输尿管软镜对于处理输尿管上段结石较输尿管硬镜具一定优势

输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效观察

黄朝晖曹国灿李晓刚李学明李平峰李晟周建军陈星星唐驱波梁宗

郴州市泌尿外科微创中心，郴州市第四人民医院泌尿外科

【摘要】目的探讨输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效。方法2007年8月一2010年12月，采用输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石75例，结石大小0．7—3．0cm，平均1．4 cm。逆行输尿管软镜下经输尿管硬镜扩张输尿管后，留置输尿管推送鞘，使用200um光纤行钬激光碎石，钬激光功率0．5—1．o Jt20—40 hz。结果结石寻及率93．3％70/75)，一次手术碎石成功率92％(69/75)、手术时间5—60 min，平均30min。住院时间1—4 d，平均3 d。未发生败血症感染性休克，钬激光误伤肾盏致出血3例。留置积J管2—4周，拔管时复查B超，90％(68/75排净结石，术后5周98％(73/75)结石排净。结论输尿管软镜下钬激光治疗肾结石微创，安全，疗效确切，并发症少，特别适用于结石较小的患者。

【关键词】输尿管软镜；钬激光；肾结石

输尿管软镜对于处理输尿管上段结石较输尿管硬镜具一定优势．即使术中结石被移位至肾盂肾盏也可同时有效治疗．而硬镜对于处理输尿管中下段结石其优势明显．但使用软镜之前必须先使用硬镜对输尿管全段进行腔内检查．并对输尿管进行扩张．方能较顺利地进行软镜手术。输尿管软镜技术已成处理肾盂肾盏内结石的重要手段之一【1】．越来越多输尿管软镜专用器械的推出和钬激光、FREDDY激光的临床应用．更使其成为处理肾内结石的一种安全有效的微创技术，国外经皮肾镜技术巅峰已过去．目前对肾结石的处理绝大多数用软镜。而我国恰相反．输尿管软镜由操作不熟练，使用成本高，很多医生对输尿管软镜技术是一盲区【2】我科于2007年8月在省内较早行输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石【2，3】．至201l年12月完成75例手术病例。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组75例，男37例，女33例，年龄l8～66岁，平均45岁以患侧腰痛及镜下血尿为主要症状，伴不同程度尿频、尿急等膀胱刺激症状，病程6个月～2年B超及静脉肾盂造影等检查提示单侧肾结石60例，双侧15例，单发结石70例，多发结石5例。中上盏结石68例，下盏结石7例。结石大小0．7～3．0 cm，平均1．4 cm。

病例选择与排除标准：①肾结石合并轻中度积水，排除重度积水者：②结石<2 cm，排除鹿角形铸型结石：③结石2～3 cm者必须x线片示密度小、较疏松，排除密度大、x线透光差、致密者。

1．2方法

1．2．1 仪器设备奥林帕斯输尿管软镜，末端直径6．75Fr，工作通道3．6Fr，2级弯曲，一级弯曲180。，向上、向下，二级弯曲l30。，向上、向下。美国科医人医疗激光公司60 w 大功率钬激光200um直射光纤，Wolf输尿管硬镜，COOK输尿管软镜推送鞘，COOK镍钛合金超滑导丝。

1．2．2 手术方法均用硬膜外麻醉

经输尿管扩张鞘进镜法：截石位．经尿道置入输尿管硬镜行尿道膀胱检查．排除尿道狭窄或膀胱内病变．观察输尿管开口情况后．将硬镜置入输尿管内．最好上镜至肾盂。留置斑马导丝于患侧输尿管内．退出硬镜．循导丝将带有长的筋膜扩张器的输尿管扩张鞘插入输尿管内．退出导丝．使输尿管扩张鞘形成一个从尿道外口至输尿管的通道。经此通道置入输尿管软镜进行肾内检查与手术，对输尿管硬镜进镜困难者．可先留置双J管2周．使输尿管得阻被动扩张．再以同样的方法完成输尿管软镜的置入。

结石寻找方法：先确定肾盂输尿管连接部．找到结石寻找方法：先确定肾盂输尿营连接部．找到肾盂各壁并记忆．然后确定肾上盏．从上至下找肾中盏和肾下盏。拉开镜于与肾盏距离确定肾大盏．推进镜于与肾盏距离确定进入肾小盏．再拉开镜于至肾盏各壁旋转镜体以确定各大盏不遗漏．寻找结石。找到结石后．将光纤紧贴结石进行碎石，碎石有2种方法：小能量蚕食法和大能量爆破法。

激光能量设定：软镜下使用200um光纤时激光能量设定为l0～40wt

2结果

结石寻及率93．3％70/75)．5例未找到结石，置镜后未手术即见集合系统内出血，可能为输尿菅扩张鞘置入时尖端损伤肾集合系统所致，视野不清，此5例均放弃软镜手术出院。

一次手术碎石成功率92％(69/75)，结石全部“沙化”，4例结石部分“沙化”，4周后二救行软镜碎石全部成功。术后2-4周拔出双J菅，复查B超，64例肾内无阳性结石，5例术后第5周复查B超，手术时间5～60 mln，平均30mln。住院时间1～4 d，平均3 d。3例钬激光术中误伤肾盏致术中术后出血，经术中患侧留置R双J管并给予尖吻蝮蛇血凝酶注射剂总量2～4 U、碳酸氢钠片总量3～9g，连续使用2～3天治愈。

3 讨论

输尿管软镜病例的选择相对经皮肾手术而言：①肾积水越少越好．中重度积水者软镜在肾内找不到方向．寻找结石困难②结石越小越好．小结石易粉碎．手术时间短．损坏镜于可能性小．不必在术中行取石治疗．软镜碎石结石宜<2 cm【1】．在技术操作熟练、结石密度疏松、取石工具齐全等情况下．3 cm左右的肾结石也可行软镜碎石治疗．仍可获得手术成功。

输尿管扩张鞘进镜法是普遍认同的方法．在操作置入时．必须注意防止损伤输尿管及肾脏。术中根据人体高矮选择输尿管扩张鞘的长短规格．做到操作置入心中有数。该法适用于任何病人．特别对于结石>1 cm者．可反复进出镜操作，软镜下钬激光碎石的常规理想功率为40w．术中根据结石的软硬度及大小等情况进行调整．阻求最佳碎石教果．使用200um光纤．其功率不超过40w．但若单次脉冲能量>1．0 JH【4】．常使结石移位或碎裂为几大块的可能性增加．就需重新寻找结石而减慢碎石速度。在保证功率一定的条件下，适当提高脉冲发生频率可使结石碎块更小。在200u光纤内(尤其是反复使用的旧光纤)，高能量激光柬的传导过程有可能出现意外的折射，损坏光纤，甚至击穿镜体内的导光束，损坏软镜。超高功率也可能损坏钝钬激光主机，在使用200,u m光纤碎石时，其功率不得超过40W。

碎石尽量从结石边缘开始．避免将结石击碎成较大的碎块．增加手术难度，当出现较多结石碎块时．尽量先处理近侧(靠近肾盏口)的碎石块．否则．若先对肾盏深部的结石进行处理．近侧的结石可能被灌注液冲入肾盂或其他肾盏．导致遗漏。“蚕食”法碎石是软镜碎石标准化格式．但无须追求所有结石“粉碎如沙”．否则会延长手术时间．增加术后感染的发生机会．沙粒达3mm即可．也符合国际化标准【5】。

肾盏内结石斑需常规行碎石处理。理由之一．此斑为下次形成结石的根源：理由之二．在肾多发结石时忽略不处理．造成结石遗漏．因为这有可能是肾盏开口．

下盏结石较中上盏手术难度稍大．主要是由于镜体弯曲度的关系．若肾盂肾下盏角<30。、肾下盏漏斗长度>3mm．手术难阻成功【1，6，7】。下盏小结石手术较容易．对于较大结石难度大些．处理方法①可使用套石篮将结石移位至中盏或肾盂处进行碎石②如光纤不能直射对准肾结石．也可将光纤最大限度靠近结石．利用钬激光侧射作用碎石：③可先将下盏结石近侧或近中盏侧碎掉．此时肾有收缩靠拢的可能．为碎完结石打下基础。

输尿管软镜技术的优越性无可置疑：创伤轻微、手术适应证广、并发症发生率低、住院时间短0及可持续治疗．其应用越来越受到广大腔内泌尿外科医师的重视．具有良好的发展前景。随着肾结石的小型化．软镜碎石将与国外同步成为肾结石碎石的主要技术手段。

参考文献

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3刘齐贵．周庆采．曹伟等.输尿管软镜技术在肾脏疾病中的临床应用．生物医学工程与临床．2007，11(2)：139一140．

4Preninger GM.Management of lowei pole renal calculi:shock wave lithotripsy wersus percutaneous nephrolithotomy versus fleible ureteroscopy Urol Rel,2006,34(2):108-111

5Weizer AZ,Auge BK,Siverstein AD,et al.Routine postoperative imaging is important afer ureleroscopic stone manipulation .J Uorl,2002,168:46-50

6Kumar PV ,Joshi HB,Keeley FX.An acute infundibulopelic angle:a contraindication to flexible ureteroscopy for lower pole stone.JEndourol(Suppl),1999,13:43A.

7Geavlete P,Multescu R Geavlete B,Influence of pyelocaliceal anatomy on the success of flexible ureteroscopic approach.JEnedourol,2008,22(10):2235-2239.

输尿管镜技术(秘笈版)

输尿管镜技术（秘笈版） 一：术前对手术难度的判断 1：结石的大小、外形 病史长的小结石，极有可能在结石下方存在输尿管的扭转、狭窄，一般难以进镜看到结石。 大结石对输尿管的外形影响较大，由于重力的因素，进镜也有可能存在难度，采用头低位，可能有利于拉直输尿管。 外形规则的结石与输尿管管壁嵌的可能不紧，碎石时、结石容易移动。 外形不规则、有棱角的结石极有可能在其周围存在输尿管息肉将结石包绕，碎石难度较大。 结石上方积水明显说明结石周围没有明显的缝隙，结石卡的紧。 病史长，但结石上方积水不明显者，说明结石周围有缝隙。 2：既往病史 既往有体外震波碎石史者，结石同输尿管的粘连严重，不易碎史 既往有输尿管切开取石史者，输尿管可能存在狭窄或扭曲，进镜较困难 3：逆行或顺行造影 造影时输尿管呈现的扭曲，不能反映实际操作中可能遇到的情况。但如果不同时相均在同一部位出现的扭曲，说明该扭曲确实存在，且不随输尿管的蠕动而改变，术中要注意扭曲的走行。 4：术前的感染情况 如果患者肾区胀痛明显，有体温或血象升高，但尿中白细胞不多，这提示结石可能将输尿管完全堵塞，在结石打通后，肾盂中浑浊的尿液会影响视野，但此时不能加压冲洗，易造成细菌入血。可以用50毫升注射器留肾盂尿做培养，轻冲轻抽，加大补液量，适量用速尿，这样可以较快排尽肾盂内浑浊的尿液，使视野清楚。 5：患者的配合能力 术前对患者呼吸的指导，使患者可以较好的配合医生。如果配合能力较差，有时也影响术中碎石，尤其是对于上段或肾内结石。6：结石的位置 上段结石，如果靠近肾盂，或结石上方积水、扩张明显，结石容易返回肾盂，做好体外震波或输尿管软镜的准备。 髂血管处，由于输尿管走行变化大，也不易碎石 结石如果位于输尿管开口处，要备电切镜，必要时切开部分输尿管口以方便碎石。 二、进镜 1：寻找输尿管开口 方法一：用膀胱镜检查膀胱和输尿管开口、然后在膀胱镜下向患侧输尿管内留置导丝 （我们基本不用）

泌尿外科指南-输尿管镜碎石取石术

输尿管镜碎石取石术 【适应证】 1．中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。 【禁忌证】 1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2．结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3．尿道狭窄扩张不成功。 4．患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5．身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6．女性月经期。 【操作方法及程序】 1．术前准备 （1）术前明确诊断。常规做KUB和IVU。检査，必要时做逆行造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检査，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，査找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 （3）术前1d肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2．麻醉 （1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。 3．体位常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。 4．手术步骤 （1）常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免

推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。 （2）拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。 （3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进人输尿管后，尽量减低灌,注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。 （4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钛激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，小结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石。 （5）结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，1个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3～7d后拔除。留置导尿管，3～7d后拔除。 【术后处理】 1．术中应用抗生素，术后继续应用3～5d，肠蠕动恢复后恢复饮食。 2．做KUB检査有无残留结石，双J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3～7d后拔除。 【并发症和处理】 1．输尿管黏膜损伤一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。

一例输尿管软镜钬激光碎石术的护理查房

一例输尿管软镜钬激光碎石术的护理查房 第一手术室 洪少进 2019年2月27日

时间：2019.2.27 地点：手术室护办室 参加人员： 主讲人： 主持人： 郑绘：输尿管软镜下钬激光碎石术是去年新开展的手术，目前开展的也比较多，今天通过本次护理查房学习，希望大家熟练掌握整个手术的配合。下面请主讲人介绍一下主要内容。 洪少进：我把今天的主要内容介绍一下： 1 病史 2 概述、优势 3 手术应用解剖 4 手术步骤 5 PIO 洪少进：主要内容就这些，下面我来介绍一下病史。 患者：吕宝云，男，42岁，住院号：19009715.患者于2月前在无明显诱因下左腰部出现酸胀不适，症状不能自行缓解，为求进一步诊治，入我院行泌尿系CT提示：1、左侧输尿管上段结石伴左肾、左侧输尿管上段积水，门诊拟“左输尿管结石”收住泌尿外科+8床。患者于2019.2.22 9:00在全麻插管下行左侧输尿管软镜下钬激光碎石取石术，手术顺利，于10:00进入复苏室。 洪少进: 输尿管软镜技术是21世纪新兴起的高新微创技术，属于经自然腔道手术（NOTES技术），即通过患者尿道插入输尿管软镜，经尿道——膀胱——输尿管——肾盂到达患处，将结石或狭窄病损清除。输尿管软镜无须在身体上做切口，术后无体表瘢痕，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、体表不留疤等优势，适用于保守治疗无效的各种输尿管

结石、以及某些类型的肾结石。相比传统开放手术以及硬质输尿管镜，输尿管软镜操作更加灵活，观察范围更大。 钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。钬激光是一种可随意弯曲的激光光纤，在输尿管软镜的指引下，钬激光经尿道，沿着尿路直接找到结石，激光光束直接作用于结石，使结石即刻崩解。尤其适合于硬镜无法看到的“影像学盲区”的处理。 缺点 ?输尿管软镜的不足之处在于，对于过大的结石，由于手术时间长，故不能一次解决，需要分期多次手术，直至完全碎除。 ?费用高 郑绘：谁介绍一下手术应用解剖？ 张梅：手术应用解剖 肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。 在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。肾椎体与肾小盏相连接。每肾有7～8个肾小盏，相邻2～3个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有2～3个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。 郑绘：谁介绍一下手术适应症与禁忌症？ 陈亚莉：主要适应症: ?ESWI定位困难的· ?X线阴性结石 ?嵌顿性肾下盏结石 ?极度肥胖、严重脊柱畸形 ?建立PCNL通道困难;伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石 禁忌症: 曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄的病人 严重心肺疾病不能耐受手术者 患有不能控制的凝血障碍疾病的患者 未纠正的糖尿病、高血压患者 有严重泌尿系感染的患者 术前准备: 麻醉及体位：全身麻醉后取截石位

肾结石软镜术后护理

输尿管软镜钬激光碎石术后护理 罗 颖 绥阳县人民医院泌尿外科

主持人：杨婷婷 责任护士：罗颖 查房内容：输尿管软镜钬激光碎石术的护理

临床表现 输尿管结石大多来自肾脏，常停留在输尿管的三个狭窄（一个在肾盂与输尿管移行处即输尿管起始处；一个在越过小骨盆入口处；最后一个在进入膀胱壁的内部）处，常见临床表现为：与活动有关的血尿、疼痛。 疼痛性质可为钝痛、放射痛、绞痛。当合并感染时可出现脓尿；输尿管末端结石还可引起尿频、尿急、尿痛；双侧结石梗阻时，可导致无尿、肾功能衰竭等严重后果。 血尿是肾、输尿管结石另一主要症状，疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。大量肉眼血尿并不多见。体力劳动后血尿可加重.

辅助检查 1）B型超声检查经济方便，对人体无损害，可用作筛选方法。此检查还可提供肾、输尿管积水的情况及肾皮质厚度等。对阴性结石的诊断很有帮助。但结石太小时不能查知。 2）泌尿系X线平片（KUB）必须包括全泌尿系统。95%肾结石均能在X线平片上显示。各种结石在X线平片上也各有其特点。 3）静脉尿路造影检查是肾、输尿管结石诊断中的重要步骤，可以了解肾的外形，结石的大小、形态、数目、部位，肾盂形态，肾脏功能以及骨骼改变，特别是肾脏和输尿管在解剖上的异常。 4）CT检查可显示X线阴性结石（尿酸石）

治疗原则 1、非手术治疗：适用于结石直径< 6mm，结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者。可大量饮水，服用中药，应用解痉剂、跳跃活动等。 2、输尿管镜下取石或碎石(URL)：直径≦1.5cm的输尿管上、中、下段结石均可选用。输尿管扩张后放人输尿管镜，见到结石使用气压弹道、激光或超声等手段将结石击碎后待自行排出体外;较小的结石也可直接用取石钳取出。

输尿管硬镜操作技巧

输尿管硬镜操作技巧 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年10月第1卷第1期试刊ChinJEndourol0(ElectronicVei0n】,0ctober2007,V ol1,N0.1 输尿管硬镜操作技巧 周祥福 输尿管镜的应用越来越普遍.许多县及乡镇 医院都开展了此项技术近年来.随着输尿管镜的 广泛使用,也出现了一些如输尿管断裂,撕脱.以 及输尿管镜术后因感染而引起败血症导致死亡等 严重的并发症如何短期内掌握好输尿管镜的操 作并尽可能减少并发症的发生.是初学者最大的 愿望在进行输尿管镜手术前最好对输尿管的解 剖特点以及输尿管的内镜解剖结构有一定的了解 或掌握.这样有助于快速掌握输尿管镜技术,缩短 学习曲线.从而减少并发症的发生. 一 , 输尿管解剖特点 输尿管的长度与年龄,身高有一定的关系,成 人长约20～30cm,右侧输尿管较左侧约短lOITI.输 尿管管径全长粗细不一.平均直径约O.4～1.0cm. 输尿管进入膀胱的角度变化很大.从90o～135~不 等老年男性因前列腺增生.膀胱三角区被抬高后 此角度更大女性输尿管进入膀胱的角度略小于 男性临床上常常根据X线片将输尿管分为3段:上 段从肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘处.中段 为骶髂关节上下缘间.下段为骶髂关节下缘至输

尿管膀胱开口处f图1).而解剖学则将输尿管分为 腹部(自肾盂输尿管连接部至跨过髂血管处),盆 部(自输尿管与髂血管交叉处至膀胱壁)和壁内部 3段.它以肾盂输尿管连接部,髂动脉及膀胱壁为 标志进行区分这3个标志在进行输尿管镜检腔内 操作时很容易见到.术中以此作为输尿管镜下标 志可以方便辨认镜检行程和位置 输尿管全长有3个生理性狭窄和3个弯曲.3个 生理性狭窄是:f11肾盂输尿管连接部狭窄(图2); (2)输尿管跨越髂血管处(图3);(3)输尿管膀胱壁 段(最狭窄处).狭窄处口径平均约0.2～0.3elTl.这 作者单位:510630广州,中山大学附属第三医院泌尿外科? 继续教育讲座. 3个狭窄处也是输尿管镜最难通过的地方(图4).3 个弯曲是:(11肾曲,位于肾盂与输尿管的连接部, 为凸向外侧的弯曲;f2)界曲,位于骨盆上口处(相 当于输尿管跨越髂血管处),呈"S"形,由先向下, 然后斜转向内,过骨盆上VI后,再转向下方;(3)骨 盆曲,位于骨盆内,由斜向内下方,转向前下方,为 凸向后下方的弯曲.了解这些狭窄和弯曲.在进行 输尿管镜操作时可以比较顺利地把镜向前推进. 以减少或避免输尿管损伤并发症的发生 二,输尿管镜操作方法及技巧 输尿管镜手术是否成功.最关键是输尿管壁 内段的进入.进入的方法随着输尿管镜直径的缩 小.一些初期使用的输尿管口扩张法(如采用金属 橄榄头扩张器,Toflon扩张器,输尿管气囊导管等 主动扩张法)已越来越少用而主要采用直接进镜

浅谈经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术的临床护理体会

浅谈经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术的临床护理体会 目的探讨经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术的护理方法。方法对45例行经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术患者的临床护理进行回顾性分析，总结术前、术后的护理配合要点及经验。结果45例患者均顺利完成手术，经过术前、术后护理配合措施，无并发症发生。结论对经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术的患者，进行术前、术后良好的护理配合，可保证手术的顺利进行，提高手术的成功率，减少并发症的发生。 标签：输尿管软镜；钬激光碎石；护理 近年来，随着泌尿外科内镜碎石技术的不断发展，输尿管软镜钬激光技术也得到了广泛应用，其具有创伤小、安全性高、痛苦轻、并发症少、术后恢复快等优点，已成为处理复杂性上尿路结石特别是肾盂肾盏内结石的主要手段之一[1]。本院从2012年3月～2013年3月对45例患者进行了输尿管软镜下钬激光碎石术，效果良好，现将护理体会报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取我院2012年3月～2013年3月行经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术的患者45例，其中男性25例，女性20例；年龄21～68岁，平均年龄（41.36±3.27）岁。 其中单发结石35例，多发结石（2～3枚）10例。术前行超声波、泌尿系平片（KUB）、泌尿系造影（IVU）或CT泌尿系成像（CTU）明确诊断。原发肾结石37例，输尿管结石、输尿管硬镜碎石过程中结石移位至肾盂肾盏8例。37例原发肾结石患者均曾行体外冲击波碎石失败或残留结石后改用输尿管软镜碎石术。 1.2方法采用腰麻加连续硬膜外麻醉，通过输尿管软镜采用200 μm钬激光粉碎结石，粉碎后结石2000 mL。 2.2.5并发症的处理穿孔、血尿：由于手术操作不当，易造成肾盂、输尿管及膀胱穿孔、出血。术后严密观察肾区引流及尿液颜色、性质、量的变化。术后不同程度的出现肉眼血尿，应严密监测，轻者一般2～3 d消失，严重的报告医师进行处理。术后观察患者有无腹痛等症状。感染：由于手术操作及留置各种引流管，容易出现感染并发症。术后观察体温的变化，尿道护理2次/d，定时更换引流袋，遵医嘱给予敏感抗生素进行抗感染治疗。 2.2.6出院指导嘱患者出院后饮水量不少于3000 mL/d，不喝茶和咖啡；多食水果、蔬菜。告知患者复诊的时间，注意自身病情变化，如出现腹痛、腰疼、发热、排尿障碍、血尿等症状，及时就诊。

经腹腔和经腹膜后腹腔镜输尿管结石取出术治疗输尿管结石的效果对比

经腹腔和经腹膜后腹腔镜输尿管结石取出术治疗输尿管结石的效果对比 发表时间：2017-05-17T15:17:34.837Z 来源：《中国蒙医药》2017年第5期作者：黄其伟 [导读] 探究经腹腔和经腹膜后腹腔镜输尿管结石取出术治疗输尿管结石的效果。 湖南省常德市桃源县人民医院 415700 【摘要】目的：探究经腹腔和经腹膜后腹腔镜输尿管结石取出术治疗输尿管结石的效果。方法：选取2015年4月至2016年3月我院收治的输尿管结石患者54例，知情同意后随机分为研究组和参照组，每组各27例，参照组施行经腹腔腹腔镜输尿管结石取出术，研究组施行经腹膜后腹腔镜输尿管结石取出术。比较两种术式的治疗效果。结果：两组患者在手术时间、术中出血量、术后拔管时间以及住院时间方面无明显差异，对比P＞0.05。但在并发症方面有所差异，对比P＜0.05。结论：经腹腔和经腹膜后腹腔镜输尿管结石取出术均可治疗输尿管结石，两种方式无明显差异，安全可靠，值得临床推广使用。 【关键词】腹腔镜；输尿管结石；输尿管 输尿管结石是泌尿科的常见病和多发病，中壮年的发病率较高[1]。输尿管结石的主要临床表现就是绞痛和血尿[2]，对于输尿管结石的治疗，常采用体外冲击波碎石和输尿管镜取石，随着医疗技术的不断提高，腹腔镜技术在临床工作中越来越成熟，腹腔镜下输尿管结石取石术已经在泌尿外科普遍使用，主要的治疗入路就是经腹腔和经腹膜后。为了探究经腹腔和经腹膜后腹腔镜输尿管结石取出术治疗输尿管结石的效果，选取我院54例输尿管结石患者作为实验对象进行分析，现将详细研究资料总结如下。 1研究资料和方法 1.1一般研究资料：选取2015年4月至2016年3月我院收治的输尿管结石患者54例，参与研究的患者均符合输尿管结石的诊断标准。分组前均剔除和研究无关的干扰。知情同意后随机分为研究组和参照组，每组各27例，研究组患者中男性16例，女性11例，年龄在25-64岁，平均年龄为（34.23±4.12）岁；病程在2个月-8年，平均病程为（3.28±1.56）年；结石直径在10-34mm，平均直径为 （12.45±4.26)mm。参照组患者中男性17例，女性10例，年龄在24-66岁，平均年龄为（32.34±4.73）岁；病程在3个月-9年，平均病程为（3.45±1.64）年；结石直径在12-31mm，平均直径为（13.23±4.64）mm。两组患者除手术方式不同外，在年龄、病程、结石直径等方面均为无明显差异，对比P＞0.05。 1.2治疗方法：手术前两组患者均行泌尿系腹部平片（KUB）进行结石定位，全麻成功后留置导尿管。 参照组施行经腹腔腹腔镜输尿管结石取出术。具体操作为：患者取侧卧位，消毒铺巾后在脐部穿刺放置气腹针，建立CO2气腹，维持CO2气腹压在15mmHg（2.0KPa），然后置入腹腔镜，在仪器显示屏的帮助下分别置入相应套管，经腹腔打开侧腹膜探查输尿管，确定结石所在部位，将结石所在的输尿管部位纵行切开，取出堵塞输尿管的结石，采用可吸收手术缝线缝合切口，最后放置皮管引流，关闭穿刺口。 研究组施行经腹膜后腹腔镜输尿管结石取出术。具体操作为：患者侧卧位，消毒铺巾后在腋中线髂嵴上一横指处做约2cm的切口，分离各肌层后用锐性弯钳刺入腰背筋膜，放置腹膜扩张器建立腹膜后间隙。插入套管，建立CO2气腹，维持腹压在15mmHg（2.0KPa），置入腹腔镜，在仪器显示屏的检测下分别置入相应套管，寻找输尿管结石，确定结石所在部位后，将结石所在输尿管部位纵行切开取出结石。缓慢取出套管后放置皮管引流，用可吸收缝线缝合切口。 1.3研究指标：比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流管拔出时间以及住院时间。 1.4数据统计分析：采用SPSS2 2.0软件，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组患者在手术时间、术中出血量、术后拔管时间以及住院时间方面无明显差异，对比P＞0.05。详细数据见下表1。 2.2两组患者术后的不良反应，参照组术后发生麻痹性肠梗阻的为4例，而研究组没有发生麻痹性肠根阻的患者，而研究组术后发生皮下气肿的为4例，参照组无皮下气肿的发生。两组对比P＜0.05，有统计学意义。 3讨论 输尿管结石在泌尿系结石中所占比重较大，但大部分的输尿管小结石均可通过尿液的冲刷而自行排出，一些直径较大、质地坚硬的结石只能由手术取出[3]。在腹腔镜尚未临床推广使用前，常采用体外冲击波碎石和输尿管镜取石，但是这两种术式在手术完毕后可能存在残存结石，影响患者预后[4]。随着医疗水平和设备技术的不断发展，腹腔镜越来越多地运用在外科手术中，腹腔镜下输尿管结石取出术已经在泌尿外科中普遍使用。本次研究中使用的两种腹腔镜不同入路手术均取得了成功，手术时间及住院时间短，出血量少，恢复快。 本次研究的目的主要是对腹腔镜下输尿管结石取出术两种手术入路的比较，研究表明两组患者在手术时间、术中出血量、术后拔管时间以及住院时间方面无明显差异，对比P＞0.05。经腹腔入路的手术术野范围大，视野也比较清晰，对于结石的定位较准确，对于输尿管中下段结石有很好的效果。在治疗输尿管结石同时也可以发现腹腔其他部位的病变。但经腹腔入路对于寻找输尿管上段结石较为困难，需要游离结肠并切开后腹膜，容易引发麻痹性肠梗阻等并发症[5]。所以两组患者术后发生麻痹性性梗阻的差异明显，对比P＜005，有统计学意义。经腹膜后入路的手术符合泌尿系统的解剖结构，操作简单，不需要切开后腹膜，更不会干扰腹腔，术中对组织的分离较少，对周围组织损伤较轻。但缺点就是容易漏气，皮下气肿的发生率较高[6]。所以两组患者术后发生皮下气肿的差异明显，对比P＜005。 综上所述，腹腔镜手术在输尿管结石的治疗效果得到大多数泌尿科医生的认同，而经腹腔和经腹膜后两种入路手术在本次研究中的治疗效果也非常理想，两组患者手术均取得了成功，两种入路手术疗效并无明显差异。都可以运用于输尿管结石的治疗，但两种入路各有优

输尿管软镜下碎石术的护理体会

输尿管软镜下碎石术的护理体会 发表时间：2018-03-15T14:10:15.450Z 来源：《医药前沿》2018年2月第6期作者：郑杨灿吕宗凯杨小秋王碧琼张小芬[导读] 输尿管软镜下碎石术安全而有效，良好的围手术期护理利于减少并发症的发生。 （南充市中心医院川北医学院第二临床医学院四川南充 637000） 【摘要】目的：探讨输尿管软镜下碎石术治疗输尿管结石的护理疗效及策略。方法：收集并系统分析我院泌尿外科100例输尿管结石患者接受输尿管软镜下碎石术的护理病历资料。结果：100例患者均顺利完成手术，3例发生术后发热，术中及术后出血各1例，未发生其他严重并发症。结论：输尿管软镜下碎石术安全而有效，良好的围手术期护理利于减少并发症的发生。【关键词】输尿管软镜；输尿管结石；围手术期护理 【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）06-0320-01 The nursing experience of flexible ureteroscope lithotripsy Zheng Yangcan,Lv Zongkai,Yang Xiaoqiu,Wang Biqiong,Zhang Xiaofen. Nan Chong central hospital, Second clinical Medical College of Chuan Bei Medical College,Sichuan,Nanchong 637000,China 【Abstract】Objective To evaluate the effect of nursing of flexible ureteroscope lithotripsy.Methods Analyzethe date of the 100 patients receiving flexible ureteroscope lithotripsy.Results All the 100 patients finished surgery successfully,3cases met the postoperative fever, 1 case of intraoperative or postoperative hemorrhagewithout serious complications.Conclusion The flexible ureteroscope lithotripsywas safe and efficient,good nursing can reduceoperative complications. 【Key words】Flexible ureteroscope;Ureteral calculus;Perioperative nursing 随着微创技术的不断发展，泌尿外科手术中的输尿管软镜碎石术近年来快速发展，技术不断成熟，成为目前输尿管结石治疗的一项常规手术。输尿管软镜下碎石术可精准定位结石，手术创伤小，成功率高，安全性高，在临床应用日益广泛[1]。但输尿管软镜下碎石术的围手术期护理研究尚少，本文通过病历资料分析，探究输尿管软镜下碎石术的护理疗效及策略，以期更好地开展临床护理工作。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本研究选取2016年6月—2017年6月就诊于我院泌尿外科并接受输尿管软镜碎石术的输尿管结石患者100例作为研究对象，其中男性61例，女性39例，年龄29～70岁，平均年龄43.6±3.8岁。所有患者均经B超、CT等检查确诊为输尿管结石，且无任何严重的全身性系统疾病。 1.2 护理方法 所有患者自入院开始便接受系统的术前、术中和术后等围手术期护理，以探究良好的护理措施在输尿管软镜碎石术中的积极作用。 1.2.1术前护理本研究所纳入研究对象在术前接受了良好的心理疏导，减少恐惧，以便更好的配合手术，提升疗效[2]。根据手术具体操作流程指导患者进行体位训练，以便让患者更好地适应术中体位，便于医生开展手术，减少患者痛苦。完善相关肝肾功能、血常规、凝血功能及心电图检查，排除绝对手术禁忌症，降低手术风险。 1.2.2术中护理患者进入手术室后调节好手术室温度并再次安抚患者情绪，鼓励配合。进行硬膜外麻醉时保持截石位，摆放体位过程中动作轻柔。对手术区域常规消毒后铺巾并设置污物引流袋，引流袋通入污物桶，以便降低术后感染风险。术中密切观察患者生命体征的变化，放置双J管和导尿管并妥善固定[3]。 1.2.3术后护理患者术后取去枕平卧位，6h后可侧卧或半卧位，保证引流效果，术后6～8小时禁饮食。术后严密观察患者血压、心率等生命体征的变化。嘱托患者及家属限制活动，勿过度活动牵拉或压迫伤口引起术后出血。鼓励患者多饮水，冲洗碎石，反复检查引流袋位置低于术区，保证引流通常，防止逆流感染。 1.2.4出院宣教因患者带有双J管，故应尽量避免突然深蹲、过度弯腰、剧烈运动以及咳嗽等，以防止腹压增大导致伤口开裂出血等。为了促进恢复及防止复发，应嘱患者多饮水，勤排尿，多食用富含粗纤维的食物，纠正不良生活习惯。 2.结果 100例输尿管上段结石患者均顺利完成手术并顺利出院。3例发生术后发热，采取对症及抗感染治疗后4～5天内得到控制。术中及术后出血各1例，应用止血药物及限制活动后出血停止，未发生其他严重并发症。 3.讨论 随着腔镜技术的发展及微创理念的深入人心，输尿管软镜碎石术近年来快速发展，技术不断成熟，成为目前输尿管结石治疗的一项常规手术。相较于传统碎石术，输尿管软镜下碎石术定位更加精准，创伤更小，安全性更高，患者术后恢复更加快速。也正是由于输尿管软镜碎石术不同于传统碎石术，其整个护理过程也具有自身的特点。但是目前有关输尿管软镜碎石术的围手术期护理研究较少，本研究便创新性地从此方面深入研究。 经过研究发现，加强输尿管软镜碎石术这一新技术的宣传是首要的，以便得到患者及家属的全力支持，保证治疗过程中的整体配合，提升治疗效果。其次是做好术前准备和沟通，做好手术器械等手术护理物品的准备，保证手术的顺利开展，尽早消除患者痛苦。再次是加强术后常规护理和并发症的预防护理，减少术后出血、术后感染等并发症的发生，加速患者恢复，缩短住院时间[4]。最后，出院时做好相关出院后医嘱及保健知识的宣教，加速出院后恢复并减少复发的可能性，缓解患者痛苦，促进患者出院后自我康复锻炼及保养，提升治疗效果。 总之，本研究致力于探究输尿管软镜下碎石术的护理研究的有效新方法，加速住院流程，减少住院时间，降低术后并发症的发生，促进患者快速康复，进而在一定程度上减少医疗投入。期望在接下来的研究中可以将本研究的成果广泛推广应用于临床护理，以期创造更好的社会和经济效益，促进患者的生命健康和生活质量的改善。 【参考文献】 [1]范霞.经输尿管软镜钬激光碎石术围手术期的护理体会[J].中国医药导刊，2017，19(2):210-212.

输尿管镜操作技术规范

输尿管镜操作技术规范 输尿管镜操作技术包括输尿管镜插入、输尿管镜检，输尿管扩张，输尿管镜下碎石取石等手术。 一．严格掌握各术式的适应症和禁忌症 二．术前准备 1．全身准备：心、肺、肝、肾内分泌功能和血液系统检查，包括心电图、胸片、电解质、肝功能、凝血功能，血糖、血常规、尿常规，大便常规，尿培养，术前定位片等。2．影像学资料：B超、KUB+IVP，必要时行逆行肾盂输尿管造影，CT、MRU等。 3．控制尿路感染 三．麻醉 依患者性别、年龄、有无脊柱疾病及手术难易程度，手术时间和术者手术熟练程度，等选择麻醉方式。一般选用骶管阻滞，蛛网膜下腔阻滞，硬膜外阻滞或全身麻醉等。推荐选用腰硬联合麻醉。 四．体位：一般取截石位 五．操作程序 1．常规碘伏消毒术野皮肤 2．铺无菌布 3．检查连接光源，摄像系统及液压灌注泵，碎石机，调节水压、焦距，对白。 4．备好辅肋器械：包括异物钳，输尿管导管，班马导丝，双“J”管，导尿管引流袋等。 5．进镜检查尿道、膀胱、输尿管、肾盏、肾盂，进行碎石等治疗。 6．依术中情况留置双“J”管输尿管导管，导尿管。 7．连接固定各冲引流管袋 六．输尿管镜操作应急预案 1．术中损伤尿道、膀胱或输尿管及周围脏器，需行开放手术做相关处理。 2．输尿管下段狭窄，无法入镜，可行扩张，如仍无法入镜转开放手术。 3．术中无法拔镜，可应用肌松剂，镇静，调整体位或加用全麻后试拔镜，避免使用暴力。 七．知情同意书 1.术中术后主要脏器意外（如心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭、脑出血、脑 栓塞、肺栓塞、肝功能不全等）的可能； 2.术中损伤尿道、膀胱、输尿管可能。如膀胱穿孔、输尿管粘膜损伤、输尿管穿孔、 粘膜撕脱、断裂，致尿道狭窄、输尿管狭窄、漏尿、闭塞、返流、坏死之可能。 3.术中输尿管开口异常、输尿管狭窄、扭曲，输尿管镜无法进入或无法达结石部位， 有暂停手术或改变手术方式可能。 4.术中结石为输尿管息肉包裹，碎石中出血、穿孔，有中止手术或开放手术之可能 5.术中结石游走、移位至肾盂，无法碎石，留置双“J”管，需术后体外碎石之可能 能。 6.术后结石残留、或者复发的可能；术后相关症状不缓解、甚至加重的可能 7.术中邻近脏器、组织（如胸膜、肠管、肝脏、脾脏、大血管等）损伤，导致相应并 发症的可能。损伤大血管致大出血之可能； 8.术后泌尿生殖系统感染、肺部感染、全身感染，出现菌血症或毒血症，长期发热的 可能；

输尿管软镜新技术新业务临床准入申请

新技术新业务临床准入 申请书 技术名称：输尿管软镜钬激光碎石术申请科室：泌尿外科 技术负责人：詹建飞 申请时间： 2015.01.20 诸暨市人民医院

填表说明 一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 二、本表分为“技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室”及“需提供的其他相关资料”等内容。如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。 三、申报科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医务科留存，一份由医院留存。

一、技术的基本情况 1.技术原理： （包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等） 输尿管软镜结合钬激光碎石技术是目前治疗泌尿系结石病最为先进的技术之一。输尿管软镜钬激光碎石术广泛应用于临床之前，上尿路结石常以经皮肾镜碎石术、腹腔镜输尿管切开取石术及开放手术为主，这类手术对肾脏、输尿管均有损伤，常影响手术效果，而输尿管软镜技术只需经尿道、输尿管、肾脏于腔内碎石，并使用钬激光将结石碎成粉末状排出，这大大提高了碎石后排清结石的可能，同时，使用输尿管软镜钬激光碎石技术大大降低了治疗输尿管结石、肾结石的创伤，提高了泌尿系结石治愈率。 所以，输尿管软镜钬激光碎石术与其它手术方式比较，具有手术风险低、并发症少、患者痛苦小、术后恢复快等优点。

2.技术在国内外的应用和准入情况： （包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） 自1964年Marshall首次运用输尿管软镜观察到输尿管结石，输尿管软镜及相关辅助设备技术有了快速的发展，尤其在近20年里，输尿管软镜技术已产生了巨大变革，随着电子光纤技术在软镜的应用，主动弯曲设计角度的提高及工作通道的增加，镜体也已由最初的F13发展到至今的F7.5，这些技术的改进提高了输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的使用，特别是在处理输尿管上段结石、肾内结石，越来越多的中外专家认为输尿管软镜有较大优势。国内刘洋洋等对50例输尿管上段结石患者行输尿管软镜激光碎石，一期碎石成功率可达94％，且无严重并发症发生。对于大于2cm的肾结石有研究报道通过输尿管软镜治疗整体成功率77％-93％之间。国外Aboumarzouk等对既往该类临床研究成果进行meta分析，认为输尿管镜联合钬激光碎石术可以安全治疗有出血倾向的结石症患者，并可降低并发症的发生率。 输尿管软镜碎石效果确切，并发症少，是治疗上尿路结石的理想选择。随着腔内技术的不断发展，输尿管软镜及辅助碎石设备的不断改进，其碎石效果和安全性进一步得到提高，手术适应症进一步扩大，输尿管软镜

软性输尿管镜术的手术操作的技巧和注意事项

软性输尿管镜术的手术操作的技巧和注意事项 1．麻醉与体位 全身麻醉或者硬膜外麻醉，全身麻醉可以控制呼吸，进而控制肾脏的运动，可以提高手术效率和安全性。体位通常采用截石位，如采用双镜联合则选择相应的体位。 2．膀胱和输尿管镜检 软性输尿管镜操作前均须行膀胱及输尿管镜检查，了解膀胱内有无病变、输尿管开口喷尿情况以及输尿管有无狭窄、严重扭曲、结石、新生物等情况。 3．置放导丝 一般置放工作导丝，不常规留置安全导丝。但在一些特殊情况推荐留置安全导丝，如解剖异常(盆腔异位肾、尿路狭窄等)、伴随梗阻的输尿管结石等。 4．放置UAS 建议常规放置UAS，但UAS置入有时可能会引起输尿管或集合系统穿孔损伤等并发症。输尿管直径纤细的患者，如结石体积较小或仅行软镜镜检，也可以裸镜上镜。UAS的放置有两种方式：X线监视下置鞘及徒手置鞘。UAS通常置于输尿管上段或者肾盂输尿管连接处。推荐

在X线监视下放置UAS。对输尿管较窄无法置入UAS者，应留置输尿管支架管2周以上被动扩张，或者行球囊主动扩张，再手术。 5．术中灌注 软镜术中常用灌注方法如下。①吊袋灌注：通过将灌注液悬挂1 m以上高度，依靠液体重力灌注液体；②恒压灌注泵灌注：调节恒压灌注泵的流量和压力，保持恒定的液体流量灌注；③手推注射器灌注：采用注射器连接延长管进行手工灌注。目前临床上较多采用的是恒压灌注泵灌注和手推注射器灌注，注意控制肾盂内压。 6．碎石方法及注意事项 碎石是手段，无石是目的。对于质硬、体积较小的结石，推荐高能、低频、短脉宽钬激光碎石模式，使结石碎块化，然后用套石篮取出结石；对于质软的结石，可以采用低能、高频、长脉宽的模式，尽量使结石粉末化。碎石时可采用头低脚高截石位，对于下盏结石，可用套石篮移位后再行碎石，提高结石清除率。对于孤立肾和大体积结石的患者，推荐套石篮取出结石，必要时分次手术。 7．囊肿内切开引流术 关键是术中囊肿的定位。部分囊肿镜下呈现特殊的"淡蓝色"改变，如镜下无特殊发现，可以根据术前横断面CT图像和术中超声定位寻找囊肿。囊肿"开窗"面积应尽可能大。术毕应将双J管一端置入囊内。

输尿管软镜碎石取石术

输尿管软镜碎石取石术 输尿管软镜是一项新兴的腔镜技术，是泌尿外科专用的高科技诊治设备，拥有先进的光学传输系统、数字成像系统，配备全套的碎石取石设备，设备昂贵，操作技术要求高，必须由技术熟练的高级专家才能为患者实施手术。 输尿管软镜镜体纤细柔软，对输尿管、肾盂粘膜无损伤，镜体末端可上下弯曲180度至270度，有利于更方便地观察和处理肾盂、肾盏结石，尤其是在处理硬镜无法观察和处理的肾盏结石时更显优势。道县红十字医院泌尿外科雷勇：钬激光是一种可随意弯曲的激光光纤，在输尿管软镜的指引下，钬激光经尿道，沿着尿路直接找到结石，激光光束直接作用于结石，使结石即刻崩解。尤其适合于硬镜无法看到的“影像学盲区”的处理。 传统的经皮肾镜碎石取石术需要在腰部做一个切口，由于输尿管软镜镜体纤细柔软，能大角度弯曲，钬激光也具有随意弯曲的性能，因此二者结合治疗泌尿系统结石时，无须开刀打洞，直接通过尿道、膀胱、输尿管等自然通道进入，可到达肾脏内各个肾盏内，轻松找到石头，安全、彻底和几乎无创伤地将石头彻底击碎。这样，可以实现早期治疗各种肾结石的理念。 输尿管软镜的不足之处在于，对于过大的结石，由于手术时间长，故不能一次解决，需要分期多次手术，直至完全碎除。 以下介绍一下输尿管软镜的应用范围： 1、诊断方面：不明原因的上尿路扩张、可疑占位、血尿、腰痛以及尿路上皮肿瘤腔内治疗后随访。 2、治疗方面： ①输尿管硬镜难以到达的上尿路结石，可逆行碎石（单发或多发肾结石，结石大小一般≤20mm。如结石更大，则可能需分期手术）；②某些上尿路肿物的腔内切除；③输尿管上段狭窄的腔内治疗； ④对上尿路出血行钬激光汽化或电凝止血；⑤尿流改道后尿路梗阻及狭窄的处理。 ⑥特殊人群：比如飞行员等职业要求不能有结石；需要去偏僻地区、出国等不方便就医的患者。

后腹腔镜治疗输尿管结石体会

后腹腔镜治疗输尿管结石体会 发表时间：2011-05-31T16:45:36.373Z 来源：《中外健康文摘》2011年第9期供稿作者：沙江[导读] 20世纪90年代后腹腔镜技术在泌尿外科得到了应用及推广,并日渐成熟,相对于开放手术有着不可比拟的优势。沙江（黑龙江嫩江县人民医院 161400）【中图分类号】R693+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)9-0117-01 【关键词】腹腔镜术输尿管结石输尿管结石占泌尿系结石的33%-54% ,其中60%-80%可自行排出,直径> 0.7 cm的结石多可采用体外冲击波碎石术( ESWL) 、输尿管镜技术(URL)及经皮肾镜技术(PCN)等治疗。但是对于一些质地坚硬、体积较大和长期梗阻致使结石被炎性肉芽组织包裹经各种微创手术治疗失败而面临开放手术的情况,后腹腔镜输尿管切开取石不失为一种较为理想的选择。对采用后腹腔镜技术治疗输尿管结石共22例,现总结报告如下。 1. 资料与方法本组共22例,年龄35-68岁,平均年龄47岁。男14例, 女8例。输尿管上段结石18例,输尿管中段结石4例,侧6例,右侧16例。结石直径1.0- 2.5cm,平均1.8 cm。病程3-18月, 20例术前经体外冲击波碎石术(ESWL)治疗1-2次,均未有结石排出, 2例未经任何治疗。本组所有病例均合并不同程度的肾积水,其中合并重度积水4例。术前均经肾显像(ECT)检测证实存在不同程度的肾功能损害。所有患者术前均行B超、腹部平片(KUB) 、CT及CT下泌尿系三维成像等方法证实为阳性结石, 伴肾输尿管扩张或不显影。术前常规摄腹部平片(KUB) 结石定位, 采用全麻,先取截石位, 经膀胱镜向患侧预置双J管置结石远端,留置尿管,再改健侧卧位。在腋中线髂嵴上方2.0cm作2.0cm切口用手指钝性分离腹膜后间隙, 推开腹膜, 置入自制简易气囊,注气800-1000 ml,扩张后腹膜间隙, 保留10分钟后取出。在腋前线肋弓线下及其垂直下方6-8cm处分别穿刺置入5mm套管针, 在腋后线12肋缘下穿刺置入10mm套管针, 在腋中线切口置入10mm 套管缝合后切口, 导入腹腔镜, 另3孔置入操作器械。后腹腔间隙注入CO2气体, 建立气腹, 压力13-15mmHg。根据术前X线片结石定位位置, 以腰大肌、肾脏下缘、后腹膜交界线为标志分离腹膜后间隙,寻找到输尿管及结石,暴露结石段输尿管后用剪刀在结石上方纵行剪开输尿管壁并取出结石。将预置的双J管推进肾盂,用4-0可吸收线横向缝合输尿管切开处,在腋前线套管置入引流管1根,缝合切口。 2.结果 本组病例中共18例手术获得成功, 4例因结石滑入肾盂肾盏内而中转开放手术。手术耗时90-220min,失血不足50ml。无尿漏及腹膜后感染发生。术后1-3d即可下床活动, 5-7d拔除引流管, 术后住院7-10d。术后1月在膀胱镜下拔除双J管, 随访至今未见结石残留或复发,患肾积水程度均有不同程度减轻。 3. 讨论 输尿管结石是泌尿系统的常见疾病,其中<0.7 cm的输尿管结石通过口服排石冲剂及抗炎解痉等药物,辅以适当运动后多数可自行排出。>0.7cm的结石采用体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜技术(URL)及经皮肾镜技术(PCN) 等方法得以解决,需要开放手术的情况已经越来越少见,但是对于下例几种情况,虽经上述各种方法治疗仍有结石不能排出可能,而面临着开放手术的风险, 如:①结石长期停留在输尿管内造成炎性息肉形成, 肉芽包裹; ②并发重度肾积水,肾功能严重减退,梗阻近端输尿管扩张明显, 蠕动能力差;③结石体积过大, 质地过硬,反复ESWL 治疗或其他治疗方法失败;④合并有远端输尿管狭窄。 20世纪90年代后腹腔镜技术在泌尿外科得到了应用及推广,并日渐成熟,相对于开放手术有着不可比拟的优势。具有伤口小、不切断肌肉、损伤小、出血少、术后恢复快等优点[1]。对于输尿管结石治疗面临上述数种情况而不得不考虑开放手术时, 腹腔镜技术治疗输尿管结石也是一种较为理想的微创治疗方法, 可取代部分开放手术。相对于经腹腔径路,腹膜后腔隙是一个潜在的腔隙,须通过气囊扩张后形成,缺乏明显的解剖标志,对于初学者而言有一定的难度。但是经腹膜后径路更为符合泌尿系统器官的解剖生理,入路较为直接,而且具有不干扰腹腔内脏器,避免尿液污染腹腔及降低腹腔内脏器损伤的概率等优点,同时也减少术后腹腔感染及粘连的机会。而且,一旦术后发生尿漏,仅局限于腹膜后,不至于导致全腹腔感染的风险。对于有过腹腔手术史或腹腔感染而导致严重粘连的患者尤为适合。如何迅速而准确的找到结石段输尿管是手术成功与否的关键,手术时间的长短往往也取决与此。术前X线定位以明确结石的大致体表投影位置,术中以腰大肌和肾下极作为解剖标志,在其两者之间寻找输尿管,一般成功机率较高,体型偏瘦者顺着腰大肌向下分离即可找到输尿管。这样既减少了术中经腹膜后放置双J管的难度,又缩短了手术时间。腹腔镜下可见结石段以上输尿管积水扩张,输尿管结石所在处膨大,用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。找到输尿管后,分离过程中动作应轻柔,本组中2例术中因分离时过于粗暴,提拉及游离结石输尿管段时结石出现松动而滑入肾盂,最终中转开放手术。我们的体会是手术中一旦找到扩张的输尿管后即可用无创抓钳固定输尿管,然后游离结石上方输尿管,不主张直接分离结石部位,也不要首先分离结石梗阻以下的输尿管[2],因为这样极易造成结石移动而进入肾盂的危险,中转开放手术的概率较高。本组所有病例均留置双J管,前18例通过术前膀胱镜下放置双J管,待结石取出后再将预置的双J管推入肾盂,后4例则经腹膜后腔输尿管切开处将双J管分别向膀胱端和肾盂端两头插入。对于初学者来说,因技术操作的不够熟练和对电视监视器的二维解剖界面的不适应,术中放置双J管常较为困难,往往耗时较长,有时也成为中转开放手术的原因之一。我们认为在开展腹腔镜下输尿管切开取石手术早期, 术前通过膀胱镜在患侧输尿管预置双J管较具有优势,一来可为术中寻找输尿管作为引导,二来在结石取出后只需将支架管轻轻推送即可顺利进入肾盂,较为便捷。但其也有不利之处,如步骤较繁琐,需助手的配合并改变体位, 同时插管时可能造成结石移位等。本组中2例因术前预置双J管时插入过深而导致结石松动,术中反复探查无法找到结石, 最终中转开放证实结石已经滑入肾盂中。随着经验的逐步积累、技术的逐渐熟练, 术前预置支架管也并非必要, 本组后4例均为通过后腹膜腔下经输尿管切开处向两头插入支架管并将输尿管切开处予以缝合1-2针,术后无漏尿发生, 4周后在膀胱镜下顺利拔除支架。因此, 我们认为采取何种方式放置支架管应根据患者的实际情况、术者自身水平及医院器械设备条件情况而定,但是放置支架管还是必须的。它可以起到内引流的作用,减少术后尿漏和输尿管狭窄的发生。输尿管的缝合也是本手术的难点和关键。为减少输尿管缝合难度,在切开输尿管时就应注意在结石段输尿管稍上方扩张处纵向切开,尽量使切缘整齐,避免损伤输尿管血供。放置支架管时输尿管不要过度提拉、牵扯, 人为的造成输尿管切开处裂口增大,甚至断裂,增加了吻合的难度,甚至成为开放手术的原因。在缝合时,同开放手术原则一样, 对于切开的输尿管采用“纵切横缝”的方式缝合输尿管。由于腹膜后腔隙相对狭小,缝合器械操作角度陡直,线头绕钳打结易滑脱,我们根据刘伟民[1]等报道所采用的方式, 用带针线头缝绕线尾的方法打结, 效果良好。参考文献