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医院自评自查报告

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗

核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了

各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），ICU 病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。

（三）、财务管理

1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。

2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。

3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术室、）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法

规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。

（四）、教学与科研管理

建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担了辽东学院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生统一管理。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。

医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。

4、2008年至2010年共发生医疗纠纷10件，经济赔偿2万元，未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院技术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像

（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于15人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过10分钟。医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在3分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

（4）医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院设有创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科、骨肿瘤科、普通外科、内科等住院临床科室。其中重点科室骨科在医疗技术项目方面达到了同行业先进水平，能够独立完成二级医院一般及重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。在不断提高医疗技术的的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。

（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、重症监护室（ICU）质量管理

我院重症监护室设置床位9张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、吸引器等，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确，对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

5、麻醉科质量管理

我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。

6、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科门诊。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

（4）医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。

7、临床检验质量管理

（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。

（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理

（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。

（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时，大型影像设备（CT）各种造影检查结果报告时间≦48小时。无核医学的放射性药物、R相机或SPECT等的相应质控措施。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员

会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、

发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。

10、预防医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

（2）落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测年度及季度计划。开展了环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

（3）医院设立了消毒供应室，有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

（4）医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。有污水处理装置。医疗废物统一回收。

（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于XX中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。

12、病理科管理

（1）病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。

（2）建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。建立了集体阅片制度。医生和技术人员均派出进修学习和技术培训。

（3）术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后30分钟内发出；普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查七对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；

每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰

器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）

召开了患者（家属）座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有

专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

申报武汉市心理健康教育合格学校自评报告书

市第一初级中学申报市心理健康教育合格学校自评报告心理健康教育是学校教育的有机组成部分。一直以来，我校围绕“教育即服务”的办学思想，努力从各个方面满足学生和家长的需求，不仅重视学生科学文化知识水平的提高，也非常关注学生身心健康的发展。2010年以来，我校进一步提出“教育服务于智慧生命的自主成长”的办学理念，以学生和老师的共同发展为基础，实现师生的生命价值。为此，学校也同时提出了“倾诉、倾听，育心、育人”的心理健康教育工作理念。希望师生之间通过平等对话的沟通方式形成融洽的情感约定；师生共同以成长为基础，通过对生活和世界的关注形成共同的经历和发展；从而激发生命活力，提升精神境界，感受美好生活，追求自我实现。近年来，在各级领导的关怀下，在全校师生的共同努力下，我校心理健康教育工作在规划管理、队伍建设、组织实施、氛围营造和特色创新等方面都取得了一定进展，现将自评结果汇报如下：一、合理规划，科学管理 1、提高认识，健全机构随着课程改革的不断发展，我校越来越深刻地认识到心理健康教育是整个教育事业的重要组成部分，是培养学生健全的心理素质的一项重要容。为了加大学校心理健康教育工作的力度，将这项工作在全校得到贯彻和落实，我校成立了以校长为组长，副校长、副书记为副组长，各处室负责人、年级主任、团委书记和专兼职心理健康教师为组员的“市第一初级中学心理健康教育工作领导小组”。小组责任分工明确，组长和副组长统筹安排学校心理健康教育工作，主要负责心理健康教育相关计划、目标、规章制度的制定，心理健康教育师资配备，专项经费的保证等；年级主任和专兼职心理健康教师负责心理健康教育活动的具体实施执行；各处室主任负责组织、协调和监督心理健康教育各项工作的开展。（见文

学校保密工作自查报告

20xx年学校保密工作自查报告学校党委高度重视保密教育工作，采取多种方式，利用各种机会对全校师生职员进行经常性的保密教育，下面是小编为大伙儿搜集了对于学校保密工作自查报告，供大伙儿参考借鉴。学校保密工作自查报告范文(一) 依照xxx市委办公室对于对全市公文治理和保密工作进行检查的通知的部署和要求，为规范办公室工作、提升公文处理水平和强化队伍建设，保证各项检查工作的顺利开展，我院本着实事求是、高度负责的精神，就20xx年1月份至20xx年10月份期间学院办公室和学院党委办公室所做工作进行了仔细的自查，为下一步整改奠定了坚实基础。现将自查事情汇报如下：一、统一思想、提高认识市委办公室部署了对公文治理和保密工作进行检查的工作后，我院马上召开了院党组会和中层干部会，仔细学习了上级有关指示精神，统一了思想，提高了认识。一致认为：这次检查是集中教育整顿的重要时期，自查是其中的重要环节，关于及时发觉和纠正自身工作中的咨询题和别脚，总结经验教训，推动将来的工作有十分重要的意义。我们务必要引起高度重视，把思想统一到市委的要求上来。并且，依照我院的实际事情，要求坚持高起点、高标准，把存在于公文治理和保密工作中的细小咨询题，全面剔除。以严谨、规范作为我们自查的标尺，配合好市委办公室的检查工作。二、加强领导、精心组织对这次工作自查，院党组高度重视。成立了以院长****为主任，党委办公室主任***、院长办室主任****为副主任的公文治理和保密工作检查办公室，并指定监察室重点配合;制定了《办公室工作检查实施方案》和配档表，确立了工作自查的指导思想、范围重点、办法步骤和具体要求;对检查工作的每一步骤都作了精心安排、降实、催促和排查。各有关业务处室负责人也按照院党组的要求，结合本处室的工作实际，充当处室自查的第一责任人，积极仔细行动起来。三、抓住重点、仔细自查从10月27日开始，我院仔细对比中共牡丹江市委办公室对于对全市公文治理和保密工作进行检查的通知的要求和规定，积极环绕学院公文治理和保密工作检查办公室确定的范围重点，严格按照文件要求对标，逐一对工作中可能浮现的咨询题进行检查。在自查的基础上，我们还采取发放征求意见函、召开座谈会、走访，特别是到有关的上下级单位进行回访等多种形式，开展大范围的整顿，自觉同意全校教员工工的监督，目前这项工作正在进行。经过自查和整顿，我们对学院工作自查的总体评价是：公文数量比较多，治理质量比较好，工作效率比较高，公文治理水平和保密工作比往常有较大进步，大体上没有浮现市委办公室文件所说的各类咨询题。具体事情是： 1、文件治理工作我院自20xx年1月份创立至今，在公文的处理上始终坚持实事求是、精简、高效的原则，努力做到及时、准确、安全、保密。在所收发的文件还有公文的处理、文书的起草上，坚持按原则办理、照章行事。对别符合要求和规定的文件、公文坚定予以驳回，对脱离事实、内容繁冗的文件或发文，在上报相关领导后，限令整改。及时的将收文进行归类，该传阅的传阅、该存档的存档、该上报的上报，并且，做好文件的收文登记，保证文件的及时性、准确性、安全和保密性。对涉密公文的治理严密、规范。对上级下达的机密性文件和本院发出的具有相当性质的文件实行三级治理制度。即学院领导、本部门主管领导、本部门普通干部三重负责的治理制度。对需要查阅文件的相关人员，在上报上级领导接受后，由本部门人员监督其查看，查阅完毕马上归档。努力做到机密文件治理的严密和规范。

医院安全生产自检自查报告范文(精选3篇)

医院安全生产自检自查报告范文（精选3篇）医院安全生产自检自查报告范文（精选3篇）忙碌而又充实的工作已经告一段落了，回想这一段时间的工作，获得了成绩，也存在着问题，好好地做个总结并写一份自查报告吧。自查报告怎么写才不会千篇一律呢？下面是小编为大家收集的医院安全生产自检自查报告范文（精选3篇），欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。医院安全生产自检自查报告1 根据区卫生局下发的《有关切实做好我区卫生系统当前安全生产工作的通知》的文件精神，我中心领导高度重视，6月19日召开全院会议，向各个科室传达会议精神，并成立了安全生产工作领导小组，中心主任毕晓南任组长，他在会上要求以科室为单位开展安全生产宣传教育，并进行自查，同时在全院进行全面、深入、细致的检查，严格落实各项安全管理规章制度和安全保障措施。一、加强安全生产教育首先，中心利用LED及电视向员工及就诊患者进行消防安全知识的宣传教育; 其次，各科室利用早会时间带领职工学习安全生产知识，加强安全生产教育，充分认识做好安全生产的重要性，

牢固树立安全生产意识; 第三，在日常的工作中，每一名医护人员都要抓好自己身边的安全生产工作，做到小处不随便，坚决克服松懈麻痹思想，时刻把安全生产工作放在工作的首要位置。二、全院开展深入的安全生产工作检查以中心主任毕晓南为组长的安全生产小组，在医院内进行大范围的安全生产检查。在认真吸取发生安全事故和特别重大火灾深刻教训的基础上，我们举一反三，认真检查医院安全生产工作的漏洞和隐患，重点对门诊、病房、疏散通道、消防设施、配电室、监控室、毒麻药品、UPS、车辆安全、防汛物资、医疗安全等进行了全面、深入、彻底、细致的安全检查，对检查出的隐患加强监督，限期整改，逐一落实。对重点部位、重点岗位做到定人、定责、定措施，坚持全院性的安全工作检查，使医院安全工作检查形成经常化、制度化，正常化。发现的问题能马上整改立即派人进行整改，不能当场整改的也马上安排专业人员着手进行处理。三、严格落实安全生产责任制要求各科室认真落实已签订的安全生产责任书中的内容，责任落实到科。以科主任为科室责任人，负责科室日常工作的安全，一旦出现问题将追究科室，责任到人。严格落实夜班值班的在岗情况，确保科室夜间值班人员全部在岗，尤其是夜班总值，夜间更要加大巡查力度，要保证总值

医院管理自查报告

医院管理自查报告医院管理自查报告1 我院根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：一、存在的问题： (一)、医疗质量方面存在的问题 1.门诊科室存在的问题根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，

书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。 2.护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。

《大学生心理健康教育》优秀课程自评报告

《大学生心理健康教育》优秀课程自评报告段鑫星李绍伟王治东赵玲傅豪宋冰 1999年3月，一个美丽的春天，大学生心理健康教育课程建设在我校迈出了重要的一步，我校首次在大学生中开设了《大学生心理健康教育》课程，与此同时，课程建设得到了学校的教学改革研究立项资助，这门课的开设与项目的启动，意味着学校对大学生心理健康教育的高度重视，意味着我校大学生对心理健康教育的迫切要求得到了更多更广泛的认同，意味着大学生心理健康教育走上课程化的轨道。有幸的是，正是大学生对心理健康教育的迫切要求，激发了我们的研究兴趣，也激发作为教育工作者的责任感与使命感，激励着我们不懈追求，不断学习；也正是风华正茂的大学生依着自己对心理健康的理解与关注，督促着我们不断学习心理学的相关知识，大学生对课程的喜爱与渴望出乎我们意料，也使我们更加勤勉地做好课程建设的每一步。四年来，课程建设组成员伴随着心理健康教育课程共同成长，正是学生的需要，课题组负责人攻读了北京师范大学心理学硕士，成为我校唯一的具有心理学背景的心理健康教育老师；我们清楚地记得：一批批年轻的学子通过大学生心理健康教育的学习获得了相应的心理健康知识并对自己成长与发展过程中出现的不适应进行了积极的自我分析与调整，顺利完成大学学业；我们清楚地记得：是大学生将信任放在我们的手心，将渴望与真诚交付于我们，他们垂询每学期的开课日程，渴望了解他们想了解的问题，在大学生心理健康教育开设的四年中，全校共有1380名学生选修这门课；通过课程的开设，与不少大学生结为朋友，他们愿意将心中从未启齿的秘密告诉我们，寻求理解与帮助；所有这一切，都是心

理健康教育带给我们的收获与荣誉。教育部于2001年3月10日下发了《教育部关于加强普通高等学校大学生心理健康教育的意见》，此时我们比教育部的文件先行了两年，正是这两年的抢抓机遇，我们拥有了较强的心理健康教育的研究与教学队伍，取得了相应的研究成果。当回首课程建设走过的历程时，我们欣喜地发现：大学生心理健康教育队伍正在成长，取得了相应的研究成果，探索了开展心理健康教育的新路子，在各方扶持下，这棵小树茁壮成长，结出了丰硕的果实。主要成果如下：在2000年校优秀教学成果“开展心理健康教育提高学生心理健康”中荣获1998-2000年校优秀教学成果一等奖；同年获江苏省优秀教学成果二等奖。 2002年7月，完成校教改项目“大学生心理学课程建设”项目并获校2000-2002校级优秀教学成果二等奖。 2002年，大学生心理健康教育获校教材基金资助，并被科学出版社列为出版书籍，是我校首次获资助的全校性公共选修课教材。 2000-2002年，发表心理健康教育论文六篇，其中核心期刊一篇，公开发表四篇，四篇论文被引用。 2002年，建立我校第一个专门的心理健康教育网站，开设“段鑫星心理课堂”，将心理健康教育从课堂内延伸到课堂外，心理论坛接受学生的咨询与辅导；课程开设四年来，为一千多名学生进行了网上、信件、电话与面询，大大地拓展了心理健康研究领域，提高了学生的心理素质。通过四年的探索与实践，探索并建立“1+5”教学法，即课堂讲授+新概念

学校保密工作自查报告模板

学校保密工作自查报告模板随着学校办学规模的不断扩大，开放程度日益提高，对外合作、学术交流活动越来越频繁，学校的保密工作面临着许多新情况，新问题。下面就是给大家带来的学校保密工作自查报告模板，希望大家喜欢! 学校保密工作自查报告(一) 根据市委办公室关于对全市公文管理和保密工作进行检查的通知的部署和要求，为规范办公室工作、提升公文处理水平和强化队伍建设，保证各项检查工作的顺利开展，我院本着实事求是、高度负责的精神，就20年1月份至20年10月份期间学院办公室和学院党委办公室所做工作进行了认真的自查，为下一步整改奠定了坚实基础。现将自查情况汇报如下：一、统一思想、提高认识市委办公室部署了对公文管理和保密工作进行检查的工作后，我院立即召开了院党组会和中层干部会，认真学习了上级有关指示精神，统一了思想，提高了认识。一致认为：这次检查是集中教育整顿的重要阶段，自查是其中的重要环节，对于及时发

现和纠正自身工作中的问题和不足，总结经验教训，推动今后的工作有十分重要的意义。我们务必要引起高度重视，把思想统一到市委的要求上来。同时，根据我院的实际情况，要求坚持高起点、高标准，把存在于公文管理和保密工作中的细小问题，全面剔除。以严谨、规范作为我们自查的标尺，配合好市委办公室的检查工作。二、加强领导、精心组织对这次工作自查，院党组高度重视。成立了以院长****为主任，党委办公室主任***、院长办室主任****为副主任的公文管理和保密工作检查办公室，并指定监察室重点配合;制定了《办公室工作检查实施方案》和配档表，确立了工作自查的指导思想、范围重点、方法步骤和具体要求;对检查工作的每一步骤都作了精心安排、落实、督促和排查。各有关业务处室负责人也按照院党组的要求，结合本处室的工作实际，充当处室自查的第一责任人，积极认真行动起来。三、抓住重点、认真自查从10月27日开始，我院认真对照中共牡丹江市委办公室“关于对全市公文管理和保密工作进行检查的通知”的要求和规定，积极围绕学院公文管理和保密工作检查办公室确定的范围重点，严格按照文件要求对标，逐一对工作中可能出现的问题进行检查。在自查的基础上，我们还采取发放征求意见函、召开座谈

医院怎么写自查报告

医院怎么写自查报告导语：生命需要保持一种激情，这激情能让别人感到你是不可阻挡的时候，就会为你的成功让路！一个人内心不可屈服的气质是可以感动人的，并且能够改变很多东西。以下小编为大家介绍医院怎么写自查报告文章，欢迎大家阅读参考! 医院怎么写自查报告xx年，我院在县委、县政府的领导下，卫生主管部门的具体指导下，紧紧围绕县委、县府中心工作，突出“以病人为中心，以提高医疗护理质量为核心，构建和谐医患关系”的工作目标，深入开展“医院管理年”活动，切实加强医院管理，狠抓内涵建设，注重医疗环节，安全意识得到增强，医疗护理质量进一步提高，医疗费用得到有效控制，医德医风进一步好转，病员满意度进一步提高，医疗业务大幅度上升，社会效益和经济效益成效显著。现将xxxx年目标任务完成情况自查情况汇报如下：一、事业发展：（一）、经济效益： 1、年度经济目标完成情况 xxxx年，我院各项收入（含卫校）合计xxxx万元，较去年同期增长15.6%，完成年度目标任务的120%；项目资金争取11万元，完成年度目标任务的5.5%；设备投入500余万元，完成年度目标任务

的100%。 2、加大招商引资力度,积极争取项目资金我院各项事业的飞速发展得到了省卫生厅的高度重视，为我院配置“国家农村巡回医疗车”一辆.其中，随车配置的医疗设备价值高达70余万元。同时，我院开展与省内高等医药院校的横向联系，得到了xx医院的大力支持，该院为我院捐赠了价值101万元的医疗设备；xx卫生职业学校争取到省卫生厅培训项目资金11万元，为院校的发展壮大和本地区卫生事业的发展做出了有益的贡献。 3.完善投入，促进发展为了满足人民群众日益增长的健康需求，今年，我院加强了设备投入，其中，包括由省招标局招标完成的价值348万元的c臂和dr 已经安装完成，投入了使用。全年，共投资约500余万元，购进设备计30台件，有力的满足了临床的需要，使老百姓不用到xx就能够做到一些大型检查。（二）、社会效益：今年，我院门诊住院病员的社会满意度自查为95.6%，较上年又有提高，进一步树立医院的良好公众形象。医保农合工作持续开展，全年共为750人次出院社保病员报销医药费用172.5411万元，全年共为6989人次出院农保病员报销医药费用624.9422万元，医院积极宣传新农合政策，同时对农村参合病员的用药情况规定了一定比例，全力维护患者利益。新农合参合农民住院费用报付比例为31.26%，较上年度大幅度提高，使每一个病人都

2020保密工作自查报告

2020保密工作自查报告导语：加强保密教育，增强保密观念，是做好保密工作的前提和基础。保密工作自查报告怎么写？以下是小编收集整理的保密工作自查报告，希望对您有所帮助。保密工作自查报告一根据文件的要求，我校保密委员会高度重视，对学校保密工作进行了全面自查。基本情况如下：一、学校保密工作组织机构的基本状况 1.我校保密工作组织机构设置情况。学校设有保密委员会，主任由一名党委副书记担任，委员构成是党政职能主要部门负责人和保密重点单位的主要负责人。保密委员会下设办公室，由党委办公室主任兼任保密办公室主任，同时确定党办副主任主要负责保密方面的具体工作，各二级院、部、处级保密重点部门也指定专人负责具体的保密管理工作。 2.保密工作队伍的建设。近年来，学校机构调整频繁，人员变动较大，我校坚持做到保密工作机构健全、保密工作队伍不散，保密工作人员及时调整和补充，做好工作交接。目前，负责各相关部门保密工作的专、兼职人员有(多少?)人，保密要害部门、部位的工作人员在人员调整变化后及时补充，保证了工作的延续性。部分保密干部取得了保密资质证书，且保密工作队伍基本素质较高，全部管理人员具备大专以上学历。 3.对保密工作所需设施、设备和经费，学校党政都能够给以重视

和支持，保证了日常工作顺利开展。二、学校保密工作开展情况 1、对学校的保密重点部门、要害部位的确定情况进行检查根据中共北京市委保密委员会《关于开展保密要害部门、部位确定工作的通知》(京密发[20xx]6号)的部署，学校保密委员会办公室于20xx年1月至20xx年6月开展了我校保密要害部门、部位确定工作。经重新确定，学校党办、校办、综合档案馆、科技处、研究生院、语言学院等部门、部位是保密重点部门和部位。具体结果还有待北京市保密局的审批。这些部门接触密源广、涉密深，保密委员会对这些单位的保密工作进行不定期的检查督促，防止失密、泄密。多年来，这些部门的规章制度健全，从每个环节做起，保密观念强，措施得力，落实较好。如：人事档案和文书档案在合并到学校综合档案馆后，仍能坚持制定档案工作人员保密职责，查、借、阅档案手续齐备;党委办公室、校办公室的传真机、复印机和统计人员都订有保密职责，机要文秘人员有保密守则及管理办法，秘密文件、内部资料的传递、回收、注销都严格按照《北京市党委系统机要文件管理工作暂行规定》办理，形成了一整套制度、规定，管理渠道畅通。保密干部有变动后，及时要求他们参加上岗培训，提出做好保密工作的要求，并指导做好日常的保密管理工作。此外，我校教务处、研究生院、语言学院、网络(函授)学院等二级院每年除组织校内的各种正常考试外，还要承担国家委托的重大考

医院自查报告

医院自查报告为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，[急诊除外]。以防止争先恐后诱发矛盾。b超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查

后发出。b超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。新设备16排螺旋ct已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋ct全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，

三级医院评审自评报告

综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码

目录 1、第一部分医院综合管理情况报告 2、第二部分医院基本情况 3、第三部分医院评审所涉及的基本数据 ⑴住院患者医疗质量与安全监测指标 ⑵单病种质量指标 ⑶实施临床路径病种一览表 ⑷重症医学（ICU）质量监测指标 ⑸医院感染控制质量监测指标 ⑹自评结果一览表 ⑺自评结果汇总表

第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）

第二部分医院基本情况 A医院基本情况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况） A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2） A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人） A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所），医院名称为 A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为 A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人来源 A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计）A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人

心里健康教育自评报告

心理健康教育工作自评报告大庆市靓湖学校

靓湖学校心理健康教育工作自评报告靓湖学校围绕“培养有名族文化根基的现代人”为办学目标，秉承“桥”的办学理念，围绕让孩子成为“有正气、怀里想、重习惯、善学习、有特长”的阳光少年的育人目标，根据《中小学心理健康教育指导纲要》（2012修订版）中心理健康教育的总目标（提高全体学生的心理素质，培养他们积极乐观、健康向上的心理品质，充分开发他们的心理潜能，促进学生身心和谐可持续发展，为他们健康成长和幸福生活奠定基础），从社会发展、学校发展和学生身心发展的需要出发，高度重视和支持心理健康教育工作，积极推进我校心理健康教育工作，创设和谐的学校心理环境。现就学校心理健康教育过去二年的工作总结如下：一、我们的实践（一）组织管理 1.目标规划：学校对心理健康教育高度重视，心理健康教育作为学校德育工作的重要内容明确纳入学校三年发展规划中，并有心理健康教育学年度工作计划和总结。 2.组织机构：学校成立了以由校长金明任组长，教导主任侯霞和赵娟，张海燕，刘雪梅，何福蓉为成员的心理健康教育工作小组，以心理辅导室为核心会同班主任和各教研组长、、科任教师、各中心成员等组成心理健康教育工作执行小组。心理健康教育管理机构健全，职责明确，运行有效。 3.制度建设：在心理健康教育工作实践中，学校逐步制定并完善了各

项规章制度，如《靓湖学校心理健康教育室管理制度》、《靓湖学校心理健康教育教师岗位职责》等，这些工作制度的完善，使学校的心理健康教育工作更加地科学化与规范化。（二）保障条件 1. 硬件配置：心理辅导室的建设，装修与配置完全参照《大庆市中小学心理辅导室建设标准》完成。心理辅导室总面积7 2.7㎡，设有心理办公区、个人咨询区、沙盘区、、放松区、宣泄区，相应的心理仪器。 2. 经费保障：学校大力支持心理健康教育，提供经费保障。订阅、购买关于心理健康教育的书籍、杂志、声像资料等；聘请专家进行心理健康讲座；提高专职心理教师的待遇、对班主任和任课教师开展心理健康教育培训等。充足的经费很好地保障了学校心理健康教育工作的日常运作。 3．队伍建设：学校配备一名专职心理辅导老师。心理辅导老师每年参加市区级专题培训，如：2017年9月参加黑龙江省德韵馨香心里工作室承办的德育与心理名师专业发展模式研究高端研讨会。心理辅导老师积极参加心理教研活动。（三）教育实施 1. 课程教学：心理活动课进课程，在初一年级每班每周设置1个课时，使用《》同时还会根据学生年龄特点与心理需求选择社会热点话题作为拓展课的教学内容；班主任积极参与心理健康教育，每班每学期至少开设1节以心理健康教育为主题的班团会活动。 2. 实

医院绩效考核自查报告

医院绩效考核自查报告篇一为落实深化医药卫生体制改革，推动我区卫生事业发展，根据上级有关文件精神，我院进行了绩效考核自评，现将具体情况汇报如下：一、主体业务开展情况 1、改善服务流程，提高工作效率。按照“程序最简、效率最快、时间最短、服务最优”的要求，简化就医环节，缩短医疗流程，提升工作效率，使就医流程井然有序、顺达通畅；开设急诊急救绿色通道，实行24小时急诊服务和检验检查结果限时报告制，门诊实行义务导医、导诊服务，确保患者就医方便、快捷。 2、加强医患沟通，改善服务态度。针对部分医护人员服务意识不强、与患者沟通不到位的、服务态度生硬等问题，我们不断加强对职工的教育和培训，增强职工的服务意识，引导职工加强医患沟通。我院分别组织召开了全院医师大会和护士大会，院领导分别在会上分析了医院当前面临的形势和任务，要求全体医护人员牢固树立“以病人为中心”的理念，增强服务意识和责任意识，改善服务态度和服务方式，尊重每一位患者，多与患者进行讲技巧、知内容、会方法、有质量的沟通，赢得患者的信任和理解，缓解医患矛盾，建立和谐医患关系，提高患者满意度。鼓励大家在工作中要培养积德行善的欣慰感、救死扶伤的自豪感、为病人服务的幸福感、自我实现的成就感和多彩人生的快乐感。同时，我们针对个别医务人员服务态度差的问题，采取集体帮教的形式做好思想工作。如病人在新农合报销时，反映我院一名工作人员服务态度差的问题，院领导及时找这名工作人员做工作，经过一个多小时的教育沟通，使其最终认识到了自己的错误，接受了批评，并表示今后决不出现类似的问题。 3、提高医疗服务质量，完善医疗服务水平。一是继续坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医疗管理理念，全面加强医疗质量工作，牢固树立质量意识，不断提高医疗整体水平；结合医院工作实际，进一步完善了13项医院医疗制度要求医务人员自觉执行首问医师负责制、三级医师查房制、术前讨论和疑难危重病例讨论制、三查七对等医疗护理重要制度。二是督促、检查及监督。经常深入各科室，督促、检查各项规章制度及诊疗操作规范的执行情况。如依法执业、知情告知、三级查房制度、手术安全核查、麻醉前后访视、危重病人抢救、各种病例讨论、会诊、医师交接班制度等等。建立安全排查制度和三班工作查对制度，重点检查科室存在的安全隐患，发现问题及时采取应对措施。三是规范医疗文书的书写，提高病历质量。督促各级医务人员认真落实《山东省病历书写基本规范（2010年版）》、《护理文书书写规范》，。四是组织医务人员学习国家有关的卫生法律法规和医疗核心制度，提高医务人员的法律意识、质量意识、风险意识、服务意识和安全意识，加强医疗安全知识和业务技能教育培训。五是加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务，积极开展“创建优质护理服务示范病房”活动，先后制定了活动实施方案，召开了动员大会及活动的实施计划。强化了以病人为中心的服务理念，加强基础护理，改进护理服务措施，进一步规范了临床护理工作，提高了护理服务质量。 4、开展三个一活动，主动转变作风接地气。为进一步加强管理，确保医疗安全，贯彻“二甲”评审的内涵建设标准，满足医疗过程持续改进的要求，院领导班子成员深入科室开展“三个一”活动，即每月“一次科早会、一次科务会、一次志愿者活动”。

医院自查报告范文4篇【精选】

本文目录医院自查报告医院年检自查报告规范医院药房建设的自查报告医院医疗保险工作自查报告为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，[急诊除外]。以防止争先恐后诱发矛盾。b超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。b超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。新设备16排螺旋c 已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋c 全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增强，一次性交费，减少病人来回交费麻烦。加速对新项目开展业务知识学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，

中小学心理健康教育示范学校自评报告

心理健康教育示范学校自评报

告？学创办于1987年，由最初的牛棚学校发展为现在的省一级示范学校，现校园占地面积160亩，建筑面积超过42000平方米。校园环境优美、整洁、幽雅。现有教学班81个，学生人数4800多名，教职工人数321名，教师平均年龄为32岁，是一支年轻、活力、进取、和谐的教师队伍。学校自办学以来，全面贯彻国家教育方针，秉承“厚德博学，荣校报国”的校训，确立了“育人为本，培养全面发展兼特长的优质公民”的办学目标，坚持“发扬传统、确保质量、提高素质、开创特色”的办学思想，贯彻“全面育人、健康向上”的心理健康教育理念。学校曾先后被授予“广东省书香校园”、“广东省一级示范学校”等荣誉称号；在上级教育行政部门的领导和关怀下，坚守“育人为本、德育为先”的育人思想，结合学校实际，认真抓好心理健康教育。几年来，心理健康教育工作取得了显著效果。曾先后被评为阳江市文明安全校园”、“广东省德育示范学校”等荣誉。目前，学校校风良好，学

生文明有礼，健康向上，师生违法犯罪率为零。为了进一步指导和规范我校的心理健康教育工作，培养小学生良好的心理素质，促进他们身心全面和谐发展，我校根据实际开设了心理健康教育课与心理辅导室。现将有关情况汇报如下：一、加强领导，完善机构建设和条件保障。．为了使学校心理健康教育工作落到实处，学校专门机构建设：（一）德育处主任为副组长的心理健康教育工作领导成立了由校长任组长、机构；以心理健康辅导室为核心，各年级组长、各班主任为成员组成的“执行机构”。主要负责心理健“领导机构”统筹安排学校心理健康教育工作，康教育相关计划、目标、规章制度的制订，心理健康教育师资配备，专项经费的保证等。定期召开专项工作会议，对相关计划进行评估，使之更贴切学校的实根据每一阶段具体的实施情况对计划进行修正，际以及学生的心理发展需求。心理健康“执行机构”主要负责心理健康教育活动的具体实施。年级组长根据年级辅导室负责全校心理健康教育课程的设置和安排，心理教师和班主任是活动的特点负责心理健康教育活动的具体开展，主要执教者。人，兼职（二）队伍建设：学校现在担任心理健康教育课的老师有2证人、心理健康B证资格的老师8心理辅导老师人。拥有心理健康A1证。学校每年都安排各位兼职通过了心理健康C人，全校老师5100%心理委员等老师参加一定次数的学习培训，并且有计划地对班主任、开展心理健康知识的培训。

中小学校保密工作自查报告

中小学校保密工作自查报告根据文件的要求，我校保密委员会高度重视，对学校保密工作进行了全面自查。基本情况如下：一、学校保密工作组织机构的基本状况 1.我校保密工作组织机构设置情况。学校设有保密委员会，主任由一名党委副书记担任，委员构成是党政职能主要部门负责人和保密重点单位的主要负责人。保密委员会下设办公室，由党委办公室主任兼任保密办公室主任，同时确定党办副主任主要负责保密方面的具体工作，各二级院、部、处级保密重点部门也指定专人负责具体的保密管理工作。 2.保密工作队伍的建设。近年来，学校机构调整频繁，人员变动较大，我校坚持做到保密工作机构健全、保密工作队伍不散，保密工作人员及时调整和补充，做好工作交接。目前，负责各相关部门保密工作的专、兼职人员有(多少?)人，保密要害部门、部位的工作人员在人员调整变化后及时补充，保证了工作的延续性。部分保密干部取得了保密资质证书，且保密工作队伍基本素质较高，全部管理人员具备大专以上学历。 3.对保密工作所需设施、设备和经费，学校党政都能够给以重视和支持，保证了日常工作顺利开展。二、学校保密工作开展情况 1、对学校的保密重点部门、要害部位的确定情况进行

检查根据中共北京市委保密委员会《关于开展保密要害部门、部位确定工作的通知》(京密发6号)的部署，学校保密委员会办公室于20xx年1月至20xx年6月开展了我校保密要害部门、部位确定工作。经重新确定，学校党办、校办、综合档案馆、科技处、研究生院、语言学院等部门、部位是保密重点部门和部位。具体结果还有待北京市保密局的审批。这些部门接触密源广、涉密深，保密委员会对这些单位的保密工作进行不定期的检查督促，防止失密、泄密。多年来，这些部门的规章制度健全，从每个环节做起，保密观念强，措施得力，落实较好。如：人事档案和文书档案在合并到学校综合档案馆后，仍能坚持制定档案工作人员保密职责，查、借、阅档案手续齐备;党委办公室、校办公室的传真机、复印机和统计人员都订有保密职责，机要文秘人员有保密守则及管理办法，秘密文件、内部资料的传递、回收、注销都严格按照《北京市党委系统机要文件管理工作暂行规定》办理，形成了一整套制度、规定，管理渠道畅通。保密干部有变动后，及时要求他们参加上岗培训，提出做好保密工作的要求，并指导做好日常的保密管理工作。此外，我校教务处、研究生院、语言学院、网络(函授)学院等二级院每年除组织校内的各种正常考试外，还要承担

自评自查报告4篇.doc

自评自查报告4篇教育工作（10分），分办学标准化4分，学前教育3分，学校安全工作3分，经中心初中自查，现将自评自查报告如下：一、自评：办学标准化得分：4分；学前教育得分：3分；学校安全工作得分3分，教育工作得分10分。二、自查情况（一）办学标准化工作。办学条件标准化建设是缩小城乡教育硬件设施差距，提升我镇教育发展的良好契机，为陈疃学生能享受到城区学校一样的优质教育资源提供了保证。我们按照创建全国义务教育基本均衡发展区的要求，精心组织，快速推进，学校办学条件标准化建设工作取得了显著成效。 1.高度重视精研标准全国义务教育基本均衡发展区建设一经启动，我们就仔细研究《xx省办学条

件基本标准》及《山东省办学条件基本标准解读》，明确我们差距在哪里，努力地目标是什么。多次召开中小学校长会，强化标准意识，组织各学校对照标准，如实上报学校标准化建设缺项，到学校检查，对各学科专用教室和公共教学用房的设置和器材配备的要求，先检查校长，再检查管理人员和全体教师，要求人人都熟悉标准和学校建设情况，所有数据做到”一口清”。 2.责任明确监督到位为了又快又好的做好这项工作，XX年7月25日起，中心初中要求所有校长和教师进入工作状态，明确各学校校长负责本学校的标准化建设工作，并和各学校校长立下军令状，觉得没有信心和决心完好这项工作立即辞职，坚决不在这项工作上留退路。中心初中成立了以管清江同志为组长的工作领导小组，全力推动陈疃镇办学条件标准化建设工作，工作领导小组从7月25日起，每天到全镇所有学校督促办学条件标准化建设工作，督查校长和老师到位情况，监督工程建设是否按照工程招标合同参数，监督工程用料是否合乎标准，监督建设项目有无随意变更等情况，确保建设项目严格按照合同要求进行。每天在陈疃教育办公群和各学校邮箱中发布工作简报，通报各学校标准化建设工作进展情况。 3.典型带动整体推进我们统筹考虑全镇标准化建设工作，重点建设项目在资金、工期等方面优先保障，全镇建设整体稳步推进。在学校标准化建设工作推动过程中，我们鼓励校