详细检查。对检查中发现的隐患及时处理，彻底消除可能导致安全事故发生的因素。由于公司对笫二季度安全生产工作高度重视，认真部署，确保了在雷雨天气的情况下无任何安全事故的发生，保证了公司生产安全。二、安全生产月相关工作 5月31日在公司民爆仓库召开“安全生产月”活动动员大会，对员工全面宣贯“安全生产月”活动的主题精神，强化“生命至上，安

全发展”的理念，结合公司的实际布置“安全生产月”活动实施方案，开展各项宣传教育活动，张挂宣传横额、标语、墙报，宣传普及安全生产知识。积极开展应急救援演练。公司按“安全生产月”活动方案和公司2018年安全生产工作计划，制订应急救援演练方案，并精心组织实施在6月21日下午，进行了库区围墙外山火扑救模拟演练和库房民爆物品紧急转移及防盗抢事件紧急处置演练。三、安全检查情况对民爆仓库进行一次全面的自查自纠安全检查。由公司安全生产小组对仓库的安防设施、设备，进行全面检查，重点对消防、防雷、监控设施进行了细致检查，分别对防雷设施证照、设备进行现场检查，设备良好，证照有效。消防设施灭火器摆放规范，性能合格，消防水泵运转正常；视频监控图像清晰，入侵报警灵敏有效；检查记录清楚，安全隐患整改及时；对仓库民爆物品流向登记进行了核查，“购买证”、“运输证”制度落实，“双人双锁”的“五双”制度措施落实，收发货的双人登记签名符合规范要求，为公司生产安全运作打下了坚实的基础。四、第三季度安全生产工作准备 1、加大安全宣传教育力度，以提高员工安全生产意识为目标，抓住重点，突出工作现场安全事故预防、避险、应急处置和自助求救等安全常识培训。

不良事件汇总分析2015

2015年神经内科不良事件汇总分析 2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起，意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。 1 2 3 4 5 6 7 20142015跌倒坠床医嘱处理错误1用药错误走失意外拔管意外拔管2例具体内容王新周男 87岁 41床 201513707 201505.18 07:35患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm ，约束良好。07:35患者患者自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适，测量生命体征BP154/78mmhg ，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。胡章文男 64岁 42床 201438946 2015.07.15上午9时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90以上，晚上11:15分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg ，P122次/分,.R27次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120次/分,.R22次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30呼吸平稳。原因分析（鱼骨图）病人因素行为因素依从性差不耐受置管宣教不到位呃逆不适拒绝约束烦躁不安防范措施不足意外拔管过分依赖陪护夜间人力不足对高危患者重视不足巡视不够预见性差置管时间长认知因素其它因素

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：一、2017年护理不良事件按上报科室统计：说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。二、按事件级别统计：说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计

说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生。以上各类分析综合汇总如下：靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为

明显。存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。原因分析：隐患事件上报偏少原因分析：导管滑脱事件增加

原因分析：压疮事件增加患者感觉障碍改进措施： 1、隐患事件上报少：（1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。（2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。（3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。（4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加：（1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收

年度不良事件报告总结

心血管内科一病区 2013年护理不良事件成因分析年度报告一、2013年护理不良事件汇总 2013年全年共发生护理不良事件10例：迹近错失事件1例；无伤害事件2例；轻度事件1例；中度事件3例；重度事件3例。护理不良事件发生类型事件类型列数比率坠床 1 10％压疮 2 20％跌倒 1 10％输液反应 1 10％食物过敏 1 10％药物事件 4 40％合计10 100％

1 2141101 2 3 4 列数1全年不良事件统计输液反应食物过敏药物事件输液反应压疮跌倒图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。 01 2 3 456 7 8 人次2013年发生护理不良事件人员职称分析主管护师护师护士图2 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

二、原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，

第二季度安全生产工作总结

第二季度安全生产工作总结第二季度安全生产工作总结二季度以来以来，局领导高度重视安全生产工作，将安全工作放在首位来抓。及时发布第二季度安全生产风险预警，召开安全生产季度例会，分析总结阶段性工作，部署下达工作任务，明确企业主体责任、行业管理部门监管责任，分管领导分管责任，保证了二季度各项工作的完成。特别是在开展安全生产百日专项整治行动和春季安全大检查过程中，先后召开五次会议进行强调部署，加强本系统安全安排专人具体负责督促道班整改。 2、加大对客运场站道路客运企业进行了排查整治。截止目前，共出动执法人员2700余人次,查扣非法营运车辆97台,暂扣证件180件，保障了合法经营者的利益，维护了运输市场正常经营秩序。20**年汽车站投资4万元在候车大厅安装了只出不进的反恐防恐门，有效地控制了三品进站的渠道，保证了旅客乘降安全，进一步加大了防恐反恐监管力度。 3、对在建工程进行不定期安全检查。4月29日同大连市交通局共同检查了新开岭隧道和荷花山隧道安全情况，现场对隧道洞口易发生泥石流和易出现山石滑坡的问题责令公路段负责人安排人员进行治理。4月30日交通局综合运输科对鹤大线小沟至林家山改建工程和大吴线二级路改建工程两个标段项目的便道设置情况和安保设施及施工现场进行严格检查，并对施工封道安全管理提出了具体要求。明确指出施工单位严格按照规范要求进行告知，设置好警示标识。对大山咀

桥施工现场检查时当场责令施工人员宿营区要远离河道低洼处，避免雨季泄洪造成人员伤亡。三、防汛工作，准备到位按照我市防汛工作统一部署，为确保汛期我市重点路段、桥涵、施工现场、经营场所的交通运输安全，我局专门成立了防汛工作领导小组，修订了应急预案。召开防汛工作部署会议，传达上级有关防汛工作的指示精神，布置防汛工作任务，做到早动员、早部署、早准备，进一步强化防灾减灾意识，提高应急救援能力。积极组织防汛工作的人员培训、防汛方案的试拉试演工作，确保防汛工作落到实处。四、宣传培训，落实到位。安全月活动，我们按照上级要求及时组织局属单位，召开会议，传达部署上级通知精神，并下发了通知，明确了任务和活动要求。目前，安全月咨询日已完成。为努力营造活动良好氛围，全局开展了形势多样的宣传教育活动。一是利用文件、会议、简报、标语等形式广泛宣传活动主题。二是认真宣传学习了新《安全生产法》、《省安全生产条例》、《省安全生产责任规定》、《安全隐患排查治理暂行规定》等安全生产法律法规，进一步提高了工作人员的安全素质【第二季度安全生产工作总结二】水利局第二季度安全生产工作在大家的共同努力下较好地完成了各项任务，未发生安全生产事故，现将所做工作小结如下：一、在安全防汛方面： 1、各有关单位根据3月份汛前检查发现的问题和隐患，及时进行了整改和排除，部分单位在4-5月期间，又进行了检查并处理，确保

上半年护理不良事件工作总结分析

2017年上半年重症医学科不良事件总结分析一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。

二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。四、2017年上半年护理不良事件级别分析

2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析五、原因分析及整改措施（一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。（二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情

第二季度安全生产工作及安全生产工作情况汇报

第二季度安全生产工作及 “安全生产月”活动开展情况汇报局安全保卫科：进入第二季度以来，我公司以“安全生产责任落实年”活动为主线，以各级各部门关于开展安全生产工作的一系列会议、文件精神为指导，不断强化责任落实，大力提高从业人员安全防范意识，突出隐患整改，有力的保证了道路运输的安全稳定。第二季度主要工作: 1、按照上级工作部署，第二季度，我们认真组织开展了危险货物运输安全隐患排查活动，重点对罐式危险货物运输车辆的罐检报告进行了审查。对罐检报告到期逾审或罐检报告不合格的一律不予通过年审。对危险品运输车辆技术状况进行了摸底排查，共检查车辆168车次，存在问题2处，整改2处。 2、加强了车辆的年审管理，形成了比较完备的工作流程，从从业资格证件审查、责任书签订、行车日志发放填写审查、车载GPS终端安装使用到车辆保险等每个工作流程都有具体人把关，都有人签字负责。开展了车辆年审、二级维护提醒服务，提前告知驾驶员按时参加年审和二维，与去年同期相比逾期年审、二维车辆明显减少。

3、车辆GPS监控值班抓得实，公司设有24小时监控值班制度，并严格抓工作落实，定期检查值班日志及监控记录管理情况。根据监控情况，仅5月份值班人员就发出电话通知32起，其中发出恶劣天气告知4起，纠正疲劳驾驶18起，纠正超速行驶10起。并对两起违章通报车辆实施了处罚。 4、顺利通过了市局组织的危险品运输企业质量信誉考核工作。考核工作主要从运输安全、经营行为、服务质量等方面进行，经过大家的共同努力，质量信誉考核工作受到市局运管处领导的充分肯定。安全生产月活动开展情况：为积极做好“安全生产月”活动期间的各项工作，保障活动的顺利进行，公司及时召开办公会研究制订了详细的“安全生产月”活动实施方案。按照方案计划，目前“安全生产月”活动进入第一阶段，即宣传发动阶段。我们通过悬挂横幅、张贴条幅、宣传标语，办宣传板报等方式大力营造良好地活动氛围，为活动的开展奠定了基础。第三季度安全工作计划：一、针对汛期工作特点，积极制订汛期安全工作方案，提前做好各项安全检查，做到提前预防、提前准备，确保汛期工作的安全；

2019年第一季度不良事件总结分析

2019年第一季度不良事件总结分析 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

2019年第一季度不良事件总结分析 2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。一、2019年第一季度不良事件数据汇总与 2018年第一季度同期相比：图1 例数年度 1月 2月 3月共计 2018年 13 12 32 57 2019年 61 45 65 171 二、2019年第一季度不良事件上报汇总：（一）根据上报类型汇总：图2 （二）按上报科室统计：图3 事件类型药物相关事件医疗医技事件护理不良事件医疗器械事件职业暴露事件行政后勤事件共计上报例数 58 46 33 23 9 2 171

从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。三、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件 2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。

2018年2季度护理不良事件案例成因分析报告

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，米取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表1 2018年2季度护理不良事件分类表图1 2018年2季度护理不良事件分类图表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果:

2018年4月至6月，共发生护理不良事件20例，来源于10个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。导管操作事件4例，占20%其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。三、发生护理不良事件主要原因?： 1、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。 2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。 3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。四、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。 2、对护理不良事件及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改，措施要切实有效并不断改进，核心制度要真正落实到位，提高执行力。 3、加强与病人沟通，提高病人信任度。 4、护士长要加强管理，做好督察工作，减少安全隐患，确保医疗安全。大理市第二人民医院护理部 2018

护理不良事件总结及分析

护理不良事件总结分析一、总结 2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不

良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： ①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。 ③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“xxx” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者的一些治疗、处置措施中的不足）

2018年第二季度不良事件总结分析

987 65432 1111

3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件 2例、其他事件3 -1-

例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件 1例、诊疗记录事件 2例、药品不良反应事件例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 2018年第一季度医疗不良事件类型占比图分析: 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。 4、护理不良事件类型占比。治疗查对事件其他事件导管操作事医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件 2018年第二季度护理不良事件类型占比图 13% 跌倒 7% 职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外20% 仪器设备故障 25% 17% 8%9% 13% 20% ^20%

年度不良事件报告总结

消化内科2016年护理不良事件成因分析年度总结一、2016年护理不良事件汇总 2016年全年共发生护理不良事件11例：无伤害事件6例；轻度事件5例。护理不良事件发生类型事件类型列数比率跌倒 1 9％输液反应 1 9％管路事件 1 9％药物事件8 73％合计11 100％图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等。按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严

重影响了医疗护理安全。二、原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，

第二季度安全生产工作计划

第二季度安全生产工作计划为了强化和管理好我所的安全生产工作，确保收费工作正常、有序、稳定地进行，结合本所实际, 在第二季度我所将重点抓好和落实工作任务一、加强日常管理，落实安全责任。所安全管理小组作为安全工作的职能部门，要充分发挥安全领导小组的作用，建全安全管理方面的规章制度，做好安全工作的长效管理、日常管理和基础管理工作，强化安全生产责任制的落实。继续加强收费场所的治安安全保卫工作，不断抓好人员、财物的安全管理工作。根据“谁主管，谁负责”的管理原则，认真落实安全工作责任制。对所部的重点要害部位以及发电机、车辆等设施设备的运行，安全人员要每星期进行一次检查，发现问题认真分析，及时消除安全隐患，坚决落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全工作方针。以所部稽查人员为主，对收费现场进行不定时的安全巡查，对重点区域、部位的设施和设备进行检查;要求监控人员在年底之前分别对系统运行状况进行一次全面仔细地检查与分析，彻底排除一切故障隐患，确保系统运行安全可靠，信息传递准确及时。经常检查红绿灯、车道标志、护栏、示警桩、灭火设施等是否正常、有效，发现问题及时整改。

及时解缴通行费，确保收费现场票证和现金安全，特别是收费员的票款安全和下班后的乘车安全，夜间上班安全等。同时，随时注意过往行人动态，增强防范意识，做好必要的防范工作，有效应对各类突发事情。坚持多宣传，勤检查，重落实的工作方法，积极寻找安全工作的薄弱环节，切实做到防患于未然，以保证有一个安全、畅通、快捷和宽松的收费环境和行车环境。切实抓好夜间巡逻工作。为确保收费区域的安全，保安人员要每隔一个小时安全巡逻一次，并在当班班长处进行签到，在巡逻过程中要特别仔细检查重点、要害部位和安全盲区，及时消除安全隐患，真正做到预防为主，安全第一。二、抓好安全生产教育，增强安全生产意识。积极利用召开的各种会议认真学习安全生产知识，传达上级部门有关安全工作文件精神，对安全工作做好年前总结，指出存在的问题，落实安全工作措施。认真组织开展安全生产活动，进一步强化职工的安全意识和安全工作的责任感，适时开展消防安全宣传活动，加强职工用电安全教育与管理，对食堂、厨房等重点部位的经常性检查，防止触电、火灾等不安全事故发生。继续组织收费人员进行安全知识和安全防范意识的培训工作，以进一步加强职工自我保护意识的培养。加强驾驶人员的管理和教育，做到车辆勤检查、勤保养，严格执行车辆派遣制度，坚决防止和杜绝一切不安全事故的发生。

儿科年不良事件年度总结分析

不良后果程度比率未造成后果事件87.5% 不良后果事件12.5% 不良事件时间分布时间例数比率一季度 5 31.25% 二季度9 56.25% 三季度 1 0.625% 四季度 1 0.625%

护理不良事件分析讨论记录

患者姓名床号xx儿科护理不良事件分析讨论记录性别男性年龄4天住院号当事人入院时间工作年12年限族别汉族诊断新生儿肺炎职称护理师事件发生时间参加人员事件经过护长发言患儿**床于 2018年2月23日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至 2018年2月27日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16点22点04点血糖漏侧， 2018年2月28日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。当事人发言：当事人：自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，在今后的工作中，吸取教训戒骄戒躁，认真履行工作职责和工作流程，当事人魏梦莹：未对医嘱进行双人核对，责任心不强，吸取此次教训，杜绝再次发生此次事件。

高年资护士：此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视低年资护士：在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程. 原因分析处理意见没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。 1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。 2、扣除当事人100元。 1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。 2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。 3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。 4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。 5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。整改措施护长总结

2017年第二季度安全生产目标完成情况自查报告

青田县温溪镇横溪流域治理工程汛桥-洲头段防洪堤加固工程2017年第二季度安全生产目标完成情况自查报告丽水弘盛工程建设有限公司青田县温溪镇横溪流域治理工程汛桥-洲头段防洪堤加固工程 2017年6月30日

安全生产目标完成情况自查报告为了切实做好青田县温溪镇横溪流域治理工程汛桥-洲头段防洪堤加固工程的安全生产工作，项目部认真贯彻了“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，高度重视安全生产工作，落实责任加强检查，有力地推动了安全生产工作的深入开展。2016年第二季度无一起安全生产事故发生，顺利完成了安全生产目标，现将安全生产目标完成情况自查报告如下：一、安全生产目标完成情况实现“五无”目标（即无死亡事故、无中毒事故、无重大机械事故、无火灾事故、无重伤事故）、轻伤事故频率≤24‰，隐患治理率100%、文明施工和安全达标，较好地完成安全生产目标各项指标。二、主要工作举措和成效 1.落实安全生产责任制，签订各级安全生产责任书，包括业主与施工单位、施工单位与项目部、项目部与班组、班组与工人。建立项目部各级、各部门和各类人员安全生产考核制度，并对考核进行书面记录。公司安全管理部门对公司一级部门、人员和项目经理安全责任制每季度考核一次，项目部每季度对项目部其他管理人员和各班组长安全生产责任制考核一次。施工现场各工种安全技术操作规程齐全，装订成册。项目部设专职安全员一名，各施工班组设兼职安全员共两名。设备管理人员一名，专门负责设备安全生产，现场管理员一名，项目部授予质安科安全生产四权，即违章制止权、严重违规制止权、严重隐患停工权、经济处罚权、安全生产一票否决权，实施商讨对策、控制危险点、消除事故源、做好超前防范工作，坚持“先防护后施工，无防护不施工”的原则，做到防患于未然，确保了安全生产。 2.工程开工前，项目部便组织人员学习本工程的设计图纸及相关文件，根据工程的特点、施工工艺和施工方法由项目技术负责人编写了施工组织设计，并报公司技术负责人及总监审查批准，签名加盖公章后实施。对工程专业性较强的项目如临时施工用电、土方开挖等，根据工程实际又单独编写了较全面、具体、针